1

KARACİĞER NAKİLLİHASTAYA YAKLAŞIM

30.03.10AÜTF Acil Tıp A.D.Dr.Derya Yılmaz

EPİDEMİYOLOJİ

• İlk karaciğer nakli 1963 yılında Dr. Thomas Starzl tarafından Denver, Colorado, United States’te yapılmıştır.

• U.S’ de 2007 tarihinde 6493 KC nakli yapılmış.16.761 hasta nakil için sıradaymış .

• Türkiye’de Temmuz 2004-Mart 2009– 246 karaciğer nakli

– 170 canlı donör

– 76 kadavra

EPİDEMİYOLOJİ

• Akdeniz Üniversitesindeki nakil sayıları:– 165 tane karaciğer nakli – 55 tanesi exitus– 2009’da 17 nakil, 1 exitus– 2010’da 5 nakil,1 exitus (KC rezeksiyon)

2008 kadavradan nakil sayıları

2

KC ANATOMİSİ

Bilinmesi Gerekenler

• 18 – 55 yaş arasında ve sağlıklı olmak gerekir

• Kan gurubu uyumu gerekir

• KC nakli sonrası en az 10 yıl ilaç kullanmak gerekir

• Verici ve alıcıda KC 6 haftada gereken boyuta ulaşır

• Vericiler

– Dünyada kabul edilen hayati risk %1 civarındadır

– 10 gün civarında taburcu olurlar ve aktif hayatlarına 1

ayda dönerler, 3 ay süreyle spor yapamazlar

3

Bilinmesi Gerekenler

• Alıcılar – Erişkin alıcılar için sağ lob alınır. KC bu

kısmı yaklaşık %60 civarındadır

– Bazı erişkinlerde sol lob alınabilir (%40)

– Çocuk alıcılar için sol lateral segmentdenilen parça alınır (%20)

– Alıcıya ağırlığının %0.8 ‘i kadar KC nakli yapılmalıdır

Bilinmesi Gerekenler

• Nakil KC’de hastalık nüksleri

– İmmünglobulin kullanılması Hepatit B nüksünü %95

önler

– Hepatit C nüks eder ancak karaciğerde çok uzun

sürede yeniden problem oluşturur

– Çapı <3 cm tm’lerde nüks ihtimali çok düşüktür. çap

>5 cm tek tümör ya da toplam çap >8 cm birden

fazla tümör varsa transplantasyon yapılmaz

Bilinmesi Gerekenler

• Nakil sonrası kontroller– İlk ay haftada 2

– Sonraki 3 ay haftada 1

– İlk yıl sonuna kadar her iki haftada 1

– Daha sonra ayda 1 kez kontrol ve kan tetkikleri yapılmalıdır

Karaciğer transplantasyonun cerrahi teknikleri

• Orthotopik Kc. transplantasyonu – En sık kullanılan nakil– Organ hepatik arter, portal ven ve suprahepatik, intrahepatik V.

Cava’dan ayrılır– Yeni doku aynı anatomik lokalizasyona yerleştirilerek vasküler

anastomoz yapılır

• Küçültülmüş ve ayrılmış karaciğer doku nakli : – Pediatrik hastalara uygulanan tekniktir organ bölünerek hastaya

uyarlanır küçük bir kısmı nakil için kullanılır.

• Yaşayan donorden yapılan nakil :– KC sol lobu canlı vericiden alınarak doku nakli amacıyla kullanılır.

• Yardımcı heterotopik karaciğer transplantasyonu: – Bu teknikte donor kc.hasta kc. çıkarılmadan paravertebral oluğa

yerleştirilir. Amaç zaman kazanmaktır, özellikle yüksek cerrahi risk taşıyan hastalara uygulanır.

Karaciğer Nakli Alıcı CerrahisiSirozlu bir karaciğer görülmektedir. Pürüzsüz yüzey

bozulmuş ve nödüller oluşmuştur

Hastalıklı karaciğerin tamamı çıkarılır. Karaciğerin arkasından geçen vena kava kalır.

4

Karaciğer sağ lobu damarları alıcı damarlarına

ağızlaştırılmakta (resimde portal dikiliyor).

Portal ven dikildikten sonra karaciğer kanlanması

sağlanmış durumda.

Aynı kadavra karaciğeri dolaşımı sağlandıktan

sonra

Karaciğer Nakli Verici CerrahisiVerici damar yapıları tomografik anjiografi ile

değerlendirilmesi

Ameliyatta karaciğerin damarları ortaya çıkarılır.

Karaciğer özel cihazlar ile ortadan kesilebilir. Sol karaciğerin yarısı hazırlanmış

5

Sağ karaciğer yarısı hazırlanmış

Çıkartıldıktan sonra karaciğer nakledilene kadar soğutulur gerekli anatomik düzeltmeler yapılır ve

saklanır

Karaciğerin sağ yarısı çıkarılmış ve geride kalan boşluk görülmekte, bu boşluk barsaklar ve

büyüyecek olan karaciğer tarafından doldurulacaktır

NAKİL ENDİKASYONLARI

• Hepatit B (%6 ) ve C (%30)

• Alkol nedenli siroz (%18 )

• Primer biliyer siroz ( %10 )

• Primer sklerozan kolanjit (%8)

• Akut KC yetmezliği (%7)

• Metabolik KC hastalıkları

• Kanser (diğer organlara metaztaz yapmamışsa) (%3)

• Diğer otoimmün ve idiopatik KC yetmezlikleri (%12)

• Pediatrik grupta %50 ’den fazlasındaki neden biliyeratrezidir

6

KOMPLİKASYONLAR

• Operasyon sonrası komplikasyonlarla genelde acil serviste karşılaşılmaz

• İlk 1-2 haftalık süreçte daha sık meydana gelirler ki hasta bu sürede hospitalize edilmektedir

KOMPLİKASYONLAR

• KANAMALAR:– Major kanamalar en sık 1.hafta meydana

gelir– Acil servis hekimini ilgilendiren kanamalar

GI kanamalardır– Greft disfonksiyonu nedenli ise derin

hipoglisemi ve koagulasyon bozukluğu eşlik eder

KOMPLİKASYONLAR

GI kanamalar :

• CMV, HSV nedenli enfeksiyon

• Operasyon sonrası portal HT (portalven trombozu, anastomoz..)

• İmmünsüpresyon için kullanılan steroid nedenli olabilir

BİLİYER KOMPLİKASYONLAR

• Hastaların %28 ‘inde meydana gelir

• %38 ilk 1 ayda ,%80 ilk 6 ayda gözlenir– %80 neden, biliyer kanal daralması veya

tıkanmasıdır

– Safra kaçağı

– Taş ya da çamur oluşumu

– Oddi sfinkter disfonksiyonu

– Sklerozan kolanjit nüksü

BİLİYER KOMPLİKASYONLAR

• Semptom ve bulgular

– Karın ağrısı, ateş, (peritonit bulguları), konstipasyon, abdominal

distansiyon, sarılık

– İmmünsüpresyon nedeniyle şikayet ve bulgular baskılanabilir

• Laboratuar ve görüntüleme

– ALP, bilirubin, lökosit yüksekliği

– USG ile biliyer patolojinin %50 si tespit edilebilir.

– Hepatik arter stenozu açısından doppler USG

• Apse tespit edilmesi halinde gram -/+,anaerobik bakterileri

kapsayan IV ilaç verilip apse cerrahi olarak boşaltılmalıdır

7

BİLİYER KOMPLİKASYONLAR

• Bakteriyel kolanjit :– Ateş -titreme, sağ üst kadran ağrısı, sarılık

• Biliyer semptomları rejeksiyondan ayırmak zordur.

VASKÜLER KOMPLİKASYONLAR

• Hepatik arter trombozu ,stenozu (%5-40)– En sık karşılaşılan vasküler komplikasyon– Çocuklarda daha sık– İlk 3 haftada daha fazla gözlenir.– Masif hepatik nekroz ,sepsis ,safra üretiminde azalma, KC

apsesi ,biliyer kanal problemleri– Erken dönemde PT, AST yüksekliği– Dublex USG %92 sensitive– Tespit edilemezse anjiyografi– Erken teşhiste trombektomi– Gecikmiş teşhis tekrar transplantasyon ihtiyacı

VASKÜLER KOMPLİKASYONLAR

• Hepatik arter rüptürü• Portal ven tromboz stenoz, akım

anormallikleri (%2-3)– Varis kanamaları, masif asit, diğer PHT

bulguları– Retransplantasyon gerekebilir.

• Hepatik venler ve VCI – Tromboz ve stenoz

YARA YERİKOMPLİKASYONLARI

• İnfeksiyon– Ateş, titreme,insizyon ağrısı, insizyon

yerinde ödem, eritem, pürülan drenaj– İmmünsüpresyon nedeniyle enfeksiyon

bulguları maskelenebilir.– Apse drenajı, geniş spektrumlu ab. tedavisi

• Hematom• Seroma

KOMPLİKASYONLARAKUT REJEKSİYON

• En sık ilk 7-14 günde, ilk yılda %40-80• Ateş, KC üzerinde hassasiyet, lenfositoz, eozinofili, KC

enzim yüksekliği, safra üretiminde azalma, akut KC yetmezliği gözlenir.– İnfeksiyon, akut biliyer obstrüksiyon, vasküler problemler

birlikteyse KC yetmezlik bulgularıyla olmalıdır.

• Tedavisi 5-7 gün yüksek doz steroid– Prednisolone 200 mg veya metilprednizolone 1 gr günde 3 doz

şeklinde – Monoterapi OKT3 veya antithymocyte globulin alternatif olarak

kullanılabilir.

• Kesin tanı biyopsi ile konur.

KOMPLİKASYONLARKRONİK REJEKSİYON

• İntrahepatik safra yolları tıkanıklığı ve mikrovasküler

değişiklik nedeniyle %5 hastada meydana gelir.

• KC fonsiyon testlerinde bozukluk (ALP,bilirubin)

• Tanı biyopsi ile konulur.

8

KOMPLİKASYONLARENFEKSİYON

• KC nakilli hastaların en sık ölüm nedenidir

• 3 zaman diliminde incelenir:– 1.ay: Bakteriyel, fungal enfeksiyon (enterekok, gram-,

aerob, anaerob, stafilakok, kandida )• En sık peritonit ,kolanjit ,intraabdominal apsedir.Entübasyon,

kateter nedenli pnömoni,İYE

– 1-6 ay arası: Viral ,fırsatçı enfeksiyon (EBV ,CMV ,Nocardia ,M.tuberkülozis)

– 6 aydan sonra: Toplumla aynı

KOMPLİKASYONLARBAKTERİYEL ENFEKSİYON

• Biliyer, vasküler anastomoz, hepatik –portalven tromboz, immünsüpresyon ilişkilidir.

• İskemi nedenli apse olabilir.– Enterekok, gram –(Psödomonas), aerob,

anaerob, stafilakok

• Pnömoni: S.Pneumonia, H.İnluenza

• Menenjit: S.Pneumonia, S.Aureus, gr(-)

KOMPLİKASYONLARFUNGAL ENFEKSİYON

• En sık etken kandida– Blastomikoz, histoplazmozis, koksidimikozis daha nadir

• En sık ilk 2 haftada gözlenir

• Roux-en-Y yönteminde, vasküler komplikasyonda, preoperative steroid kullanımında daha fazla

• Eğer sistemikse mortalite %75

• Tanı biyopsi, kültür

• İzolasyonu zordur

KOMPLİKASYONLARVİRAL ENFEKSİYONLAR

• En sık neden CMV (%23-85)• En sık ilk 3-4 hafta, 3 ay içinde gözlenir• Mononukleozis like sendrom :

– Ateş, halsizlik, artralji, nötropeni, trombositopeni, atipiklenfositoz, ALT –AST yüksekliği, sarılık

• Fırsatçı enfeksiyon• Allogreft rezeksiyon

KOMPLİKASYONLARVİRAL ENFEKSİYONLAR

• CMV pnömonisi– Bilateral infiltrasyon şeklindedir– Bronkoalveolar lavaj ile tanı konulur– X-ray ve klinik tanı için önemlidir– Pnömosistis carini ile birlikte olabilir.

• CMV hepatiti– rezeksiyon ile benzer kliniktedir.Biyopsi ile ayırt edilir.– Ateş ,halsizlik,karın ağrısı,iştahsızlık ,hepatomegali , KC

disfonksiyonu

• CMV koryoretinitis– Skotom, görmede bulanıklaşma, fotofobi, ağrı, kırmızı göz

KOMPLİKASYONLARVİRAL ENFEKSİYONLAR

• CMV tedavisinde erken tanı önemlidir.

• 2-4 hafta gansiklovir verilir.

• Kültürde üremesi 10-14 gündür.

• İmmünsüpresif kişilerde seronegatif testler daha duyarlıdır.

9

KOMPLİKASYONLARVİRAL ENFEKSİYONLAR

• HSV :– ilk 3 haftada mukokutanöz ve genital enfeksiyon Genelde

ciddi enfeksiyon yapmaz

– Tanı: Tzank smear ve kültür

• EBV :– Daha çok çocuklarda gözlenir.

– Mononükleozis like sendrom :ateş ,tonsilit, lenfoadenopati(kendini sınırlayabilir veya multiorgan B cell infiltrasyon ile yüksek mortalite nedeni olabilir)

– Lokalize solid tm nedeni olabilir

KOMPLİKASYONLARPARAZİT

ENFEKSİYONLARI• PCP

– Tek başına veya CMV ile olabilir– Trimethoprim-sülfmethoxazole ile tedavi

edilir.

• Toxoplazma gondii– Nadirdir ama meningoensefalite neden

olabilir– Fokal nörolojik bulgular,ateş ,mental

değişiklik ,görme bozuklukları

İMMÜNSÜPRESİF AJANLAR

• Standart tedavi :kortikosteroid,

antiproliferatif ajan, kalsinörin inh. (siklosporine, takrolismus )

• Uzun süreli immünsüpresyonsiklosporin, azathioprin ve prednizolon ile sağlanır.

İMMÜNSÜPRESİF AJANLAR• Siklosporin:

– vazokonstrüksiyon ile nefrotoksisite– hiperkalemi– HT– venöz tromboz– tremor – baş ağrısı– parastezi– gut – hepatoksisite– gingival hiperplazi

İMMÜNSÜPRESİF AJANLAR

Tacrolimus:– Nefrotoksisite (özellikle diabetiklerde )

– HT

– Hiperlipidemi

Sirolimus :– Kemik iliği süpresyonu (trombositopeni, nötropeni,

anemi)

– Hiperlipidemi

– Nefrotoksisite

– Periferal ödem

İMMÜNSÜPRESİF AJANLAR

Azathopirin:– Doz bağımlı kemik iliği süpresyonu

– KC de metobolize edildiğinden renalyetmezlikte minimal etki

– En sık trombositopeni ,nötropeni

– Bulantı

– Pankreatit

– Hepatotoksisite

– kanser

10

İMMÜNSÜPRESİF AJANLARMycophenolate:

– Akut rejeksiyonda kullanılır– Kemik iliği süpresyonu ,nötropeni– GIS semptomları

Kortikosteroid:– T hücre üzerinde etkili nonspesifik antiinflamatuar ajan– Kişilik değişikliği– Dislipidemi– Osteoporoz– Hiperglisemi– Katarak– İnfeksiyon riskinde artış– HT– Cushing görünümü– Kilo alımı

KC NAKİLLİ HASTADA DİĞER PROBLEMLER

• Canlı aşılar KE

• Sepsis ,koagülopati durumunda immün süpresif ajan dozu azaltılır

• Nakilli hastalarda osteopeni, osteoporoz, osteonekroz, immobilite, beslenme problemleri, kemik ve kas yıkımındaki artış, steroid kullanımı ,immünsüpresifdiğer ajanlar nedeniyle özellikle ilk 3-6 ayda gözlenebilir– Patolojik fraktür

– Femur başı avasküler nekroz akla gelmeli!!!!

KC NAKİLLİ HASTADA DİĞER PROBLEMLER

• Nakil hastalarında kullanılan ilaçlar nedenli hiperlipidemi, HT, diyabet arttığından KVS risk artmıştır

• Malignite:– AC, kolon, meme prostat kanser riski artmaz– Tekrar KC CA gözlenebilir

• skuamoz hücreli karsinoma• lenfoma• Posttransplan lenfoprolatif hastalık( EBV nedenli,çocukta sık )

– Ciltte skuamoz hücreli CA, kaposi sarkom, sarkoma, hepatobilier CA riski artar

KC NAKİLLİ HASTADA DİĞER PROBLEMLER

Nörolojik komplikasyonlar (%9-42)– Baş ağrısı

– Nöbet– Mental değişiklik– Nöropatik ağrı (opiyata cevapsızsa TCA)

Etyoloji:– Enfektif:listeria, klebsiella, CMV, HSV, S.Aureus, nocardia, E.coli,

candida, aspergillus, kriptokok.

– Enfektif olmayan :hemoraji, metabolik bozukluk, immünsüpresiftoksisitesi

• Metabolik durum değerlendirilmeli

• CT normalse LP yapılıp etyoloji tespit edilmeli.

LABORATUVAR VE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

• CBC, BUN /kreatin, KC fonksiyon testleri, amilaz, lipaz, koagulasyontestleri, kan elektrolit düzeyi

• Enfeksiyon düşünülüyorsa TİT, kan-idrar kültürleri

• AC grafisi, USG, doppler USG, BT, MR anjiyografi, ERCP, biyopsi.

KONSÜLTASYON

• Minör enfeksiyon dışındaki enfeksiyon durumlarında– Kültürler alınmalı, en kısa zamanda geniş spektrumlu

antibiyotik başlanarak gastroenteroloji veya organ nakli bölümüne konsülte edilmelidir

• Rejeksiyon ve diğer ciddi komplikasyonlarda konsülte edilmelidir.

• KC transplant hastalara ilaç başlanacağı zaman mutlaka ilaç etkileşimleri incelenmelidir. Birçok ilaçimmün süpresiflerin dozunu etkiler.

11

KAYNAKLAR:

• Tintinalli

• e-medicine