P R O C E S O S AS I S T E N C I A L E S I N T E G R AD O S

“INSTRUMENTO NECPAL”IDENTIFICACION DE PACIENTES PCA

J. Javier Blanquer Gregori

Centro Salud San Blas

4-08- 2017

ABUFACIL-2017 2

MODELO ASISTENCIAL CRONICIDAD

3

• ABUCASIS

PCC:

Paciente Crónico ComplejoPaciente con

multimorbilidad, fragilitat avanzada o condición única

que comportan gestión clínica difícil

2-3%

MACA/PCA:

Paciente Crónico AvanzadoPronóstico de vida limitado,

altas necesidades, orientación paliativa, planificación de

decisiones avanzadas

1-1,5% ABUFACIL-2017

ES

QU

EM

A

4ABUFACIL-2017

PA

CIE

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NF

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ABUFACIL-2017 5

6ABUFACIL-2017

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8ABUFACIL-2017

ANTE UN RESULTADO POSITIVO

9ABUFACIL-2017

ANTE UN RESULTADO POSITIVO

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PROCEDIMIENTO PARA LA IDENTIFICACIÓN INSTRUMENTO NECPAL-CCOMS-ICO©VERSION 3.0 2016

Procedimiento (primeros pasos) para la identificación de personas en

servicios: para producir una “lista de personas con Patología Crónica

Compleja (PCC) especialmente afectadas en las que aplicar el

NECPAL”:

1. Generar listado de pacientes Pacientes Crónicos Complejos

desde información clínica o de gestión (Nivel de cronicidad: 3).

2. Pacientes-diana: Pacientes con enfermedad o condición crónicas

avanzadas con afectación severa/intensa, progresión y alta

demanda (multi-morbilidad, multi-ingreso, frecuentación,

severidad, polifarmacia, etc.) (Nivel de cronicidad: 3) y a criterio

de los profesionales por conocimiento de los pacientes (Demanda

o Necesidad (1)).

3. Iniciar NECPAL: PS + parámetros

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INSTRUMENTO NECPAL-CCOMS-ICO©VERSION 3.0 2016

12ABUFACIL-2017

13ABUFACIL-2017

IDENTIFICACION NECPAL

Realización de la valoración, con la ayuda de trabajador social.

• Puede ser realizada médico/enfermería Unidad Básica Asistencial

de Atención primaria (UBA-EAP); enfermeras gestoras de casos.

Recomendable

• Cita a trabajador social con un plazo no superior a 3 días (rango 1-7 días).

• Cita Enfermera gestora casos, en un plazo no superior a 3 días (rango 1-7 días).

• Reevaluación si POSITIVO, no se precisa; si PS +, en 6 meses.

• Responsable de su gestión: enfermera gestora de casos y en su

defecto UBA-EAP.

• Si NECPAL POSITIVO: Completar parámetros adicionales no

incluidos en la primera valoración en un plazo no superior 3 meses

(rango 2-6 meses).

14

Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP).

UHD: Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE: Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia;

UHCP: Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos. ABUFACIL-2017

NECPAL POSITIVO

• CRITERIO NECPAL POSITIVO (NECPAL +): • “Pregunta Sorpresa NO” (PS+) más “Uno o más criterios adicionales”.

• Se requeriría que se escrutasen todos los criterios adicionales antes de

realizar PIIC (3 meses).

• Los criterios adicionales no cumplimentados, están incluidos en

valoración multidimensional y otros (*).

• PREGUNTA SORPRESA NO (PS +): Sin otros criterios adicionales:

• Reclutados PS+: No cumplen criterios NECPAL.

• Suponen se han escrutado todos los criterios adicionales.

• Se debería valorar de nuevo los criterios adicionales en 6 meses o ante

agudizaciones y/o transiciones asistenciales.

• PREGUNTA SORPRESA SI (PS -):

• NO supone se hayan escrutado los criterios adicionales.

• Se debería valorar de nuevo NECPAL en 12 meses o ante

agudizaciones y/o transiciones asistenciales.

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16

(1)

ABUFACIL-2017

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PROCEDIMIENTO PARA LA IDENTIFICACIÓN INSTRUMENTO NECPAL-CCOMS-ICO©VERSION3.0 2016

Recomendaciones generales:

• Utilizar fundamentalmente criterios y parámetros clínicos (no se

precisan exploraciones complementarias adicionales) basados en la

experiencia y conocimiento del paciente, complementados con el

uso de instrumentos validados

• Profesionales: medico y/o enfermeras que conozcan bien

paciente y evolución. Aconsejable abordaje interdisciplinar (medico

y enfermera, participación de otros profesionales como psicólogos o

trabajadores sociales). Unidad básica asistencial (médico,

enfermería, trabajador social).

• Ubicación: cualquier servicio del sistema de salud y social (no

aconsejable en servicio de urgencias o en aquellos que no

conozcan al paciente, o ingresos < 3 días de evolución)

18ABUFACIL-2017

LA CUMPLIMENTACIÓN DE LA NECPALFUNDAMENTAL PARA EL PIIC

19

Evaluación

Multidimensional

PDA

Evaluación PCC.

PIIC

Adecuación terapéutica

CUIDADOR

PIIC

PIIC

IDC-Pal

PIIC

PIIC

EvaluaciónABUFACIL-2017

UNA VEZ IDENTIFICADO

Detectar un Paciente Crónico con

NECESIDADES PALIATVAS (PCA) no

es más que un primer paso.

• Una puerta que abre otras

encaminadas a una atención integral y

de calidad.

• En el caso de los profesionales de

Atención Primaria y Unidades

Específicas, tras esta identificación,

realizaran los siguientes pasos.

20ABUFACIL-2017

PASOS TRAS LA IDENTIFICACION POSITIVA

1. Revisión de las patologías o condiciones (Pacientes Crónicos

PC y PC Complejos PCC); estadificacion, pronóstico, etc...

2. Evaluación multidimensional del caso, con la ayuda, de otros

especialistas en áreas concretas (trabajadores sociales,

psicólogos, etc..).• Puede ser realizada médico/enfermería Unidad Básica Asistencial de Atención primaria

(UBA-EAP); enfermeras gestoras de casos, Recomendable:

• Cita a trabajador social con un plazo no superior a 15 días (rango 7-20 días).

• Cita Enfermera gestora casos, en un plazo no superior a 5 días (rango 3-10 días).

• Evaluación multidimensional completa en un plazo no superior a 30 días (rango 7-40

días), desde identificación NECPAL Positivo.

• Reevaluación cada 6 meses, ante agudizaciones y/o transiciones asistenciales.

• Responsable de su gestión: enfermera gestora de casos y en su defecto UBA-EAP.

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Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP).

UHD: Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE: Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia;

UHCP: Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos. ABUFACIL-2017

ABUFACIL-2017 22

PASOS TRAS LA IDENTIFICACION POSITIVA

3. Valoración Necesidades Paliativas: IDC-Pal es una herramienta

diagnostica de la complejidad en pacientes con enfermedad en fase

avanzada y terminal, que comprende aquellas situaciones o elementos que

pueden ser valorados por Trabajador social.

4. Valoración Síntoma: Síntomas definidos ESAS-s.

5. Identificación de los valores, preferencias y expectativas del paciente y

de sus cuidadores. En muchas ocasiones, la revisión previa de las

patologías ayuda al paciente y a su familia (y al profesional) a tomar

conciencia de lo que está pasando y puede facilitar este diálogo de una

forma honesta y clarificadora. Es el momento, además, de resolver cuantas

dudas tenga el enfermo o su familia sobre su proceso; es sorprendente lo

que algunos enfermos desconocen de sus patologías, de sus causas, de sus

pronósticos... Y la cantidad de decisiones que deben tomar a partir de un

conocimiento que no tienen.

23Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP).

UHD: Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE: Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia; UHCP: Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos.ABUFACIL-2017

24ABUFACIL-2017

NIVELES DE COMPLEJIDADNIVELES DE COMPLEJIDAD EN ATENCIÓN PALIATIVA PCA

Se consideran tres niveles de complejidad (baja, media y alta) que permiten

adecuar la inteintervención los equipos o profesionales de referencia

(Atención Primaria de Salud) y de los equipos específicos en la atención

paliativa según complejidad.

• Baja complejidad (BC)

• Intervención del equipo de referencia (Atención Primaria de Salud).

• Consulta o atención puntual de equipos específicos (equipos de soporte de atención

domiciliaria [UHD;HACLE;UHCP], unidades funcionales interdisciplinarias socio sanitarias,

etc..).

• Complejidad media (CM)

• Atención compartida de intensidad pactada (equipos de referencia y específicos).

• Alta complejidad (AC)

• Intervención prioritaria e intensa de los equipos específicos.

• Ingreso hospitalario.

• Derivación al especialista o servicio especializado.

25Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP).

UHD: Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE: Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia; UHCP: Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos.ABUFACIL-2017

ESCALAS

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PASOS TRAS LA IDENTIFICACION POSITIVA

5. Plan de Cuidados (PIIC): Todo esto debe ser plasmado en un Plan

de Intervención Individualizado y Compartido (PIIC) accesible y

visible en la historia clínica.

6. Revisión, adecuación y racionalización de los tratamientos

prescritos. Ordenar, acomodar, «desprescribir», etc.… Realizada en

el nivel asistencial donde se encuentre el paciente.

7. Planificación de Decisiones Avanzadas (PDA): fruto de un

proceso reflexivo y evaluativo iniciado en los puntos anteriores. La

figura del Equipo de Atención Primaria (EAP) es esencial, pero que

puede valorarse desde unidades específicas de ámbito hospitalario.

27Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP): médico y enfermero de referencia del paciente.

UHD: Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE: Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia; UHCP: Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos.ABUFACIL-2017

PLAN DE INTERVENCIÓN INDIVIDUALIZADO Y COMPARTIDO

Plan de Intervención Individualizado y Compartido:1. Los deposita en una plataforma compartida de información.

2. No sustituye el plan de atención, el plan terapéutico o el plan de cuidados.

3. Tampoco es una alternativa a un documento de voluntades anticipadas.

4. La familia tendría que formar parte del proceso.

5. Se aconseja revisarla sistemáticamente al menos una vez al año para

asegurar la vigencia de las recomendaciones. Valorando, además, una

actualización después de nuevas crisis, tras un ingreso, en caso de nuevo

diagnostico importante, y si ha habido un cambio sustancial en la pauta

terapéutica o en la progresión de la enfermedad. También en pacientes recién

llegados al centro.

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PLAN DE DECISIONES ANTICIPADAS:

Plan de Decisiones Anticipadas:1. Tratar la Planificación Anticipada de la Atención como un proceso

permanente dentro de la relación clínica, y no como un acto dirigido a

producir un producto, la firma de un documento. Debemos iniciar un proceso

de información gradual y respetuoso, que permita llevar a cabo tras esta

planificación de la atención la planicacion de decisiones anticipadas (PDA).

2. Cambiar el centro de la Planificación Anticipada de la Atención hacia la

facilitación de la deliberación sobre valores y preferencias;

3. Llevar el centro de deliberación a la comunidad y a la unidad familiar;

4. Promover la formación de los profesionales de la salud sobre los problemas

del final de la vida.

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REGISTROS ESCALAS

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ESCALAS/TEST VALORACION

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ESCALAS ANALÓGICAS VISUALES

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ESCALAS

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Viscosidades:

• Líquida (agua)

• Néctar

• Miel

• Pudding

La viscosidad se mide en centipoises

(cp). Los rangos de las diferentes

texturas en los líquidos serían, según la

National Dysphagia Diet publicada en

2002 por la Asociación Americana de

Dietética.

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A R A N H D @ O N O . C O M

GRACIAS POR LA ATENCIÓN

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