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Oliviero ZanardiOliviero Zanardi 11
I PERCORSI DIAGNOSTICO I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI NEI PATTI E TERAPEUTICI NEI PATTI E
NELLA PRATICANELLA PRATICA
Garda, 29 settembre – 02 ottobre 2011
XII Congresso Nazionale S.I.Me.T.
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I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI NEI PATTI E NELLA PRATICA I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI NEI PATTI E NELLA PRATICA
Regione Veneto – AULSS 21 Legnago
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Popolazione: 155.587 (al 31.12.2010)
Comuni: 25
Distretto: unico
MMG: 108 (105 MMG aderenti al Patto)
PLS: 20
MCA: 22
H Legnago: 338 posti letto x acuti
H Bovolone: 10 posti letto x acuti
37 posti letto di lungodegenza riabilitativa
H Zevio: 70 posti letto di riabilitazione cardio-circolatoria, neurologica, respiratoria.
Strutture residenziali extra H: 16 (916 posti letto)
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Araba Fenice?
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“E’ la fede degli amanticome l’Araba Feniceche vi sia ciascun lo diceove sia nessun lo sa.”
P. Metastasio (1698-1782)
LG…P...PDT...PDTA…PIC… come la fede degli amanti?
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Araba Fenice?
Negli ultimi anni nella provincia di Verona, si è registrato un aumento di spesa relativo ai farmaci per i disturbi respiratori. Questo incremento è dovuto principalmente alle associazioni a dosi fisse di ICS/LABA. Le associazioni da sole rappresentano oltre il 50% della spesa dei farmaci per i disturbi respiratori e il loro consumo è aumentato del 4,8% rispetto al 2009, nonostante le linee guida GINA per l’asma e le linee guida GOLD per la BPCO raccomandino l’impiego di tali associazioni solamente negli stadi più gravi di malattia.Da un’analisi condotta nell’Azienda ULSS 20 di Verona sui pazienti asmatici, è emerso che un quarto di questi è in terapia con le associazioni a dosi fisse, di cui oltre il 60% le assume come trattamento di prima linea e in maniera discontinua, in contrasto non solo con le linee guida ma anche con le indicazioni di registrazione di tali farmaci.
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Linee guida, percorsi, processi, procedure, protocolli…Il caos regna sovrano: è tempo di mettere ordine!
GIMBE news vol.1, n° 1, dicembre 2008
Dal kaos al Kosmos
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Piccoli peccati veniali!
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La conferma che il calzolaio gira sempre con le scarpe rotte!
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Primum…condividiamo il glossario!
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L.G. : “raccomandazioni di comportamento clinico , prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere le modalitàdi assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche”Institute of Medicine: Guidelines for Clinical practice: from their development to use. Washington DC, NationalAcademic Press, 1992
WHAT = quali interventi sanitari = raccomandazioni cliniche per fare bene le cose giuste da fare
PDTA: rappresenta la contestualizzazione di linee guida, relative ad una patologia o problematica clinica, nella specifica realtà organizzativa di un’Azienda sanitaria, tenute presenti le risorse ivi disponibili.Aress Regione Piemonte: Raccomandazioni per la costruzione di Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) e Profili Integrati di Cura (PIC) nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte, 2007
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Secundum…tassonomia secondo l’ambito di estensione dei PDTA
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• PDTA OSPEDALIERO
• PDTA TERRITORIALE
• PDTA SIA OSPEDALIERO CHE TERRITORIALE = PIC
PIC orientato alla CONTINUITA’ ASSISTENZIALE, all’INTEGRAZIONE H/T e alla completezza della PRESA IN CARICO.
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Una formula semplice...
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PDTA = LG + CL
E=mc 2
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… in un mondo complesso… molto complesso!
PDT
Ai servizi in rete
SISTEMA COMPLESSOSISTEMA COMPLESSOOSPEDALEOSPEDALE--TERRITORIO TERRITORIO
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Due mondi diversi: nelle fasi di passaggio dell’assistito dal territorio allo specialista e viceversa, è comune il riscontro di "aree di frizione"
HCHIEDE AL TERRITORIO DI RISOLVERGLI I PROBLEMI CHE NON CONTROLLA
TIL TERRITORIO “SCARICA”SULL’OSPEDALE I PROBLEMI CHE NON CONTROLLA
TIl percorso assistenziale èprogrammato e gestito
UNITARIAMENTE
H
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PDT Ospedale/Territorio: perché sì…
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I modelli operativi tradizionali prevedono una netta distinzione tra momento ospedaliero ed assistenza sanitaria sul territorio. Tale separazione mostra ormai evidenti limiti.
Risulta dunque opportuno promuovere processi di integrazione tra momento ospedaliero e momento territoriale.
La definizione di percorsi sanitari condivisi da ospedale e territorio risulta particolarmente indicata per la gestione delle patologie croniche ad elevata prevalenza: la loro gestione razionale, efficace ed economica richiede a tutti gli attori coinvolti un approccio metodologico coordinato, anche su tempi medio-lunghi, e necessita del coinvolgimento attivo dell'assistito affinché sia garantita una compliance continuativa, tanto più nei periodi di latenza clinica.
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Nuovi modelli avanzano: i modelli reticolari
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COMPARTIMENTO STAGNOCOMPARTIMENTO STAGNO
Sistema basato sulla singola prestazione a richiesta
NETWORK PER PATOLOGIANETWORK PER PATOLOGIA
Sistema basato su un processo di cura predeterminato e condiviso tra i diversi operatori
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Dentro le norme: un tema al centro del dibattito…in Italia dal 1996… (Legge finanziaria del 1996 – Art.1, comma 6)
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“elaborazione e attuazione di percorsi clinico-assistenziali condivisi tra ospedale e territorio”.
“La politica di attuazione del governo clinico richiede un approccio di “sistema” e viene realizzata tramite l’integrazione di numerosi fattori tra di loro interconnessi e
complementari, tra i quali vi sono […] le linee guida cliniche e i percorsi assistenziali…”
PSN2006-2008
PSN2011-2013
DGRV 1575/09
Attuazione del modello regionale di riferimento per le cure primarie. Appropriatezza. Stabilisce, tra l’altro, che il Patto Aziendale preveda di attuare l’appropriatezza delle cure e l’appropriatezza prescrittiva, che si realizzano anche attraverso gli strumenti del governo clinico, quali: linee guida, continuità terapeutica tra medicina generale/specialistica ambulatoriale interna/ospedaliera…
• PDTA condivisi
PSN
2006-2008
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I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI NEI PATTI E NELLA PRATICA I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI NEI PATTI E NELLA PRATICA
Patto aziendale triennio 2010-2012: 3. Gli obiettivi del patto triennale
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PDTA ASMA BPCO
Appropriatezza prescrittiva associazione ICS/LABA
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I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI NEI PATTI E NELLA PRATICA I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI NEI PATTI E NELLA PRATICA
Patto aziendale triennio 2010-2012: 3. Gli obiettivi del patto triennale
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PDTA ASMABPCO
1. individuazione task force locale (farmacista, responsabili cure primarie, pneumologi, MMG, MMG formatori…)
2. condivisione di un Percorso Diagnostico Terapeutico (peer review, individuazione di LL.GG. praticabili e PDT)
3. condivisione del PDT con i coordinatori dei teams aziendali
4. condivisione del PDTA attraverso la metodica dell’audit clinico (autoanalisi) nei teams aziendali
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PDTA ASMA e BPCO
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I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI NEI PATTI E NELLA PRATICA I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI NEI PATTI E NELLA PRATICA
PIC DIABETE MELLITO: PROGETTO AZIENDALE DELL’AULSS 21 DI LEGNAGO PER LA GESTIONE INTEGRATA DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON DIABETE MELLITO
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Individuazione dei pazienti e delle attivitàdi primo livello (MMG) e secondo e terzo livello (CAD e altre STRUTTURE SPECIALISTICHE)
I° LIVELLOMMG: paziente con NID in stabile buon
compenso (HbA1c < o = 8%) econ complicanze croniche assenti o minime
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PIC DIABETE MELLITO
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• COMPITI DEL MMG
• COMPITI DEL CAD E CRITERI DI ACCESSO AL CAD
• FOLLOW UP (3 – 6 – 12 – 24 MESI)
• INDICATORI (ATTIVITA’ – PROCESSO – ESITO INTERMEDIO – ESITO)
• DATA GROUP AZIENDALE
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Metafora finale
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Tre persone erano al lavoro in un cantiere edile.Avevano il medesimo compito, ma quando fu loro chiesto quale fosse il loro lavoro, le risposte furono diverse.
“Spacco pietre “ rispose il primo.
“Mi guadagno da vivere” rispose il secondo.
“Partecipo alla costruzione di una cattedrale”disse il terzo.
Peter Schultz
Grazie perl’attenzione!
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PIC TUMORE DELLA MAMMELLA (attivo nell’AULSS 21 da luglio 2010)
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E’ un modello operativo di trattamento multidisciplinare, che prevede la valutazione chirurgica e medica delle indicazioni terapeutiche per le pazienti con carcinoma mammario che si rivolgono per la prima volta al nostro ambulatorio. La valutazione clinica, integrata dalle indagini strumentali e dai risultati cito-istologici permette omogeneità dei percorsi diagnostico-terapeutici, definizione ed inizio del trattamento in tempi brevi.
Viene delineata l’opzione per:• intervento chirurgico con eventuale valutazione di chirurgia ricostruttiva;
• opportunità di una terapia medica primaria.
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PIC TUMORE
DELLA MAMMELLA
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PIC TUMORE
DELLA MAMMELLA
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I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI NEI PATTI E NELLA PRATICA I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI NEI PATTI E NELLA PRATICA
Uno strumento del governo clinico
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governo clinico
appropriatezza
PDTA
Sono strumenti di governo clinico e di appropriatezza che consentono all’ASL di delineare, rispetto ad una patologia o un problema clinico, il miglior percorso praticabile all’interno della propria organizzazione
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Due mondi diversi che si alleano e comunicano
Alleanza forte e allineamento professionale traprofessionisti con diverso background culturale eprofessionale
garantire una continuità costante ed assoluta nel senso Ospedale-Territorio e viceversa, per mezzo di una comunicazione bidirezionale.
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x
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Due mondi diversi: ottica settoriale o ottica globale?
SPECIALISTA H
ACUZIE/cronicità
ALTA TECNOLOGIA
APPROCCIO RIDUZIONISTADisease centered(The blind men and the elephant)
“SEMPLICE”/COMPLICATOApproccio analitico
NO IMPATTO SOCIALEDELLA MALATTIA
ORGANIZZAZIONE CENTRALIZZATA
GERARCHIA TOP/DOWN
BUROCRATIZZAZIONE
MMG
CRONICITA’/acuzie
BASSA TECNOLOGIA
APPROCCIO OLISTICO
COMPLESSO/FRAGILEApproccio sistemico
FORTE IMPATTO SOCIALEDELLA MALATTIA
ORGANIZZAZIONE DECENTRATA
NO GERARCHIA
BUROCRATIZZAZIONE
Patient centered
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OSPEDALE OSPEDALE -- TERRITORIO TERRITORIO sono sistemi complessisono sistemi complessi
NETWORK/RETE INTEGRATANETWORK/RETE INTEGRATA
Modello hub & spokeModello hub & spoke
LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
Un’integrazione…complessa
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OSPEDALEOSPEDALE--TERRITORIO TERRITORIO sono sistemi complessisono sistemi complessi
NETWORK/RETE INTEGRATANETWORK/RETE INTEGRATA
QUALI MODELLI?QUALI MODELLI?
LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
Un’integrazione…complessa
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LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
Un modello possibile
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LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
Un’integrazione…complessa e già nuovi modelli avanzano
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“OSPEDALE PER INTENSITA’ DI CURA”STA PER
“NUOVO MODELLO DI OSPEDALE”
OSPEDALE
Q
OSPEDALEH HUB & H SPOKE
Questa teoria esprime un’ idea dinamica (prima che strutturale) dell’assistenza, collegata ai gradi di complessità: quando una determinata soglia di complessitàviene superata, si trasferisce la sede dell’assistenza da unitàproduttive periferiche a unità centrali di riferimento.
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LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
Quale modello di rete?
Reti orizzontali mmg
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LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
Possibili conseguenze di integrazione O-T mancante: inappropriatezza ospedaliera
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CERGAS UNIVERSITA' BOCCONI. Rapporto OASI 2010 - GLI STRUMENTI DI INTEGRAZIONE. OSPEDALE-TERRITORIO: STATO DELL'ARTE NELLE AUSL. Amelia Compagni e Fabrizio Tediosi. marzo 2011 .
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LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
Possibili conseguenze di integrazione O-T mancante: inappropriatezza ospedaliera
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CERGAS UNIVERSITA' BOCCONI. Rapporto OASI 2010 - GLI STRUMENTI DI INTEGRAZIONE. OSPEDALE-
TERRITORIO: STATO DELL'ARTE NELLE AUSL. Amelia Compagni e Fabrizio Tediosi. Marzo 2011 .
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LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
Studio OASI 2010: AULSS 21
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LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
Quale modello di rete?
Rete hub and spoke ospedaliera
Hub
HubHub
AULSS 21: verso il territorio
Ambulatori specialistici territoriali
UVMD
Assistenza domiciliare integrata
Dimissioni protette
Ospedalizzazione domiciliare
Consulenza specialistica domiciliare e nei Centri di Servizio
Coordinamento medico nelle struttureresidenziali extraospedaliere
LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
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Iniziative di integrazione ospedale - territorio
N.C.A.: INCONTRI SETTIMANALI TRA MMG E SPECIALISTI OSPEDALIERI X CONDIVIDERE PDTA, AZIONI DI APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA…
SPECIALISTI OSPEDALIERI A SUPPORTO DECISIONI DELLA CTAV (scelte di inserimento in PTO di farmaci che potrebbero avere un forte impatto sul territorio);
OBIETTIVO BUDGET OSPEDALIERO: PRESCRIZIONE PER PRINCIPIO ATTIVO E NON X SPECIALITA’ MEDICINALE nelle lettere di dimissione o nelle relazioni al curante dopo visita ambulatoriale; non prescrizione sartani come farmaci antipertensivi in prima linea e, solo se necessario, privilegiare il losartan; statine ePPI a brevetto scaduto .
LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
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LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
Le reti producono i dati personali di sanità –salute e alimentano il FASP
Rete SOLE
ASL/AO Reti Verticali (SIO)Dato clinico specialistico
NCP
CittadinoCittadino
PatientSummary
medici di famiglia
FaSPMMG/PLS Reti OrizzontaliDato clinico di base
DocumentiClinici
HHASL/O
Integrazione informatica
Oliviero ZanardiOliviero Zanardi 3838
Formazione/Informazione
EVENTI ECM X MMG E SPECIALISTI OSPEDALIERI;
SITO WEB CURE PRIMARIE/ULSS 21;
PROMOZIONE DEI SERVIZI OSPEDALIERI NEL TERRITORIO MEDIANTE IL SUPPORTO DELLA MEDICINA GENERALE
LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
Oliviero ZanardiOliviero Zanardi 3939
Le malattie croniche e il futuro dei sistemi sanitari
“Le riforme dei sistemi sanitari sono state delle
epidemie planetarie negli anni Novanta.”
Rudolf Klein, 1995
“Con monotona regolarità, i politici reagiscono ai
problemi spesso non definiti dai loro sistemi
sanitari, “ri-disorganizzandoli”.
Alan Maynard,
1995
LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
Oliviero ZanardiOliviero Zanardi 4040
Le malattie croniche e il futuro dei sistemi sanitari: il paradosso del XXI° secolo
LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
“I modelli sanitari sono strutturati per garantire una medicina per acuti, in un mondo sommerso da pazienti cronici”
R. Kane, Minnesota University
SPESE COMPLESSIVE DI SANITA’
PUBBLICA PER PATOLOGIE ACUTE
ANNO 2005
EURO 85,228 MILIARDI
SPESE COMPLESSIVE DI SANITA’
PUBBLICA PER PATOLOGIE CRONICHE
ANNO 2005
EURO 11,557 MILIARDI
88,06% 11,94%
FONTE: MINISTERO DELL’ECONOMIA E DELLE FINANZE RAGIONERIA GENERALE DELLO STATO
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Le malattie croniche e il futuro dei sistemi sanitari
Le riforme di questi ultimi 20 anni hanno agito su vari
fronti:
sulla domanda: definizione dei livelli essenziali di assistenza, razionamento, aumento della compartecipazione alla spesa.
sulla struttura del sistema: accentramento o decentramento, separazione tra committenti e produttori.
sull’offerta e sui processi organizzativi:sistemi di remunerazione dei produttori e di incentivazione dei professionisti
LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
Oliviero ZanardiOliviero Zanardi 4242
Gestione integrata delle malattie croniche
RAPIDA EVOLUZIONE DELLECONOSCENZE MEDICHE
LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
ELEVATO GRADO DI INNOVAZIONE TECNOLOGICA
PROCESSO DI SPECIALIZZAZIONE DELLE PROFESSIONALITA’ SEMPRE PIU’ SPINTO
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Gestione integrata delle malattie croniche
LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
PROCESSO DI SPECIALIZZAZIONE DELLE PROFESSIONALITA’ SEMPRE PIU’ SPINTO
FAVORISCE L’EFFICIENZA
PRODUCE
DIVERSITA’
FRAMMENTAZIONE
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Gestione integrata delle malattie croniche
ELEVATA DIFFERENZIAZIONE
PROFESSIONALE
LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
ELEVATA DIFFERENZIAZIONE
ORGANIZZATIVA
PROBLEMA DEL COORDINAMENTO
TRA OPERATORI
SCARSA INTEGRAZIONE (SOPRATTUTTO INFORMATIVA)
+
SCARSO COORDINAMENTO DELLE RISORSE
• PRESTAZIONI SPECIALISTICHE
• RICOVERI INAPPROPRIATI
• ALLUNGAMENTO DELLE LISTE DI
ATTESA A CARICO DEI LIVELLI
DI ASSISTENZA PIU’ ELEVATI
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Un Servizio socio-sanitario a tre gambe…ancora meglio a quattro
LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
TERRITORIO
OSPEDALECASE DI
RIPOSO
MINI COUNTRY HOSPITAL/POSTI LETTO DI SOLLIEVO
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LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO
Due mondi diversi che si alleano e comunicano
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CON- DIVIDERE
(Conoscerci
Intelligenza empatica
Umiltà)
CON– VINCERE
(Fare Sistema
Costruire Reti
Partnership)
CON- VIVERE
(Essere Comunità
Etica Relazionale
Reciprocità)
INT
E
N
G
RA
ZI
O
E E
TE
GA
Z
I
R
O
N
N
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MONITORAGGIO/CONTROLLO
1. MONITORAGGIO DELLA SPESA FARMACEUTICA CONVENZIONATA (anche in relazione alle varie vie di distribuzione diretta aziendale, con particolare riferimento ai gruppi terapeutici e ai farmaci di recente introduzione in commercio con forte impatto sulla spesa);
2. CONTROLLO DELLA EVENTUALE DISTRIBUZIONE IN FARMACEUTICA CONVENZIONATA A PZ NON AUTOSUFFICIENTI IN CdR;
3. CONTROLLO DELLA EVENTUALE DISTRIBUZIONE IN FARMACEUTICA CONVENZIONATA DI PRESCRIZIONI EFFETTUATE DURANTE IL RICOVERO OSPEDALIERO;
4. CONTROLLO DELLA % DI FARMACI DISTRIBUITI IN FARMACEUTICA CONVENZIONATA PER PAZIENTI IN ADI;
5. CONVOCAZIONE MMM INSIEME AI RISPETTIVI COORDINATORI DI TEAM X ESAMINARE L’ANDAMENTO DELLA SPESA E LA VARIABILITA’ PRESCRITTIVA ALL’INTERNO DEI SINGOLI GRUPPI.
Oliviero ZanardiOliviero Zanardi 4848
MONITORAGGIO/CONTROLLO
1. MONITORAGGIO DELLA SPESA FARMACEUTICA CONVENZIONATA (anche in relazione alle varie vie di distribuzione diretta aziendale, con particolare riferimento ai gruppi terapeutici e ai farmaci di recente introduzione in commercio con forte impatto sulla spesa);
2. CONTROLLO DELLA EVENTUALE DISTRIBUZIONE IN FARMACEUTICA CONVENZIONATA A PZ NON AUTOSUFFICIENTI IN CdR;
3. CONTROLLO DELLA EVENTUALE DISTRIBUZIONE IN FARMACEUTICA CONVENZIONATA DI PRESCRIZIONI EFFETTUATE DURANTE IL RICOVERO OSPEDALIERO;
4. CONTROLLO DELLA % DI FARMACI DISTRIBUITI IN FARMACEUTICA CONVENZIONATA PER PAZIENTI IN ADI;
5. CONVOCAZIONE MMM INSIEME AI RISPETTIVI COORDINATORI DI TEAM X ESAMINARE L’ANDAMENTO DELLA SPESA E LA VARIABILITA’ PRESCRITTIVA ALL’INTERNO DEI SINGOLI GRUPPI.
Oliviero ZanardiOliviero Zanardi 5252
MMG FUGHEASSISTITI
EFFETTOCAUSA
IMPOSTAZIONE LINEARE DEL FENOMENO
Oliviero ZanardiOliviero Zanardi 5353
citt
IMPOSTAZIONE NON LINEARE DEL FENOMENO
mmg
passaparola
liste attesa
internet
tecnologia
distanza
colonialisno sanitario
conoscenza dell’offerta delle prestazioni
qualità del servizio
organizzazione
mantenimento legami professionali “amicali”
SISTEMA
COMPLESSO
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I principi universali di management
divisione del lavoroautorità e responsabilitàdisciplinaunità di comandounità di direzionesubordinazione degli interessi individuali a quelli generaliremunerazione dei dipendenticentralizzazionecatena di comandoordineparità di trattamentostabilità del personaleiniziativaspirito di corpo
Oliviero ZanardiOliviero Zanardi 5757
INTRODUZIONE DELLA GESTIONE INTRODUZIONE DELLA GESTIONE MANAGERIALEMANAGERIALE
USAUSACANADACANADASVEZIASVEZIAUKUKFRANCIAFRANCIABENELUXBENELUXGERMANIAGERMANIADANIMARCADANIMARCASPAGNASPAGNAPORTOGALLOPORTOGALLOGRECIAGRECIAITALIAITALIA
SI (SI (’’30)30)SI (SI (’’40)40)SI (SI (’’70)70)SI (SI (’’80)80)SI (SI (’’80)80)SI (SI (’’80)80)SI (SI (’’80)80)SI (SI (’’80)80)SI (SI (’’90)90)SI (2000)SI (2000)NONO??
Oliviero ZanardiOliviero Zanardi 5858
Un mondo divenuto Un mondo divenuto liquidoliquido, quello moderno, , quello moderno, secondo Bauman. secondo Bauman. LiquidoLiquido perchperchéé le forme sociali le forme sociali che lo costituiscono, e per forme sociali sono da che lo costituiscono, e per forme sociali sono da intendersi intendersi ““le strutture che delimitano le scelte le strutture che delimitano le scelte individuali, le istituzioni che si rendono garanti della individuali, le istituzioni che si rendono garanti della continuitcontinuitàà delle abitudini, i modelli di delle abitudini, i modelli di comportamento accettabilicomportamento accettabili””, non riescono a , non riescono a conservare a lungo la propria forma. Si disciolgono conservare a lungo la propria forma. Si disciolgono prima di essere in grado di assumere prima di essere in grado di assumere soliditsoliditàà, , non non viene lasciato loro il tempo sufficiente per divenire viene lasciato loro il tempo sufficiente per divenire ciò che avrebbero potuto (o dovuto) essere.ciò che avrebbero potuto (o dovuto) essere.
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La Teoria del CaosLa Teoria del Caos pone limiti definiti alla prevedibilitpone limiti definiti alla prevedibilitàà dell'evoluzione dell'evoluzione di sistemi complessi non lineari. Nei sistemi lineari, una piccodi sistemi complessi non lineari. Nei sistemi lineari, una piccola la variazione nello stato iniziale di un sistema (fisico, chimico, variazione nello stato iniziale di un sistema (fisico, chimico, biologico, biologico, economico) provoca una variazione corrispondentemente piccola neeconomico) provoca una variazione corrispondentemente piccola nel l suo stato finale: per esempio, colpendo leggermente pisuo stato finale: per esempio, colpendo leggermente piùù forte una forte una palla da biliardo, questa andrpalla da biliardo, questa andràà pipiùù lontano. Al contrario, sono non lontano. Al contrario, sono non lineari le situazioni di un sistema in cui piccole differenze nelineari le situazioni di un sistema in cui piccole differenze nelle lle condizioni iniziali producono differenze non prevedibili nel condizioni iniziali producono differenze non prevedibili nel comportamento successivo. comportamento successivo. Un sistema può anche comportarsi in modo caotico in certi casi eUn sistema può anche comportarsi in modo caotico in certi casi e in in modo non caotico in altri. Per esempio, da un rubinetto non chiumodo non caotico in altri. Per esempio, da un rubinetto non chiuso le so le gocce cadono in una sequenza regolare; variando leggermente gocce cadono in una sequenza regolare; variando leggermente l'apertura del rubinetto, si può far sl'apertura del rubinetto, si può far sìì che le gocce cadano invece in che le gocce cadano invece in modo irregolare, appunto caotico. Ancora, il movimento regolare modo irregolare, appunto caotico. Ancora, il movimento regolare di di un pendolo fissato ad un appoggio elastico, diventa caotico. un pendolo fissato ad un appoggio elastico, diventa caotico.
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E' impossibile prevedere il comportamento che un sistema E' impossibile prevedere il comportamento che un sistema caotico avrcaotico avràà dopo un intervallo di tempo anche piuttosto dopo un intervallo di tempo anche piuttosto breve. Infatti, per calcolare il comportamento futuro del breve. Infatti, per calcolare il comportamento futuro del sistema, anche se descritto da un'equazione molto semplice, sistema, anche se descritto da un'equazione molto semplice, èènecessario inserire i valori delle condizioni iniziali. D'altra necessario inserire i valori delle condizioni iniziali. D'altra parte, nel caso di un sistema complesso non lineare, data la parte, nel caso di un sistema complesso non lineare, data la grande sensibilitgrande sensibilitàà del sistema agli agenti che lo sollecitano, un del sistema agli agenti che lo sollecitano, un piccolo errore nella misura delle condizioni iniziali, oppure unpiccolo errore nella misura delle condizioni iniziali, oppure una a modifica apparentemente irrilevante dei dati immessi (ed modifica apparentemente irrilevante dei dati immessi (ed ovviamente anche il loro successivo arrotondamento durante ovviamente anche il loro successivo arrotondamento durante il calcolo) cresce esponenzialmente con il tempo, producendo il calcolo) cresce esponenzialmente con il tempo, producendo un radicale cambiamento dei risultati. Questo significa che i un radicale cambiamento dei risultati. Questo significa che i dati relativi alle condizioni iniziali dovrebbero essere misuratdati relativi alle condizioni iniziali dovrebbero essere misurati i con un'accuratezza teoricamente infinita, e ciò con un'accuratezza teoricamente infinita, e ciò éé praticamente praticamente impossibile. impossibile.