dr Petar ĐurićKliničko odeljenje za bubrežne bolesti

KBC Zvezdara

Prikaz bolesnice

• M.M., 1955. godište, iz Valjeva• oktobar 1998-prvi put kod nas hospitalizovana• osnovno oboljenje hipertenzivna nefroskleroza• dva neuspešna pokušaja kreacije fistule• CAPD otpočeta decembra 1998. godine

• prva epizoda peritonitisa u avgustu 2002-kultura sterilna• do juna 2004. još 8 epizoda peritonitisa izazvanih gr+ bakterijama (St. Aureus i St. Epidermidis) • nakon epizode peritonitisa u novembru 2003. g. prvi put hipervolemija• UF: 1600 ml 200 ml Kt/V=2,31 • u dijaliznu preskripciju uvedene 2 hipertone izmene• predložena implantacija vaskularne proteze

Prikaz bolesnice

• tokom 2004. g. dominiraju problemi neregulisane

HTN i hipervolemije koji ne reaguju na

primenjenu terapiju (povećan broj hipertonih

izmena, visoke doze Lasix-a) te je prevedena na

BAXTER sistem• uz Extraneal, UF do 1400 ml

Prikaz bolesnice

• i dalje perzistira problem HTN i hipervolemije (smanjenje diureze, nekomplijantnost)• avgust 2006.- hospitalizovana zbog čestih prolivastih stolica, bolovi pod L.R.L. palpatorno bolno osetljiva u l. hipohondrijumu i pod D.R.L.• RTG P/C: izliv desno, punktirano 900 ml seroznog sadržaja• EHO abdomena: holedoh širi, razlog nije viđen. Crevne vijuge u levoj polovini trbuha poprimaju stazan izgled, proširene i ispunjene sadržajem

Evolucija bolesti

•nativni RTG abdomena- manji nivoi u projekciji

tankog creva• tumor markeri CEA= 12,8 ng/ml CA 19-9= 194 U/ml

•susp. aspekt malignog bolesnika (diff . dg GIT Tu vs EPS) • kolonoskopija-nalaz uredan• gastroskopija- gastritis

Prikaz bolesnice

• CT abdomena bez tipičnih kriterijuma za EPS (prošireni intrahepatični žučni putevi. Iznad tela i glave pankreasa hipodenzna promena, denziteta mekih tkiva, kolon proširen do 4,5 cm, u predelu l.fleksure i transverzuma. CT ponovljen za godinu dana (sem dilatiranog holedoha, ostalo nalaz uredan).• mart 2007. CT g. koša konsolidacija 4x3 cm u gornjem posteriornom segmentu desnog plućnog krila.• CEA= 24,2 ng/ml, CA 19-9= 584 U/ml

•ERCP sa papilotomijom ( CEA= 16,9 ng/ml; CA 19-9= 242 U/ml)

• bronhoskopija- b.o. ARB-negativana, LÖ- negativna

Prikaz bolesnice

• 2007: UF 700-1000 ml, PET test- H, promena preskripcije• jul 2008. hospitalizacija, plasiran CVK zbog edema pluća i započeta HD-a• 2. dan hospitalizacije febrilnost, Le 20 K/µL, CRP 217 mg/L

• pri redovnom propiranju T. katetera dobijen jako zamućen efluent (Le 3,3 K/µL, 50% gran.)• kulture PT uzete više puta -sterilne• i.p. administracija antibiotika (empirijska)• citološka analiza per. tečnosti- onemogućena jer nije bilo ćelijskih elemenata

Prikaz bolesnice

• nativni RTG abdomena-2 manja nivoa, hirurg- subokluzija, antibiotska terapija

• EHO abdomena: bez gnojnih kolekcija• hirurg se slaže sa sumnjom nefrologa na EPS

implantirana vask. proteza u desnu podlakticu

radi trajnog zbrinjavanja, PD cevčica izvadjena

Prikaz bolesnice

• CT abdomena (11.09.2008. g.): u svim delovima

intraperitonealne šupljine slobodna tečnost niskih

denziteta (bistra tečnost). Čitav peritoneum prožet

kalcifikacijama. Pojedine crevne vijuge u maloj

karlici distendiranog lumena • TH: Tamoxifen 20 mg, Pronison 10 mg i upućena u

matični centar na redovne HD (oporavljena, bez subjektivnih tegoba)

Prikaz bolesnice

CT nalaz

CT nalaz

CT nalaz

• mart 2009. upućena sa ftiziologije ZC Valjevo-

tromboza vaskularnog pristupa• ⁺ BK sputum, 4 AT terapija• teško opšte stanje, subikterična, kardijalno

dekompenzovana, insuf. jetre, hipoproteinski

otoci• smrtni ishod sa znacima popuštanja srca

Epilog

• Faktori rizika za nastanak EPS-a• dugodišnja CAPD (10 g)• rekurentni peritonitisi• hipervolemija, češće hipertone izmene

• Otežavajuće okolnost za blagovremenu dijagnozu• bolesnica sve vreme odbijala blagovremeno prevodjenje na

HD• konkomitantni patološki nalaz (CT abdomena i pluća i TU

MA)• netipičan CT nalaz u početku bolesti

Važni momenti

• Lj.M., 1947. godište iz Beograda• jul 2002. primljen sa ispoljenim uremijskim sindromom• osnovno oboljenje hipertenzivna nefroskleroza• amauroza nakon ablacije retine od 1984. g.• tokom hospitalizacije otpočet je CAPD i supruga je obučena za izvođenje dijalize, BAXTER sistem od marta 2004. g.

Prikaz bolesnika

• avgust 2002. g. prva epizoda peritonitisa (St. Aureus) • od 2002.-2009. g. bez peritonitisa• od septembra 2009. g. Extraneal noću• tokom 2009. g. nekoliko puta i.v. supstitucija Fe i povećavana doza ESA

Prikaz bolesnika

• april 2010. g. hospitalizovan zbog ispitivanja i lečenja sideropenijske anemije(perikardni izliv, adinamičan, varijacije tenzije)• u toku hosp. diureza sa 1500-300 ml• PET- HA, KT/V=1,46, promena proskripcije•RTG P/C: proširena senka gornjeg medijastinuma u desno, pleuralni izliv bazalno desno• kolonoskopija: divertikuloza sigme i descedentnog kolona. Gastroskopija: gastritis chr. i duodenitis erossiva, H.P. negativan• supstitucija Fe, 1 transfuzija Er, povećana doza ESA

Prikaz bolesnika

• 11. januar 2011. druga epizoda peritonitisa (S. Aureus) udružena sa infekcijom tunela, subfebrilan, CRP 155 mg/L, Le 13,8 K/µL

• odbio vadjenje T. katetera• i.p. dvostruka antibiotska terapija• 18.01.2001. izvađen Tenckhoff kateter i nastavljeno

i.v. ordiniranje antibiotika• plasiran CVK i otpočeta HD-a

Prikaz bolesnika

• zbog insistiranja bolesnika da dalje lečenje nastavi

PD-om nakon 3 nedelje ponovo mu je plasiran

Tenckhoff kateter• pri otvaranju prednjeg trbušnog zida u trbuhu je

pronađeno 2L hemoragičnog sadržaja i viđena su

creva zadebljalog zida• postavljena je sumnja na EPS• svakodnevne lavaže, efluent konstantno hemoragičan

Prikaz bolesnika

• KKS (Hgb 11,3 6,5 g/dL) • angiografija iz g. mezenterične arterije- nisu

pronađeni znaci ekstravazacije iz intestinalne regije• nativni RTG abdomena- bez srpova i nivoa• kultura efluenta- sterilna• hirurg-bez znakova akutnog abdomena, dalje

praćenje

Prikaz bolesnika

• CT abdomena-slobodna tečnost oko jetre i slezine,

i ispred vijuga tankog creva (denziteta 20 HU-

gušća tečnost)• tečnost atipično raspoređena, utisak da je

inkapsulirana • 24.02.2011. ponovo izvađen Tenckhoff kateter i

kreirana fistula na podlaktici leve ruke

Prikaz bolesnika

• kontrolni EHO abdomena: slobodna tečnost, nešto gušća sa pregradama i fibrinskim naslagama. Oko crevnih vijuga vidi se hipoehogena kolekcija, u organizaciji. • formacija koja se palpira levo paraumbilikalno je hiperehogena i ima karakteristike omentuma.• 18.03.2011. bolesnik je otpušten kući i dalje lečenje je nastavljeno HD-om• Tamoxifen 10 mg 2x2 • pored ESA i dalje izražena anemija• slab apetit, pad TT, zamarenje, nema problema sa pasažom.•eho sonografski evolucija bolesti

Prikaz bolesnika

• EPS se može razviti posle teške epizode peritonitisa

kod bolesnika koji su dugo na PD (8. g) • anemija i rezistencija na ESA kao jedan od ranijih i

senzitivnih markera EPS-a

Važne činjenice