I Jornada CEA-IDIAP GRUP D’ÈTICA CAMFiCDilemes ètics quotidians al’Atenció Primària

Reflexions ètiques en casos de malatractamentPilar Babi i Rourera. Grup Violència de gènereCAMFIC.

L’aixeta

• Ve a la consulta la Núria, una pacient de 38a. a qui coneixem de fa temps, a buscar un resultat d'analítica sol∙licitat per una transaminitis. En treure’s les ulleres de sol ttéé un ull de vellut  esquerreun ull de vellut  esquerre. 

• Al demanar‐li com ha estat ens explica un accident accident domdomèèsticstic al voltant d’una aixeta.

L’aixeta (2)

• Solucionem el problema de l'analítica.

• Revisem la lesió de l’ull: No hi ha lessió ocular ni cos estrany ni sospita de Fx de l’òrbita.

• Abans de marxar li demanem a la pacient si ningli demanem a la pacient si ningúú li ha li ha fet mal o lfet mal o l‘‘ha agredit, i si se sent segura a casa sevaha agredit, i si se sent segura a casa seva.

• La pacient ens diu que tot esttot estàà bbéé, insisteix en l, insisteix en l’’aixetaaixetai i ens acomiadem aquí.

Mesos després....

La pacient torna a la consulta per parlar dela seva mare que també és pacient nostra.

“Ja vaig veure que vostè se n’adonava …”

“Ell és molt nerviós, i ara amb  l’atur …”

“No, de cap manera denunciar‐lo. És un bon pare, no puc fer‐li això.”

El professional reflexiona i s’emociona...

• Es confirmen els indicis.

• Em diu la veritat?

• Què he de fer i què havia d'haver fet.

• La Núria té raó?

• Quines pors tenim?

• ...

Fer Fer informe d'assistència   o comunicat de lesions i enviar‐lo al jutjat.

La dona no vol denunciar, per tant  no no  fem informe  o comunicat de lesions.

En aquest moment no hi ha lesions, no hi ha no hi ha lesions, no hi ha dilema.dilema.

AltresAltres

Quines opcions hi veiem?

Quin és el dilema?

•• Una llei que mUna llei que m’’obliga a comunicar les obliga a comunicar les situacions de violsituacions de violèència que detecti.ncia que detecti.

•• Una dona capaUna dona capaçç que em demana que no que em demana que no ho faci i la Llei dho faci i la Llei d’’autonomia del pacient autonomia del pacient que l'empara. que l'empara. 

Marc ètic

•• AutonomiaAutonomia

•• JustJustííciacia

•• BeneficBeneficèènciancia

•• No maleficNo maleficèènciancia

L’autonomia

• Llei que vetlla per l’autonomia del pacient– Altres formes de violència familiar

• Llei que vetlla per la protecció de les dones contra la violència

Dones molt gransAmb incapacitat psíquicaAmb victimització incapacitant

justícia

Si la dona no pren mesures pot quedar‐se més desprotegida

(maleficència)

No volem deixar sense sense protecciproteccióó la dona o les seves criatures

No volem augmentar No volem augmentar l'invisibilitatl'invisibilitat

beneficència

• Per fer‐li bé a la dona necessitem la seva col∙laboració.

• Iniciar el procés de presa de consciència i recuperació

• Obtenir els beneficis que la llei té previstos (ordre d'allunyament, reduccions horàries, suport econòmic, etc)

No maleficència

• Es canviarcanviaràà de metgede metge

• Es possible que no torni que no torni a parlar a parlar d’aquest tema

• Pot augmentar el seu augmentar el seu risc realrisc real

Tenim por de que por de que calculem malament el calculem malament el perillperill i hi hagi una agressió greu

Mal si fas...mal si no fas...Mal si fas...mal si no fas...

Per sortir del dilema... hem de tornar a la consulta!

De l’actuació i la responsabilitat puntual a l’actuació i la responsabilitat com un procés.

Per sortir del dilema... hem de tornar a la consulta!

• Valoració del perill

• Valoració d’altres formes de violència

• Valoració de la fase de la violència

• Valoració del suport

• Valoració de circunstàncies particulars

Per sortir del dilema... hem de tornar a la consulta!

Valoració del perill• La Núria ens diu que hi ha hagut moments d’hostilitat des del festeig.

• Mai ha agredit a les criatures.

• Que el seu marit no pren estupefaents ni alcohol.

• Que no té armes al domicili.

• Que no l’ha amenaçada ni a ella ni als seus fills ni de fer‐se mal a ell mateix.

• Ella no se sent en perill.

Per sortir del dilema... hem de tornar a la consulta!

Valoració d’altres tipus de violència– En aquest moment no hi ha tracte vexatori, però sí control de les relacions socials.

– Quan hi ha notícies de dones mortes per les seves parelles es mostra irònic i fa comentaris sexistes.

– Des que està a l’atur ell té el control dels diners.

Per sortir del dilema... hem de tornar a la consulta!

Valoració del suport

• La família de la Núria la recolza.

• Treballa en una gran superfície.

• Està disposada a parlar amb la treballadora social i veure si algun recurs comunitari li pot ser d’ajut.

• Després d’una reticència inicial accepta que parlem amb la pediatra d’aquests fets.

Per sortir del dilema... hem de tornar a la consulta!

Valoració de la fase de la violència

No hi ha hagut noves agressionsRelativa calma Insistir en reconeixement dels indicis

Acceleradors del procés

• Presència de menors en risc.

• Indicadors de perill.

• Aïllament social.

• Alguna forma de incapacitat mental.

• Victimització amb gran tolerància de la dona.

• Informació de gravetat d’altres institucions.

• Atenció en serveis de urgències en els que no hi ha possibilitat de seguiment.

Fer informe o comunicat de lesions.

No fer informe o comunicat de lesions

En aquest moment no hi ha lesions, no hi ha dilema.

Altres.

Tornem‐hi!!!!

Conclusions

• No ens bloquegem amb el comunicat de lesions, això ens fa desenfocar de  fer tot el que segur que  podem  fer.

• Intentem aconseguir l’acord de la dona.

• Hi ha situacions  que no ens permeten ajornar la comunicació a la justícia: indicadors de perill, impossibilitat de seguir la dona, dubtes respecte a la capacitat mental, presència de menors en risc. 

Algunes referències• Ministerio de Sanidad y Consumo. Protocolo Común para la Actuación 

Sanitaria ante la Violencia de Género. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. 2007.

• Protocol per   a l’abordatge  de  la violència  masclista   en  l´àmbit  de  la  salut  a  Catalunya.   Document  marc. Generalitat  de  Catalunya. Departament  de  Salut. 2009.

• Detecció del maltractament intrafamiliar a la dona. Quaderns de la Bona Praxi, nº13. Col∙legi Oficial de Metges de Barcelona. Abril 2001.http://issuu.com/comb/docs/praxi13?mode=embed&layout=http%3A//skin.issuu.com/v/light/layout.xml&showFlipBtn=true

• Babi P, Atmetlla J. Conflictes ètics en l’atenció sanitària a la dona que pateix maltractament. http://www.copc.org/index.php/intervencio‐social/169‐les‐bones‐practiques‐en‐la‐intervencio‐social‐prevencio‐i‐tractament‐de‐les‐violencies‐familiars

Moltes grMoltes grààcies!!!cies!!!

Com et sents quan tens indicis que no pots confirmar?

• Potser em menteix?

• Potser se’m passa alguna cosa?

• S’ha de comunicar a la justícia els nostres indicis?

Comunicar indicis si...

• Les lesions son de gravetatgravetat

• Les Lesions són repetides i suggerents de ser produides repetides i suggerents de ser produides per altres i no accidentalsper altres i no accidentals

• Alguna forma de incapacitat mentalincapacitat mental

• Alguna forma de coaccide coaccióó de la llibertatde la llibertat

•• Menors en riscMenors en risc

Definicions dels principis:•• Autonomia:Autonomia: “La capacidad de actuar con conocimiento de causa y sin coacción externa”.Gracia D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid, Triacastela, 2007. P 32. 

•• JustJustíícia:cia: Determinar allò que correspon a cadascú, tantels beneficis com les càrregues, i protegir els drets de tercers.Beauchamp TL, Chidress JF. Principios de ética biomédica. Masson, Barcelona, 2002.Ferrer JJ, Álvarez JC. Para fundamentar la bioética. Universidad Pontificia Comillas de Madrid – Editorial Desclée De Brouwer. Bilbao.  2003. 

•• BeneficBeneficèència:ncia: L’obligació moral d’actuar en beneficid’altres.

•• No maleficNo maleficèència:ncia: L’obligació de no fer mal ni intencionadament ni injustificadament.

• Beauchamp TL, Chidress JF. Principios de ética biomédica. Masson, Barcelona, 2002.Ferrer JJ, Álvarez JC. Para fundamentar la bioética. Universidad Pontificia Comillas de Madrid – Editorial Desclée De Brouwer. Bilbao. 2003.