ICD indikációk 2013 - kredit.wywgroup.hu · Osztályon postoperatív EKG mRTG (nálunk csak...
Transcript of ICD indikációk 2013 - kredit.wywgroup.hu · Osztályon postoperatív EKG mRTG (nálunk csak...
1
2013.09.13.
Osztheimer István
ICD kezelés és utánkövetés 2013
ICD alapok
Fundamentals of ICD, Haran Burri MD, Wim Stoffelen
Transzformátor750 V-ig
Vezérlő áramkörök
Elem3,2V
KondenzátorTárolja az energiát a sokk előtt
Elektródák
RV Tekercs
SVC Tekercs „Coil”
Fundamentals of ICD, Haran Burri MD, Wim Stoffelen
Single Coil
RV COIL
SVC COIL
Fundamentals of ICD, Haran Burri MD, Wim Stoffelen
2
Dual Coil
RV COIL
SVC COIL
Fundamentals of ICD, Haran Burri MD, Wim Stoffelen
Elektróda felépítés• Szigetelés:
polyuretán/Szilikon/Optim• Fém ötvözet vezetők• ICD sokk tekercs (érintkezik a
vérrel és az ér falával), egyes cégek feltöltik a sokk tekercs drótjai közötti hézagot (pl. Goretex), hogy ne nőjön közé szövet
• Sokk áramkör: nagy feszültségű, alacsony ellenállású (40-100 Ohm)
Fundamentals of ICD, Haran Burri MD, Wim Stoffelen
Elektróda csatlakozó
Fundamentals of ICD, Haran Burri MD, Wim Stoffelen
Subcutan ICD elektróda rendszer
Fundamentals of ICD, Haran Burri MD, Wim Stoffelen
3
Elem élettartam
Függ a beteg állapotától, a leadott sokkok számától, a tárolt memóriától, az ingerlés mennyiségétől. Jelenleg sem több ~6 évnél.
ERI: Electivereplacementindication
EOL: End of lifeEOS: End of service
Fundamentals of ICD, Haran Burri MD, Wim Stoffelen
Jelfeldolgozás
ICD specifikus érzékelés
Fundamentals of ICD, Haran Burri MD, Wim Stoffelen
Zónák
Kamra frekvencia
ATPShock
Fundamentals of ICD, Haran Burri MD, Wim Stoffelen
4
DiszkriminátorokVT és SVT elkülönítésére
• Gyors kezdet (Onset)
• RR intervallum stabilitás (Stability)
• QRS Morfológia
• A : V viszonya
Sinus tachycardia
Pitvarfibrilláció
Morfológia diszkriminátor
Kétüregű diszkrimináció
Fundamentals of ICD, Haran Burri MD, Wim Stoffelen
Anti-tachycardia pacing
Fundamentals of ICD, Haran Burri MD, Wim Stoffelen
5
ATP mechanizmus
Fundamentals of ICD, Haran Burri MD, Wim Stoffelen
ATP előnyei
• Fájdalmatlan• Növeli az elem
élettartamot
Fundamentals of ICD, Haran Burri MD, Wim Stoffelen
Cardioversio
Fundamentals of ICD, Haran Burri MD, Wim Stoffelen
Defibrilláció
Fundamentals of ICD, Haran Burri MD, Wim Stoffelen
6
Sokk energia 35-42J
Bifázisos sokk formákat használnak az ICD-k
Fundamentals of ICD, Haran Burri MD, Wim Stoffelen
ICD indikációkKinek lesz malignus kamrai arrythmiája?
Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. SCD. Structure, function, and timedependence of risk. Circulation 1992;85:I2–10.
Azok a bizonyos study-k… Zipes et al., Eur Heart J 27, 2099 - 2140 (2006)
7
European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329
ICD implantáció előfeltételek
• VT/VF nem reverzibilis oka
• Krónikus optimális gyógyszeres
terápia és teljes revaszkularizáció
• Egy évnél hosszabb várható túlélés jó
funkcionális stádiummal
Zipes et al., Eur Heart J 27, 2099 - 2140 (2006)
Szívinfarktus után, bal kamra dysfunkcióval
• Újraélesztés VF miatt, vagy haemidinamikailag instabil VT, VTsyncopéval
I A
• Infarktus után >40 nap, LVEF<30-40%, NYHA II-III
IA
• Infarktus után >40 nap, LVEF<30-35%, NYHA I
IIa B
• Infarktus után , rekurráló VT, közel normál bal kamra
IIa C
Zipes et al., Eur Heart J 27, 2099 - 2140 (2006)
8
Non-ischaemiás DCM, bal kamra dysfunkció
• Tartós VT, vagy VF I A
• LVEF<30-35%, NYHA II/III I B
• Nem magyarázható syncope IIa C
• Tartós VT, közel normális bal kamra IIa C
• LVEF 30-35%, NYHA I IIb C
Zipes et al., Eur Heart J 27, 2099 - 2140 (2006)
Hypertrophiás CardiomyopathiaTartós VT, vagy VF I B
1> fő rizikó faktor IIa C
Fő rizikófaktorok:• Szívmegállás (VF)• Spontán tartós VT• Családi anamnézis pozitív SCD-re• Nem magyarázható syncope• LV kamra vastagság ≥ 30mm• Abnormális vérnyomás válasz
edzésre• Nem tartós spontán VT
Egyes betegek esetén előfordulhat PitvarfibrillációMyocardiális ischemiaBal kamra kiáramlási pálya obstrukcióMagas rizikójú mutációIntenzív fizikai megterhelés (kompetitív)
Zipes et al., Eur Heart J 27, 2099 - 2140 (2006)
Aritmogén jobb kamrai dysplasia
Dokumentált tartós VT, vagy VF I B
Kiterjedt betegség, SCD a családban, nem diagnosztizáltsyncope a VT/VF kizárása nélkül
IIa C
Zipes et al., Eur Heart J 27, 2099 - 2140 (2006)
Kongenitális szívbetegségHirtelen szívhalál túlélői I B
Hosszú QT szindrómaKorábbi szívmegállás β blokkolóhatásban
I A
Syncope és/ vagy VT β blokkoló hatásban
IIa B
Brugada syndroma korábbi szívmegállás után
I C
Zipes et al., Eur Heart J 27, 2099 - 2140 (2006)
9
CRT D versus CRT P
European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329 Holter
Eset: ICD beültetésre érkezik, EF:60%,
És még…
És még volt ritmuszavar a holteren, nem is egy…
10
ACC/AHA/ESC guidelines , Europace 2006 8;746-837
Kamrai ritmuszavarok terápiája
RevaszkularizációGyógyszeres: Beta blokker, Amiodarone, Sotalol, Elektrolitok, n-3
zsírsavak
Abláció: SCD alacsony rizikója esetén gyógyszerrezistens VTTawara-szár reentry VTICD-vel élő betegek többszöri appropriate shokkalWPW syndroma- VF
Antiaritmiás szívsebészeti beavatkozásICD terápia - SCD
MADIT II
Inappropriate ICD sokk
MADIT II populációban:A betegek 11,5%-ának volt inappropriate sokkjaAz összes sokk epizód 32,2%-a
Az inappropriate sokk epizódok növelik a mortalitást (all-cause mortality)Ok: pitvarfibrilláció 44%, supraventr. tachy 36%, érzékelési hiba 20%,
NNT
Primer prevenciós ICD implantáció esetén
15-20 implantált ICD szükséges 1 SCD megelőzéséhez
Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877– 883.
Preoperatív teendők
1. Antikoagulálás felfüggesztése alacsony thromboemboliás rizikójú betegeknél
2. INR 2,0 beállítása magas thromboemboliásrizikójú betegek esetében
3. LMWH kerülése a perioperatív szakban (implantáció utáni 1 hét)
11
Beteg utánkövetés I. kórházi elbocsátás
Implantáció végén fluoro felvétel (elektródák helyzete) PACS archiválás
Osztályon postoperatív EKGmRTG (nálunk csak subclavia punkció esetén)
A seb kontrollja (kötést ne vegyük le!)Antikoagulans kezelés szüneteltetés/vissza
Beteg tájékoztatás: milyen esetben kell visszajönni (láz, vérzés, haematoma…)
Beteg utánkövetésII. kontroll: 1 hét-1 hónap implantáció után, majdIII. Kontroll: 6 havonta rendszeresen, panasz esetén korábban (azonnal, 1-2 napon belül)
• ICD generátor környezete (decubitus, infekció, mechanikus irritáció)
• Elektróda működés ellenőrzése (Impedancia, küszöb, jel), érzékelési hibák, ingerlési hibák, elektróda perforáció, elektróda dyslokáció
• VF/VT epizódok kontrollja• Beteg állapotának a kontrollja (6 havonta kontroll túl ritka ehhez)
Csak indokolt esetben ültessünk be ICD-t!
Telemetriás ICD kontroll Működési vázlat
Scheduled follow up
12
45
Setup Példa: pitvarfibrilláció
47 48
13
14
Köszönöm a figyelmet