I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS … · I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS...
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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
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Paciente internado apresentou cefaleia:
qual a conduta médica?
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10ª principal causa de atendimento no
consultório médico. Cherry DK., et al. National Ambulatory Medical Care Survey: Advance data from vital and health
statistics; Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2002.
9ª principal causa de atendimento nos
ambulatórios hospitalares. Ly N., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Outpatient Department Summary.
Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2001.
4ª principal causa de atendimento nos
serviços de emergência. McCaig LF., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Emergency Department
Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2002.
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entendendo a dor de cabeça
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DOR = alarme
dor de cabeça
secundária
primária
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Cefaleias Secundárias 10%
Cefaleias Primárias
90%
N = 2.264
PRONTONEURO Unidade 24 horas de Tratamento da Dor de Cabeça Aguda
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• cefaléias primárias
• Cefaleias secundárias
doenças graves que requerem identificação e intervenção rápida
doenças potencialmente graves mas que não necessitam de intervenção urgente
doenças benignas e reversíveis cujo tratamento faz desaparecer a cefaleia
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cefaleias primárias
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História clínica características de cefaleia primária
sinais de alarme (raros)
Exame neurológico
anormalidades (raras)
Exames complementares anormalidades (raras)
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Foto e fonofobia
Náuseas / Vômitos
Atividade física
Intensidade
Carater da dor
Localização
Duração
Disautonomia
Aura
Presentes
Presentes
Piora
Moderada a intensa
Pulsátil
Unilateral (alternante)
04 a 72 h
Pode estar presente
Pode estar presente
Enxaqueca
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A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios B-D
B. Crises durando de 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas
sem sucesso)
C. Cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características:
1. unilateral
2. pulsátil
3. moderada a severa
4. se agrava por ou inibe atividades físicas rotineiras
(p.ex.: caminhar ou subir escadas)
D. Durante a dor de cabeça, pelo menos uma das seguintes:
1. náusea e/ou vômito
2. foto e fonofobia
E. História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia
secundária
ENXAQUECA
Irikura S et al.
Avaliação de plantonistas em unidades de urgência frente a um
paciente com enxaqueca
Congresso SBCe, 2002
97%
Não reconhecem os critérios
diagnósticos
de enxaqueca
3%
Reconhecem os critérios
diagnósticos
de enxaqueca
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Foto e fonofobia
Náuseas / Vômitos
Atividade física
Intensidade
Carater da dor
Localização
Duração
Disautonomia
Aura
Podem estar presentes
Ausentes
Não piora
Leve a moderada
Em peso, pressão
Bilateral
30 min a 07 dias
Ausente
Ausente
Cefaléia do tipo tensão
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A – Pelo menos 10 crises
B – Cefaléia durando 30 minutos a 7 dias
C – Pelo menos duas das seguintes características :
1. Em aperto/pressão (não pulsátil)
2. Leve a moderada
3. Bilateral
4. Não agravada por atividade física
D – Ambos os seguintes
1. Ausência de náusea ou vômitos (anorexia pode ocorrer)
2. Fotofobia e fonofobia estão ausentes, ou apenas um
deles está presente
E – História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia
secundária
CEFALEIA DO TIPO-TENSÃO
atendimento primário a cefaleias no Brasil
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Duração média: 10.89 anos
Procuraram médico previamente: 76.7%
Os pacientes procuraram 2.95 profissionais antes da consulta com o especialista.
Intervalo entre aparecimento e consulta ao primeiro médico: 4.64 anos
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M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.
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cefaléias no Brasil
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Diagnósticos mais freqüentes N Enxaqueca 162
Sem diagnóstico 66
Sinusite 42
Desordem emocional 38
Causa ocular 29
“Cefaléia” 26
Nenhuma doença 12
Causas odontológicas 10
Cefaléia do tipo-tensão 8
Diagnósticos mais freqüentes N Enxaqueca sem aura 258
Enxaqueca com aura 52
Cefaléia tipo-tensão episódica 53
Cefaléia do tipo-tensão crônica 48
Cefaléia em Salvas 16
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M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.
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cefaleias no Brasil
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O diagnóstico foi correto antes do especialista em apenas:
44,8% dos enxaquecosos
6,7% dos pacientes com Cefaléia tipo-Tensão
26,6% dos pacientes com Cefaléia em Salvas
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M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.
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cefaleias no Brasil
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Profissional consultado N
Clínico geral 403 Neurologista 205 Oftalmologista 117 Otorrinolaringologista 70 Pediatra 43 Neurocirurgião 31 Ginecologista 13 Homeopata 11 Psiquiatra 11 Dentista 8 Outros 11 profissionais 34
Total de consultas 946
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M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.
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cefaleias no Brasil
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Foram realizados 501 exames
(1,21 por paciente)
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cefaleias no Brasil
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Procedimento N
Eletroencefalograma 222 Tomografia computadorizada 114 Radiografia dos seios da face 78 Radiografia de crânio 44 Ressonância magnética 11 Radiografia da coluna cervical 10 Mapeamento cerebral 8
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M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.
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cefaleias no Brasil
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Se todos os médicos reconhecessem e tratassem:
Comportamento verificado no estudo:
Custo total : R$ 12.420,00
Custo por paciente: R$ 30,00
Custo total : R$ 95.000,00
Custo por paciente: R$ 214,00
7 x
cefaleias no Brasil
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cefaleias secundárias
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• A primeira ou pior cefaleia
• Início súbito ou recente
• Início após os 50 anos
• Intensidade e freqüência progressiva e persistentemente maiores
• História de câncer e/ou SIDA
• Alterações no exame neurológico
Fatores de alarme
aneurisma
Arterite temporal
Tumor cerebral
Toxoplasmose
Abscesso cerebral
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• Mudança nas características
• Cefaléias persistentemente unilaterais
• Cefaléia relacionada com esforço
• Refratariedade ao tratamento
• Febre e/ou outros sinais de doença sistêmica/sinais meningeos
• Traumatismo craniano Meningite
Hematoma
Tumor cerebral
Abscesso cerebral
Cisto colóide do terceiro ventrículo
Metástase cerebral
Fatores de alarme
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cefaléias secundárias a doenças graves que não
requerem identificação e intervenção rápida
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Intensidade Subitaneidade
Alteração da consciência
Sinais de irritação meníngea
Cefaléia associada à aneurismas cerebrais
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Cefaléia na hemorragia subaracnóide
Hauerberg J.
Acta Neurol Scand 1991:83:61-4
Sinais de alarme (15%)
“Thunderclap” (30% - 60%)
Vômito
Nuca rígida
Tonteira
Sonolência
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cefaléias secundárias a doenças graves que não
necessitam de intervenção urgente
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Cefaléia em 48%
• Primário 34% • Metastático 66%
Neoplasia intracraniana
Forsyth PA, Posner JB Headaches in patients with brain tumors. A study of 111 patients
Neurology 1993;93:1678-83
Tipo-tensão 77% Enxaqueca 9% Outros tipos 14%
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Maranhão Filho PA, Vincent MB. What on earth generates headache in patients with brain tumors?
Cephalalgia 17(3): p378; 1997
Idade: 21-72 anos
Duração: 20 dias a 3 anos
Localização
Tipo
Tamanho
Edema ou HIC
N=13
Neoplasia intracraniana
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Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf J Headache in intracranial tumors
Cephalalgia 1999;19:787-790
SEM CEFALÉIA COM CEFALÉIA TIPO DE TUMOR (n=115) (n = 164) N % N % Astrocitoma benigno 4 44.4 5 55.6 Astrocitoma maligno 14 35 26 65 Glioblastoma multiforme 20 54 17 46 Meningioma 31 41.3 44 58.7 Adenoma de Hipófise 15 71.4 6 23.6 Tumor metastático 12 22.6 41 77.4
Neoplasia intracraniana
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Mais comuns: • metástases e astrocitomas • tumores infratentoriais e intraventriculares
Menos comuns: • adenomas hipofisários, glioblastomas multiforme
Localização: • tumores hemisféricos: cefaleia ipsilateral • tumores infratentoriais: cefaleia frontal, temporal ou parietal
Neoplasia intracraniana
Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf J Headache in intracranial tumors
Cephalalgia 1999;19:787-790
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cefaléias secundárias a doenças benignas que
desaparece após o tratamento das mesmas
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Silberstein SD, et al. Headache in Clinical Practice, 1998.
Dor intensa e pesada
Localização variável
(periorbital)
Piora com movimento
Interfere com o sono
Sinusite esfenoidal
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solicitando exames apropriados
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36
Wood LP; Parisi M; Finch IJ. Value of contrast enhanced CT scanning in the non-trauma emergency room patient.
Neuroradiology, 1990; 32:4, 261-4
“A injeção do meio de contraste revelou anormalidades não evidentes na fase sem contraste em apenas três casos (1%), e esta informação não alterou o manuseio dos pacientes” ( n = 322 )
Com ou sem contraste ?
Tomografia Computadorizada do Crânio
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Sensibilidade (%)
Mesmo dia 95 Terceiro dia 74 Uma semana 50 Duas semanas 30 Três semanas 0
van Gijn J, van Dongen KJ. The time course of aneurysmal haemorrhage on computed tomograms
Neuroradiology 23:153-156, 1982
Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma
Tomografia Computadorizada do Crânio
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38
Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA. Sensitivity of new-generation computed tomography in subarachnoid hemorrhage
Acad Emerg Med 3:16-20, 1996
Primeiras 24 horas 93.1% Após 24 horas 83.8%
Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma
Tomografia Computadorizada do Crânio
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39
Sidman R, Connolly E, Lemke T. Subarachnoid hemorrhage diagnosis: Lumbar puncture is still needed when the
computed tomography scan is normal Acad Emerg Med, 1996;03:827-831
Primeiras 12 horas 100,0%
Após as primeiras 12 horas 81,7%
Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma
Tomografia Computadorizada do Crânio
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Hemorragia subaracnoidea
X
Meningite
Exame do Líquor
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Detecção de xantocromia por espectrofotometria
12 horas até 100
Uma semana até 100
Duas semanas até 100
Três semanas > 70
Quatro semanas > 40
Tempo
pós-hemorragia Probabilidade (%)
Exame do Líquor
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tratamento
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43
quais são as suas crenças?
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46
como tratar?
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FM
47
Dor Intensiddade
Acompanhamentos Náuseas e/ou vômitos
Medicação prévia Medicações utilizadas
Tratamento Fatores a considerar
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FM
48
DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO
PRÉVIA
LEVE OU
MODERADA - -
AAS (1000 mg) ou PARACETAMOL (1000 mg) ou
NAPROXENO (825 a 1100 mg) ou
NARATRIPTANO (2,5 mg) ou SUMATRIPTANO (50mg) ou
RIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO
DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV
ou
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FM
49
DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV
+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV
SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou
ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO
ou
ou
TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV
+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV
DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO
PRÉVIA
MODERADA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS -
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FM
50
TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV
+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV
SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou
ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO
ou
DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO
PRÉVIA
MODERADA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS +
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FM
51
TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV
+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV
SUMATRIPTANO SC (06 mg)
ou
DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO
PRÉVIA
INTENSA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS -
CT d
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FM
52
TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV
+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV
ou
CLORPROMAZINA, 0,1 mg/kg EV, em 3 minutos (ampola
25mg/5ml). Repetir a cada 20 minutos, se necessário,
mantendo infusão de SF 0,9%
DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO
PRÉVIA
INTENSA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS SEM RESPOSTA
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FM
53
• Internar
• Excluir cefaléias secundárias
• Hidratação e reposição eletrolítica
• DEXAMETASONA, 10 mg iniciais e 4 mg de 6/6 horas
(até 48 horas) + CLORPROMAZINA, 0,1 mg/Kg EV, em 3
minutos, mantendo infusão de SF 0,9% e repetindo a
cada 04 horas, se necessário ou
• MEPERIDINA, 2ml (100 mg) diluídos para 10 ml e
administrando-se 2 ml EV cada 30 minutos até dor ceder
• Alta com profilático
STATUS ENXAQUECOSO
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FM
54
Papiro Egipcio
(2500 AC)
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56
muito obrigado!