Iam pos cirurgia valvar incor 2009
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Transcript of Iam pos cirurgia valvar incor 2009
Infarto Perioperatório em Cirurgia Infarto Perioperatório em Cirurgia Valvar. Diagnóstico e Fatores Valvar. Diagnóstico e Fatores
Prognósticos.Prognósticos.
Reunião Equipe de ValvulopatiasReunião Equipe de Valvulopatias
Dr. André LimaDr. André Lima
R3 Cardiologia –InCor - 2009R3 Cardiologia –InCor - 2009
CASO CLÍNICO
• C.M.G.M, 49 anos• QP: “ Piora do cansaço há 3 meses”• HPMA: Paciente em acompanhamento
ambulatorial por valvulopatia desde 1992, apresentando piora da dispnéia aos esforços (CFIII) há 3 meses apesar o tratamento.
• AP: DLMi ( I > E) + prolapso de valva mitral de etiologia reumática há 10 anos; HAP leve; Ansiedade com uso crônico de Benzodiazepínicos; Arritmia Ventricular Freqüente; DLP
Caso Clínico
• Em uso de: hidralazina 25mg 2xd; espirolactona 25mg; lasix ( Usava até final de 2008 Propafenona 300mg 3x e Vytorim 10mg)
• Radiografia do Tórax: Área Cardíaca de dimensões no limite superior da normalidade; Parênquima pulmonar sem alterações
ECG basal de 1994
Exames Complementares
• ECG 27/04/09: RSR com Sobrecarga atrial esquerda + possível Sobrecarda Ventricular Esquerda + Alterações de Repolarização Ventricular.
• ECG de Esforço 20/04/2000: ESV isoladas e em pares. Exame interrompido por cansaço físico, com 94% FCmax
• Holter 19/12/2007: EESS Vent polimórficas Freqüentes ( 41/h). Sintomas “palpitações” foi referido na presença de ESV, entretanto essa arritmia ocorreu em outros horários sem relato do sintoma.
EXAMES COMPLEMENTARES
• CATE 205377 (22/04/09): Coronárias sem lesões obstrutivas. VE com Hipocinesia difusa ( ++/4)
SS D1D1 D2D2 MM
ADAD -- -- -- 8
VDVD 37 6 10 ---
TPTP 37 18 --- 24
CPCP --- --- --- 17
VEVE 140 10 16 ---
AOAO 140 70 --- 93
Exames Complementares
• Eco TT ( 16/03/09): FA; Ao: 33 AE:64 septo=pPost: 9 VE: 61x41 FE: 60% V.Mitral espessada + fusão comissural e prolapso de cúspide anterior secundário à lesão reumática, IMi Imp, Área: 1,6 grad: 14/7; IAo mínimo; Itri moderado; PSAP: 46
• HD: – Sindrômico: IC Esquerda ( Piora da CF)– Etiológico: Dupla Disfunção Mitral com predomínio de
Insuficiência Mitral.
Arritmias Ventriculares
FA Paroxística?
Febre Reumática
EVOLUÇÃO
• TRATAMENTO CIRÚRGICO DA VALVA MITRAL ( Dr Pablo) 19/05/09. PBio Mitral Carpentier-Edwards 31. Grande Quantidade de Calcificação em anel Mitral;
• ECO TE Intra-Op: FA; Pós CEC mostrou PBio Mitral sem sinais de disfunção e VE com função preservada
Protese BiológicaCarpentier- Edwards
EVOLUÇÃO
• 19/05: Admissão na REC II- alteração Enzimática + Alteração ECG – TVNS associado a Noradrenalina
• 20/05: Importante Instabilidade Hemodinâmica ( aumento de DVA).– ECO TT a beira Leito: Disfunção Importante
de ambos Ventrículos ( FE: 15%) devido Hipocinesia Difusa. PBio Mitral sem disfunção. Sem Derram Pericárdico.
ECG UTI
ECG UTI II
27/4 19/05 19/05 20/05 20/05 20/05 21/05 21/05
Ur 38 26 42
Cr 0,77 1,27 0,73 1,87
CKMBCKMB 142 169 304 312 389 463 280
TropoTropo 11,8 60 >100TGO/TGP 1580/928
Hb/Ht 12,1/39% 10/33% 10/32% 10,3/34%
Leuco 11000 20400 16900
Bast/seg 86% 13/78% 86%
PQT 135000 73000
EVOLUÇÃO
EVOLUÇÃO
• 20/05: Retorno a UTI instável apesar do BIA, com novos episódios de TVS sendo CVE, porém evoluindo para PCR refratária.
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
• DefiniçõesDefinições:– PerioperatórioPerioperatório: Admissão, anestesia, cirurgia,
recuperação;
– IAM Pós Operatório (Tipo 5)IAM Pós Operatório (Tipo 5): Quando cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) está associada a aumentos > 5 x o percentil 99 com valores basais normais mais:
– Novas ondas Q patológicas ou BRE novo
– Oclusão do enxerto novo ou da artéria coronária nativa ou
– Imagem de nova perda de miocárdio viável ou nova alteração regional de motilidade de parede
Circ, JACC,EHJ 2007
IAM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS CARDÍACAS
• Dificuldades Diagnósticas:Dificuldades Diagnósticas:– Dor torácicaDor torácica é inespecífica ( Analgesia não é inespecífica ( Analgesia não
satisfatória, dor osteomuscular, traumatismo cirúrgico) satisfatória, dor osteomuscular, traumatismo cirúrgico) – ECGECG: Alterações do Segmento ST não são confiáveis; : Alterações do Segmento ST não são confiáveis;
Ondas Q são mais específicas ( maioria são IAM não-Ondas Q são mais específicas ( maioria são IAM não-Q).Q).
– Marcadores de NecroseMarcadores de Necrose: Elevações inerentes ao : Elevações inerentes ao trauma cirúrgico e a circulação extracorpórea.trauma cirúrgico e a circulação extracorpórea.
FISIOPATOLOGIA
• Manipulação e trauma do coração;
• Dificuldades técnicas;• Isquemia local ou regional
relacionada a proteção cardíaca inadequada;
• Eventos microvasculares relacionados a revascularização;
• Lesão mediadas por radicais livres
• Embolização coronariana
• Incidência de isquemia perioperatóriaIncidência de isquemia perioperatória: 20-60% em pacientes com risco cardiovascular aumentado
• IAM pós Operatório de 1.4 a 38%
• Cirurgia das ValvulopatiasCirurgia das Valvulopatias:– Troca de Valva Aórtica: 4-26%– Troca de Valva Mitral: 0-13%
– IAM Fatal Pos-Op TV: 1,8% (12 de 662 pctes)• Doença arterial Coronária Prévia• Complicações Técnicas e embolizações arteriais• Baixo Débito• Cardioproteção Inadequada
INCIDÊNCIA DE IAM PÓS-INCIDÊNCIA DE IAM PÓS-OPERATÓRIOOPERATÓRIO
Indian Journal of Anaesthesia 2007; 51 (4) : 287-302
Br Heart 1984; 51: 612-7
Laurindo FR, Grinberg M Am J Cardiol. 1987 Mar 1;59(6):639-42.
DiagnósticoDiagnóstico
Isquemia Isquemia miocárdicamiocárdica
Diagnóstico
Troponina com elevação ou quedas Típicas na ausência de diagnósticos alternativos e na presença de pelo
menos um dos critérios Abaixo
Sinais e Sintomas
Compatíveis com
Isquemia
Ondas Q patológicas Novas ou alterações
sugestivas de isquemia
Alterações segmentares nova ou
presumivelmente nova
Específico, mas pouco sensível!!
20
Marcadores de Injúria MiocárdicaMarcadores de Injúria Miocárdica
• 95% das intervenções cirúrgicas cardíacas elevam marcadores (troponina);
• A troponina é atualmente o marcador de preferência;
• Diferenças entre Troponina I e troponina T
TnI
ActinTropomyosin
TnC TnT
• 1918 pacientes operados– 1515 pcts com revasc isolada– 229 cirurgias valvares– 174 cirurgias combinadas
• Desfechos PrimáriosDesfechos Primários: Morte, ECG definitivo de IAM e Síndrome de Baixo Débito (MACE)
Ann Thorac Surg 2008;85:1348 –54
• Resultados:– Mortalidade:
• 1,4% Revasc miocárdica• 6,1% Cirurgia Valvar• 7% Cirurgia Combinada
Revascularização e Cirurgia Revascularização e Cirurgia valvar: TnT: 0.8 mcg/l valvar: TnT: 0.8 mcg/l (odds ratio, (odds ratio,
2.7; 95% confidence interval, 2.1 to 3.5; 2.7; 95% confidence interval, 2.1 to 3.5; p p 0.0001) 0.0001)
Cirurgia Combinada: TnT: 1.3 Cirurgia Combinada: TnT: 1.3 mcg/Lmcg/L
• 260 pacientes ( Revasc, Cir Valvar, Combinada)
• Incidência de IAM 3%• CKMB e Troponina foram maior nas cirurgias
valvares;• Troponina é mais específica que CKMB• Valores de Corte:
– TnITnI12h12h > 19mcg/l > 19mcg/l ( sens:100% e Esp: 73%)
– TnITnI24h24h >36 mcg/l >36 mcg/l ( sens:100% e Esp: 93%)
Crit Care Med 2001; 29:1880 –1886
• Objetivos: Avaliar o poder dos ECG e Biomarcadores para diagnóstico de injúria miocárdica significativa avaliando-se mortalidade e Tempo de internação hospitalar relacionados a Cirurgia de Resvascularização miocárdica;
• MétodosMétodos: 545 pacientes – Estabeleceu valores de TnI
1031 pacientes avaliados quanto a mortalidade em 5 anos com os valores da TnI
• Resultados:Resultados: ECG não foi fator independente de mortalidade em 5 anos
Troponinas foram fator independente de mortalidade em 5 anos
European Heart Journal Advance Access published April 30, 2009
TnI: 6,9 mcg/lTnI: 6,9 mcg/l
TnT: 3,3 mcg/lTnT: 3,3 mcg/l
• 34 óbitos de 1973-1974 em pacientes submetidos a cirurgia de troca valvares;
• Avaliados 14 pctes com calcificação severa e morte no pós-operatório.
• Calcificação mais freqüentes e mais importante nas valvas aórticas
• Steiner, Prochazka,1975– Troca mitral Isolada:24%– Troca Aórtica Isolada: 53%– Troca mitral e Aórtica
combinada: 75%
Britsh Heart Journal,1976,38,816-820