IBD (táplálás)terápiája, a szarkopénia fennállásának...
Transcript of IBD (táplálás)terápiája, a szarkopénia fennállásának...
Miheller Pál1 Molnár Andrea2, Piri Zsolt1, Katona Balázs1, Farkas Klaudia3, Kui Róbert4, Molnár Tamás3, Csontos Ágnes Anna1
1Semmelweis Egyetem, II. Sz. Belgyógyászati Klinika 2Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, Patológiai tudományág, Egészségtudományok program 3Szegedi Tudományegyetem, I. Sz. Belgyógyászati Klinika 4Szegedi Tudományegyetem, Bőrgyógyászati és Allergológiai Klinika
IBD (táplálás)terápiája, a szarkopénia fennállásának függvényében
Malnutríció - evidenciák
Általános kórházi osztályon 44-48%
IBD-ben? - USA felmérés 1994-2008 között
Definíció: ? („BNO” alapú keresés nemzeti USA adatbázisban…)
CD: 6.1%; UC: 7.2% vs. egyéb betegek (1.8%) P < 0.0001), esély hányados: 5.57 [95% confidence interval (CI): 5.29-5.86].
Parenterális táplálási szükséglete: 26% vs. 6%, P < 0.0001
Nguyen et al, Inflamm Bowel Dis. 2008 Aug;14(8):1105-1
Nagyobb kockázat: sipoly (OR 1.65; 95% CI: 1.50-1.82)
bélrezekált (OR 1.37; 95% CI: 1.27-1.48).
Következményei:
Nagyobb kórházi mortalitás (RR: 3.49 (95% CI: 2.89-4.23),
Hosszabb ápolási idő (11.9 vs. 5.8 nap, P < 0.00001),
Költségek ($45,188 vs. $20,295, P < 0.0001)
Nguyen et al, Inflamm Bowel Dis. 2008 Aug;14(8):1105-1
Malnutríció - evidenciák
Sarcopenia - evidenciák
Definíció: izomtömeg csökkenése és az izom-működés romlása (DE:definíció első sorban idős embereknél lett kialakítva, idült betegségekre adaptálták) Schneider és mtsi: 80 CD és 50 egészséges Módszer: appendicular skeletal muscle index (ASMI) 5.45kg/m2 és 7.26 kg/m2 (nő és ffi) CD: 60% sarcopenia , 30% osteopenia, vs 16% és 4% a kontrollokban (P < 0.01). Sarcopenia és BMD szoros korrelációt mutatott
Schneider et al.: Inflamm Bowel Dis. 2008 Nov;14(11):1562-8.
Tápláltsági állapot IBD-ben
Gyulladásos bélbetegeknél magas a rizikója a malnutríció és a szarkopénia kialakulásának
Ideális esetben: a malnutríció és a szarkopénia szűrése, valamint a tápláltsági állapot folyamatos monitorozása a betegellátás szerves része kellene, hogy legyen
Dietetikai szolgálat átszervezése a SE-n: Zsírmentes testtömeg és az izomtömeg jelentősége
LBM (zsírmentes testtömeg) és csökkenés következménye:
> 15% LBM vesztés: sebgyógyulási folyamatok károsodnak
> 30% LBM vesztés: spontán, új sebek keletkeznek
Felmerülő kérdések az IBD betegek kezelése során:
A különböző kezelések hatással vannak a LBM-re?
Befolyásolja a kezelés sikerességét a LBM mennyisége és a szarkopénia?
Szükséges a dozírozást módosítani az LBM-től függően?
Táplálásterápia során befolyásolja a tápszerválasztást a LBM mennyisége, és a
szarkopénia?
1, Biolo G et al.: Clin Nutr. 2014; Oct;33(5): 737-48; 2, Merryfield C. : Wound healing, tissue viability and pressure sores. In: Gandy J.(ed.): Manual of Dietetic Practice, 5th ed.
IBD betegek tápláltsági állapotára vonatkozó vizsgálatok (2013-2015)
1. Szűrések:
IBD betegek alultápláltságának szűrése (BMI
módszerrel)
IBD betegek malnutríciójának szűrése
(MUST módszerrel)
IBD betegek szarkopéniájának szűrése (BIA
módszerrel)
2. Követések:
Biológiai terápia hatásának vizsgálata a
betegek tápláltsági állapotára,
testösszetételére
Egyedi esetek vizsgálata: súlyos malnutríciós
betegeknél a táplálásterápia hatékonyságának
monitorozása 1
Egyedi esetek követések (n=12)
Biol. th. csoport követése (n=40)
Szűrések (n=173)
Eredmények 1.: Rizikós csoportba kerültek aránya
1
n= 173 fő (CD: 126, UC: 47) Alultáplátság rizikója:
Malnutríció rizikója:
Szarkopénia rizikója:
Eredmények 2.: szignifikáns különbségek típus, lokalizáció alapján
CD vs UC
kórosan alacsony BMI: 18.25% vs 10.64%
FFMI (kg/m2) férfiaknál: 18.62±2.16 vs 19.85±2.22; p=0.020
SMI (kg/m2) férfiaknál: 10.49±1.33 vs 11.20±1.34 p=0.027
CD lokalizáció, vékonybél érintett vs nem érintett
kórosan alacsony BMI: 14.28% vs 13.96%
FFMI (kg/m2): 16.91±2.41 vs 18.24±2,56 p=0.050
SMI (kg/m2): 9.37±1,57 vs 10.16±1,59 p=0.009
Rövidítések:
FFMI (fat-free mass index): zsírmentes testtömeg index;
SMI (skeletal muscle mass index): vázizom-tömeg index;
Következtetések BMI: csak az alultápláltságot szűri
(nem elegendő IBD betegeknél!)
MUST: ideális a malnutríció szűrésére IBD betegeknél (nem ad információt a testösszetételre vonatkozóan!)
BIA: ideális a testösszetétel mérésére, a szarkopénia szűrésére (önállóan nem alkalmas a malnutríció rizikójának szűrésére!)
Javasoljuk a különböző szűrési módszerek kombinált alkalmazását!
MUST+BIA (Egymást jól kiegészítik, de egymást nem helyettesítik!)
Biológiai terápiában részesülő betegek követése
• Biológiai terápia hatásának vizsgálata a betegek
• tápláltsági állapotára
• testösszetételére
• Felmerülő kérdések:
• Hogyan befolyásolják a testösszetétel paraméterei a szérumszintet?
• Optimalizálható-e a dozírozás, növelhető-e a hatékonyság a testösszetételtől függően?
1
TNF-alfa szerepe és gátlása
Gyulladás létrejötte és fenntartása:
Proinflammatorikus
citokinek termelése (IL-1, IL-6, IL-8),
Katabolikus hatás:
lipolízist, proteolízis ↑ ↑
„cachetin”
Anti-TNF alfa kezelés IBD-ben
Anti-TNF alfa terápia hatékonysága IBD-ben
Anti-TNF alfa kezelésnek gyulladásgátláson túl metabolikus hatása is van?
Módszerek
40, biológiai kezelést kezdő gyulladásos bélbeteg
(33 Crohn beteg, 7 colitis ulcerosa, átlag életkor 33 ± 12 év) Adalimumab (Humira): 24 fő (160/80mg a 0 és 2. héten, majd 40mg kéthetente) Infliximab (Remicade): 16 fő (5 mg/kg a 0., 2. és 6. héten, majd 8 hetente) Testösszetétel vizsgálat 0. és 12. héten
BIA
• Különböző frekvenciájú elektromos áram használatával történő impedancia
mérés:
- FFM (fat free mass)
- SMM (skeletal muscle mass)
- BFM (body fat mass)
- TBW (total body water)
- extra és intracelluláris tér víztartalma
• A mért adatokból számolt indexek (pl.FFMI, SMI) kg/m2 –ben megadva,
így függetlenek a magasságtól
• Testfelszín:=(testtömeg 0,425 x magasság 0,725) x 0,007184
Szérum szintek mérése
Adagolás: 160/80 mg 0/2 hét, majd 40 mg minden 2. héten
Vérmintavétel: a 6. és 12. héten a következő adag beadása előtt
Minta centrifugálása
Tárolás és szállítás -10 °C-on
Szérum szint mérés: ELISA (SHIKARI® Q-ADA)
Eredmények 1. A kiindulási BMI és izomparaméterek szignifikánsan javultak
(BMI: 23,8±7,2kg/m2 vs. 24,5±7,3kg/m2 p<0,001)
Zsírparaméterekben nem volt szignifikáns változást
Férfiak esetében jelentős változás, nőknél nem
Eredmények 2. A kezelés kezdetéhez képest csökkent a sarkopenia rizikója
FFMI: 30% → 25%
SMI: 12,5% → 5%
Eredmények 3.
CD-ben jelentősebb javulás, mint UC-ban (∆FFMI: 0,6±0,7 vs. -0,04±0,7, p=0,038; ∆ SMI: 0,3±0,4 vs. -0,2±0,3,
p=0,002)
Adalimumab és infliximab hatása között nincs különbség (∆ FFMI: 0,6±0,8 vs. 0,4±0,7; ∆SMI:0,5±0,8 vs. 0,1±0,4; ∆BFMI: 0,2±0,8
vs. 0,2±1,0; NS)
Korábbi gyógyszeres terápia nem befolyásolta a változást
(Szteroidot szedők (n=15) vs nem szedők (n=25): ∆FFMI:0,4±0,8 vs 0,6±0,7,
p=0,577; ∆SMI: 0,2±0,5 vs 0,3±0,5, p=0,412; ∆BFMI:0,4±1,1 vs 0,1±0,7,
p=0,679)
Aktivitási indexek szignifikánsan javultak
(0. vs. 12 hét: CDAI: 270,5±98,7 vs. 96,7±80,9 p=0.0001; pMayo: 7,3±0,8 vs 2,3±2,4,
p=0.005)
Eredmények 4.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5
Te
stf
els
zín
(m
2)
Változások az ADA szérumkoncentrációban (12. hét - 6. hét) (µg/mL)
Testfelszín és ADA szérumkoncentráció változásai
Összefüggés az ADA szérum szintek változása és a testfelszín
között (r=-0,682; p=0,002)
Eredmények 5.
Mérsékelt összefüggés a szérum szintek változása és az
izom paraméterek között SMI: r=-0,508, p=0,038)
A szérum szintek nem függtek az extra,- és intracelluláris víz arányától és a testzsír paraméterektől (BFMI: r=-0,099 és extracelluláris/intracelluláris víz r=0,089)
Eredmények 6.
Következtetések
Az ADA szérumszintek első sorban a testfelszínnel
mutatnak összefüggést
A testösszetétel (izom/zsír/vízterek aránya)
befolyásolhatja az ADA szérumszint változékonyságát
Műtét után a táplálásterápia hatékonyságának követése 1.
Klinika: SE II. sz. Bel. Klinika
Gondozásban részt vevők:
Dr. Miheller Pál , Dr. Csontos
Ágnes Anna, Molnár Andrea
BETEGPROFIL:
Beteg: 26 éves, férfi. Diagnózis: Crohn-betegség
Status: ileostoma utáni állapot Terápia: anti-TNF kezelés
Táplálásterápia: stoma output csökkentő diéta, 400 ml Nutridrink
Az 1 éves kontroll vizsgálat eredménye (2015.01.28.)
Postoperatív állapot követése 2.
Klinika: SE II. sz. Bel. Klinika
Gondozásban részt vevők:
Dr. Miheller Pál , Dr. Csontos
Ágnes Anna, Molnár Andrea
BETEGPROFIL: Beteg: 30 éves, férfi.
Diagnózis: sztenotizáló Crohn-betegség
Anamnézis: 2008 óta Crohn-betegség, a terminális ileumot, és a
duodenumot is érinti, öbb alkalommal is került subileusos állapotba.
Megtörtént a műtét, GEA (gasztro-entero-anasztomózis).
Terápia: anti-TNF kezelés. Tápláltsági állapot:
BMI: 17 kg/m2
FFMI: 16,5 kg/m2
FMI: 2,3 kg/m2
Izom-zsír analízis:
STÁTUSZ
1. Műtét utáni állapot.
2. Étvágy jó, a dietetikussal fokozatosan bővítik a diétát.
TÁPLÁLÁSTERÁPIA
Étrendmódosítás:
Táplálási terv: E: 35 kcal/ ttkg , Feh.: 1,5 g/ttkg
Tápszer megnevezése: Nutridrink, Protifar
Dózis: 400 ml Nutridrink (600 kcal), 10 adagolókanál Protifár (22 g fehérje)
FOLYAMATOS MONITOROZÁS AZ IDEÁLIS TÁPLÁLTSGI ÁLLAPOT ELÉRÉSÉIG!
Táplálásterápia leállítása (ideális testtömeg, és izomtömeg elérése után)
Műtét után táplálásterápia elrendelve
Kontroll vizsgálat
Kontroll vizsgálat
Malnutríció magas rizikója, illetve szarkopénia fennállása esetén:
szükséges mielőbb elkezdeni a táplálásterápiát
javasolt a táplálásterápia hatékonyságának rendszeres időközönként (pl. 1-3 havonként) történő monitorozása
táplálásterápia leállítása akkor javasolt, ha a teljes testtömeg és a zsírmentes testtömeg is elérte az ideális mértéket
BMI >20 kg/m2, BIA-val mérve a FFMI nőknél: > 15 kg/m2, férfiaknál > 17 kg/m2
Következtetések
Összefoglalás
IBD betegek gondozása során:
szükséges a malnutríció és szarkopénia rizikójának szűrése és a rizikós betegek követése
Biológiai kezelés során:
a kezdetéhez képest a 12. héten jelentős javulást észleltünk a BMI és izomparaméterek terén (testzsír nem változott jelentősen)
Az anti-TNF kezelés kedvezően befolyásolta betegeink tápláltsági állapotát és testösszetételét.
Táplálásterápia során:
javasolt a hatékonyság követése
hatékonyságot befolyásolja a napi dózis és a terápiás hossz