HWI mit multiresistenten...

M. Wöhr, Klinik für Urologie und Kinderurologie RoMed Klinikum Rosenheim

HWI mit multiresistenten Erregern

Sterblichkeit in Deutschland

Quelle: Robert – Koch - Institut

Zahlen, Fakten, Definitionen

• Weltweit jeder 4. Todesfall infektionsbedingt

• Konzentration auf grampositive Keime

Bedrohung durch Selektion resistenter

gramnegativer Spezies ( Penicillin, Cephalosporine,

Fluochinolone )

vermehrter Einsatz von Carbapenemen

Carbapenemresistenz

• Morbidität • Mortalität • Verweildauer • Kosten

• 2008 ca. 132 000 MRSA - Fälle • 34 000 = 26 % nosokomial erworben


• HWI häufigste Infektionen überhaupt

• 50 % aller Frauen mindestens 1x im Leben

• 30 – 40 % aller nosokomialen Infektionen

• ca. 18 % aller Infektionen auf Intensivstationen

• Keime aus der enteralen Mikroflora

z.B. Escherichia coli, Proteus, Klebsiellen

Uropathogene Virulenz

• Bakterielle Adhäsion am Urothel

( Siderophore, Autotransportproteine )

• Biofilmbildung

• Flagellen ermöglichen Aszension

• Toxine

• Urease ( z.B. Proteus )

NH3 - Freisetzung alk. Milieu

Harnsteinbildung

Schutzmechanismen

• Oberflächenbeschaffenheit

• Muco / Lipopolysaccharide

• Körpereigenes Immunsystem

( humoral, zellulär )

• Urinausscheidung


• Erregerspektrum gleichbleibend

• zunehmende Antibiotikaresistenz

Nitrofurantoin < 6 %

Trimethoprim / Sulfonamid 15 – 25 %

Fluochinolone 15 %

Amoxicillin > 30 %

Angaben von RKI und Paul - Ehrlich - Institut

Antibiotikaresistenz

• Hohe Teilungsrate / Wachstumsgeschwindigkeit

• Ideales feucht-warmes Milieu im Harntrakt

• Veränderung der bakteriellen Zielstruktur für

das Antibiotikum

• Enzymatische Inaktivierung des Antibiotikums

• Verringerung der Antibiotikakonzentration an

der Zielstruktur

Unkomplizierte HWI Nationale S3 – Leitlinie, www. awmf.de

Häufigkeit und deren (unkritische) antibiotische Therapie

Selektionsdruck auf ursächliche Bakterien und

kollaterale Flora


auch in Veterinärmedizin


Neue Geisel der Menschheit ??

Definition

• Keine relevanten anatomischen / funktionellen Anomalien des Harntraktes • Keine relevanten Begleiterkrankungen

Unkomplizierter HWI

Unterer HWI: Zystitis

Klinik

Dysurie, Pollakisurie, imp. HD, Schmerzen

Oberer HWI; Pyelonephritis + Flankenschmerz, > 38 °C, KS Nierenlager

Asymptomatische Bakteriurie

Einteilung unkomplizierter HWI

Patientengruppen

• Gesunde, nicht schwangere Frauen in der Prämenopause • Gesunde Schwangere • Gesunde Frauen in der Postmenopause • Patienten mit Diabetes mellitus

HWI bei Männern sind in der Regel kompliziert

Rez. HWI: ≥ 2 symptomat. Episoden / Halbjahr ≥ 3 symptomat. Episoden / Jahr

Diagnostik

Fehlerquote bei klinischer Einschätzung und Urinteststreifen: ca. 30 %

• Anamnese

• Klinische Untersuchung

• Urin: · Teststreifen

• Mikroskopie

• Uricult

• Sonographie

• CT / MRT / IVP etc.

• Endoskopie

„Standardpatient“ }

} }

+ • Pyelonephritis • Schwangere • Komplizierende Faktoren

Therapiekontrolle

+ Situationsbezogen

Urinentnahme

Männer

Frauen

Kinder

Mittelstrahlurin Aber richtig !!!

Mittelstrahlurin Katheterurin

Auffangsäckchen Spontanurin

Punktionsurin

problematisch

Urinkulturen

Erregeridentifikation und Empfindlichkeitsprüfung = Voraussetzung für gezielte Therapie

> 105 koloniebildende Einheiten von uropathogenen Keimen

> 103 – 104 bei Symptomatik ( bei Reinkulturen )

Bei Punktat jede Erregerzahl mit uropathogenen Keimen

Signifikant, wenn

Vor Gabe von Antibiotika

Urinkulturen

Therapie

• Spontanheilungsrate: 25 - 42 % • Aber mit Therapie bessere Raten bezügl. klinischer und mikrobiologischer Heilung und Rezidivraten

Christians et al 2002, Ferry et al 2007, Falagas et al 2009

Risiko für Pyelonephritis bei unkompliziertem HWI 1 – 2%

Christians et al 2002, Ferry et al 2004

Therapieempfehlung

Therapie

• Wenn möglich oral

• Individuelles Risiko

• Erregerspektrum

• Resistenzlage

• NW

• Kollateralschäden ???

• Aminopenicilline

/ ß-Lactamaseinhibitor

• Cephalosporine

• Fluochinolone

• Fosfomycin

• Nitrofurantoin

• ( Pivmecillin )

• Cotrimoxazol

Hohes Selektionsrisiko + Risiko für Clostridium difficile assoziierte Colitis

Cephalosporine und Fluochinolone nicht 1. Wahl bei HWI

Therapie

Asymptomatische Bakteriurie

Soll nicht behandelt werden, außer bei

• Schwangerschaft • Invasiven Interventionen im Harntrakt • Komplizierende Begleiterkrankungen

Nicht behandelt werden müssen Patienten

• mit Diabetes und stabiler Stoffwechsellage • in Heimen • alte Menschen • mit Kathetern, DJ, Nephrostomie etc. • mit Harnableitung • neurologischen BES

Zystitis

Pyelonephritis

Multiresistente Keime

MRSA

VRE

ESBL

Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe

Neu - Delhi - Metallo - Lactamase bildende Keime

Methicillin resistente Staphylokokken

Vancomycin resistente Enterokokken

Extended spectrum ß -Lactamase

Resistenzbildung

ß – Lactamasen

Bakterielle Enzyme, die den ß - Lactamring von Antibiotika spalten können --- > Inaktivierung z.B.Penicilline, Cephalosprine

ß - Lactam Inhibitoren ( Tazobactam, Sulbactam ) Reserveantibiotika z.B. Carbapeneme

• Gene durch Punkmutation enstanden • Weitergabe über sog. Plasmide oder auf Chromosonen gespeichert • Hohe Teilungsrate • Mutationsrate erhöht • Rasche Selektion resistenter Bakterien

Resistenzbildung

ESBL (= Extended Spectrum Lactamases ) bildende Keime

• Zusätzliche Resistenzen z.b. gegen Cephalosporine aller Generationen und Monobactame • Enterobacter • E. Coli • Klebsiellen

Spaltet Vierringlactam durch Hydrolyse

Resistenzbildung

Deutsches Ärzteblatt Nr. 45 2010

Neu – Delhi – Metallo – ß – Lactamase ( NDH1 )

• Resistent gegen • Carbapeneme • Chinolone • Cycline • Aminoglykoside

• Weitergabe der Erbinformation durch mobile genetische Elemente sog. Genkassetten • Austausch mehrerer Resistenzgene • Springende Gene sog. Transposons • Zusätzlich Promotoren • Mehrfachkopien des Resistenzgens • Austausch über Art – und Gattungsgrenzen hinweg

NDM 1 – bildende Keime

Deutsches Ärzteblatt Nr. 45 2010

NDM 1 - bildende Keime

Aussichten ???

Leere „Pipeline“ der Antibiotikaforschung

„ Ende der antibiotischen Ära “

VRE / MRSA - Infektionen

Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program

Veränderung der Resistenzlage

Zur Epidemiologie und Antibiotikaempfindlichkeit von invasiven E.Coli - Isolaten Auswertung der Blutkulturstudien der Paul – Ehrlich - Gesellschaft Andrea Becker Erika J. Rosenthal et al. Chemotherapiejournal Heft 2 April 2011

• Vergleich der Daten 2000/2001 mit 2006 / 2007

• E. Coli 25 % der Isolate aus Blutkulturen

• 55 % durch Harnwegsinfektionen


Cofotaxim – Resistenz als Surrogatparameter für ESBL

Ciprofloxacinresistenz:

Cefotaximresistenz:

10,9 % 31,3 %

1,2 % 4,8 %


Mehrfachresistenz gegen Ampicillin, Ciprofloxacin und Cefotaxim

Zweiklassenresistenz

6,3 % 17,1 %

Dreiklassenresistenz

2,6 % 3,8 %

0,2 % 1,1 %

Vierklassenresistenz

Resistenzlage Urologie RoMed

Keimspektrum alle Materialien

E.coli 43 %

Enterococcus faecalis 29 %

Koag. neg. Staphylokokken 17 %

Pseudomonas aeroginosa 8 %

Klebsiella pneumoniae 7 %

MRSA 4 %

Proteus mirabilis, Citrobacter je 4 %

VRE 1 %


Keimspektrum Nährbodenträger ( Urin )

E.coli 52 %

Enterococcus faecalis 33 %

Koag. neg. Staphylokokken 15 %

Pseudomonas aeroginosa 9 %

Klebsiella pneumoniae 7 %

Citrobacter koseri, Proteus je 5 %

MRSA 3 %

VRE 2 %


AMS TZP CPOD CFM MER GM FOS CIP SXT

E.coli 62 % 77 % 90 % 94 % 100 % 92% 100 % 74 % 63 %

Enterok. 100% 0 % 0 % 0 % 89 % 0 % 71 %

Staphyl. 100% 100 % 100 % 33 % 67 % 100 %

Pseudo. 0 % 25 % 0 % 71 % 77 % 56 % 54 % 0 %

Klebsiel. 0 % 100 % 73 % 80 % 100 % 80 % 30 % 80 % 80 %

MRSA 0 % 0 % 40 % 0 % 100 % 0 % 100 %

VRE 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %

Tetracyclin 100 % bei VRE

Colistin, Polymyxin B 100 % bei Pseudomonas Vancomycin 100 % bei MRSA

Resistenzlage RoMed Klinikum

Resistenzlage Europa

ESBL

D 11% F 13 % I 39 % Gr 66 %

Carbapenem

D 1 % F 1 % I 2 % Gr 37 %

EARSS Annual Report 2008 EARSS Annual Report 2008

3. Generations-Cephalosporin

Ursachen der Resistenzentwicklung

• Großzügige Verordnung von Antibiotika

Falsche Indikationen

Falsche Dosierung

Zu kurze oder zu lange Einnahme

On – Off – Regime

• Leichter Zugang z.B. Supermarkt

• Medizintourismus

• Moderne Verkehrsmittel

• Lebensmittelindustrie

• Schlechte/ fehlende Hygiene – und Vorsorgemaßnahmen

Verbreitung von VRE

Vancomycin-Resistant Enterococci Outside the Health-Care Setting: Prevalence, Sources, and Public Health Implications

L. Clifford McDonald, Matthew J. Kuehnert, Fred C. Tenover, and William R. Jarvis Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia

1972 erstmals MRSA bei Haus - / Nutztieren

• Schweine • Pferde • kleine Haustiere

Maßnahmen

Antibiotikatherapie:

• Restriktiv • Rational ( Art, Kombination, Dosis, Dauer ) • Kenntnis der lokalen Resistenzlage

Forschung !!!

Screening – und Hygienemaßnahmen

„hit hard, hit early“

„bad bugs need drugs“

Screening

• Bekannte MRSA - Anamnese • Patienten mit:

- Tracheostoma - Kathetern - PEG - Pflegefälle - Nach längeren KH – Aufenthalten - ( v.a. Intensivstationen ) - Dialysepatienten mit Diabetes etc.

Isolierung

} Bei MRSA - Nachweis

Eradikation ?

• Nase • Rachen • Haut • Urin • Wunden • Katheter, Tracheostoma etc.

Abstrich bzw. Kultur aus:

• Vor geplantem Eingriff • Längerer KH – Aufenthalt • Keine akute Infektion • Guter AZ • 1 Sanierungsversuch im KH

Eradikationsversuch

• Nasensalbe ( Turixin®) • Körperwaschung ( Octenisept® ) • Mund / Rachenspülung ( Octenidol®) • Wundantiseptikum (Octenisept®) • Antibiotikum resistenzgerecht z.B. bei HWI

Kontrolle 3 x drei Tage nach Behandlung

Hygienemaßnahmen

Individuelles Verhalten des Personals

• Händedesinfektion: nach jedem Patientenkontakt • Keine langärmeligen Kittel • Kein Schmuck • Beachtung der empfohlenen Hygienemaßnahmen • Schutzkittel, Mundschutz, Handschuhe etc. • Aufklärung der Patienten und der Angehörigen • Desinfektion des Zimmers, aller benutzten Gegenstände • Meldung an Krankenhaushygiene • Meldung gehäufter nosokomialer Infektionen ( gemäß IfSG )

Regelmäßige Belehrung Standards im Intranet

Hygienemaßnahmen

• Mitpatienten gelten bei Beachtung der allg. Hygienestandards nicht automatisch als infiziert • Keine systematische Personaluntersuchung

• Vermeidung der stationären Aufnahme im Krankenhaus

z.B. Katheterwechsel im Krankenwagen Kritische Überprüfung der Indikation zur Einweisung

• Untersuchung durch HA im Vorfeld, ggf. Eradikationsversuch

Vermeidung von Kathetern Keine Indikationen für Katheter sind:

• HWI • Inkontinenz • Bilanzierung

Alte Waffen

Polymyxine ( Colistin, Polymyxin B )

• Zyklische Peptidantibiotika • Seit 1940 bekannt • Nephro - und neurotoxisch • Keine enterale Resorption • D eingeschränkte Zulassung

Pseudomonas bei Mukoviszidose

Selektive Darmdekontamination Nicht zur parenteralen Therapie Topische Therapie ( Augen )

Colistin

Polymyxin

Polymyxine ( Colistin, Polymyxin B )

• bakterizid • Interaktion mit Lipopolysaccharid der Zellmembran • Integritätsverlust der Zellmembran • gute in vitro Aktivität gegen sog. „non fermenter“ ( auschließlich oxidative Verwertung von KH )

• Pseudomonas

• Acinebacter baumannii • Citrobacter freundii • Klebsiellen • Haemphilus • Bordetella pertussis • Legionellen

Fosfomycin ( Phosphonsäurederivat)

• 1969 Isolierung aus Streptomyceten • Hemmt Enzym der Zellwandsynthese ( MurA ) • Struktur mit keinem anderen Antibiotikum vergleichbar • Anwesenheit von Glucose - 6 - Phosphat erforderlich • Breites Spektrum gegen gram + und gram – Keime • Sehr niedrige Resistenzrate bei ESBL, NDH1 etc. • Antimikrobieller Synergismus • Orale Bioverfügbarkeit nur 35 % • Infectofos® i.v. ( 8 – 16 g in 2-3 Einzeldosen ) • Monuril® oral ( 3g Granulat ) • NW selten ( Blutbild) • Hoher Natriumgehalt

Neuere Medikamente

Linezolid ( Zyvoxid® )

Tigecylin ( Tygacil® )

• Oxazolidinon • Hemmung der Proteinsynthese an Ribosomen • Gute enterale Resorption • keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz • KM - Depression • v.a. grampos. Keime ( MRSA / E, VRE ) • Mittel der Wahl bei pulmonaler MRSA – Infektion

• Erster Vertreter der Glycylcyline • Hemmung der bakt. Proteinsynthese • parenteral, Ausscheidung über Darm • Haut-Weichteil-intraabd. Infektionen • Breites Spektrum grampos. und neg. Keime wie MRSA, VRE, ESBL, Acinebacter etc.

Informationen

Robert – Koch – Institut www. rki.de

Paul – Ehrlich – Institut www.pei.de

Leitlinien www. awmf.de

Deutsche Gesell. f. Urologie www. urologenportal.de

Chemotherapiejournal

Arzneimitteltherapie

GENARS = German Network for Antimicrobial Resistence Surveillance

EARSS = European Antimicrobial Resistence Surveillance System

KISS = Krankenhaus Infektions-Surveillance System

www.nrz-hygiene.de

Zusammenfassung

1. Infekte mit multiresistenten Erregern sind eine ernsthafte Bedrohung

2. Wichtigste Infektionsquelle sind Harnwegsinfektionen

1. Antibiotikatherapie:

Restriktiv Rational Resistenzlage

2. Strenge Hygienemaßnahmen 3. Vermeidung von Dauerkathetern

Zusammenfassung

Es gibt nichts in der Pipeline !!!


Multiresistente Erreger + Clostridien 452 / 25503 = 1,7 %

Nur Clostridien 181 / 452 = 40 %

181 / 25503 = 0,7 %

HWI mit multiresistenten...

Documents

Transcript of HWI mit multiresistenten...