Hvorfor er det så vigtigt med nok næring – og hvilke konsekvenser

får det, når vi ikke lykkes? Benedicte Wilson

Overlæge, afdeling for Medicinske Mavetarmsygdomme, S,

Odense Universitetshospital

Malnutrition i 3. verden

Malnutrition på hospitalet

Klinisk ernæring

At give den rigtige ernæring på det rette tidspunkt er en integreret del af behandlingen af syge.

Kroppens reaktion på faste

70 kg mand kg kJ kcal

Fedt 15 570.000 135.000

Protein 6 102.000 24.600 Glykogen

(muskel) 0,150 2.550 615 Glykogen

(lever) 0,075 1.275 308

Energidepoter

Hormonelle forhold ved faste

Faldende BS faldende insulinsekretion øget plasma glukagon øget væksthormonkonc. øget katekolaminniveau BS falder til ca 3,5 mmol/l

perifer udnyttelse af glukose falder Aminosyrer mobiliseres lettere (glukoneogenese) Lipolysen stimuleres

Energiomsætning ved faste

Hvilestofskiftet falder (med 30% på 14 dage) nedsat muskelaktivitet øget søvntendens fald i temperatur Bradycardi/langsom hjerterytme nedsat minutvolumen

Al energi kommer fra fedt Normalt 55% fra kulhydrat - resp kvotient falder

Energiomsætning ved faste

Fedtsyrer mobiliseres konc. af frie fedtsyrer øges muskler, lever, nyrer anvender fedt ketonstoffer stiger, dækker op til 50% af hjernens energibehov (efter 2-4 uger) 50% fra glukose (glukoneogenese) initielt 180 g/dgn falder til 80 g

Vævstab under faste 70 kg Mand 2. dag 14. dag

Energiforbrug 10.000 kJ 7.000 kJ Kvælsstofudskillelse 12 g 6 g

Protein 75 g 37 g Cellemasse 300 g 150 g

Fedtvæv 272 g 199 g Vævstab 572 g 349 g

Proteinet anvendes i glukoneogenesen, det er vist at proteintabet tidligt i fasten kan halveres ved indgift af 100 g glukose

Tarmen under faste

Glutamin ikke-essentiel aa vigtigste næringsstof for mange hurtigt voksende celler kritisk mangel hvor faste kombineres med kirurgi

De kortkædede fede syrer dannes i colon ved nedbrydning af kostfibre

Tyndtarm Glutamin

Colon Smørsyre

Propionsyre Eddikesyre

Tarmen under faste

Tarmvægt falder Absorptive areal mindskes Mucosa-DNA mindskes Laktasekoncentrationen falder Transittiden øges Sekretorisk IgA mindskes

Kroppens reaktion på sygdom

IL-1 og TNF Små doser beskyttende mod infektion og tumorer Større doser - vævsødelæggelse, shock og død

Katabole hormoner øges Adrenalin, noradrenalin, kortisol, glukagon

Anabole hormoner mindskes Insulin

Hensigtsmæssigt?

Fordele Mindsker blodtab (katekolaminer) Mindsker væsketab (antidiuretisk hormon) Mobiliserer energidepoter

Ulemper Svind af muskelmasse Immundepression Øgede krav til hjerte/lunger

Kulhydratomsætningen

Øget glukoseproduktion 180 - 1000 g per døgn Perifer insulinresistens Højt BS Tilfører energi til hjerne/erytrocytter Traumatiseret væv udnytter glukose Omkostninger: kommer fra muskulatur

Behandling?

Faste 100-150 g glukose ophæver glukoneogenesen

Elektive abdominalkirurgiske indgreb 100-150 g reducerer N2-tabet med 30-40%

Svære traumer Upåvirket af 100-150 g glukose Reduktion ved 600 g glukose Men påvirker ikke N2-balancen Uønskede høje BS-værdier Skal ledsages af insulin

10 dages kumuleret proteintab Pt spiser ad libitum

Traume N-tab Kg muskel

Store forbrændinger 170 5,1

Multiple traumer 150 4,5

Peritonitis 136 4,1

Større frakturer 115 3,5

Større elektiv kirurgi 50 1,5

Mindre elektiv kirurgi 24 0,7

Tyfus 15 0,5

Pneumoni 60 1,8

Proteintab Reduktion

Skånsom kirurgi God anæstesi Sufficient smertebehandling Aktiv mobilisering Tidlig normal ernæring

Early-Recovery-After-Surgery ERAS Forværring

Sengeleje Ekstra tab fra forbrænding/sårflader Inflammatorisk tarmsygdom Fistler DÅRLIG ERNÆRINGSINDTAGELSE

Næringstilførsel

Nettoresultatet påvirkes både af øget nedbrydning og nedsat syntese Syntesen kan påvirkes af næringsindtaget

Colonkirurgi hos geriatriske patienter 8 uger før cellemassen øgedes, når der ikke blev givet næringstilskud

Næringstilførsel Positiv N-balance/mindre negativ balance/den N-holdige cellemasse bevares (pseudomål)

Immunforsvaret v metabolisk stress og underernæring

Infektioner er en hyppig komplikation til underernæring 2/3 af alle hospitalsinfektioner forekommer hos underernærede, som udgør 1/3. Ernæringsterapi halverer forekomsten af infektioner hos indlagte

Næringsstoffer og immunsystemet

Immunceller - øget behov under infektion Underernærede utilstrækkelige depoter

Aminosyrer A-vitamin C-vitamin Folinsyre Zink Jern

Aminosyrer

Mangel på essentielle aminosyrer Nedsætter dannelse af alle immunceller og proteinsyntese

Non-essentielle aminosyrer kan blive essentielle(glutamin, arginin)

A-vitamin, C-vitamin

Nedsat antistofproduktion ved vitaminmangel A-vitamin - slimhindefunktion C-vitamin i granulocytter og makrofager

Zink

Co-faktor i DNA-syntesen Mangel medfører

Nedsat leukocyttal Nedsat antigenstimulation Nedsat kutantest Svækkelse af hud og slimhinder Kan være vanskelig at diagnosticere

Plasma zink udgør 0,1 % af kroppens indhold Bundet til albumin i plasma

Jern

Indgår i cytochromer DNA syntesen Dannelsen af frie radikaler

Jernmangel forårsager Nedsat antistofproduktion Nedsat leukocyttal Nedsat antigen medieret lymfocytproliferation Øget infektionsrisiko

Lavt plasma jern afspejler lavt transferrin - ferritin

Jern

Overskud af jern Øget infektionsrisiko Nedsat dannelse af helper T-celler Øger dannelse af inhibitor T-celler

Tilbageholdenhed med jerninfusion til inficerede (frie bindingssteder på transferrin)

Effekt af ernæring

Målrettet ernæringsterapi halverer nosokomielle infektioner hos underernærede ptt. Enteral ernæring til gastrokirurgiske patienter Ældre med hoftenære frakturer Levercirrhose Kranietraumer

Ernæringsterapi til underernærede øger Complement Makrofagers IL-1 og IL-6 produktion Antallet af T-lymfocytter (og totale lymfocytter) Antistofproduktionen Den cellemedierede immunrespons

Formål med ernæring af syge

At forhindre eller minimere tab af cellemassse At give størst mulig chance for helbredelse At sikre hurtigst mulig genoptræning At give optimal mulighed for, at kræfter og livskvalitet genvindes

Energibehov

For lidt energi medfører nedbrydning af væv

Overskud af energi fører til glykogen og fedtdepoter Steatosis hepatis

Kropssammensætning

Sarkopeni Aldersbetinget sarkopeni - ‘sarcopen obesity’ Sygdomsbetinget - kakeksi Kost og motion (immobilitet)

Måles bedst ved impedansmåling/DEXA-skanning Funktionsbestemmelse

Håndgribestyrke Skridttæller

Ernæringstilstand vurderet ved biokemiske markører

Creatininudskillelsen i urinen Døgnudskillelsen tæt korreleret til muskelmassen

Plasmaproteiner Albumin (halveringstid 20 dg) Transferrin (8 dage) Præalbumin (2 dg) Retinolbindende protein (1/2 dg)

Alle er påvirkelige af inflammation, traume, malignitet og andre tilstande/sygdomme

Specielle situationer

Alkoholisk leversygdom Cirrhose/skrumpelever

Mange årsager til underernæring

Ernæringsintervention

Ernæringsstøtte Reducerer mortaliteten fra 21 til 10% af leversvigt, infektion, blødning Bedrer leverfunktionen Bedrer livskvaliteten

Indikation for intervention Utilstrækkeligt kostindtag

< 60 g protein/dag < 8 MJ energi/dag

Klinisk underernæring Klinisk forringelse eller udvikling af komplikationer

Levercirrhose

Cirrhose patienter tåler faste dårligt Tomme glykogendepoter Tidlig glukoneogenese Høje proteinbehov - små depoter Ofte energi og protein malnutrierede

Resultater -øgning i proteinindhold

Supplement bestod af: 2 Ensure Plus 710

kcal/474 ml

Om dagen

Til natten

Problemerne