Iatrogenia En Quemaduras Congreso Argentino

Iatrogenia en Quemaduras

Dr. Jorge Villegas

Unidad de Quemados

Hospital L Calvo M

Cirugía Plástica

Instituto Traumatológico

Servicio de Quemados HUAP

SANTIAGO. CHILE

Nuestra principal fuente de progreso es la reflexión sobre nuestra propia experiencia

Es el tratar de conseguir que cada error nos haga mas sabios

La conciencia de que las verdades de hoy son las falsedades de mañana

Iatrogenia en Quemaduras.

Consideraciones generales

Una Reflexión Inicial

La diferencia entre pensar “desde el debe ser” al “es”

Un énfasis diferente

Desde la Etica Médica, desde la Deontología

al análisis de resultados

Congreso Chileno de Quemaduras

Viña del Mar. 2004

Reunión Clínica de Cirugía Hospital de Urgencia AP

Congreso Iberolatinoamericano. Cuba

*Conferencia a Pedido

¿Por qué surge este Tema en el Comité Científico?

Hay preocupación por los Resultados.

Hay un sello en el Congreso que compartimos.

No es sólo debate científico

Tenemos una preocupación particular por los pacientes su sobrevida y su calidad de vida

Desafío.

Objetivo de la Presentación

Poner la Iatrogenia en su perspectiva histórica y su contexto actual.

Ilustrar los puntos críticos y proponer caminos para superarla.

Evitar la simpleza del inventario estigmatizante

En el mundo de hoy, lograr expresarme cautelando los derechos de los pacientes sin abrir mas espacio a la judialización de la medicina.

Mas Preguntas que Respuestas

Tratar de Conceptualizar

La preocupación no es sólo local. Es Global

EEUU

Iatrogenia en EEUU

Entre las diez primeras causas de muerteGasto anual ... 29.000 millones de dólares

La calidad de los servicios sanitarios en

Estados Unidos.

Clinton. Comité de la Casa Blanca.

Hablar desde la Experiencia

Vivencia diversas

Clínica

Etica

Gremial

Política

¿Cómo se forma el pensamiento?

¿ Con qué autoridad habla uno de este Tema ?

Autoridad = Autor de

Lo que define el acto médico

Condiciones de ejercicio profesional

Caminos alternativos en el desarrollo del conocimiento y su aplicación clínica

Cambios en el escenario del Ejercicio Profesional

Cambios en el paradigma de la Relación Médico Paciente

Políticas. Escenarios. Actores. Intereses.

Los Problemas reales del Ejercicio Profesional

Temas

1983.- Fiscal del Colegio Médico. Investigar la participación de médicos en la tortura.*

Establecer que es lo sustantivo para definir acto médico

Beneficio del paciente

* Reflexiones del Fiscal. Vida Médica vol. 36 nº 1 marzo 1985

1984 - 1989.- Departamento de Trabajo Médico

Condiciones en que se ejerce la actividad profesional

* Temas de Trabajo Médico

Modelos de Atención

Sistemas de Salud

La Profesión Médica transita por un desfiladero estrecho

Sector Público

Sector Privado

1986.- Diálogo con la Asociación Americana para el Avance de la Ciencia. AAAS

Caminos alternativos en el desarrollo del conocimiento científico y de la

práctica clínica

Debilidades y Amenazas Oportunidades y Fortalezas

Los cambios en el escenario del Ejercicio Profesional.

1989 - 1990 Comité de Planeamiento estratégico de la Asociación Médica Mundial

Desarrollo científico tecnológico acelerado

Coexistencia de enormes desniveles en recursos y calidad de atención

Globalización

Explosión de las comunicaciones.

Impacto de los medios

Aumento de las expectativas y las exigencias

Disparo de los costos en Salud



Horizontalización de la relación

Derechos de los Pacientes

Judicialización de la Medicina

Mercantilización de la Medicina

Irrupción del Modelo Financiero en salud

Desarrollo Agresivo de la salud Administrada

Funcionarización Pública

Pseudo funcionarización Privada

Fin de la Libertad de Elegir

1990 - 1996. Departamento de Salud Pública

Director de “Cuadernos Médico Sociales”

1990 - 2000 Comité de Etica de la Sociedad Chilena de Cirugía Plástica

Los Problemas reales del Ejercicio Profesional

Políticas. Escenarios. Actores. Intereses

1997 - 2001.- Reingeniería de la Unidad de Quemados del Hospital Calvo Mackenna.

Llevar a la práctica la reflexión conceptual

* Reingeniería en una Unidad de Quemados* Reingeniería en una Unidad de Quemados

Trabajo Presentado Sociedad Chilena de Quemaduras.Trabajo Presentado Sociedad Chilena de Quemaduras.

Congreso de Cirujanos de 2002. PucónCongreso de Cirujanos de 2002. Pucón

2005. Modernización del Servicio de Quemados del

Hospital de Urgencia Asistencia Publica

Con el marco conceptual que forma esa experiencia

Entremos en materia

¿Que se entendía en los tiempos de Asclépio? (Esculapio)

Iatrós Geneá

Médico Origen

¿ Iatrogenia fue siempre Iatrogenia ?

La Etimología

Significado actual Iatrogenia - Yatrogenia

El mal resultado de un acto médico

Daño no deseado

Iatrós GeneáSignificado etimológico. Origen Médico

El Error es consustancial a la actividad humana

El Mito de la Omnipotencia de la Medicina es eso: Un Mito

La obligación de la medicina es de medios no de resultados

Excepto que se prometan resultados maravillosos

La Sociedad exige lo Prometido

Por la Boca muere el Pez

Iatrogenia

Me equivoqué porque no hice todo lo que debía. FALTA

IatrogeniaDistinción:

Error - Falta

Hice todo lo que debía y me equivoqué. ERROR

¿Cómo Distinguir?

Falta es el error de conducta que no habría cometido un individuo colocado en la misma condición objetiva

que el autor del daño.

¿Quién hace la distinción?

Necesitamos consensos

Derechos de los pacientes

Reforma Procesal Penal

Judicialización de la Medicina

Nuevo Contexto

Siempre habrá errores.

La naturaleza y complejidad del problema.

Alto número de variables Involucradas

La falibilidad Humana.

Lo imponderable.

No debe haber Faltas

Deben ser los mínimos.

Iatrogenia

Clasificación

Individual.

La acción personal sobre un paciente

Iatrogenia

Clasificación

Social.

Quienes administran, gestionan, dirigen, supervisan sistemas, instituciones, fondos, recursos en Salud.

Autoridades de Gobierno, Directores de Servicio, Directores de Hospitales, Dueños de Isapres, Gerentes. Contralores

Tranquilos. Esto es materia de otra conferencia

Factores Condicionantes del resultado.

Perfil del Paciente

Niño

Accidentado del Trabajo

Adulto Accidentado del Hogar

Impacto del desarrollo Histórico Económico Social

Estratificación

Focalización de Políticas Sanitarias

Selección Adversa por riesgo

El Perfil AP

Pobres

Ancianos

Obscurecimiento de Conciencia

Senilidad

Deterioro

Enfermedad Psiquiátrica

Psicofármacos

Alcoholismo

Drogadicción

Epilepsia

Diabetes

Malnutrición.

Desnutrición

Obesidad

Hipertensión

Soledad

Abandono

Desprotección

Auto agresiónSuicidio por Quemaduras

Protocolo Terapéutico

Personal Nº

Calificación

Infraestructura

EquipamientoInsumos

Factores Condicionantes del Resultado

Pilares del Tratamiento

Principios de la Etica Clásica

Deber de Abogacía. Abogar por.

Autonomía

Beneficencia

Justicia

Iatrogenia

Clasificación

De acción: Diagnóstico.Tratamiento. Prevención

Imprudencia. Impericia

Falta de conciencia o realismo respecto de la propia situación en la curva de aprendizaje

De Omisión. Falta de Diagnóstico. Tratamiento. Cuidado.Prevención.

Negligencia

Iatrogenia.

Los elementos del Acto médico

Juicio Clínico

Indicación

Ejecución

Formación del Juicio Clínico.

Conocimiento

Adiestramiento

Experiencia

Anamnesis

Examen

Diagnóstico - Pronóstico

Iatrogenia

Curva de Aprendizaje

Diagnóstico - Pronóstico

Iatrogenia

Indicación

Ejecución

Iatrogenia

Indicación

Ejecución

Calidad

Oportunidad

Intensidad

Intervención

El veneno está en la Dosis

Paracelso


Individual

Iatrogenia

Siempre es más lo que ignoramos que lo que sabemos

Quién ya todo lo sabe no tiene nada que aprender

La mezcla mas peligrosa es: Ignorancia con Iniciativa

Iatrogenia


Maneras de Aprender*

*Teoría del Conocimiento

Imitación

Condenado a repetir

Reflexión Científica.

Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior


ExperienciaLa repetición hace al maestro

La genialidad es un uno por ciento de inspiración y un noventa y nueve por ciento de transpiración

Iatrogenia

No es lo mismo saber cual es el camino

Una simple conclusión

Que haberlo recorrido

La soberbia intelectual que nace sólo de la ilustración conduce al error

Lo que debemos evitar

Iatrogenia

Alteraciones negativas producidas en el paciente por el tratamiento médico

Generar síntomas

Alargar evoluciones

Producir complicaciones

Riesgo. Inherente a la complejidad de la Quemadura

Multiplicidad de VariablesCantidad de Energía

Tiempo de Exposición

Grosor de la Piel

Variaciones topográficas del Grosor

Extensión

Profundidad

Edad

Estado de Salud

Tiempo de evolución

Respuesta Sístémica



Objetivos del Tratamiento

Salvar la Vida

Evitar las complicaciones

Obtener el mejor Resultado Estético Funcional

En el menor Tiempo

La mejor Costoefectividad

Restablecer la Continuidad Biográfica

Asegurar calidad de vida


Situaciones de riesgo

Traslado

Enfriamiento

Obstrucción de la vía venosa

Desplazamiento de tubo endotraqueal

Aspiración

Valoración de Extensión - Precocidad de la atención

Valoración de la Profundidad - Vasocontricción



Primera Atención

Reposición Hidroelectrolítica

Insuficiente

Hipotónica

Excesiva

Hipotensión

Hemoconcentración

Edema

Falla de perfusión



ProfundizaciónProfundización

Una Simplificación del Problema

La Quemadura Superficial siempre debiera curar ad integrum

La Quemadura Profunda deberá repararse quirúrgicamente

El Problema es la Quemadura de Espesor parcial

!Esta se puede Profundizar¡!Esta se puede Profundizar¡

Esta depende de lo que hagamos o dejemos de hacer

Una Analogía

La quemadura grave es semejante a un gran cataclismo

Una parte de la Población fallece

Otra puede ser rescatada

El Equipo Médico es equivalente en la primera etapa a los Rescatistas

“Primo non nocere”

Esa es la Consigna

No debe morir uno más que los que ya fallecieron. Ese es el Objetivo

El paciente no debe profundizarseEl paciente no debe profundizarse

La segunda Etapa es la Hora de los reconstructores

El paciente no debe profundizarse

W.R. Quemado en Explosión. 1981

80% AB. IG 190

Estrategia

Conseguir Epidermización Espontánea.

Evitar Profundización

20 días

14 días14 días14 días14 días

Iatrogenia

Riesgo. Aplicación mecánica de las Fórmulas

Fórmulas.

Resultado estadístico

Etapa anterior del desarrollo del conocimiento, de la infraestructura y los niveles de atención

Hoy. Paciente inestable. Monitoreo...Cuidado Intensivo

? ?



Retraso en Inicio de la Alimentación

Tratamientos sin fundamento

Antibioticoterapia Preventiva.

Tópicos Antibacterianos.

¡Selección de Flora Resistente! ¡

Maceración

Boqueo de Mediadores y Factores de Crecimiento

Iatrogenia en QuemadurasSituaciones de riesgo

Quemaduras Profundas Circulares

Restricción Respiratoria

Falla de perfusión Distal

Reevaluar después de la Reanimación

Iatrogenia en QuemadurasSituaciones de riesgo

Quemadura Circular

Quemadura en manguito

Escarotomía en Quemadura de espesor parcial. Riesgo de

Secuela Estética



Retraso en la Escarectomía

Escarectomía Incompleta.

Extensión

Profundidad

Repetición del procedimiento. Deterioro del Pronóstico



Retraso en el cierre de la Herida.

Retraso en la reparación de la cubierta Cutánea

Herida Abierta

Infección

Profundización

Mayor Secuela

Peor calidad de vida



Reparación

Calidad del lecho receptor

Elección del tipo de reparación

Elección del tipo de injerto

Elección del grosor del Injerto

Respeto por la Unidades Estético Funcionales

Esto no es aceptable Hoy día

Esto no debiera ser necesario


Situaciones de riesgo. Mala Elección del Procedimiento

Debemos Planificar Estratégicamente



Retraso en iniciar la Rehabilitación



Estándar de Calidad

¿ Cual es el Porcentaje de pérdida aceptable en el prendimiento de Injertos de piel ?

40 %

20 %

10 %

3 %




¿Cuál es la Mortalidad aceptable?

En paciente con Indice de Gravedad mayor de 150

> de 90 %

> de 80 %

> de 60 %

> de 50 %

Aplanamiento de las Curvas de Mortalidad

Histórica

020406080

100

% deMortalidad

Leve

Crítico

Mortalidad según Indice de Gravedad

LeveModeradoGraveCríticoLetal

0

20

40

60

80

100

Graves Críticos Letales

Mortalidad según Indice de gravedad1981-1988

% deMortalidad81-88

% deMortalidadGeneral




¿Cuál es el momento aceptable de muerte de un Quemado Crítico? Hasta 150 IG

Tres Primeros días

Séptimo Día

Segunda Semana

Tercera Semana




¿ Cuál es la causa de muerte aceptable de un quemado Crítico?

Shock Hipovolémico

Insuficiencia Renal Aguda

Distress Respiratorio

Sepsis

Falla Orgánica Múltiple




¿ Cuál es el Grado de Invalidez aceptable en una quemado con compromiso Dérmico Profundo?

¿Es aceptable algún grado de invalidez en este tipo de paciente?

En condiciones “normales” de tiempo, lugar. recursos e infraestructura.

Conocimiento promedio

Destreza Promedio

¿Que es lo adecuado?

Iatrogenia

¿Quién define normalidad? Necesitamos consensos¿Quién define normalidad? Necesitamos consensos

No equivocarse

Decir Promedio no quiere decir

Cultivo de la Mediocridad

Tampoco Conformismo ¡


En síntesis

En Beneficio de nuestros pacientes y de nosotros mismos

PREVENCION

Iatrogenia

Prevención

.

Evitar la Repetición Mecánica

Evitar la Simple Imitación

Individualizar la Indicación. Afinar el Juicio Clínico

Iatrogenia en QuemadurasPrevención

Anticipar

Formular un Diagnóstico.

Comprometer un Pronóstico

Pensar Estratégicamente


.

Tratar de mirar mas allá del horizonte

Evitar ir a remolque de los Hechos


.

No intentar respuestas estáticas para

situaciones dinámicas

No hay respuestas sencillas para problemas complejos


Prevención

Aprender de la propia Experiencia

Analizar casos Clínicos

Auditar Resultados

Desarrollar redes de Colaboración

Construir Consensos

Establecer Estándares de Calidad

Rectificar

% Mortalidad Nº de IntervencionesDías de UTI Días de HospitalizaciónLeve Excepcional 1 a 2 - 5 a 10Moderado Excepcional 2 a 4 - 10 a 21Grave Hasta 10 4 a 6 3 a 5 30 a 35Crítico Hasta 20 7 a 9 5 a 15 35 a 40Sobrev. Excep. Hasta 50 9 a 12 15 a 30 50 a 60

Crear Indicadores de Resultados. Crear Indicadores de Resultados.

Indicadores EspecíficosTiempo de Escarectomía. 30 - 70 - 100%

Cobertura Temporal. 30 - 70 - 100%

Cobertura Definitiva. 30 - 70 - 100%

Profundización. Pronóstico vs Resultado

Tiempo de Sobrevida. Día de Fallecimiento


•Prevención. Evaluación Prospectiva

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Objetivar el tamaño de la brecha

• Estudiar Prospectivamente los Resultados

• Registro.

• Ficha Clínica

• Documentación Fotográfica

• Aplicación de Indicadores

• Sistematización

• Trabajos

• Trasmitir la Experiencia.

Función Docente

Publicaciones.

Finalmente

Un par de Recuerdos

Construimos parados sobre los hombros de quienes nos precedieron. Sólo tiene valor aspirar a ser el soporte de quienes nos sucedan

La verdad no existe, a lo más alcanzamos aproximaciones a ella y aún esas las construimos entre muchos diversos de los mas distintos colores.

Mis Agradecimientos a

Fortunato Benaím

Horacio García Igarza

Alberto Bolgiani

René Artigas

Belisario Caballero

Ximena Kenedy

Montserrat Romaguera

Carmen Garrido

Italia Caprile

Mario Histchfeld

Dare Turenne

Carolina Correa

Cecilia Lagniel

David Ferj

Gloria González

Luis Alvarado

Sebastián Villegas

Y tantos otros....

Un recuerdo especial para quién partió antes que nosotros

Dr. Hugo Fierro QEPD

Muchas Gracias por su atención

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