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Dr. med. Stephan Dittrich • Neue Str. 1, 08525 Plauen
Initiator / Projektleiter seitens BDC und DGCH
[email protected] • Tel.: 03741-550631 • Fax: 03741-550649
Hybrid – DRG in Thüringen – der richtige Weg ? BKS 11/ 2017
Dr. med. Stephan Dittrich, Gutachten- und Privatpraxis copy right
Hybrid DRG in Thüringen - der richtige Weg ?
Pilotprojekt "Hybrid-DRG Thüringen - Neue Wege im Gesundheitswesen“
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AUSGANGSSITUATION
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Herausforderungen an die medizinische Versorgung
∆5 bis Ω3Dick DiabetischDement DegenerativDemographie
Organspezifische ErkrankungenOrganspezifische VerletzungenOnkologie
Fachärztlich Hausärztlich
Gesundheitspolitisch
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• Morbidität und Behandlungsaufwand steigen
• Schere zwischen Kostenentwicklung und Einnahmen
• Bedarfsplanung der medizinischen Versorgung
• Gesellschaftliche Diskussion über Leistungsinhalte und
Finanzierung einer solidarischen gesetzlichen
Krankenversicherung
Lösungen ?
Herausforderungen an die medizinische
Versorgung
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Sondergutachten medizinische Versorgung 2012 Sachverständigenrat:
„Das deutsche Gesundheitswesen ist weder zu teuer, noch ein
Spitzen - Gesundheitswesen“
„ Das deutsche Gesundheitswesen hat viele Vorzüge“
Aber:
• Problem der Über-, Unter- und Fehlversorgung
• Die Schnittstellen zwischen den Leistungssektoren und vor allem
die mangelnde Integration zwischen der ambulanten und der
stationären Gesundheitsversorgung sind eine der zentralen
Schwachstellen des deutschen Gesundheitssystems.
Was sagen die Weisen?
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• Prinzip: Teile und Herrsche
• Kostendämpfung
• Bürokratisierung
• Reglementierung
• Kriminalisierung
• Ökonomisierung
• Wettbewerb:
– Aufbruch der Sektoren
– Integrierte Versorgung
Bisherige Lösungsansätze
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Spezialamb. an Kinderkliniken
§ 120 SGB V
Honorarärzte
DMP§ 137 f SGB V
Praxiskliniken§ 115 SGB V
Amb. Versorgung bei Unterversorgung§ 116 a SGB V
Psych. Inst.-Amb.§ 118 SGB V
Ermächtigungen§ 116 SGB V ff.
Vor- und nachstationär§ 115 a SGB V
Kran
ken
häu
ser
Belegärzte§ 121 Abs. 2 SGB V
Soz.-Päd. Zentr.§ 119 SGB V
Integrierte Vers.§ 140 a-f SGB V
Teilstationär§ 39 SGB V
Ambulantes Operieren am Krankenhaus§ 115 b SGB V
Hochschulambulanzen§ 117 SGB V
NotfallambulanzenEBM
Honorarärzte VStG:§§ 115a, 115b SGB V
§ 2 KHEntgG
PsychEntgGGeriatrische Institutsambulanz
§ 118 a SGB V
Vertr
ag
särzte
Ambulante spezialfachärztliche
Behandlung § 116 b SGB V
MVZ§ 95 Abs. 2 SGB V
Eingriffe der Politik:GKV–WSG ff: Wettbewerbs-Stärkung+Dämpfung
Behandlungsmonopole fallen
Quelle: in Anlehnung an: GBA, R.Klakow Frank: Fünf Jahre
ASV: eine Bestandsaufnahme: Handlungsbedarf aus Sicht des
Gemeinsamen Bundesaussschusses.1.2.2017, Seite 17.
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Krankenkasse
Hausärzte
1
2
Medizinische Fachkräfte
Chirurg InternistRadio loge Hautarzt
Ambulante Fachärzte
2
Kopfpauschale (Capitation)
Medizinische Behandlung
Arzneimittel, Hilfsmittel
Qualitäts sicherung
(Daten management)
Pflegedienst Pflegeheim
Pflegeheim Reha-Klinik
PatientenMobile
PatientenImmobile Patienten
Service & Dienstleistungen
Fortbildung & Schulung
Versorgungs-forschung
€
Einschreibung
Management-Gesellschaft
Wiss. Beirat
€
3 3
Logistik
Daten
transfer
SGB V § 140 ff seit 2004: Krankenkasse kann Verträge neben Kollektivvertrag abschließen Flächendeckend , Sektorübergreifend u./o. Interdiszpilinär-fachübergreifend
Kranken
haus
3
Integrierte Versorgung / Sektoren übergreifende Versorgung
Wunschgedanke:Aufbruch der SektorengrenzenUmsetzung des Expertenstandards im Versorgungsmanagement
Produktversorgung Apotheke
SanitätshausMed. Fachhandel
Industrie
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Einzelleistungsvergütung PKV, BG, Pharma, Med.Industrie, Fachhandel, Physiotherapie
Fallpauschalen Krankenhäuser – D.R.G; Pflegedienste
Kopfpauschalen / Gesamtpauschale je Versicherten Vertragsärztliche Versorgung / KV-System
Kostenträger (GKV): - Keine Gesamtbudget -Verantwortung
für Morbiditätsprozess- Topf - Gesundheitsfond
Anreize: KostenverlagerungLeistungsverlagerungDeklaration von
Morbidität
Anreize: Fallvermehrung LeistungsverlagerungDeklaration von Morbidität
Morbiditätsrisiko:(Leistungserbringer)
Anreize: LeistungsausweitungWettbewerb um AbsatzDeklaration von Bedarf
Morbiditätsrisiko: Kostenträger
Anreize: Unterversorgung LeistungsverlagerungDeklaration von Morbidität
Morbiditätsrisiko: Leistungserbringer
Probleme Sektoren übergreifender Zusammenarbeit: Inkompatible Honorierungsformen
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Sektorale Vergütungsszenarien: z.B. Ambulante Operationen keine Abbildung des sog. short stay oder praxisklinischen Operierens
Khs-ambulant§ 115 b
MVZ / Vertragsarzt
§ 140 a DGUV Privat
OP-Vorbereitung
EBM 31.1. alle Leistungenin Z`hang mit OP
EBM 31.1.übrige L. budgetiert durch HVM
Vertrags regelung
UV – GoÄ GoÄ
OP-Leistung § 3 AOP-V Anhang 1EBM: 31.2/3/5
Kap 31 EBM EBM: 31.2/3/5
Vertrags regelung
UV – GoÄ GoÄ
Poststation.Betreuung
EBM 31.4. 14 d:-27,5 %
EBM 31.4. (21 d)
Vertrags regelung
UV – GoÄ GoÄ
Sachkosten Kap. 40 EBM § 9 AOP:abschl. ListeZuschläge 7 %
Kap 40 EBMSSBPraxisbedarfVerordnung
Vertrags regelung
Op-Zuschläge Bes. Kosten / Rechnung
Op-ZuschlägeSK via Rechnung
Abrechnung Krankenkasse KV Managementgesell
BG / UK Patient
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AnreizsystemeMedizinisch – Ärztlich – Ethisch
Industrie / Fachhandel KlinikKlinik-MVZ
Niedergelassene ÄrzteHA-FA, BAG, MVZ
Verwaltung Chefarzt Fach-/Assistenzarzt
Unternehmerisch
Unternehmer
Probleme Sektoren übergreifender Zusammenarbeit: Interessenslagen und subjektive Faktoren
Angestellte
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Probleme Sektoren übergreifender Zusammenarbeit Praxis/Klinik:
Sozial- und Strafrecht
Gesetzliche Förderung und Forderung von Kooperationen an der ambulant-stationären Schnittstelle Praxis und Krankenhausz.B. Organisation Überleitungsmanagement für Kliniken verbindlich
Versus
Gesetzgeberische/ Gerichtliche Blockierung von Kooperationen Blockierung durch Verunsicherung
Schlagwörter: Korruption (angestellte Ärzte / Vertragsärzte) Zuweisung gegen Entgeld Festlegung einer angemessenen Vergütung ärztlicher
Leistungen Abkehr von jeglichen marktwirtschaftlichen Grundsätzen
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sinnvoll und
notwendig, um
Spannungsfeld
Interaktive
Zusammenarbeit zwischen
Ärzten, Industrie,
Fachhandel
Patientenorientierte medizinische
Behandlung zu gewährleisten
Bedarf und sachgerechte
Anwendung von Medizinprodukten
sicherzustellen
Innovationen und Verbesserung
der medizinischen Behandlung /
Produkte zu ermöglichen
Gefahr der unsachgemäßen (korruptiven) Einflussnahme
auf
Verordnungs- und Therapieentscheidungen
Interaktionenrisikobehaftet
Strafrecht SozialrechtDienstrecht Berufsrecht
Probleme Sektor übergreifender Zusammenarbeit vonÄrzten / Praxen / Kliniken / Industrie-Fachhandel
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Basis: Ärztlich definierter Behandlungsweg:
Wer behandelt was, wo, wie, mit welchen Mitteln? - unter Beachtung der Qualität der med. Versorgung u. der Kosten
Reformierung/Harmonisierung des Honorierungs – Systems
Anreiz: Indikationsgerechte, patientenorientierte Versorgung
Maßgebend: Ärztliche Expertise, Patientenzufriedenheit
Umsetzung: Abgestuftes Konzept mit
wohnortnaher ambulanter/stationärer Grund- und Regelversorgung
im Verbund/ Kooperation mit
Schwerpunktkrankenhäusern und Kliniken der Maximalversorgung
Mit Gestaltung:
- Verbundweiterbildung
- Überleitungsmanagement
- Schwerpunktbildungen
Lösungsansatz: Sektoren unabhängige, bedarfsgerechte und patientenorientierte Versorgung
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Kassen(zahn)-
ärztliche
Vereinigung
Kranken-
kasse
GbR GmbH
Psycho-
thera-
peut
Arzt
HA / FA
Zahn-
arzt
Beleg-
arzt
ermächtigter
Kranken-
hausarzt
ermächtigte
Kranken-
haus-
ambulanz
Kranken-
hausMVZ/BAG
Genossenschaften NetzeReha
Pflege-
einrichtungen
Produktversorgung Apotheke, Sanitätshaus
Med. FachhandelIndustrie
Umsetzung: Struktur- und Prozess bezogene Kooperationen mit Aufbruch der Sektorengrenzen
Kooperationen
Honorar-
Konsiliar-
arzt
HeilmittelPhysio-,Ergotherapie, Podologie,…
Pflege
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Qualitätsoffensive, KSG, VStrG, VSG erfordern:
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Krankenkasse
Hausärzte
1
2
Medizinische Fachkräfte
Chirurg InternistRadio loge Hautarzt
Ambulante Fachärzte
2
Medizinische Behandlung
Arzneimittel, Hilfsmittel
Medizin produkte
Qualitätssicherung
Datenmanagement
Pflegedienst Pflegeheim
PatientenMobile
PatientenImmobile Patienten
Service & Dienstleistungen
Fortbildung & Schulung
Versorgungs-forschung
€
Einschreibung
Management-Gesellschaft
Wiss. Beirat
€
3 3
Logistik
Daten
transfer
Umsetzung Indikationsbezogene Honorierung (z.B. DRG Basis) zur Auflösung sektoraler Anreizsysteme
Kranken
haus
3
- Ergebnisbezogen
- Struktur- und Prozess gewichtet
- Populationsbezogen
- Basis:
Arzt – Pat. Beziehung
Dienstvertrag
- Indikatoren:
Heilung, Linderung, Bewahrung
vor Sekundärschäden
Industrie Fachhandel
Ziel: Hinwendung von der sektoralen zur patienten- bzw. populationsorientierten Versorgung
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DAS PROJEKT
„HYBRID-DRG“
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Projekt Sektorenverbindende Versorgung– ein gemeinsames Projekt
des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen e.V.
der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie e.V.
Umsetzung: Indikationsbezogene Versorgung /
zunächst Chirurgie
Projekt Hybrid DRG der Techniker Krankenkasse
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1. Fehlende Vernetzung zwischen den Leistungserbringern und Sektoren
2. Keine Abbildung des gesamten Behandlungspfades von der Indikationsstellung
bis zum Behandlungsabschluss / Nachkontrolle
Qualitätsprobleme, Zivil- und Haftungsrechtliche Problematiken
3. Differente nichtkompatible Honorierungssysteme mit Potenz des Fehlanreizes
und/oder Fehlhonorierung bei gleicher Indikation und erhöhtem Kosten- und
Verwaltungsaufwand
4. Spezifik der Vergütungsstruktur von OP in der ambulanten Versorgung
(z.B. Khs-ambulant/vertragsärztlich-ambulant)
5. Budgetierungen: Kollektivvertrag / Pauschaler Kalkulationsansatz in D.R.G./
Fallzahl- Regelungen / Sonderentgeld-Regelungen/ …
6. Auseinandersetzungen zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern über
Fallzahlen/ Sektoraler Zuordnung/ Verweildauer/ Wirtschaftlichkeit …
7. Erhöhter Verwaltungsaufwand durch differente Honorierungssysteme
8. Honorararzt-Problematiken
9. Gesetzlicher Auftrag zur Qualitätsmessung – aber differente QM / QS Systeme
10.Beklagte Ökonomische Einflussnahmen auf Therapie/Therapiefreiheit, auf
ärztliche Freiberuflichkeit, auf das Arzt-Patientenverhältnis
Umsetzung: Problemanalyse chirurgischer Versorgung
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Diagnostik Indikationsstellung durch Chirurgen
chirurgische Behandlung (ambulant/stationär, konservativ/operativ, elektiv/Notfall)
+
adjuvante chirurgische Behandlung(Onkologie, Ernährung, Physiotherapie, periop.Management…)
Ergebnis: Heilung, Linderung, Bewahrung vor Sekundärschäden
Basis I: Ärztliche Definition einer sektorenunabhängigen indikationsbezogenen Behandlung, des Behandlungspfades chirurgischer Versorgung
Organspezifische ErkrankungenOrganspezifische VerletzungenOnkologie
Lösungsansatz: Sektoren unabhängige, bedarfsgerechte und patientenorientierte Versorgung
Mit Gestaltung: - Verbundweiterbildung- Überleitungsmanagement- Grund-/Regelversorgung- Schwerpunktbildungen
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Basis II:
Definition einer einheitlichen Honorierung / Kalkulation
Grundsätze Zusammenfassung stationärer und ambulanter Behandlungen mit
identischen Inhalten und Qualität Mischkalkulation aus den Vergütungen/Kosten der beteiligten
Leistungserbringer (Krankenhaus (amb./stat),Vertragsärzte(EP, BAG, MVZ), Praxiskliniken)
Im Rahmen der Leistungserbringung besteht Gestaltungsfreiheit -medizinische Notwendigkeit entscheidet
Ziel
• Einheitliche kollektivvertragliche Regelung• Abbildung über einen eigenen "DRG-Katalog" • Jährliche Kalkulation der Leistungen durch ein unabhängiges Institut auf
Basis der Ist-Kosten• Vergütung über einen eigenen Basisentgeltwert• Bildung eines eigenen Budgets
Es werden sich die Behandlungs- und Betreuungskonzepte durchsetzen, die unter medizinischen und ökonomischen Gesichtspunkten die besten Ergebnisse liefern
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Basis III:
Gesetzliche Grundlage
• Kombination aus mehreren Aspekten des neuen § 140a SGB V
o sektorenübergreifende Versorgung
o besondere ambulante ärztliche Versorgung
o neue Organisationsform
• BVA hat keine Einwände gegen eine solche Kombination
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Zusammenführung des
ambulanten vertragsärztlichen
Krankenhaus-ambulanten
tageschirurgischen/praxisklinischen
sogen. kurzstationären (short stay)
Operierens
• Definition von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität auf Basis eines
einheitlich kalkulierten Dienstvertrages für den ambulanten und klinischen
Bereich
• Schaffung einheitlicher Qualitäts-, Kosten- und Honorierungskriterien für
Praxen und Kliniken sowie adjuvanter Dienstleister
Umsetzung: Konkreter Projektvorschlag:
Sektorenunabhängige Organisation des ambulanten Operierens
in Praxis und Klinik
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Quelle: Lehmann Hybrid-DRG, STV.3, 2015
Kasse 1 Kasse 4Kasse 3Kasse 2
Managementgesellschaft
KH ArztKHArzt
Abrechnung OrgaQualitätKooperationsverträge
Umsetzung: Definition der Organisationsform
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Behandlungspfad ambulante / short stay Operation (status quo)
OperationOperateur/Anästhesist/perioperative Betreuung
Postoperative BetreuungAmbulant/ Stationär
präoperative ärztliche Leistungenzuweisender Haus- oder Facharzt oder Operateurerforderliche Beratung, Untersuchung und eigene Diagnostik
zur Indikationsstellung und OP-Vorbereitung
Medizinprodukte-,Hilfs--, Arznei-- und Verbandmittelversorgung
Notfalleinweisung in Regelkrankenhaus
Vergütung der Leistungen durch Kostenträger (GKV, DGUV, PKV)
- direkt - über KV - über extern. Management
GKV: Leistungskürzungen MdK
postoperative ambulante ärztliche Leistungen
zuweisender Haus- oder Facharzt oder Operateur
Prä-, Peri-, Postoperativ veranlasste LeistungenPhysiotherapie-Reha/Pflege/Krankentransport/ erforderliche Diagnostik (Bildgebung-Labor-Histologie)
Umsetzung: Definition einer indikationsbezogenen Behandlung
Konservative Therapie
Haus- /Facharzt
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Projektskizze und Machbarkeitsanalyse (Berufsverbände, KBV, BÄK, BVA, GKV-SpV, ÄZQ)
Bildung einer Arbeitsgruppe (überregional / regional: Kostenträger (stat. /amb. Versorgungsbereich) Ärzte (Klinik (Universität, Schwerpunkt- und Regelversorgung), Niederlassung)
Khs-Verwaltung (Geschäftsführer / Controlling)
Managementgesellschaft / IT - Experten Berufs- und wissenschaftliche Fachverbände Abrechnungsexperten (DRG/ EBM)
Festlegung von Eckpunkten einer möglichen Zusammenarbeit Bereitschaft von KH und Vertragsärzten zur Teilnahme eruiert Festlegung von Indikationen für ein Pilotprojekt
Umsetzung: Vorarbeiten
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Pilotprojekt Thüringen – ein gemeinsames Projekt
des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen e.V.
der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie e.V.
und
der Techniker Krankenkasse
Umsetzung als Pilotprojekt
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Physiotherapie
71 OP – Zentren fachübergreifend
Thüringen
Universität Jena
Potentiell 27/35
Krankenhäuser
Reha- Kliniken
Haus – und Fachärzte(EP, BAG, Klinik-MVZ)
über 1500 Kooperationspartner
ANC Thüringen 82 % aller NL-Chirurgen
Thüringische Gesellschaft für Chirurgie
Flächendeckendregionale Chirurgen-Netze
(Qualitätszirkel)
Landesverband ambulantes Operieren
(LAO-Thüringen)
Pflegedienste
KostenträgerTK, DAK, KKH, (AOK)
Umsetzung als Pilotprojekt: Standortwahl –> Thüringen
Pilotprojekt Thüringen – ein gemeinsames Projekt
des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen e.V.
der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie e.V.
und
der Techniker Krankenkasse
BDC
Management
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Hybrid – DRG in Thüringen – der richtige Weg ? BKS 11/ 2017
Indikationen
1. Einseitige Leistenhernie
2. Stammvarikosis
3. Vordere Kreuzbandruptur
4. Karpaltunnelsyndrom
(ambulante Fälle u. ambulant sensitive Krankenhausfälle (G-AEP – Kriter.)
Anmerkung:
Wahl der o.g. Operation, um im Pilotprojekt verschiedene Fragestellungen zu klären:
Zu 1. Größere Kohorte, wenig adjuvante Leistungen, Hernienregister, Methodenbewertung.
Stationäre OP – Verlagerungen?
Zu 2. Größere Kohorte, adjuvante Kompressionstherapie (s. Med.Produkte/amb. Pflege),
umfangreichere präop. Diagnostik / Umgang mit „weichen“ Indikationskriterien, Innovationen
Zu 3. Präop. Diagnostik (MRT/Radiologe), Intraoperative Kosten/OP-Aufwand (s. ASK-Richtlinien
/ Sachkosten-Sonderentgelte), postop. Heilmittelverordnung bzw. Rehabilitation,
Hilfsmittelverordnungen (Orthesen)
Zu 4. Präop. Diagnostik (Kooperation mit Neurologe/Wartezeiten), definiertes Krankheitsbild und
Behandlungsprocedere, große Kohorte, Qualitätssicherung gut möglich, ambulante OP.
Umsetzung als Pilotprojekt: Definition der Indikationen
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Operateur und Anästhesist : Indikationsstellung – und Dokumentation
OP und Narkose – Aufklärung / Recht auf Zweitmeinung Festlegung Vertragsteilnahme, Terminvergabe zur OP, Veranlassung weiterer Voruntersuchungen: OP-Vorbereitung
Postoperative Betreuung am Krankenhaus/in PraxisPostop. BehandlungskomplexBefunddokumentationen
• Konsultation am OP – Tag: Präop. Untersuchun Operateur/Anästhesist
• Operation, Postoperative Überwachung • Zusatzleistungen (Histologie, Labor, Sachkosten - Abrechnung wie bisher)
• Entlassung mit Brief
Umsetzung als Pilotprojekt : Definition des Behandlungspfades
Komplex Nachbehandlung:
Physiotherapie
Vertragsmanagement
Qualitätsmanagement
FallmanagementAbrechnung
Evaluation
Konsultation Operateur und Anästhesist : Sichtung Vorbefunde, Veranlassung ggf. weiterer Untersuchungen ( analog EBM / § 115 b)
Operativer, peri- und postop.
Komplex
Nachuntersuchung am Krankenhaus / in Praxis (1 Jahr post op.)
Befunddokumentationen
Komplex Nachuntersuchung
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Beispiel: Vordere Kreuzbandplastik ICD: S83,5, S83.51, S83.53/ M23.51, M23.61,M23.81, M23.91
Start: Indikationsstellung zur Operation durch den Operateur
Indikationskriterien
Kat.1 Anamnese: Giving way: positiv
Klinische Untersuchung: Lachmann: positiv
Pivot-Shift: positiv
Bildgebung: MRT: positiv
Kat. 2 ASK/OP-Befund: gesicherte Ruptur
Indikation: 3 von 4 Zeichen der Kat 1 positiv und / oder Kat. 2 positiv
Behandlungspfad– OP-Vorbereitung (analog. Kap. 31/prästat. Behandlung) – Operation und postop. Betreuung (12 Wochen): OPS: 5-813-0; 5-813.5 , 5 - 813.g // 5-813.2/.3/.4– Physiotherapie: Krankengymnastik 20501:30x / Elektrotherapie o.ä. X1302: 24x ;MLD XO205:6x, …
– Sachkosten / veranlasste Leistungen – Verordnungen (primär: wie bisher; sekundär: Kalkulation anhand der Ergebnisse)
– ärztliche Nachkontrolle nach 1 Jahr
Klinische Untersuchung Primär, Abschluss (12.Woche) post-op durch Operateur
Anamnese: Giving way
Schmerz
Klinische Untersuchung: Lachmann
Pivot-Shift
Bewegungsumfang Knie
Kraftentfaltung Quadriceps (Janda)
Umfangsmaße Knie/Oberschenkel
1 Jahr post op - Nachuntersuchung
Ende: 12. Woche // 1 Jahr
Pilotprojekt zur sektorenverbindenden Versorgung in der Chirurgie:
Pilotprojekt zur sektorenverbindenden Versorgung in der Chirurgie HYBRID DRG
Neue Wege im Gesundheitswesen
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Beispiel: Leistenhernie ICD 10: K40.90
Start: Indikationsstellung zur Operation durch den Operateur
Indikationskriterien
Kat. 1 Anamnese: Vorwölbung in der Leiste: positiv
Klinische Untersuchung: Vorwölbung in der Leiste sichtbar
Bruchpforte in der Leiste tastbar
klinisch eindeutiger Bruchsack, typische Reposition
Kat. 2 Bildgebung Fotodokumentation: Vorwölbung in der Leiste
Sonographie: Bruchpforte/ Bruchsack - Bilddokumentation
Indikation: 2 von 4 Zeichen der Kat 1 positiv und / oder 1 Zeichen der Kat. 2 positiv
Behandlungspfad
– OP-Vorbereitung (analog. Kap. 31/prästat. Behandlung) – Operation und postop. Betreuung (6 Wochen): OPS: 5-530.1/ 5-530.2// 5-530.30//5-530.31/ 5-530.32
– Sachkosten / veranlasste Leistungen – Verordnungen (primär: wie bisher; sekundär: Kalkulation anhand der Ergebnisse)
– Abschlussuntersuchung Operateur (4.-6. Woche postop/ Dokumentation)– Ärztliche Nachkontrolle 1 Jahr (Dokumentation / ggf. extern)– Patientenbefragung (extern)
Klinische Untersuchung / Nachuntersuchung Anamnese: Belastbarkeit
Schmerz (Schmerzskala 1-10)
Klinische Untersuchung: Leistenschmerz, Wund-/Narbenverhältnisse
Stabilität der Leiste
Rezidiv
Ende: 4.-6.Woche post op. // 1 Jahr
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Hybrid – DRG in Thüringen – der richtige Weg ? BKS 11/ 2017
kurz- und langfristige Perspektive
langfristige Perspektive
Kalkulation auf der Basis von Ist Kosten durch
ein unabhängiges Institut - Finanzierung ?
kurzfristige Perspektive
Kalkulation für das Pilotprojekt auf der Basis
der bisherigen Preise
Umsetzung als Pilotprojekt: Kalkulation
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DRG – Finanzierungsmodell: Mischkalkulation / sogen. Hybrid DRG
Prämisse: Leistung wird nicht teurer als in der Regelversorgung
• Vergleich der gewichteten Durchschnittspreise je Leistung: Leistenhernie
Sektor Menge Preis Budget
VÄ/115 b 106 600 € 63.600 €
KH 271 2.070 € 560.970 €
Hybrid 377 1.640 € 624.570 €
Preise und Mengen sind ein unverbindliches Beispiel
• Zzgl. Voruntersuchung auf Basis § 115 b
(Grundpauschalen, Bildgebung, Labor, ... )
• Zzgl. Physiotherapiemodul, (Nachuntersuchungsmodul)
• Stichprobenprüfungen
Umsetzung als Pilotprojekt: Kalkulation
DRG RG eff. RG Implantatkosten Anteil am RG/Implantatkosten IGV-Relativgewicht X LBFW
EBM Punktvolumen
GOZ - OPPunktvolumenGOZ - Narkose
PunktvolumenGOZz Überwachung/Nachbehandlung
Kosten Kap 40 X OPW
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Strukturqualität
• Leitlinie
• Verträge zum Ambulanten Operieren
• Facharztstandard
Prozessqualität
• Definition des Behandlungspfades mit
Indikations-, Verlaufs- und Ergebnisdokumentation
Ergebnisqualität
• Routinedaten entspr. AQUA-Bericht (Infektion, Re-Eingriff, Rezidiv)
• Subjektives und objektiv-klinisches Ergebnis
• Externe Qualitätssicherung
Umsetzung als Pilotprojekt: Qualitätssicherung
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Strukturqualität
Leitlinie
• Vollständige Arthroskopieeinrichtung
• Arthroskopisches Op-Instrumentarium
• Vollständiges Op-Instrumentarium für offene
und arthroskopische Kreuzbandeingriffe,
einschließlich Kreuzbandersatz
• Instrumente für intraoperative Komplikationen
• Instrumente für Meniskus- und
osteochondrale Eingriffe
• Fachkompetenz: Facharzt für
Chirurgie/Unfallchirurgie/Orthopädie
Umsetzung als Pilotprojekt: Qualitätssicherung
Beispiel: Vordere Kreuzbandplastik
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Verträge
• Qualitätssicherungsvereinbarung
ambulantes Operieren
• Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V
(AOP-Vertrag)
• Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie
Arthroskopie (G-BA)
Strukturqualität
Umsetzung als Pilotprojekt: Qualitätssicherung
Beispiel: Vordere Kreuzbandplastik
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Prozessqualität
Indikation, Verlaufs- und Ergebnisdokumentation
• Instabilitätsgefühl des Patienten
• Sportliche Aktivität und körperliche Belastung
des Patienten
• Alter und Konstitution
• Vorschädigungen am Kniegelenk
• Ausmaß der Instabilität des Kniegelenks
• Ausmaß der Kniegelenksfunktion (Motorik/Kraft)
• Begleitverletzungen
• Allgemeine Parameter (Infektionsrate, AU-Dauer)
Umsetzung als Pilotprojekt: Qualitätssicherung
Beispiel: Vordere Kreuzbandplastik
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Ausmaß der Instabilität des Kniegelenks
Dokumentation der Instabilität (Lachmann Test; Pivot-Shift-Test)
Ausmaß der Kniegelenksfunktion
Dokumentation der Kniegelenksbeweglichkeit
Dokumentation der Kraftentfaltung
Subjektive Parameter
Schmerz
Instabilität
Prozessqualität
Indikation, Verlaufs- und Ergebnisdokumentation
Umsetzung als Pilotprojekt: Qualitätssicherung
Beispiel: Vordere Kreuzbandplastik
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Ergebnisqualität
AQUA Abschlussbericht 'Arthroskopie am Kniegelenk'
und patientenorientiert klinisches Ergebnis
• QI-ID 29: Wiederholungsarthroskopie innerhalb von
6 Monaten nach primärer Kreuzbandplastik
• QI-ID 04_A: Wechsel und Entfernung eines Kreuzband-
transplantates innerhalb von 1 Jahr nach primärer
Kreuzbandplastik
• QI-ID 10_b: Postoperative Wundinfektionen
innerhalb von 30 Tagen nach Kreuzbandplastik/-eingriff
------------------------------------------------------------
• Objektive Kniefunktion (Motorik / Stabilität / Kraft)
• Subjektive Patientenzufriedenheit (Funktion / Stabilität /
Schmerz)
Umsetzung als Pilotprojekt: Qualitätssicherung
Beispiel: Vordere Kreuzbandplastik
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1. Krankenhäuser (potentielle Teilnahmezusage von 27 der 35 relevanten Khs in Thüringen + Universität Jena)
• Bürokratieabbau (Wegfall MDK Prüfung bzgl. ambulantes Potenzial)
• Möglichkeit zusätzlicher Erlöse über Abrechnung Zusatzmodule
• Aufwertung der Leistungserbringung über 115 b SGB V
• Ambulante Öffnung des Khs
Leistungserbringung von Diagnostik bis Nachsorge aus einer Hand
• Perspekt. Finanzierung von Umstrukturierungen (s. Strukturfond)
• Wegfall von DRG-Anreizen für kostenintensive Methoden/Prozeduren
2. Vertragsärzte (Teilnahmezusage aller relevanten ambulanten OP-Zentren, Niedergelassenen Chirurgen, Klinik-MVZ)
• Aufwertung der Leistung // Kostendeckung // DRG - Systematik
• Möglichkeit zur Erbringung kurzstationärer Aufenthalte im
ambulanten Bereich (Praxiskliniken)
• kostenintensive Methoden/Prozeduren finanzierbar
Umsetzung als Pilotprojekt: Motivation zur Teilnahme
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Potentiale des Pilotprojektes sind auf Basis definierter Indikationen und Behandlungspfade sowie der Qualitäts-anforderungen u.a.
• Sektorenübergreifende Kostenanalyse (Struktur-/Prozesskosten / u.a. Personal-, AM-, HM-, Verbrauchskosten)
• Sektorenübergreifende/-unabhängige Honorierung Kollektivvertragl. Regelung ( § 116 / § 115 / § 140 / KhEntgG ? )
• Vollständige sektorenübergreifende Qualitätssicherung
• Versorgungsforschung - z.B. Testung von Innovationen
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Hybrid – DRG in Thüringen – der richtige Weg ? BKS 11/ 2017
Vertrag ist zum 1.4.2016 zwischen TK, DAK und NAO GmbH gezeichnet. KKH ist beigetreten.
Vertrag ist zum 1.7.2017 aufgelebt – Ausrollung nach Windhundprinzip.
Verzögerungen durch Innovationsfond, AOK
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Hybrid – DRG in Thüringen – der richtige Weg ? BKS 11/ 2017
Herausforderung der künftigen medizinischen Versorgung ist im Rahmen von Kooperationen und integrativen, sektorenverbindenden/- unabhängigen Versorgungsmanagement sowie Health Care Services die Definition: Wer behandelt patientenorientiert was, wo, wie, welche Kosten sind damit verbunden und wie wird die praktische Umsetzung gestaltet.
Hybrid-DRG in Thüringen – der richtige Weg? – Zumindest ein Versuch.
Vielen Dank
FAZIT