ICEBERG: APPROCHE SYSTÉMATIQUE POUR LA … · 1 philip khayat, pharm.d anne maheu, b.pharm., m.sc....

33e journée annuelle de pharmacothérapie 16 mars 2018

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ICEBERG:

APPROCHE SYSTÉMATIQUE POUR LA RÉVISION DE LA MÉDICATION

Philip Khayat, Pharmacien Anne Maheu, Pharmacienne

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PH I L I P KHAYAT, PHARM .DANNE MAHEU , B . PHARM . , M.SC .

ICEBERG: APPROCHE SYSTÉMATIQUE POUR LA

RÉVISION DE LA MÉDICATION

OBJECTIFS DE L’ATELIER

1. Décrire les 7 principes de la méthode ICEBERG et leurs risques en lien avec la pharmacothérapie des personnes âgées

2. Mettre en pratique la méthode ICEBERG pour analyser de manière systématique la pharmacothérapie chez la personne âgée

3. Connaître les principes de base de la déprescription

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AVEZ‐VOUS DES PATIENTS COMME MONSIEUR RV, ÂGÉ DE 82 ANS?

• FA x 8 ans – AVC 2000• HTA x 20 ans• Diabète type2 x 10 ans (amputation membre inférieur droit)

• Dyslipidémie x 12 ans• HBP (Diagnostic ? Depuis quand ?)• HypoB12 x 5 ans• Hypothyroidie x 8 ans• TNC majeur x 5 ans

Chute et fracture humérus droit

8 problèmes de santé

PRÉSENCE DE MÉDICAMENTS INAPPROPRIÉS, NON REQUIS OU PROBLÉMATIQUES?

• Warfarine selon INR• Bisoprolol 2.5mg die, perindopril 4mg die, amlodipine 10mg die

• Metformine 850mg BID, insuline NPH 8 UN HS, insuline novorapide 8 un TID

• Atorvastatine 40mg die, ezetimibe 10mg die• Tamsulosin 0.4mg die• Dexlansoprazole 60mg die• Supplément B12 1200mcg die• Levothyroxine 25mcg die • Lorazépam 1mg HS• Acétaminophène 650mg QID• Calcium 500mg die, vit D 10,000 UI 1x/sem• Lax‐a‐day die

18 médicaments

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COMMENT RÉDUIRE LES RISQUES ASSOCIÉS À LA POLYMÉDIATION CHEZ MONSIEUR RV?




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LA POLYMÉDICATION

Réseau canadien pour la déprescription. Rapport annuel 2016. p5.

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DÉPRESCRIPTION

Qu’est ce que la déprescription? :

Processus de planification et de supervision visant à réduire ou arrêter les médicaments qui n’ont plus d’effets bénéfiques ou qui peuvent être nuisibles.

Le but est de réduire le fardeau et les préjudices liés aux médicaments tout en maintenant ou améliorant la qualité de vie.

Réseau Canadien pour la déprescription,

Rapport annuel 2016

• Prévenir• Guérir• Soulager

• Espérance de vie vs Time to benefit

• Objectifs de traitement• Changements PK/PD• Indication• Observance• Préférences du patient

• Syndromes gériatriques

• Médicaments inappropriés

• Cascades médicamenteuses

• Effets secondaires• Charge

anticholinergique• Interactions

Médicamenteuses

Bénéfices Risques

ANALYSE DES MÉDICAMENTS EN GÉRIATRIE

Adapté de la présentation Faire face au profil (2015). La GESTION du risque médicamenteux. Comité Interfacultaire. M Abdelnour, S Boucher, N Champoux, A Goyette, L Mallet, M Morin, C Tannenbaum, Y Tapp, M Tassé, D Marier.

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GUIDE D’ÉVALUATION DE LA PHARMACOTHÉRAPIE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE SELON LA MÉTHODE ICEBERG

3 étapes: 1. Portrait du patient

(collecte de données)

2. Analyse de la pharmacothérapie selon la méthode ICEBERG

3. Plan d’action

• Liste des informations qui permettront l’analyse pharmacothérapeutique

• Souligne des données adaptées à la PA• Poids récent (pour identifier si perte de poids récente)

• Estimation de la clairance rénale avec l’équation la plus adéquate

• Choix, attitudes et volonté

• Présence de syndromes gériatriques

• Évaluation de la fragilité du patient

ÉTAPE 1: PORTRAIT GLOBAL DU PATIENT

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• Les syndromes gériatriques(SG) :

• Phénomènes multifactoriels dont l’incidence augmente avec l’âge

• Certains Rx peuvent contribuer aux SG, qui seront interprétés comme des nouveaux problèmes de santé

• Si non identifiés, peuvent entraîner le phénomène des cascades médicamenteuses

ÉTAPE 1: PORTRAIT GLOBAL DU PATIENT

SYNDROMES GÉRIATRIQUES (SG) ET RX CAUSALS POUVANT ÊTRE IMPLIQUÉS 1. Anorexie et perte de poids: digoxine,

ISRS, métronidazole, lithium, inhibiteurs de la cholinestérase (IChE)

2. Chutes: >4 Rx, benzodiazépines (BZD), sédatifs‐hypnotiques, Rx anticholinergiques, antipsychotiques, antihypertenseurs, antidépresseurs et hypoglycémiants

3. Délirium: Rx avec charge anticholinergique, BZD, narcotiques et corticostéroïdes

4. Hypotension orthostatique: antipsychotiques, antihypertenseurs, antiparkinsoniens

5. Incontinence urinaire: diurétiques, IECA, IChE, sédatifs‐hypnotiques

Adapté de plusieurs références dont : Kwan D. et al. Pharmacy Practice 2013; Apr/May : 20‐25.

MONSIEUR RV, ÂGÉ DE 82 ANS

• M. habite en résidence privée (aide avec administration des médicaments)

• Perte d’autonomie avec multiples comorbidités• TA (FC): 115‐130/55‐60 (75‐80)• HbA1c = 6.8; Glycémies relativement basses avec quelques hypo• LDL = 1.74• B12 = > 1475 pmol/L (N =156‐672pmol/L)• CHADS2 = 5; INR souvent à l’extérieur des cibles dans les 3 derniers mois

• Se déplace avec une marchette• TNC majeur x 5 ans• Plusieurs changements de médication récents automne2017 (ajout amlodipine, ajout traitement HBP)

• Chute décembre 2017 => fracture humérus D• Clcr = 43ml/min (66.6 kg; 167 cm; créat sérique 110umol/L)

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ÉTAPE 2: ANALYSE SELON ICEBERG

Procéder à l’analyse du dossier pharmacologique du patient selon les principes gériatriques

Associer les problèmes de santé (PDS), incluant les SG avec le traitement (Tx) pharmacologique

PROBLÈMES DE SANTÉ EN FONCTION DU TX

Problèmes de santé Médication

Fibrillation auriculaire Warfarine selon INR Bisoprolol 2.5mg po die

Hypertension artérielle Perindopril po 4mg die Amlodipine 10mg po die

Diabète type 2 Metformine 850mg po BID, insuline NPH 8UN HS, insuline novorapide 8UN TID

Dyslipidémie Atorvastatine 40mg po die, ezetimibe 10mg po die

HBP Tamsulosin 0.4mg po die

HypoB12 Supplément de vitamine B12 1200mcg die

Hypothyroïdie Levothyroxine 25mcg po die

TNC majeur

Autres Rx Lorazépam 1mg po HsDexlansoprazole 60mg po die Calcium 500mg po die, vitamine D 10 000UI 1x/semLax‐a‐day die Acétaminophène 650mg po QID

Syndromes gériatriques Médication

Chute Lorazépam, insuline, anti‐HTA, tamsulosin

HTO Anti‐HTA et tamsulosin

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ÉTAPE 2: ANALYSE SELON ICEBERG

• Pointe du iceberg: Clin d’œil à la problématique à laquelle font face les pharmaciens en analysant un profil gériatrique

• La méthode ICEBERG permet une analyse selon les grands principes gériatriques

1. Contient les critères à se référer lors de l’évaluation des Rx inappropriés: Critères de Beers et critères STOPP/START

2. Contient une liste de Rx alertes afin que le pharmacien puisse rapidement identifier ceux qui sont potentiellement inappropriés dans certaines circonstances

• Critères de Beers: J Am Geriatr Soc. 2015 Nov;63(11):2227‐46.

• Critères STOPP/START: Age Ageing. 2015 Mar;44(2):213‐8.

ICEBERG: INAPPROPRIÉS

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• Benzodiazépines1,2

• Augmentation du risque de chute de 50%3

• Problème de mémoire et concentration, somnolence diurne, chutes et fractures, accidents de voiture

• IPP1,4

• Peuvent le risque de fractures, de pneumonie, d’infection à C.difficile et de carence en Mg

• Antipsychotiques dans les SCPD1

• Peu ou pas efficaces pour la plupart des symptômes(ex.: cris, errance, etc.)

• Augmentation du risque de chute de 59%3

• Ne devraient être utilisés qu’en dernier recours

1.Voir algorithme de déprescription (deprescribing.org) pour les benzodiazépines, les IPP et les antipsychotiques. 2. Opinions pharmaceutiques pour déprescription des benzodiazépines. Lien: https://static1.squarespace.com/static/5836f01fe6f2e1fa62c11f08/t/598a0321db29d6084cd56cdb/1502216994149/Opinion+Benzo+‐+FR_8Aug2017.pdf

3. Tannenbaum, Cara. Deprescribingnetwork.ca, Infolette du 27 nov. 2017. 4. Pharmacist Letter. Avril 2016

ICEBERG: INAPPROPRIÉS

MÉDICAMENTS POTENTIELLEMENTINAPPROPRIÉS CHEZ LES PATIENTS > 75 ANS

Référence: http://ciusss‐nordmtl.gouv.qc.ca/fileadmin/ciusss_nim/Menu/Zone_Professionnels/Zone_PharmaciensMedicaments%20potentiellement%20inappropries%20%20patients%2075%20%20ans%20plus.pdf

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MÉDICAMENT POTENTIELLEMENTINAPPROPRIÉS CHEZ MONSIEUR RV




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MÉDICAMENT POTENTIELLEMENTINAPPROPRIÉS CHEZ MONSIEUR RV




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Référence: Kwan D. et al. Pharmacy Practice 2013; Apr/May : 20‐25.

ICEBERG:CASCADES MÉDICAMENTEUSES

ICEBERG:CASCADES MÉDICAMENTEUSES

Un symptôme met en évidence un

nouveau problème de santé

• Un nouveau Rx est prescrit: Rx1

Un effet secondaire du Rx1 est interprétécomme un nouveau

symptôme

• Un deuxième Rx est prescrit: Rx2

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EXEMPLES DE CASCADES MÉDICAMENTEUSES

• Donépézil→ incon nence urinaire → oxybutynine• Oxybutynine→ trouble cogni f → donépézil• Bupropion→ insomnie → mirtazapine• Ciprofloxacine → delirium → rispéridone→ parkinsonisme → neurologue ou benztropine→ réten on urinaire → betanéchol ou dx HBP et Tx

• AINS → HTA → amlodipine→ OMI → furosémide• Gabapentin→ OMI → furosémide• Amitryptiline, benzo→ trouble cogni f → donépézil• Narco ques → séné → diarrhée → lopéramide• Oméprazole→ déficience en B12 → suppl. B12• Venlafaxine, lithium, ATC → tremblements→ benzo ou B‐bloqueurs → dépression → ISRS

Référence: Farrell B. Managing polypharmacy in the Elderly. 2012

CASCADES MÉDICAMENTEUSES CHEZ MONSIEUR RV




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CASCADES MÉDICAMENTEUSES CHEZ MONSIEUR RV




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ICEBERG : EFFETS SECONDAIRES (ES)

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FACTEURS DE RISQUEPOUR DÉVELOPPER UN EFFET INDÉSIRABLE

• ≥ 8 médicaments

• > 12 prises de médicaments/jour

• Histoire d’un effet indésirable

• ≥ 4 comorbidités

• Insuffisance rénale, hépatique oucardiaque

• Prise de médicaments à haut risque• Anticoagulants, insuline, hypoglycémiants oraux, digoxine, antiplaquettaires

• Troubles cognitifs

• Patient demeure seul

• Non adhésion aux médicamentsAdapté de : Scott IA et coll. Am J Med 2012; 125:S29‐37.

EFFETS SECONDAIRES CHEZ MONSIEUR RV




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Adapté de : Scott et al. Evidence Based Medicine. Aout 2013. No 4: p121‐124

ICEBERG : BÉNÉFICES DES RX ACTUELS

Évaluation en fonction de 3 critères qui permettent de cibler les Rx pouvant être sujets à la déprescription: Délai d’apparition des bénéfices du traitement en fonction

de l’espérance de vie du patient

Indication des Rx en fonction des diagnostics, des lignes directrices acttuelles et des données probantes en gériatrie

Valeur thérapeutique du Rx (forte vs faible): composante de l’efficacité (cibles adaptées), des effets secondaire, de la complexité du monitoring et de l’impact du Rx sur la qualité de vie. Privilégier les Rx à forte valeur thérapeutique

ÉVALUATION DES BÉNÉFICES

• RUSHGQ => nombreux algorithmes d’aide à la décision

• http://www.rushgq.org/module_tableau_bord/(voir rushgq.org ensuite cliquer sur invités et descendre au bas de la page)

• STATINES en gériatrie (prévention primaire vs secondaire, espérance de vie, autres co‐mordibités comme un TNCM)

• Ostéoporose (ré‐évaluation du biphosphonate)

• Cibles thérapeutiques en gériatrie (risques vs bénéfices)

• Individualiser les cibles

• Diabète

• Hypertension

• FA => évaluation du CHADS2 et HASBLED

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Loontiens B, Tessier D, Abdul‐Hadi N. Gestion des statines en unité de courte durée gériatrique. 2017. http://www.rushgq.org/module_tableau_bord/

DIABÈTE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

Référence: Morais AJ, Raduly L, Beauchemin JP. Gestion médicamenteuse de diabète de type 2 en unité de courte durée gériatrique. 2017. http://www.rushgq.org/module_tableau_bord/

‐ La plupart des personnes âgées => HbA1c < 7.0‐ Population à risque d’hypoglycémies

‐ Cible HbA1c moins sévère => ad 7.1 – 8.5%‐ Glycémies à jeun ou prépandiales entre 5 et 12 mmol/L (et selon la fragilité entre 7 et 12 mmol/L)

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TEMPS POUR AVOIR UN EFFET

•Bisphosphonates, prévention de fracture dans l’ostéoporose: 1‐2 ans

•Antihypertenseur, prévention de l’AVC, évènement CV, décès : 1‐2 ans

•Suivi intensif de la glycémie (vs suivi plus “léger”), prévention de complications macrovasculaires : 5‐10 ans

•ISRS, symptômes dépressifs : semaines

•Diurétique, surcharge hydrique : heures ‐ jours

33Adapté de la présentation de Louise Mallet, “Vieillir en Santé”, 2014. Soirée de reconnaissance aux Cliniciens Associés.

Holmes, H. M. et al. Arch Intern Med 2006;166:605-609.

Upper, middle, and lower quartiles for life expectancies for women (A) and men (B) on the basis of the US life tables

Femmes

Hommes

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RÉVISION DE LA MÉDICATION CHEZ PATIENTS AVEC TROUBLES NEUROCOGNITIFS MAJEURS

• MCI (MMSE ≥ 26) (EspVie = 12 ans)– Éviter psychotropes / anticholinergiques– Facteurs de risque vasculaires / Ostéoporose: objectifs idem à une personne âgée normale

• MA léger (MMSE 16‐26) (EspVie = 6 ans)– Éviter psychotropes / anticholinergiques– Adapter cibles thérapeutiques pour le diabète– Éviter HTO / syndrome d’hypoperfusion

• MA modérée (MMSE 10‐15) (EspVie = 4 ans)– Idem– Considérer l’arrêt du traitement hypolipémiant

• MA sévère (MMSE 0‐10) (EspVie = 2 ans)– Idem– Considérer l’arrêt de l’ASA (prévention secondaire)– Considérer la rationalisation du traitement hypotenseur

• MA très sévère (MMSE 0) (EspVie = 1 an)– Considérer l’arrêt des traitements de l’ostéoporose et l’anticoagulation de la FA– Considérer l’arrêt des IChE– Considérer l’arrêt de tous les médicaments à visée non‐symptomatique

Adapté de la présentation du Dr. Massoud, Gestion rationnelle des médicaments chez les patients atteints de troubles cognitifs, Congrès Québécois sur la maladie d’Alzheimer, Nov. 2016

BÉNÉFICES DES RX ACTUELS CHEZ MONSIEUR RV




18 médicaments

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QUESTION SUR LES BÉNÉFICES

• Compte tenu de la discussion sur les bénéfices, chez ce patient de 82 ans avec TNC majeur x 5 ans, risque de chutes +++, quelle serait votre priorité?

a) HTA et diabète surtraités: ajuster la médication

b) Prise de lorazépam: procéder au sevrage

c) Dyslipidémie surtraité: ajuster la médication pour la dyslipidémie

d) Warfarin pour FA souvent à l’extérieur des cibles (CHADS2=5), changer pour un nouvel anticoagulant oral

e) Prise d’un IPP à dose élevée: indication ?

• Les personnes âgées sont sujettes à des changements au niveau des composantes pharmacocinétiques (PK) et pharmacodynamiques (PD)

• Il faut tenir compte de ces modifications lors de l’analyse des Rx

Adapté de plusieurs références dont : RUSHGQ. Guide de gestion médicamenteuse en UCDG. Mars 2015.

ICEBERG : ENJEUX RELIÉS À LA PK ET PD

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PHARMACODYNAMIEL’EFFET DU MÉDICAMENT SUR LE CORPS

Facteur PD modifiés avec l’âge

• Nombres de récepteurs: α et β‐adrénergiques, μ‐opioid

• réponse aux β‐agonistes et β‐antagonistes

• sensibilité CNS aux benzodiazépines, ATC, analgésiques et antihypertenseurs

• Ralentissement des mécanismes homéostasiques

• Baro‐récepteurs⇒ tachycardie réflexe et HTO

MODIFICATIONS PHARMACOCINÉTIQUES AVEC L’ÂGE

Absorption Peu de modification pour l’absorption passive Activité des transporteurs actifs ⇒ absorption de Rx ; Motilité GI ⇒ Tmax effet de 1er passage ⇒�biodisponibilité des Rx à extraction hépatique élevée.

Distribution Gras, eau⇒ déshydratation générale ⇒modifications des taux sériques et T ½ selon hydro‐ ou lipophilicitéMasse musculaire et albumine ⇒ fraction libre des Rx liés⇒ du risque d’ES Perméabilité barrière hématoencéphalique

Métabolisme

vol. hépatique et flux sanguin⇒ effet premier passage hépatique ( pro‐médicament: clopidogrel, losartan, ciclésonide, enalapril, etc.) enz. oxydatif et autres enzymes⇒ augmentation du risqued’interactions ★ Conjugaison peu modifiée (ex benzo: lorazepam, temazepam, oxazepam)

Élimination Filtration: DFG ⇒ des concentrations et de la T1/2Sécrétion tubulaire ou pas de changement

Référence: Changements physiologiques, pharmacocinétiques et pharmacodynamiques associés au vieillissement normal. Guide de gestion de la médication en UCDG. RUSHGQ. Mars 2015.

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ENJEUX RELIÉS À LA PK ET PDCHEZ MONSIEUR RV




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ENJEUX RELIÉS À LA PK ET PDCHEZ MONSIEUR RV




18 médicaments

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Adapté de : Document sur les torsades de pointes et allongement du QT émis par le CSSS de Laval

ICEBERG : RISQUES ASSOCIÉS AUX INTERACTIONS ET AU QT LONG

INTERACTIONS ET POLYMÉDICATION

Il existe une forte relation entre le nombre de Rx d’ordonnance et le risque d’interactions, surtout les interactions Rx‐Rx sérieuses.

Cela met en évidence l’importance d’essayer de diminuer le nombre de Rx chez les personnes âgées.

Johnell, K., Klarin, I. 2007. The Relationship between Numberof Drugs and Potential Drug‐Drug Interactions in the Elderly. Drug Safety; 30 (10) : 911‐918.

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QUOI FAIRE QUAND UN RISQUE RELIÉ À L’ONDE QT EST IDENTIFIÉ?

5 étapes: 1. Identifier le risque et la source:

interaction ou accumulation d’agents

2. Aviser le patient et le médecin prescripteur

3. Présenter toutes les options possibles au patient et au prescripteur

4. Définir et mettre en place le plan d’action

5. Assurer le suivi et monitoring adéquat

Documenter

Adpaté de la présentation de Susan Singh How To Avoid A Deadly QT‐Prolongation Drug Interaction. Congrès de l’Association canadienne de pharmacie. Québec. 2017.

RISQUES ASSOCIÉS AUX INTERACTIONS ET AU QT LONG CHEZ MONSIEUR RV




18 médicaments

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RISQUES ASSOCIÉS AUX INTERACTIONS ET AU QT LONG CHEZ MONSIEUR RV




18 médicaments

Facteurs de risque reliés à l’onde QT : > 65 ans et IRC

• Augmentation du risque d’effets secondaires avec l’âge

• Deux échelles d’évaluation de la charge anticholinergique dont un article présentant évaluer la charge

• Risques et Rx associés

ICEBERG : GESTION DE LA CHARGE ANTICHOLINERGIQUE

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EFFETS ANTICHOLINERGIQUES DES MÉDICAMENTS

Effets centraux

Fonction cognitive modifiée

Complications possibles: • Diminution de la concentration • Délirium• Déficit de l’attention• Perte de mémoire• Agitation• Sédation• Hallucination et insomnie• Ataxie, spasmes musculaires, convulsions

Adapté de : Joncas M. Québec Pharmacie 2005;52:436‐9 et des Géri‐ Rx‐Files

EFFETS ANTICHOLINERGIQUES DES MÉDICAMENTS

Effets périphériques Complications possibles

Fréquence cardiaque Risque d’angine, d’infarctus et d’insuffisance cardiaque

Transpiration Problèmes de thermorégulation, hyperthermie

Activité gastro‐intestinale Constipation, inconfort et douleur

Rétention urinaire Distension de la vessieMiction difficile Risque d’infection urinaire

Sécheresse de la bouche Sensation de soifDifficulté́ à parler et à avaler Problèmes avec les dentiers Ulcération des gencives et de la muqueuse buccale du risque de carries dentaires et d’infection

Vision trouble et mydriase Photophobie, difficulté à lire, étourdissements, augmentation du risque de chute

Adapté de : Joncas M. Québec Pharmacie 2005;52:436‐9 et des Géri‐ Rx‐Files

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Référence: Boily MJ et coll. Comment évaluer la charge anticholinergique? Pharmactuel 2008;Suppl 1 (41):32

ÉCHELLES D’ÉVALUATION DE LA CHARGE ANTICHOLINERGIQUE

Source: NPG Neurol Psych.Gériatr (2012) 12: 131‐8

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GESTION DE LA CHARGE ANTICHOLINERGIQUE CHEZ MONSIEUR RV




18 médicaments

GESTION DE LA CHARGE ANTICHOLINERGIQUE CHEZ MONSIEUR RV




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ANALYSE ICEBERG POUR MONSIEUR RV

• Inappropriés (médicaments)• Bisoprolol : STOPP‐START si bradycardie• Lorazépam

• Cascades médicamenteuses: • Metformine, IPP hyoB12 suppl B12• Warfarine IPP (gastroprotection ? même si évidence ?)

• Effets secondaires• Bisoprolol + périndopril + amlodipine + tamsulosin: HTO, équilibre, chute• Lorazépam: chute, cognition, équilibre• Bisoprolol chez pt diabétique

• Bénéfices des Rx actuels• Statine dose élevée; ezetimibe• TA surtraitée• Diabète surtraité• Lorazépam• Warfarin (souvent en dehors de la cible)• B12 en haut des cibles• Pourquoi reçoit‐il IPP? Pourquoi une dose élevée?

• Enjeux reliés à la PK/PD• Ajustement avec la fonction rénale: metformine 500mg BID, statine

• Risques associés aux interactions et au QT long• Facteurs de risque non modifiables: > 65 ans et IRC

• Gestion de la charge anticholinergique :• Warfarine, lorazépam

IDENTIFICATION DES PROBLÈMES RELIÉS À LA PHARMACOTHÉRAPIE

SUITE À L’ANALYSE, DIVERS PROBLÈMES PEUVENT ÊTRE IDENTIFIÉS Cascade Rx, interaction Rx‐Rx, effet secondaire Rx inapproprié, Rx manquant Dose supra/sous thérapeutiqueRx non indiqué, évidence non disponible selon l’âgeValeur thérapeutique faible d’un RxCibles thérapeutiques non adaptées Traitement non efficaceMauvais choix de traitement

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ÉTAPE 3: PLAN D’ACTION

• Le plan d’action doit se faire en partenariat avec le patient:

• Il peut amener à la cessation ou à l’initiation de Rx:

Ajuster la pharmacothérapie en fonction des problèmes soulevés lors de l’analyse effectuée, en considérant le portrait global du patient

PLAN D’ACTION: DÉPRESCRIPTION

1. Identifier quel Rx déprescrire: sevrage ou cessation?

2. Prioriser les Rx: Les plus faciles en premier (longue

½ vie, aucun ES relié à l’arrêt, inutiles au Tx)

Cesser les Rx qui causent des ES, des interactions ou qui participent à la charge anticholinergique

Sevrer les Rx qui causent des symptômes de sevrage ou des ES rebonds

Un Rx à la fois

Adapté de la présentation de Cara Tannebaum: « Comment engager une conversation efficace avec vos patients et les médecins sur la déprescription? » et du

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Référence: http://www.open‐pharmacy‐research.ca/wordpress/wp‐content/uploads/deprescribing‐algorithms‐2015‐ppi‐fr.pdf

PLAN D’ACTION: INITIATION

• Vérifier si la thérapie peut être améliorée:

• Ajout de Rx indiqués

• Données probantes en gériatrie

• Indice thérapeutique fort vs faible

• Posologie adaptée:

• Forme

• Fréquence

• Voie d’administration

• « Start low, go slow… » tout en se rendant aux objectifs

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PLAN D’ACTION POUR MONSIEUR RV

• Suggestions au médecin traitant (courte durée gériatrique) • Risque de chutes => sevrer lorazépam; HTA surtraitée (diminuer doses antihypertenseurs (diminuer amlodipine)); diabète surtraité(voir possibilité de cesser insuline en ajoutant un iDPP4), ré‐évaluertamsulosin

• Changer warfarin pour apixaban (re: CHADS2 = 5)• Ajuster metformine avec IRC• Cesser ezetimibe, diminuer dose atorvastatine• Diminuer IPP et ré‐évaluer poursuite par la suite (re: indication ?)• Cesser B12 (et ré‐évaluer dans 6 mois) ou diminuer à 1x/sem• Ajout d’un biphosphonate ?

• Médecin de famille et/ou pharmacien communautaire• Suivi de la diminution de dose d’amlodipine, changement du traitement diabète, etc.

• Poursuivre sevrage lorazépam si non terminé• Ré‐évaluation de la poursuite de l’IPP

CAS NO 2.; MONSIEUR TDB, ÂGÉ DE 86 ANS

• M. habite à domicile avec conjointe

• Référé à l’hôpital de jour (Notre‐Dame de la Merci) pour perte d’autonomie, apathie, douleur chronique non soulagée et fatigue importante• TA (FC): 157/77 (78)

• LDL = 1.96; TG= 1.41

• ALT 88 (N = 0 – 40); AST 77 (N = 0 – 40)

• NA+ = 129 (hyponatrémie connue depuis 2012)

• TNC majeur (MMSE 18/30)

• Pas d’histoire de chutes

• Médication organisée par sa conjointe

• Clcr = 31ml/min (59.3 kg; 162 cm; créat sérique 122umol/L)

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PROBLÈMES DE SANTÉ EN FONCTION DU TX PHARMACOLOGIQUE

Problèmes de santé Médication

Hypertension artérielle Amlodipine 5mg die

Dyslipidémie Fénofibrate 200mg die

Insomnie Lorazépam 1mg HS prn (patient prend HS régulier)

Indication? Quétiapine 50mg matin et 75mg HS (débuté en 2011 per hospit)

HBP Tamsulosin 0.4mg po die

Douleur épigastrique Ranitidine 150mg BIDPantoprazole 40mg die (cessé par le patient)

TNC majeur

ANALYSE ICEBERG POUR MONSIEUR TDB

• Inappropriés (médicaments potentiellement)

• Lorazépam

• Quétiapine

• Ranitidine

• Cascades médicamenteuses:

• Quétiapine => fénofibrate

• Effets secondaires

• Quétiapine: fatigue, dyslipidémie, équilibre, chute

• Lorazépam: chute, cognition, équilibre

• Ranitidine: fatigue, confusion, tr cognitif, constipation, bouche sèche

• Amlodipine: fatigue, douleur abdominales, faiblesse musculaire

• Tamsulosin: fatigue, douleur au dos, douleur thoracique

• Fénofibrate: anomalies de la fonction hépatique

• Bénéfices des Rx actuels

• Lorazépam

• Quétiapine (indication ?)

• Fénofibrate (évidence ?)

• Enjeux reliés à la PK/PD

• Ranitidine (ajustement avec la fonction rénale)

• Risques associés aux interactions et au QT long

• Gestion de la charge anticholinergique :

• Ranitidine, lorazépam, quétiapine

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QUESTION POUR M. TDBQUELLE SERAIT VOTRE PRIORITÉ CHEZ CE PATIENT

Compte tenu de la raison de consultation (apathie, douleur chronique non soulagée, fatigue importante) chez ce patient de 86 ans avec TNC majeur à risque de chutes, quelle serait votre première recommandation?

a) Cesser fénofibrate (prévention primaire)

b) Cesser ranitidine rég et reprendre IPP. Peut garder ranitidineprn

c) Prise de lorazépam et de quétiapine: procéder aux sevrages

d) Prévention des chutes: ajout de vit D 10,000 UI 1x/sem

e) Apathie: ajout d’un inhibiteur de la cholinestérase (IChE)

f) Ajout ACTM rég re: douleur chronique

PLAN D’ACTION POUR MONSIEUR TDB

• Suggestions au médecin traitant (hôpital de jour) • Fatigue, risque de chutes => sevrer lorazépam; sevrer quétiapine (pas d’indication claire, semble avoir été débuté contexte delirium lors d’une hospitalisation)

• Cesser fénofibrate (prévention primaire). La cessation de quétiapine pourra améliorer le profil lipidique.

• Cesser ranitidine et reprendre IPP (si insuffisant considérer augmenter la dose à 40mg BID).

• Prévention des chutes: ajout de la vit D 10,000 UI 1x/sem• Douleur généralisée: ajout ACTM 650mg TID (et augmenter à 650mg QID si fonction hépatique améliorée suite à l’arrêt de fénofibrate et quétiapine)

• Apathie: considérer ajout d’un inhibiteur de la cholinestérase tel que donépézil (F.C. le permet) une fois le problème GI réglé.

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DÉPRESCRIPTION: IMPLICATION DU PATIENT

• 71 % des ainées canadiens sont prêts à arrêter un médicament si leur médecin leur disait que c’était possible1

• Étude Empower2

• Plus de 25% des individus vivant dans la communauté qui ont lu ces brochures ont arrêté leurs benzodiazépines

1. Réseau Canadien pour la déprescription (deprescribingnetwork.ca) 2. Tannenbaum C, Martin P, Tamblyn R. Reduction of inappropriate benzodiazepine prescriptions among older adults through direct patient education: the EMPOWER cluster randomized trial. JAMA Inter Med 2014 Jun;174(6):890‐8

DÉPRESCRIPTION:IMPLICATION DU PHARMACIEN

• Étude D‐prescribe• Pharmacien remet pamphlet au patient

• Pharmacien envoie une opinion pharmaceutique au médecin1

• Résultats préliminairesD‐prescribe plus performant que Empower

• Envoie d’algorithmes de déprescription basés sur les données probantes

1. Deprescribingnetwork.ca (Fr => Professionnels de la santé => opinions)

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DÉPRESCRIPTION: PENSER AUX MESURES NON‐PHARMACOLOGIQUES

http://www.criugm.qc.ca/fichier/pdf/Brochure_sommeil.pdf

POINTS CLÉS

• Le nombre de médicaments augmentent avec l’âge: 85 + => 40% prennent 10 Rx et plus

• Une méthode systématique:

• Permet d’être rigoureux et complet dans son analyse

• Permet de développer et d’intégrer des réflexes automatiques à notre analyse

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POINTS CLÉS

La méthode ICEBERG:

• Intègre les grands principes gériatriques

• Mène à une optimisation de la médication et à la déprescription

• Uniformise l’analyse d’un dossier gériatrique au sein de la profession et facilite la communication entre pharmaciens et pharmaciennes

• Permet de prioriser et d’initier la réflexion sur les médicaments sujet à la déprescription

OÙ TROUVER LE GUIDE?

• Sur le site web du réseau STAT: http://www.reseaustat.ca/fr/login.php

• Sur le site web du CIUSSS du Nord‐de‐l’Île‐de‐Montréal, zone professionnelle zone pharmacien : http://ciusss‐nordmtl.gouv.qc.ca/index.php?id=15522

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BOÎTE À OUTILS: RÉVISION DE LA MÉDICATION (GÉRIATRIE)

Ressources Description Coordonnées

CIUSSS Nord‐de‐l’îlede Montréal (Résultat d’un projet STOP en02/2017)

Guide d’évaluation de la pharmacothérapie chez la personne âgée (Méthode ICEBERG)

Site internet:http://ciusss‐nordmtl.gouv.qc.ca/fileadmin/ciusss_nim/Menu/Zone_Professionnels/Zone_Pharmaciens/Guide%20evaluation%20pharmacotherapie%20personne%20ageee%20%20ICEBERG.pdfAussi dans la bibliothèque du Réseau STAT (Révision de la Rx)

CIUSSS Nord‐de‐l’îlede Montréal (Comité de l’approche adaptée à la personne âgée; 06/2016)

Guide des médicaments potentiellementinappropriés chez les 75 ans et plus. Inclusles risques/effets indésirables ainsi que des alternatives.

Site internet:https://ciusss‐nordmtl.gouv.qc.ca/fileadmin/ciusss_nim/Menu/Zone_Professionnels/Zone_Pharmaciens/Medicaments%20potentiellement%20inappropries%20%20patients%2075%20%20ans%20plus.pdf

RUSHGQ (v. revisée 2017)

Guide sur la gestion médicamenteuse en UCDG (unité de courte durée gériatrique). Inclus des fiches spécifiques pour plusieurs pathologies.

Site internet:http://rushgq.org/module_tableau_bord/Voir dans section invitée pour le guide général et les fiches spécifiques.

Global rph(site américain)

Calcul de la clairance à la créatinine (estimée) avec la formule la plus adaptée aux paramètres du patient.

Site internet:http://globalrph.com/multiple_crcl.htm

Livre Geri‐RxFiles(2nd éd, nov 2015)

« Assessing medications in older aldults » ‐une ressource indispensable en gériatrie

Pour plus d’info voir site internet:www.RxFiles.ca

• Hill. James. L’évaluation et rationalisation de la médication chez le patient âgé. Lien internet: http://www.pharmactuel.com/index.php/pharmactuel/article/view/944

• Critères de Beers (2015) sur les médicaments potentiellements inappropriés chez les personnes âgées. Lien internet: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.13702/epdf

• Critères STOPP et START: Nouvelle approche pour détecter les prescriptions potentiellement inappropriées chez les personnes âgées. Lien internet: http://journal.cpha.ca/index.php/cjph/article/view/2095/2038

• Sirois. C. La polypharmacie dans Les pages bleues. Québec pharmacie. Juin 2014. p29‐37. Lien Internet : https://www.uqar.ca/uqar/uqar‐info/2015/05_mai/qp_201406_lespagesbleues.pdf

• Canadian Pharmacist Letter: Medication Reviews• Bergeron J. et al. Principes d’évaluation de la pharmacothérapie en gériatrie: illustration à l’aide

d’un cas de patient. Pharmactuel. Septembre 2008. Volume 41‐ Supplément 1. p11‐25• Kwan D. et Farrel B. Polypharmacy: Optimizing Medication Use in Elderly Patients. Pharmay

Practice. Avril/mai 2013. p20‐25• Steinman et al. Managing medications in clinically complexe elders: There’s got to be a happy

medium. JAMA 2010. 1492: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2981606/• Boily MJ. Mallet L. Comment évaluer la charge anticholinergique. Pharmactuel Vol41‐

Supplément 1. Septembre 2008. p 32‐26. Lien Internet : http://www.academia.edu/26692178/Comment_%C3%A9valuer_la_charge_anticholinergique_

• Phamacist letter: Drugs with Anticholinergic Activity

RÉFÉRENCES ADDITIONNELLES : RÉVISION DE LA MÉDICATION EN GÉRIATRIE

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BOÎTE À OUTILS: DÉPRESCRIPTION

Ressources Description Coordonnées

Deprescribing.org Site avec ressources pour les professionnels de la santé, chercheurs et patients. Algorithme pour déprescrirebenzo, IPP, anti‐psychotiques, anti‐diabétiques, etc.

Site internet:http://deprescribing.org/fr/

Deprescribingnetwork.ca

Réseau canadien pour la déprescription. Section pour les patients et section pour les professionnels de la santé

Site internet:https://www.deprescribingnetwork.ca/medecins‐et‐pharmaciens

Medstopper.com Site web canadien réalisé par des experts en prescriptions chez les personnes âgées afin de guider les professionnels et patients sur l’arrêt de médicaments.

Site internet:http://medstopper.com/?lang=fr

Publication Garfinkel D. Arch Intern Med, 2010 Oct 11; 170 (18): 1648‐54.

Site internet:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20937924

Publication Scott. I. JAMA Internal Medicine, 2015 May, 175 (5):827‐834.

Site internet:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25798731

Publication Guide clinique qui oriente le professionel de la santé àtravers le concept de la polymédication et l’arrêt de médicaments chez la personne âgée.

Site Internet : http://www.bpac.org.nz/BPJ/2010/April/docs/bpj_27_stop_guide_pages_10‐23.pdf

ABRÉVIATIONS

• AVC : Accident vasculaire cérébral • CV : Cardiovasculaire • FA : Fibrillation auriculaire • HBP : Hypertrophie bénigne de la prostate • HTA : Hypertension artérielle • HTO : Hypotension orthostatique • MA : Maladie Alzheimer • MCI : Mild Cognitive Impairment• MMSE : Mini Mental State Examination• PD : Pharmacodynamique • PDS : Problème de santé • PK : Pharmacocinétique • Rx : Médicament• SG : Syndrome gériatriques• TNC : Trouble neurocognitif majeur • Tx : Traitement

ICEBERG: APPROCHE SYSTÉMATIQUE POUR LA … · 1 philip khayat, pharm.d anne maheu, b.pharm., m.sc....

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