HyperTension Intra Crânienne (H.T.I.C.) - jivd-france.com · à 25% avec PtiO2 vs 44% DCD Stiefel...
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HyperTension Intra Crânienne (H.T.I.C.)
Dr Laurent Gergelé
Réanimation Polyvalente B Pr AUBOYER
CHU St Etienne
HTIC: Définitions et Mécanismes
1. Parenchyme : 90% (1300mL)
2. LCR: 5 à 7% (50 à 100mL) 3. Volume sanguin cérébral: 5 à
10% (75 à 150 mL)
Boite crânienne inextensible
1500 mL
AUGMENTATION DU VOLUME = AUGMENTATION DE LA PRESSION
Augmentation de la PIC au-dessus de 7-10 mmHg
Parenchyme
LCR
Variations naturelles et médicamenteuses de l’activité cérébrale
Variations du volume sanguin cérébral et donc
de la PIC
Pour un soluté standard, 15gouttes = 1ml
Variations de volume et vitesse d’installation …
Philosophie de la neuroréanimation
HTIC
Autorégulation
DSC
La neuro …
C’est compliquée …
J’aime pas ça …
ACSOS / A« N »SOS
Lésions initiales
Lésions secondaires
Lésions définitives Séquelles
Lésions directes
ACSOS
Apports en O2 et Glucose
èè DSC Consommation
Lésions secondaires
Objectif N°1 de la neuro-réanimation è maintenir le DSC
Neuroréanimation Ischémie cérébrale è quelques minutes pour agir è clinique peu accesible (coma)
≠ Ischémie aigue jambe è 3 à 6 h pour agir è Clinique accesible
Une fois sous AG …
L’examen clinique
è Le meilleur stéthoscope du cerveau
?
SVJO2
Apports en O2 et Glucose Consommation
?
PPC = PAM – PIC
èè PIC Hém
odynamique et
transport en oxygène Ve
ntila
tion
Quel monitorage ?
Evaluation du DSC
èè spécifique Doppler Trans-crânien (DTC) Saturation veineuse jugulaire en Oxygène (SVjO2) Pression tissulaire en Oxygène (PtiO2) Microdialyse
Contrôle des déterminants du DSC
èè non spécifique Pression artérielle invasive
Pression intracrânienne (PIC)
Capnographie (EtCO2 )
Saturation en O2, Température
Débit cardiaque
PPC
Pourquoi est on obsédé par l’HTIC ?
Pourquoi monitorer la PIC ?
è Pour mesurer la pression de perfusion
organe PAM îî PV
Pression de perfusion d’un organe = PAM - PV
PAM îî PV organe
îîî P
Pression de perfusion = PA – P
Si P>PV
Resistance de Starling
Ø Nécessaire pour maintenir un débit tissulaire
Ø Physiologiquement è PPC = PAM – PVC
Ø En cas d’HTIC è PPC = PAM - PIC
Ø PPC = Principal déterminant du DSC global.
La pression de perfusion cérébrale
PPC = PAM - PIC
Ou mesurer la PA« M »
En Neuroréanimation èè tête de pression de l’artère = Tragus de l’oreille et/ou se méfier des positions assises
Sfar 1994
Auto-régulation cérébrale
Mécanisme myogène à Propriété intrinsèque des muscles lisses endovasculaire avec î tension pariétal (Loie de Laplace)
Réponse rapide en quelques secondes
Gros vaisseaux (protection + régulation grossière)
5,8
m
Le plateau d’autorégulation est variable d’un patient à l’autre et dans le temps chez le même patient
Comment mesurer / évaluer la PIC ?
Donc… Pourquoi monitorer la PIC et combattre l’HTIC? è Connaître la PPC qui est un des principaux déterminants du DSC è Maintenir le DSC
Le scanner …
PIC = ?
Le Doppler transcrânien
+++ à la phase aigue Index de pulsatilité
Le capteur de PIC +++
Plusieurs techniques è Intraparenchymateux +++
Indications bien codifiées: è TCPC grave GSC≤8 et TDM anormal / Moteur +++
(hématomes, contusions,œdèmes, effacement citernes de la base) Intérêt: Contrôler la PIC et éviter les épisodes de PIC > 20-25
améliore le pronostic des patients.
Journal of Neurotrauma 2007
Saul et al, J Neurosurg 1982 Patel et al, ICM 2002 Lane et al Can J Surg 2000
La PIC
Monitorer la PIC è Améliore le pronostic
La PIC
Indication plus large è
Tous les patients à risque d’HTIC
et non examinable
Le Débit Sanguin Cérébral =
Monitorage multimodale
Le Doppler transcrânien
Positionnement à En zone saine pour le TC
Reflet du DSC local (PaO2, Hb, PaCO2) Attention PaO2 à Utilisation rapport PtiO2/PaO2 ?
Seuil Ischémique = 15 mmHg …
Son utilisation semble améliorer le pronostic chez le TC à 25% avec PtiO2 vs 44% DCD
Stiefel et al, J Neurosurg 2005 Leroux et al, CCM 2009 Pradeep et al, JNS 2009
Nortje et al BJA 2006
La Pression Tissulaire en Oxygène (PtiO2)
Monitorage multimodal (DTC, PtiO2)
Prise en charge thérapeutique des patients en HTIC
Traitement médical
Objectif N°1 è Maintenir le DSC adapté à la demande: Prévenir les lésions ischémiques secondaires
Objectif N°2 è Lutter contre l’HTIC
Lutte contre les A«N»SOS
« « Le tout normal » »
Ø PPC et CO2
Ø L’oxygénation: IOT précoce si hématose anormale
Ø Régulation de la glycémie: Eviter l’hyperglycémie et surtout l’hypoglycémie
Ø Contrôle de la température: Eviter hyperthermie
Ø Equilibre électrolytique
Ø Traitement anticomitial
Ø Anémie et coagulopathie …
Le CO2
Le cerveau
Ø Le cerveau, un organe à part…
Ø 2% masse corporelle, 20% de l’ATP produite
Ø Débit sanguin cérébral (DSC) = 50ml/100g (2/3 SG)
Ø 40% du DSC è maintien intégrité cellulaire
Ø DSC = 14% du débit cardiaque
Ø Réserve en O2 et glucose èè 3 minutes
Ø Relation linéaire entre la PaCO2 et le DSC pour des valeurs de PaCO2 comprises entre 20 et 90mmHg
PaCO2 et DSC
Chute de DSC = 1 à 2 ml /100g pour 1 mmHg
!!!! A besoins constants en O2 !!!!
è Ischémie +++
DSC
PaCO2
Ø Hypocapnie è vasoconstriction è diminution de la PIC
Ø Diminution PIC avec chute du DSC ++++++++
Ø La baisse de la PIC n’est donc pas toujours bénéfique
Doppler trans crânien normal
Hypocapnie
Hypercapnie
Le CO2
PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g
PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg, DSC global=14ml/min/100g avec des débits régionaux <10ml/min/100g = seuil d’ischémie irréversible D’où l’intérêt du monitorage multimodal Skippen et al CCM 1997
« L’hypocapnie est transitoire,
ses effets sont définitifs» D. Payen JMT SFAR 2006
!!! Vasoconstriction à besoins constants en 02 !!!
NORMOCAPNIE +++ dans la souffrance cérébrale
Pas de neuro-réanimation sans monitorage de l’ EtCO2
Pression perfusion cérébrale
Tendance des 10 dernières années = diminuer les niveaux de PPC Recommandations américaines: PPC: 60 mmHg en 2003 contre 70 en 2000.
www2.braintrauma.org/2003
Ces nouvelles recommandations s’appuient sur 2 publications princeps:
Ø î risque SDRA x5 si PPC>70 et SDRA grève le pronostic neurologique (Contant et al JNS 2001 et Robertson et al CCM 1999)
Ø PPC = 60mmHg suffisant sur 427 patients (Juul et al JNS 2000)
Pression perfusion cérébrale
Il faut donc mettre en place un monitorage multimodal (DTC, PtiO2, SvjO2, EtCO2) invasif et tester de manière pluriquotidienne le niveau de PPC
Cremer et al Anesth Analg 2004 « PPC sur mesure » Journal of Neurotrauma 2007
Monitorage multimodal (DTC, PtiO2)
Exemple de best PPC
Quelle PPC en l’absence du monitorage multimodal ?
PPC = 70-80 mmHg dans les premières 24h èè PAM autour de 90mmHg à la phase initiale si suspicion HTIC
Savoir rapidement diminuer la PPC sur les données du monitorage multimodal dans les 12 à 24h
Conclusion Ø Monitorage PIC +++ dès que AG + risque HTIC
Ø Monitorage DTC pour détecter HTIC puis pour optimiser la PPC
Ø Si HTIC persistante malgré optimisation systémique + sédation standard (Hypnovel + Morphine) è Mutation en centre spécialisé pour optimisation monitorage +/- chirurgie de l’HTIC
Ne pas se focaliser que sur la PIC pour ne pas manquer sa cible èè le DSC