I Cancri intervallo Tumori diagnosticati dopo un test di screening o un approfondimento negativo...
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I Cancri intervallo
Tumori diagnosticati dopo un test di screening o un approfondimento negativo prima del successivo episodio di screening
Marcello Vettorazzi Riunione annuale Screening Mammografico – Padova, 27 novembre 2008
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1° anno 2° 3° 4° 5°
In assenza di screening ci si aspettano ogni anno un certo numero di casi (incidenza attesa)
S. Ciatto
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screening 1° 2° 3° 4°
In uno screening perfetto tutti i carcinomi che sarebbero comparsi nei due anni successivi sono diagnosticati dallo screening e non ci sono cancri di intervallo
S. Ciatto
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screening 1° 2° 3° 4°
Nella realtà un certo numero di carcinomi che sarebbero comparsi nei due anni successivi (1° e 2° anno, in verde) viene diagnosticato allo screening, ma un certo numero no, e compare nei due anni successivi (in rosso)
S. Ciatto
limiti di sensibilità
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_____________________________________________________________________________________________________
Incidenza proporzionale totale
dal 1° al 4° anno d’intervallo _____________________________________________________________________________________________________
Anno d’intervallo _____________________________________________________________________
1° 2° 3° 4°_________________________________________________________________________________________________
Donne/anno, n 587,035 435,660 136,119 43,103
Cancri d’intervallo O, n 243 452 181 90 O, tasso* 41.4 103.8 133.0 208.8 A, n 1383.2 1045.1 336.7 112.1
O:A 18% 43% 54% 80%
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O, osservati; A, attesi; * Per 100,000 donne/anno.
L. Bucchi - modificato
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1° anno (205.435 a.d.)
CI Attesi O/A
126 556 23% 19-27
2° anno (173.828 a.d.)
CI Attesi O/A
223 470 50% 44-57
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Test 205.435
Tumori trovati allo screening 1.306 (6.4 per 1000)
CI 1° anno 126 (0,61 per 1000)
CI 2° anno 223 (1,28 per 1000)
Totale CI 349 (21% di tutti i tumori)
Dati 2000-2004 in 6 Aziende ULSS
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I cancri intervallo
sono eventi avversi, o potenzialmente tali, che si verificano con frequenza largamente prevedibile, modificabile solo in piccola parte.
I cancri intervallo non sono eliminabili
Cause:
limiti della mammografia (circa 80 %)
errore umano (obiettivo < 20 %)
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La percezione delle pazienti: una catastrofe
(nulla di paragonabile a ciò che pensano dei falsi positivi)
I cancri intervallo
Domande:
la donna è stata informata dei limiti della mammografia?
La donna è stata prontamente “presa in carico” e curata?
La prognosi è molto diversa rispetto ai casi trovati allo screening?
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La percezione del radiologo:
incidente inaccettabile, errore (colpa)
spauracchio medico-legale
“soluzioni” difensive
I cancri intervallo
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Radiologi e screening
I CI sono il segno di un’”insufficiente” sensibilità
Il problema dell’assunzione dell’incertezza nello screening
Timore di conseguenze medico-legali
I “nemici” dello screening standard
Comportamenti precauzionali /difensivi
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Radiologi e screening
Comportamenti precauzionali/difensivi
associazione di test diversi per lo screening
> richiami ad approfondimento
> richiami precoci e controlli intermedi
Hanno un dimostrabile effetto di riduzione dei CI?
“Difendono” davvero dai/nei contenziosi legali?
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Radiologi e Screening
I comportamenti difensivi hanno almeno un effetto certo: compromettono la possibilità di realizzare lo screening e soprattutto di estenderlo a TUTTA la popolazione
Art. 32 Costituzione: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo
e interesse della collettività
I programmi di sanità pubblica hanno la prospettiva di popolazione, secondo i principi di equità e di sostenibilità.
Pertanto l’obiettivo di tutelare la salute del singolo non può compromettere quello di rispettare l’equità e la sostenibilità
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1900 casi di CI ogni anno negli screening organizzati (stima del Ministero della Salute)
Quanti sono (stati) i contenziosi medico-legali legati agli screening?
Un esempio SIRM (50 % radiologi italiani) dati di 12 anni 1993-2004
60 milioni di esami
990 segnalazioni (*)di cui 171 per esami senologici (non distinguibili clinica/screening)
(*) Segnalazioni per l’assicurazione SIRM, non notifiche di contenzioso
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“Cascata” degli eventi
Cancri intervallo
Denunce
Verifica di errore (< 20 % dei CI)
Verifica rapporto causalità errore – danno
Condanne per danno colposo
Responsabilità civile (risarcimento)
Responsabilità penale
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Gli screening standard sono realizzati secondo Linee Guida di riferimento
Domande in caso di CIil radiologo doveva fare altri esami?avrebbe evitato così la mancata diagnosi?
Risposta 1: ha seguito le Linee Guida?
Le LG dicono che in presenza di sospetto si devono fare altri esami
Risposta 2: chi valuta il sospetto?Può essere solo un medico esperto
La definizione può avvenire solo in condizioni simili a quelle in cui normalmente avviene la lettura delle Mx (cieca rispetto alla diagnosi successiva)
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Position paper del Ministero della Salute (2008) http://www.ccm-etwork.it/documenti_Ccm/screening/position_paper_cancri_intervallo.pdf
< Presentato il problema come oggettivo e importante
< La revisione più corretta – che tutela il radiologo, senza compromettere il diritto della persona interessata - è la revisione cieca
< Chi fa (può fare) la valutazione?
solo un medico esperto in Mx (albi dei CTU auspicati dai magistrati)
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Nel caso di
denuncia e dimostrazione di un danno da cancro intervallo occorso in un Programma di screening che rispetta le Linee Guida e i parametri di qualità (radiologo esperto, doppia lettura)…
… è ipotizzabile un valutazione che tenga conto del contesto di sanità pubblica e non ci concentri unicamente sul singolo caso?
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FUTURO
Risarcimenti garantiti dalla struttura pubblica?
Depenalizzazione degli errori medici?
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Grazie