HYPERPARATHYROÏDIE Iaire ECHOGRAPHIE -...
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HYPERPARATHYROÏDIE Iaire
M. TASSART
Hôpital Tenon APHP
ECHOGRAPHIE
HYPERPARATHYROÏDIE Iaire Chirurgie
Cervicotomie Médiane avec exploration bilatérale: 4PTH
Chirurgie unilatérale: 2PTH
Chirurgie focalisée sélective: 1 PTH
Mini invasive: Mini incision latéralisée.
(Sous AL ou Hypnose / Vidéochirurgie)
REPERInutile ?
Précis:
Eviter reprise +++
Scinti MIBI
Repérage précis
Fiable
Udelsman R.Six hundred fifty-six consecutive explorations for primary hyperparathyroidism. Ann Surg 2002
Casara D Clinical role of 99mTcO4/MIBI scan, ultrasound and intra-operative gamma probe in the performance of unilateral and minimally
invasive surgery in primary hyperparathyroidism. Eur J Nucl Med 2001
Ambulatoire
?
C
O
Û
T
?
HYPERPARATHYROÏDIE Iaire Echographie
THYROÏDE
CERVICALE MEDIASTINAL (Ant Sup)
Diagnostic: biologie !
Repérage/Bilan préopératoire
• Thyroïde ++++: Bilan
Chirurgie thyroïdienne associée: 29 %
- Bénin
– Malin (14 %)
– Goitre ? (Multinodulaire)
– Vraie PTH intrathyroïdienne (<1%)
SONDE SUPERFICIELLE
(7-15 MHz)
Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014 Co-existent thyroid disease in patients treated for primary
hyperparathyroidism: implications for clinical management.
Reference to these thyroid lesions was made in only 47 % of preoperative radiology reports
Cytoponction
Sensitivity Global No nodule with nodule
US 89 % 100 % 84 %
SESTAMIBI 86 % 96 % 81 %
US +
SESTAMIBI 98 % 100 % 79 %
125 patients
Primary Hyperparathyroidism
Erbil Y. IImpact of Gland Morphology and Concomitant Thyroid Nodules on Preoperative Localization of
Parathyroid Adenomas. Laryngoscope 2006
CP
Gche
Jug
Thyroide
PTH
RETROTHYROÏDE: Focale/ fréquence +++
Volume ++++ Rétro-thyroïdienne
Sup: 1/3 moyen
Inf: 1/3 inf
VOLUME ++++++++
• Rétrothyroïdien +++
Sup: 1/3 moyen
Inf: 1/3 inf
• Hypoéchogène : résolution
en contraste avec thyroïde
• Vascularisé:
doppler +++
Echo contraste ?
Mohammadi A
Spectral Doppler analysis of parathyroid adenoma:
correlation between resistive index and serum parathyroid
hormone concentration. AJR 2013
Agha A Highly efficient localization of pathological glands in
primary hyperparathyroidism using CEUS in comparison
with conventional US. J Clin Endocrinol Metab. 2013
Pré-oesophage
Latéro-oesophage
REPERAGE PREOPERATOIRE:
LOCALISATION
Rapports Anatomiques:
Thyroïde
muscle long du cou
Œsophage
Carotide
Inferior Thyroid Artery Rapports avec
l’Art Thyr Inf
CHAMPION ! PTH Sup Gauche
ECHO: ATTEINTE
MULTIGLANDULAIRE ?
Double adenome ?
Patients Adénome Adénome
double Hyperplasie Carcinome
Head Neck 98
713 77 % 1% 21% 1 %
Surg
2002 338 (1/10 ectopique)
88 % 7 % 4% /
Can J Surg.
2013 208 95 %
(3% ectopique) 3% 1,5% 1 %
World J Surg
2008 167 90% 3% 55% 2 %
Eur J Endoc
2000 91 90 % 2.5% 3.5% 3.5%
Hyperparathyroïdie primaire
NEM ?
ECHOGRAPHIE: Eliminer atteinte multiglandulaire !
NEM ?!
PTH INF Drte
PTH SUP Drte
S choretsanitis Parathyroid carcinoma: clinical presentation and management.
Am J Otolaryngol. 2009;30:277-80.
Thompson LD. Parathyroid carcinoma. Ear Nose Throat J. 2009;88:722-4.
J Mucci-Hennekinne Parathyroid carcinoma: multicenter study of 17 patients
A. Chir (Paris). 2008;145:133-7.
PTH > 500 pg/ml
Pas de cytoponction ++++++
Wei CH. Parathyroid carcinoma: update and guidelines for management. Curr Treat Options Oncol. 2012
CARCINOME PARATHYROIDIEN
PTH inférieure « Chaussant »
Le pole inf
PTH (sup) accolée à la face post de la thyroïde
Long
Long
16
Abboud B
Intrathyroid parathyroid adenoma in primary hyperparathyroidism:
can it be predicted preoperatively? World J Surg. 2007 Apr;31(4):817-23.
6 « Intrathyroid parathyroid adenomas »/ 178 patients
Total enucleation of the adenoma : 3
Thyroid loboisthmectomy: 3
62
Rares inf 1 %
Diagnostic cytologique difficile
Dosage PTH: liquide rinçage ++++
Goodman A; . Intrathyroid parathyroid adenoma: incidence and location the case against thyroid lobectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011
Parathyroid adenomas: a potential source of pitfalls for thyroid FNA
cytology. Lenos M1 Mikou P. Cytopathology. 2016 Jun
Intrathyroidal parathyroid adenoma: Diagnostic pitfalls on fine-needle aspiration:
Two case reports and literature review.
Diagn Cytopathol. 2016 Jul; Shi C
Boi F. Thyroid diseases cause mismatch between MIBI scan and neck ultrasound in
the diagnosis of hyperfunctioning parathyroids: usefulness of FNA-PTH assay.
Eur J Endocrinol. 2012 Dec 10
PTH INTRA-THYROÏDIENNES
Andre V. Adénome parathyroïddien
intra thyroïdien
J Radiol 1999 ;80: 591-2
Rétrothyroïdienne
Atypique:
Au niveau de la thyroïde
plus interne:
Rétro-trachéale
Rétro-oesophagienne
Médiane sous isthmique
plus externe
Intra thyroïdienne
REPERAGE NON INVASIF +++++
AU NIVEAU de la THYROIDE CER
Under isthmus
Interne sous l’isthme
INTERNE
?!
21
Externe
Localisation atypique d’un adénome PTH:
gaine carotidienne. T Smayra J Radiol 2006
EMBRYOLOGIE INF: 3ème poche branchiale:
(avec thymus)
Migration + fréquente
(Thymus)
Migration : . Très haute au dessus thyroïde
. Antérieure (Ligt Thyrothymique)
SUP: 4ème poche branchiale:
(avec cellules C)
Migration rare
Migration
. Jamais haute
. Postérieure:
rétro pharynx et œsophage
Echographie Cervicale
PY Marcy
2ème édition
SAURAMPS médical
2004
231 patients
Ectopic 37 patients (16%)
Inferior glands (N = 23 [62%])
intrathyroidal n = 5 (22%)
thyrothymic ligament n = 4 (17%)
intrathymic n = 7 (30%)
anterosuperior mediastinal n = 5 (22%)
submandibular n = 2 (9%). Superior glands (N = 14 [38%])
intrathyroidal n = 1 (7%)
tracheoesophageal groove n = 6 (43%)
retroesophageal n = 3 (22%)
posterosuperior mediastinal n = 2 (14%)
carotid sheath n = 1 (7%)
paraesophageal n = 1 (7%)
1,562 patients
Ectopic 346 (22 %)
(18%) Intrathyroidal
(38 %) Thymus
(4%) Undescended
(31 %) Retroesophageal
(3%) carotid sheath
Phitayakorn R Incidence and location of ectopic
abnormal parathyroid glands. Am J Surg. 2006
Roy M Incidence and localization of ectopic
parathyroid adenomas in previously unexplored
patients. World J Surg. 2013
REPERAGE NON INVASIF +++++
Au Dessus de la THYROIDE
Exceptionnel
Lee JC, Adenomas of cervical maldescended parathyroid glands: pearls and pitfalls. ANZ J Surg. 2012 Dec
Distance +++
REPERAGE NON INVASIF +++++
Au Dessous THYROIDE
Le plus frequent
Hyperparathyroïdie 4 à 8 MHz
• si cou large
• Médiastin
Exploration sus sternale
Exploration
Médiastinale
TABC
CPG
SS Clav
!
96 % CERVICAL
Satoh S
Preoperative diagnosis of nonrecurrent inferior laryngeal nerve--usefulness of CT and
ultrasonography]. Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2013
Iacobone M The usefulness of preoperative ultrasonographic identification of nonrecurrent
inferior laryngeal nerve in neck surgery. Langenbecks Arch Surg. 2008
LUSORIA ?
Chirurgie 1561 p
NLI non récurrent 11p (0.71%)
Artère sous clavière Dte Rétrooesophagienne 10p
Hyperparathyroïdie Echographie
• Avantages – NON Irradiant, 15 minutes
– Accessibilité et coût
– Résolution spatiale +++
• Exploration thyroïdienne et rétrothyroïdienne
• Exploration cervicale: majorité des PTH ectopiques
• Exploration médiastinale ant-sup correcte
• Inconvénients – Médiastin Post >>> Ant
– Goitre multinodulaire
– Faux négatifs: taille
– spécificité: Scinti>écho
ECHO + difficile si chirurgie
Cas difficile
Hyper calcemie
K du sein
PTH: normale !
Calò PG Clin Med Insights Case Rep. 2013 Cervical lymph node sarcoidosis mimicking a parathyroid adenoma: a clinical case
False positiv ?
AVANTAGE: RESOLUTION
MIBI: double MIBI: simple
59
Cytoponction Hyperparathyroïdie
• Thyroide +++++:TIRADS et Fixation MIBI
• Cytologie
• Dosage PTH +++
• Parathyroïde: (Pas de cyto si carcinome évoqué)
• Cytologie
• dosage PTH ++++
Boi F. Thyroid diseases cause mismatch between MIBI scan and neck ultrasound in the diagnosis of
hyperfunctioning parathyroids: usefulness of FNA-PTH assay.
Eur J Endocrinol. 2012 Dec
Abraham D.
Utility of ultrasound-guided fine-needle aspiration of parathyroid adenomas
for localization before minimally invasive parathyroidectomy. Endocr Pract. 2007
Tresoldi S Primary hyperparathyroidism: can ultrasonography be the only preoperative diagnostic
procedure? Radiol Med. 2009
Butt HZ. Ultrasonography alone can reliably locate parathyroid tumours and facilitates minimally
invasive parathyroidectomy. Ann R Coll Surg Engl. 2015
ECHOGRAPHIE SEULE ?
ECHOGRAPHIE CERVICALE
++
+ scintigraphie Tc-99m-sestamibi
référence en première ligne (HAS 2015).
Kunstman JW. Clinical review: Parathyroid localization and implications for clinical
management. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Mar
Mihai R. Imaging for primary hyperparathyroidism--an evidence-based analysis.Langenbecks
Arch Surg. 2009 Sep
patients Sensi Spéci
De Feo [37]
Radiology 2000 49 Scinti 57 % 85 %
De Feo [37]
Radiology 2000 49 Echo 27 % 65 %
De Feo [37]
Radiology 2000 49 S + E 96 % 83 %
Lumachi [36]
Eur J Endocrinol 2000 91 Scinti 86.8 %
Lumachi [36]
Eur J Endocrinol 2000 91 Echo 80.4 %
Lumachi [36]
Eur J Endocrinol 2000 91 S + E 94.5 %
Purcell [39]
Arch Surg 99 61 Scinti 54 % 98%
Purcell [39]
Arch Surg 99 61 Echo 57 % 99 %
Purcell [39]
Arch Surg 99 61 S + E 78 %
patients Sensi Spéci
Grosso [25]. J Clin
UltraSound 2007 79 Scinti 76 % 79 %
Grosso [25]. J Clin
UltraSound 2007 79 Echo 89 % 75 %
Grosso [25]. J Clin
UltraSound 2007 79 S + E 89 % 90 %
Erbil [42]
Laryngoscope 2006 125 Scinti 86 %
Erbil [42]
Laryngoscope 2006 125 Echo 89 %
Erbil [42]
Laryngoscope 2006 125 S + E 98 %
Scheiner [38]
Clin Radiol 2001 31 Scinti 65 %
Scheiner [38]
Clin Radiol 2001 31 Echo 68 %
Scheiner [38]
Clin Radiol 2001 31 S + E 74 %
E
ECHO/ Scintigraphie: Complémentarité
Hyperparathyroïdie 2aire (rénale)
José Santos Cruz de Andradea
Localization of ectopic and supernumerary parathyroid glands
in patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism:
surgical description and correlation with preoperative
ultrasonography and Tc99m-Sestamibi scintigraphy
Braz J Otorhinolaryngol. 2014;80(1):29-34
Chir Bilatérale: PTH 7/8; risque = Hypoparathyroïdie (PTH Nale)
Volume +++: PTH 3/4 >>7/8 ?
Ne pas toucher à + petite
Position Atypique/ectopique
Surnuméraire +++
•Cinacalcet
HYPERPARATHYROÏDIE IIAIRE
José Santos Cruz de Andradea.
Localization of ectopic and supernumerary parathyroid glands in patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism:
surgical description and correlation with preoperative ultrasonography and Tc99m-Sestamibi scintigraphy
Braz J Otorhinolaryngol. 2014;80(1):29-34
166 p 664 PTH
150p 4 PTH
8 Surnuméraires (1 ectopie) 8p 5 PTH
8p 3 PTH
4 normalisation PTH
4 hyperPTH persistante
+
87 PTH ectopie
= 91 Ectopies (13,6 %)
36
166 patients 664 PTH
Eutopique 577 PTH
Ectopique 87 + 4 Non trouvées
Rétro-oesophagien 32
Ligt thyro-thymique 30
Sous capsulaire 14
Intra thyroïdien 5
Mediastin 3
Gaine carotidienne 3
Non identifiées 4
José Santos Cruz de Andradea.
Localization of ectopic and supernumerary parathyroid glands in patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism:
surgical description and correlation with preoperative ultrasonography and Tc99m-Sestamibi scintigraphy
Braz J Otorhinolaryngol. 2014;80(1):29-34
TR Long
Surnuméraire
5ème PTH
Hyper PTH 2aire: hypo et hyper échogène
FAUX -: multisites
IRC dialysé: Hyper PTH 2aire
1 fixation rétrothyroide G
Quelle imagerie ?
Exploration initiale (Iaire et IIaire) : cervicale ++
– Scintigraphie et Échographie: Concordance !
– Si discordance:
– écho orientée par Scintigraphie ++++++
– puis TDM (ou IRM)
Ré-intervention envisagée: Difficultés opératoires et
localisations médiastinales
Echo et MIBI: Cou 1ère cause +++++
Très facilement TDM / IRM
Hyperpara 2aire 2 fixations inférieures
CAS CLINIQUE
4 PTH en Scinti MIBI sans autre fixation
TABC CP
Mais en écho du Médiastin Antéro supérieur NON FIXANT
45
Chir cervicale Bilatérale: 3/4 Hyper Parathyroïdie nettement abaissée mais persistante avec réascension rapide: bilan (préopératoire ) à 8 Mois QUEL BILAN ?
46
Chir cervicale Bilatérale Hyper Parathyroïdie nettement abaissée mais persistante avec réascension rapide: bilan (préopératoire ) à 8 Mois QUEL BILAN ? Echographie cervicale normale MAIS
50
REPRISE cervicale RECIDIVE Hyper para 2aire rapide <1 an Echo et Scinti MIBI négative TEP choline
PTH Rétropharyngée
52
T2
T1
Adénome PTH
rétropharyngé
Autre patient
Hyper PTH IIAire récidivant;
Scintigraphie MIBI Négative
CAs 2