Hyperparathyroidies II et III · Ganesh SK, JASN 2001 . Traitement médical de...
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Hyperparathyroidies II et III
Physiopathologie Aspects cliniques
Traitement médical Indications chirurgicales
Janvier 2010 – séminaire du DIU de chirurgie endocrinenne et métabolique – Service Pr JF Henry - Marseille
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Les glandes parathyroides • Petites glandes situées dans le cou ; généralement
au nombre de 4 • Sécrètent la parathormone (PTH) • Régulation des taux de calcium et de phosphore :
– ↑ calcémie – ↑ élimination urinaire du phosphore
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Hyperparathyroidie secondaire
• ↑ PTH – en réponse à l’hypocalcémie +++++ – en réponse à l’hyperphosphorémie – en réponse à une carence en vitamine D
. L’hyperphosphorémie aggrave l’hypocalcémie
. L’insuffisance rénale s’accompagne aussi d’une résistance osseuse à l’action de la PTH
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Résistance osseuse à la PTH Relation Calcium-PTH
Le set point est déplacé vers la droite au cours de l’IRC
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Hyperparathyroidie tertiaire
• ↑ PTH – Malgré la correction de l’hypocalcémie et
de la carence en vitamine D – Parfois malgré une hypercalcémie
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Diagnostic de l’hyperparathyroidie II
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Valeurs cibles des taux plasmatiques de PTH
PTH (pg/ml)
Sujets sans Ins Rénale
10-60
IRC terminale 2 à 9 fois la limite sup de la normale
KDIGO 2009
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Aspects cliniques
– Lésions osseuses : ostéopénie, osteite fibreuse – Calcinose tumorale, calcifications ectopiques – Asthénie – douleurs musculaires, osseuses, articulaires – prurit – Calciphylaxie – Anémie avec résistance à l’EPO – Augmentation de la mortalité (Ganesh, JASN 2001) – Tumeurs brunes
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Radiologie Résorption des houppes des phalanges
Crâne poivre et sel
Vertèbres en maillot de rugby
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Calcinose pseudotumorale
Masse thoracique de 13 x 8 x 4 cm
7 septembre 1994
Masse rétro - olécranienne
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Calciphylaxie Artériolopathie urémique calcifiante Vaisseaux de petit et moyen calibre Nécroses cutanées des MI et de l’abdomen
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HPT II et risque de mort subite
Ganesh SK, JASN 2001
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Traitement médical de l’hyperparathyroidie II
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Traitement médical Classique
• Correction de l’hypocalcémie • Correction de l’hyperphosphorémie • Correction du déficit en vitamine D
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Observation : Paulette, 72 ans IRC de cause indéterminée Prise en charge au stade terminal ;
jamais suivie auparavant pour son IRC 1ère dialyse le 15 09 2006
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Observation : Paulette, 72 ans
Sept 2006 Ca 1,63 P 2,28 Alb 37 PTH 1408 25 OH 8 1,25 OH
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Observation : Paulette, 72 ans
Sept 2006 Mars 2007 Ca 1,63 2,29 P 2,28 0,71 Alb 37 PTH 1408 68 25 OH 8 17 1,25 OH
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Observation : Paulette, 72 ans
Sept 2006 Mars 2007 Sept 2007 Ca 1,63 2,29 2,37 P 2,28 0,71 0,64 Alb 37 PTH 1408 68 67 25 OH 8 17 16 1,25 OH
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Comment corriger l’hypocalcémie?
• 1- Apporter du calcium par voie orale – Carbonate de calcium +++
• 2- apporter du calcium dans le dialysat – Dialysat enrichi en calcium
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Comment corriger l’hyperphosphorémie
• Régime pauvre en phosphore (protéines animales, fromage, viande)
• Dialyse peu efficace sauf dialyse longue • Chélateurs du phosphore
– Carbonate de calcium – Sevelamer (Rénagel, Renvela) – Carbonate de lanthane (Fosrénol)
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Comment corriger le déficit en vitamine D ?
• Classiquement, dérivés actifs de la vitamine D : calcitriol (Rocaltrol) ou alphacalcidol (un alfa)
• Actuellement : vitamine D native : vitamine D3 (dédrogyl, Uvédose) (pas d’hypercalcémie ni hyperphosphorémie)
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Hyperparathyroidie tertiaire
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Hyperparathyroidie tertiaire Hyperproduction permanente de PTH ; Le fonctionnement des glandes devient autonome.
Un problème physiologique : - La durée de vie des cellules parathyroïdiennes est longue (20 ans) - leur taux de renouvellement est de 5% par an. - la réponse au traitement est donc lente
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Indications classiques de la parathyroidectomie
• PTH > 800 pg/ml malgré : • une calcémie normalisée • La correction d’un déficit en vitamine D • Un traitement supplémentaire par rocaltrol ou un alfa
• PTH élevée avec hypercalcémie et/ou hyperphosphorémie réfractaires
• PTH élevée avec signes cliniques d’hyperparathyroidie sévère (douleurs, calcinose tumorale, calciphylaxie, tumeurs brunes)
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Prise en charge d’une parathyroïdectomie
• Imagerie de localisation ? • Surveillance de la calcémie en post-
opératoire : – mesure toutes les 6 heures pendant les
premières 48 heures puis toutes les 12 heures jusqu’à stabilisation.
• Si calcémie < 1,80 mmol/l – Si voie orale impossible : instaurer une perfusion
de gluconate de calcium – Si voie orale possible : carbonate de calcium 1-2 g
x 3/j avec calcitriol 2 microgrammes/j
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Complications de la parathyroidectomie
• Hypocalcémie (diminution de la résorption osseuse et poursuite de la formation osseuse = hungry bone syndrome)
• A traiter par apports de calcium et de vitamine D
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Nouveau traitement médical
• Au cours de l’insuffisance rénale, il existe une diminution de la sensibilité des glandes parathyroides au calcium
• malgré une calcémie normalisée, persistance d’une PTH élevée
• idée : augmenter la sensibilité des récepteurs du calcium = LES CALCIMIMETIQUES
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Calcimimétiques
• Cinacalcet = MIMPARA (labo AMGEN) • Indication : Hyperparathyroidie secondaire
non maîtrisée par traitement standard – avec PTH > 300 pg/ml – et calcémie normale
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Calcimimétiques • Cinacalcet = MIMPARA (AMGEN)
– cp à 30, 60, 90 mg • Prescription :
– 1 prise par jour au cours ou décours d’un repas (le soir)
– Débuter à 30mg /j ; Augmenter la posologie de 30 mg en 30 mg chaque mois jusqu’à atteindre une PTH cible entre 150 et 300 pg/ml (posologie maximum 180 mg /j)
• Surveillance : – Calcium + Phosphore hebdomadaires – PTH mensuelle
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Calcimimétiques
Block, NEJM 2004
Patients avec PTH < 250
43%
5%
- 43%
Baisse PxCa 15%
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Indications de la PTX à l’ère des calcimimétiques
• Indications plus rares : complications extrêmes citées précédemment
• Avec l’arrivée du Cinacalcet (Mimpara) : réduction de plus de 90% de l’incidence de la PTX (résultats des analyses post-hoc des études de phase II et III sur plus de 1000 patients)
• Mais des études contrôlées sont nécessaires : – pour confirmer la diminution de la fréquence de la
PTX – Pour comparer le rapport coût efficacité du traitement
médical vs traitement chirurgical
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Statistiques du service d’hémodialyse de l’Hôpital de la Conception au 20102012
• Sur une file active de 230 patients : – 11 sont sous MIMPARA (5%) ---> 20 (10%) – PTH > 600 (10%)
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Coût des traitements par comprimé
• Mimpara 90 mg : 20,5 € • Mimpara 60 mg : 13,9 € • Mimpara 30 mg : 7,8 € • Renagel 800 : 1,17 € • Un alfa microg : 0,51 € • Rocaltrol : 0,32 € • Orocal : 0,15 €
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Conclusion
Places respectives traitement médical et chirurgie pas bien précisées