Pleuritis Eksudativa TB + TB Paru Kasus Baru

Penyaji:dr. M. Indra Hadiwijaya

Pembimbing:dr. Kgs. Rosyidi, Sp.PDPleuritis Eksudativa TB + TB Paru Kasus Baru

IDENTIFIKASINama: TN. RUmur : 38 tahunJenis kelamin: Laki-lakiBerat Badan: 45 kgTinggi Badan: 165 cmAgama: IslamAlamat: Bangun Sari, Musi BanyuasinKebangsaan: IndonesiaNo. Med rec: 21.63.32MRS: 24 Agustus 2015ANAMNESISKeluhan Utama:

Pasien datang ke Poli Penyakit dalam RSUD Sekayu dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit 2 bulan SMRS OS batuk, batuk berdahak berwarna kuning-kehijauan 1 sendok setiap kali batuk, batuk darah (-), nyeri dada (-), sesak napas (-) , demam (+) demam tidak terlalu tinggi yang hilang timbul dirasakan terutama pada malam hari, menggigil (-), keringat malam hari (+), nafsu makan berkurang (+), pakaian yang biasa dipakai terasa menjadi longgar, keluhan ini sudah berjalan sekitar 1 bulan, lalu os berobat ke puskesmas, diberikan beberapa jenis obat yang os lupa namanya, keluhan berkurang namun masih dirasakan.

Riwayat Perjalanan Penyakit 1 minggu SMRS Os juga mengeluh sesak nafas, sesak tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca, dan emosi, sesak terutama setelah bangun tidur , os juga mengeluhkan nyeri dari perut kanan atas hingga dada kanan. Batuk (+) berdahak warna kuning kehijauan 1 sendok setiap kali batuk, batuk tidak terlalu sering, demam (+) yang hilang timbul yang lebih dirasakan pada malam hari, menggigil (-), lalu os berobat ke UGD RSUD sekayu, diberikan beberapa jenis obat dan disarankan untuk kontrol ke poli penyakit dalam jika keluhan masih ada.Riwayat Perjalanan Penyakit 1 hari SMRS dikarenakan keluhan yang belum berkurang dan masih dengan keluhan yang sama bahkan os mengatakan sesak napas os semakin bertambah berat, lalu Os kontrol ke Poli Penyakit dalam, di bagian poli PDL dilakukan anamnnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, dari hasil pemeriksaan dokter dikatakan terdapat banyak cairan di daerah dada kanan os dan os disarankan untuk dirawat inap.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal.Riwayat makan obat paket yang membuat BAK merah disangkal.Riwayat sesak napas yang disertai bunyi mengi sebelumnya disangkal.Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.Riwayat Penyakit KeluargaAyah Os meninggal pada tahun 2008 dikarenakan penyakit paru-paruIbu Os sedang menjalani pengobatan sakit paru-paru (TB paru on terapi) yang sudah berjalan lebih kurang 2 bulan.Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Kompos mentisTekanan darah : 110 / 70 mmHgNadi :104 kali/ menit, isi dan tegangan cukupPernapasan: 28 kali/ menitSuhu axilla: 37,8oCBerat badan: 45 kgTinggi badan : 165 cm BMI: 16,5 Underweight

Keadaan SpesifikKepala: Simetris, rambut hitam tidak mudah dicabutMata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil bulat, isokor, 3 mmHidung: Sekret (-)Telinga: Sekret (-), Nyeri tarik pinna dan nyeri tekan tragus (-)

Mulut: Mukosa mulut kering (-), bibir pecah-pecah (-)Tenggorok: Dinding faring tidak hiperemis, T1-T1 tidak hiperemis.Leher: Tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O , Perbesaran KGB tidak ada

Keadaan SpesifikThoraxParu-paruInspeksiStatis: Dada kanan tampak lebih cembung dibandingkan dada kiri Dinamis: Gerakkan dada kanan tampak tertinggal

Palpasi: Stremfremitus dada kanan menurun dibandingkan dada kiri dari ICS IV-ICS VII

Keadaan SpesifikParu-ParuPerkusi Pada posisi dudukParu Kanan: Sonor dari ICS II-IV dan Redup dari ICS V kebawah Paru Kiri: Sonor

Pada posisi gulingParu Kanan: Sonor dari ICS II-III dan Redup dari ICS IV kebawah Paru Kiri: Sonor

Keadaan SpesifikParu-ParuAuskultasiParu Kanan : Vesikuler (+) dan Ronki (+) pada apex paru dari ICS II-III, dan terdengar suara nafas yang menurun dari ICS IV ke bawah,wheezing(-)Paru Kiri: Vesikuler (+) normal pada paru kiri, Rhonki (-), Wheezing (-)

Keadaan SpesifikJantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi: Batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan sulit dinilai, batas jantung kiri 2 jari lateral line mid klavikula sinistraAuskultasi: HR=104 kali/ menit, BJ I & II N, irama reguler, murmur dan gallop(-)

Keadaan SpesifikAbdomenInspeksi: datarPalpasi:lemas, hepar dan lien tidak teraba, NT (-) pada seluruh regio abdomenPerkusi: timpaniAuskultasi: bising usus (+) normal

Lipat paha dan genitalia: Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

Ekstremitas:Edema pretibial (-/-), akral hangat, pucat (-).

Pemeriksaan PenunjangDarah RutinHemoglobin : 12,5 gr/dl (13-18gr/dl)Hematokrit : 37 % (40-52%)WBC dan DC : Alat eror (WBC normal: 5000-10,000/mm3) DC normal: 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)Trombosit : 301.000 /mm3LED : 95(0-10mm/jam)Darah kimiaGDS : 91 mg/dlFaal HatiAlbumin : 3,5 g/dl (3,5-6,2g/dl)Globulin : 0,06g/dl (2,2-3,2g/dl)Protein tot : 3,56g/dl (5,5-8,0g/dl)SGOT : 34 U/L (