I programmi di screening citologico in Italia e nel Veneto: criticità e prospettive
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I programmi di screening citologico in Italia e nel Veneto: criticità e prospettive
Marcello Vettorazzi
Riunione annuale Screening Citologico - Padova 12 novembre 2008
Istituto Oncologico Veneto IRCCS
Diffusione dello screening organizzato
in Italia (2006)
Italia Nord Centro Sud e Isole
% popolazione con screening organizzato
69 66 94 66
% invitate 76 82 80 64
% aderenti 39 46 36 29
Sesto Rapporto ONS - 2007
Diffusione del Pap test in Italia
Donne 25 – 64 anni 16 milioni
Pap test totali /anno 5 – 6.5 milioni (ISTAT 2006)
Pap test/anno screening 1.3 milioni
Il 30 % delle donne dichiara di non aver mai fatto il Pap test
Il 30 % delle donne dichiara di fare il Pap test ogni anno
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ulss
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2007
2006
2005
Regione Veneto – Screening citologicoestensione triennale corretta inviti 2005-
2007
72,4%
% di donne di 25-64 anni che hanno eseguito il Pap test negli ultimi tre anni
Veneto - PASSI 2007 (n=1134)
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BL VI TV VE PD VR Veneto
%
7
9
32
52
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Mai fatto
>3 anni
Da 1 a 3 anni
Ultimo anno
%
Pap test e periodicità* Veneto - PASSI 2007 (n=1344)
Lo screening “spontaneo”
10 ULSS Venete
570.000 donne eleggibili per lo screening
Sono stati fatti in un anno 178.000 pap test , quasi sufficienti a coprire un terzo delle donne
Ma meno della metà, 82.500, sono stati fatti per lo screening.
competizione per la stessa popolazione
La situazione
•Disponibile un test molto “protettivo” – Pap test
•Si verificano “tanti” casi di cancro invasivo in popolazioni con screening
quali persone colpisce?
soluzioni proposte
•Gli screening organizzati, dopo tanti anni, raggiungono coperture insufficienti
•Prevale l’uso inappropriato del Pap test
•Disponibile il test HPV
•Disponibile il vaccino anti HPV
Caratteristiche dello screening opportunistico
Intervalli irregolari tra i test (inappropriatezza) spesso è la persona interessata a “porre l’indicazione” sulla base di messaggi confusi e contradditori, di percezioni eccessive del rischio di ammalarsi e del beneficio dello screening
Basato sull’effettuazione di singoli test, non sempre su protocolli diagnostici e percorsi assistenziali definiti
Di solito fuori da sistemi informativi gestionali che collegano i Centri coinvolti
Organizzazione, Anatomia Patologica, GInecologia
… due richiami
Qualità del Pap test intervallo “corretto”
(numerosità)
Cosa succede dopo un Pap test positivo?
“…il vecchio non è morto e il nuovo non è ancora nato…”
Area Dibattiti GISCi
Integrazione screening spontaneo e organizzato
●Analizzare le criticità che favoriscono il perdurare di due attività parallele
●Valutare possibili strategie per risolvere le singole criticità
●Diffondere conoscenze delle esperienze già attive in questa direzione
www.gisci.it
Possibili spiegazioni
Screening organizzato non ancora attivo o incompletamente attivo
Screening organizzato poco affidabile (errori, ritardi, ecc.)
Informazione distorta alla popolazionemessaggi contradditori dei mediainsufficiente informazione da parte del programma
Informazione distorta ai medici
Vantaggio dell’esame concomitante alla visita ginecologica (annuale)
Lo screening non contempla situazioni “particolari”, “personali”
www.gisci.it Area dibattiti
Strategie essenzialiPotenziamento dei programmi istituzionali
Condivisione a livello istituzionale delle strategie di prevenzione del cervicarcinoma
Informazione
Formazione
Ricondurre lo screening spontaneo in quello organizzato
norme
disposizioni amministrative (pagamento)
soluzioni organizzative
www.gisci.it Area dibattiti
Documento congiunto GISCI – SIGO-AOGOI
Lo screening organizzato del cervicocarcinoma:
esigenze dei ginecologi coinvolti nello screening
ed esigenze del programma di screening nei
confronti dei ginecologi
www.gisci.it
Prospettive per lo Screening Citologico
Accreditamento istituzionale
Aree Vaste (test primo livello)
Test HPV per triage e/o come test di
screening
Regione VenetoAccreditamento Screening Citologico
Indicatore Valutazione100%
Valutazione60%
Estensione triennale inviti ≥ 90 % ≥ 60 %
Adesione grezza ≥ 50% ≥ 40%
Regione VenetoAccreditamento Screening Citologico
Indicatore Valutazione100%
Valutazione60%
Tasso test inadeguati 3 % 5 %
Compliance colposcopiaper HSIL +
≥ 95% ≥ 90%
Pap test/anno/Centro ≥ 15.000< 15.000 + CQ interlaboratorio
Nuovi casi/anno colposcopia
100 50
Conclusioni - 1
I limiti importanti dello screening non sono dovuti al Pap test, ma a:
1.Insufficiente diffusione degli screening organizzati
monitoraggio della qualità, meccanismi di sicurezza
protocolli diagnostico-terapeutici
2. Uso inappropriato del Pap testinutilmente frequente in persone sane
inadeguato management dei casi positivi, al di fuori di protocolli diagnostico-terapeutici e con insufficienti controlli di qualità
Conclusioni – 2
I limiti importanti dello screening con
Pap test non sono dovuti ai limiti del
test, e quindi non si eliminano
cambiando il test di screening
Grazie e buona giornata
Pap test
“Un test importante e imperfetto”
In presenza di CIN2 + sensibilità specificità
LSIL + 83 % 61 %
HSIL + 58 % 89 %(metanalisi 45+ studi, in IARC, 2008)
Aumentando la soglia delle alterazioni citologiche
diminuisce la sensibilità e aumenta la specificità
Efficacia dello Screening Citologico: 1
69 casi di Cr squamoso invasivoFirenze (1988-89)
53 casi non partecipanti allo screening o > 5 anni dal test negativo alla diagnosi
12 casi rifiuto / inadeguatezza di diagnosi / trattamento
4 casi con pap test normali (falsi negativi)
Ciatto et al. Tumori 1993
22 casi di Cr squamoso invasivo
Svezia – Gaviesborg (1986-87)
12 casi non partecipanti allo screening
8 casi con pap test anormali senza follow up
2 casi con pap test normali (falsi negativi)
Stenkvist – J.Med.Scr 1996
Efficacia dello Screening Citologico: 2
Efficacia dello Screening Citologico: 3
Programma Nazionale Olandese (20 anni)• < 1996 invito ogni 3 anni 35-53 anni• da 1996 invito ogni 5 anni 30-60 anni• partecipazione > 70 %• 700 casi/anno di carcinoma della cervice
Analisi dei casi 1994-1997
• 57 % nessuna citologia nei 6 anni precedenti• 30 % mai invitate per età• 7 % test negativo nei 6 anni precedenti
ConclusioneAumentare la partecipazione può ridurre molto di più l’incidenza, rispetto a ridurre l’intervallo, aumentare le fasce d’età, usare un test più sensibile
Bos Int J Cancer 2006