Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie Standard...
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Hypertherme intraperitoneale
Chemotherapie – Standard oder
experimentelle Therapie ?
Meyer L, Plauen
HELIOS Vogtland-Klinikum Plauen
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WARUM ÜBERHAUPT HIPEC?
• Peritonealkarzinose: schlechte Prognose
• Kaum Therapiemöglichkeiten
• HIPEC bietet selektionierten Patienten sinnvolle Therapieoption
(Leitlinien)
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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Therapeutisches Gesamtkonzept
MULTIMODALE CHIRURGISCHE THERAPIE
Tumor-
entfernung
Makroskopisch
• Peritonektomie
• Multiviszerale Resektion
Mikroskopisch
• HIPEC
(palliativ oder kurativ)
Neoadjuvante
systemische
Chemotherapie
Adjuvante
systemische
Chemotherapie
Multimodale chirurgische Therapie
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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HIPEC TECHNIKEN
• Offen
• „Vorübergehend“ geschlossen (während Perfusion)
• Komplett geschlossen (bleibt nach Perfusion geschlossen)
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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HIPEC – DR. SUGARBAKER
Halb-offenes Verfahren Offenes Verfahren
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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HIPEC – OFFENES VERFAHREN
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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HIPEC – GESCHLOSSENES VERFAHREN
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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Vergleich der Techniken
HIPEC TECHNIKEN
Offen Chirurg steuert Verteilung
Geschlossen Perfusionist steuert Verteilung
+ - Direkter Zugang/Zugriff - Geringeres Expositionsrisiko
- Höherer IP Druck
- - Höheres Expositionsrisiko - Verteilung schwieriger
- Rückflussprobleme
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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• Nicht alle Details der Perfusion definiert, aber Consensus auf
Eckdaten
• Gute Füllung
• Gute Temperatur
• Gute Verteilung
• Erreichbares Maximum muss das Ziel sein
• HIPEC ist die Konsolidierung der operativen Bemühungen
• Hoher emotionaler Stellenwert, letzte Chance für den Patienten
HIPEC TECHNIKEN
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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• Früher mit Herzlungenmaschinen (HLMs) -> kein Zertifikat über
41 Grad
• Heute mind. 8 kommerzielle Anbieter auf dem Markt mit CE
(und/oder FDA)
• Modifizierte oder speziell gebaute Geräte
• Zertifiziert für Hypertherme IntraPeritoneale Perfusion/Lavage
• Zytostatika Einzelfallentscheidung des Mediziners
HIPEC VERFÜGBARKEIT - MASCHINEN
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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• Rechtzeitige Verhandlung durch Controlling
• Abrechnung: OPS-Code OPS-2016 8-546 Hypertherme Chemotherapie
-> Zusatzentgelt ->frei verhandelbar
• Unverhandelt unter € 700; Verhandelt bis zu € 7.000
• HIPEC meist nicht kostendeckend, andere Faktoren
• Wenige Zentren >30 HIPECs
• Dezentralisierung, Heimatnahe Behandlung der Patienten
• „Markt“ wächst, seit 2013 S3 Leitlinie (HIPEC als Therapieoption beim Colon-Ca)
HIPEC VERFÜGBARKEIT – FINANZIELLE SEITE
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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• HIPEC ist mehr als Pumpe mit Heizung
• Perfusion nicht komplex wie HLM
• Sollte aber auch nicht „nebenbei“ gemacht werden
• Perfusion durch pflegerisches oder ärztliches Personal bzw.
Perfusionsservice
• Zwischenfälle selten, aber nicht komplett vermeidbar
• Professionelles Handling bei Problemen oder Kontaminationen wichtig:
Erfahrung!
HIPEC VERFÜGBARKEIT - DURCHFÜHRUNG
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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ca. 1.600.000
Krebspatienten
p.a. in Europa
(Eurostat 2002)
ca. 20.000 Peritonealkarzinose Neuerkrankungen p.a. (RKI 2008)
Tumorart Patienten mit PC
Colon / Rektumkarzinom 7.000 - 9.000
Ovarialkarzinom 6.000
Magenkarzinom 4.000
Mesotheliom 350-500
Pseudomyxoma peritonei 90
Gesamt 20.000
POTENTIELLER MEDIZINISCHER BEDARF
Mindestens 2.000 geeignete
Patienten pro Jahr
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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PC AUSMAß-EINSTUFUNG MITTELS PCI
• Ausmaß wird durch Peritoneal Cancer Index (PCI) festgelegt
• Maximal 39 Punkte, CCR 0 Resektion + HIPEC bis ca. 20 sinnvoll (Ausnahmen!)
• Evaluation of a Peritoneal Surface Disease Severity Score, JSO
Pelz, Joerg; Stojadinovic, Alexander; Nissan, Aviram; Hohenberger, Werner; Esquivel, Jesus
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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HIPEC SYNERGIEEFFEKTE
Hyperthermie
Aufheizen des Perfusates auf
bis zu 43°C
wirkt direkt zytotoxisch
Steigert die Wirksamkeit
der Zytostatika
erhöht deren Eindringtiefe
Regionale Anwendung
Regional höhere Dosierung
möglich als bei systemischer
Verabreichung
Meistverwendete Zytostatika
(auch kombiniert)
Cisplatin, Oxaliplatin
Mitomycin
Doxorubicin
5- Fluoruracil
HIPEC
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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STUDIEN VI
- Vertrees, 1997
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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Kolorektales Karzinom – CRS mit HIPEC, Kontrollgruppe ohne HIPEC
• Verwaal 2003 – randomisiert – Med ÜLZ 22,3 vs. 12,6 Monate
• Elias 2009 – retrospektiv – Med ÜLZ 62,7 vs. 23,9 Monate
• Franko 2010 – retrospektiv - Med ÜLZ 34,7 vs. 16,8 Monate
STUDIENÜBERSICHT
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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STUDIEN I
- Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy
versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal
carcinomatosis of colorectal cancer; Verwaal et al, J Clin Oncol. 2003 Oct 15
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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STUDIEN I
- 8-Year Follow-up of Randomized Trial: Cytoreduction and Hyperthermic Intraperitoneal
Chemotherapy Versus Systemic Chemotherapy in Patients with Peritoneal
Carcinomatosis of Colorectal Cancer; Verwaal et al,
Annals of Surgical Oncology 15(9) 2008 Jun 3
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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STUDIEN II
- Actuarial survival of 506 patients who had cytoreductive surgery combined with
perioperative intraperitoneal chemotherapy, according to the completeness of
cytoreduction; (Glehen, O. et al.; J Clin Oncol; 22:3284-3292 2004)
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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STUDIEN III
- Complete Cytoreductive Surgery Plus Intraperitoneal Chemohyperthermia With
Oxaliplatin for Peritoneal Carcinomatosis of Colorectal Origin
(Elias, D. et al; 2009 J Clin Oncol; 27: 681-685; 2009)
-Forty-eight patients /group HIPEC group Standard group
2 year overall survival 81% 65%
5 year overall survival 51% 13%
Median survival rate 62,7 months 23,9 months
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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STUDIEN IV
- Cytoreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemoperfusion Versus
Systemic Chemotherapy Alone for Colorectal Peritoneal Carcinomatosis
(Franko, J. et al; 2010 Cancer, Volume 116, Issue 16, pages 3756–3762)
- 105 patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin (2001 and 2007)
HIPEC group Standard group
34.7 months vs 16.8 months
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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STUDIEN IV
- Cytoreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy in the
Management of Peritoneal Surface Malignancies of Colonic Origin:
A Consensus Statement; Esquivel et al, Annals of Surgical Oncology 14:128-133
(2007)
-CAO-V Organgruppe „Peritoneale Malignome“ der DGVC
- Qualitätsstandards
- Basisprotokoll ->
- Akkreditierung
- Standards (41-43C Inflowtemp, 0,5-2,5 L/Min, etc.)
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
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Erkenntnisse: Peritonealkarzinose
Metanalyse
10 randomisierte Studien
1062 Patienten
Sun et al., BMC Cancer 2013
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Erkenntnisse: Peritonealkarzinose
Sun et al., BMC Cancer 2013
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Erkenntnisse: Peritonealkarzinose
Sun et al., BMC Cancer 2013
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Erkenntnisse: Peritonealkarzinose
Sun et al., BMC Cancer 2013
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Erkenntnisse: Peritonealkarzinose
Sun et al., BMC Cancer 2013
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Erkenntnisse: Peritonealkarzinose
Metanalyse
10 randomisierte Studien
1062 Patienten
HIPEC verlängert signifikant das Überleben !
Sun et al., BMC Cancer 2013
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31 Strukturgespräch 13.05.2011, Chirurgische Klinik HELIOS Vogtland-Klinikum Plauen
www.helios-kliniken.de
Vielen Dank! HELIOS Vogtland-Klinikum Plauen