HUR NÅR VI FLER MED RISKKONSUMTION AV ALKOHOL?

EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE OM KORTA INTERVENTIONER I SVENSK PRIMÄRVÅRD

CAMILLA SKJAERBAEKANNA WALL

HUR NÅR VI FLER MED RISKKONSUMTION AV ALKOHOL?

EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE OM KORTA INTERVENTIONER I SVENSK PRIMÄRVÅRD

CAMILLA SKJAERBAEKANNA WALL

Skjaerbaek. C/Wall, A. Hur når vi fler med riskfylld alkoholkonsumtion? – En systematisk litteraturstudie om korta interventioner i svensk primärvård. Litteraturstudie 7,5 hp. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för Vårdvetenskap, 2014.

Syfte: Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka hur korta interventioner används av sjuksköterskor i primärvården för att fånga upp personer med en riskfylld alkoholkonsumtion. Finns det hinder för användandet och vilka är i så fall dessa?Bakgrund: Alkoholrelaterade skador är ett stort problem världen över. I Sverige har alkoholkonsumtionen ökat sedan inträdet i EU. Det ställs höga krav på sjuksköterskan att arbeta preventivt och hälsofrämjande. Screening och korta interventioner har visat sig mest effektiva för att arbeta alkoholpreventivt. Metod: Systematisk litteraturstudie med kvalitativ innehållsanalys. Fem artiklar har analyserats, fyra kvantitativa och en kvalitativ.Resultat: Ett antal teman kunde urskiljas. Det faktiska användandet av korta interventioner ser olika ut men generellt tillämpas det för lite. Egenskaper hos patienter och sjuksköterskor, som ålder, kön, sociala förhållanden, attityder till alkohol, påverkar. Tidsbrist, brist på utbildning och känsla av osäkerhet är hinder för användande. Konklusion: Korta interventioner amvänds i allt för liten utsträckning trots stora satsningar. Hinder för implementering är bland annat tidsbrist, brist på utbildning och riktlinjer samt känsla av osäkerhet.

Nyckelord: alkohol, alkoholberoende, primärvården, prevention, korta interventioner, screening, sjuksköterskor

HOW DO WE REACH PEOPLEWITH A HAZARDOUS ALCOHOL CONSUMPTION?

A SYSTEMATIC REVIEW ABOUT BRIEF INTERVENTIONS IN SWEDISH PRIMARY CARE

CAMILLA SKJAERBAEKANNA WALL

Skjaerbaek, C/Wall, A. How do we reach people with a hazardous alcohol consumption – a systematic review about brief interventions in Swedish primary care. Review, 7,5 hp. Malmö University: Faculty of health and society, Department of nursing science, 2014.

Aim: The aim of this study is to see how brief interventions are practiced by nurses in primary health care to help people with hazardous alcohol consumption. Are there obstacles for implementation? And in that case: what are they?Background: Alcohol-related harm is an increasing problem worldwide. In Sweden alcohol consumption has increased since the membership in EU 1995. High demands are put on nurses to prevent alcohol abuse and promote health. Screening and brief interventions has proved to be the most effective methods to decrease alcohol damage. Method: Systematic review with qualitative content analysis. Five articles have been analyzed, four qualitative and one quantitative. Result: A number of themes could be observed. The actual use of brief interventions differs but in general the implementation is too slow. Patient- and nurse characteristics, such as gender, age, social setting and attitudes towards drinking, seem to have an impact. Lack of time, education and a feeling of insecurity are obstacles to the use of brief interventions. Conclusion: In spite of great efforts, brief interventions are not used as much as expected. Obstacles for implementation are lack of time, lack of education/guidelines and a feeling of insecurity.

Keywords: alcohol, alcohol abuse, primary health care, prevention, brief intervention, nurse innehållsförtecknin

G

Inledning..................................................................................................................1

Bakgrund..................................................................................................................1

Definitioner..........................................................................................................2

Standardglas.....................................................................................................2

Riskbruk...........................................................................................................2

Screening..........................................................................................................3

Kort intervention..............................................................................................3

Folkhälsomål och kompetensbeskrivning för sjuksköterskor..........................3

Syfte.....................................................................................................................3

Metod.......................................................................................................................3

Exklusionskriterier...........................................................................................4

Inklusionskriterier............................................................................................4

Resultat.....................................................................................................................5

Sjuksköterskors användande av korta interventioner...........................................6

Problem med tillämpning av korta interventioner...............................................7

Tidsbrist...........................................................................................................7

Brist på utbildning och riktlinjer......................................................................7

Känsla av osäkerhet.........................................................................................8

Diskussion................................................................................................................8

Metoddiskussion..................................................................................................8

Inklusions- och exklusionskriterier..................................................................9

Resultatdiskussion................................................................................................9

Konklusion.............................................................................................................10

Referenser..............................................................................................................11

INLEDNING

I Sverige har av tradition behandlingsansvaret för alkoholproblem hamnat inom socialtjänsten, sannolikt i brist på insikt om att flertalet människor med alkoholproblem har ett välfungerande socialt liv med arbete, utbildning, familj och god ekonomi. Detta har fått två konsekvenser: dels att det stora flertalet människor finner missbruks- och beroendevården som socialstyrelse erbjuder oattraktiv och att de drar sig mer än vad som annars hade varit fallet för att söka hjälp, dels att erfarenheten och kunskapen om att behandla socialt integrerade personer med alkoholberoende är begränsad (Andreasson, 2011). Vi ville ta reda vem som tar ansvar för att idag nå ut till denna grupp med alkoholproblem och hur man går till väga.

BAKGRUND

Enligt världshälsoorganisationen, WHO, orsakade alkohol 3,8 % av alla dödsfall i världen (2.5 millioner) år 2004 och är den tredje största riskfaktorn för ohälsa (WHO, 2010). De fysiska och psykiska konsekvenserna av en riskfylld alkoholkonsumtion är många. Skador som har ett samband med ett högt alkoholintag under lång tid är bl.a. levercirros, bukspottkörtelinflammation, vissa cancerformer, hjärt- och kärlsjukdomar samt hjärnskador (FHI, 2013). Depressionssjukdomar ökar starkt vid hög alkoholkonsumtion och hälften av alla självmord i Sverige är alkoholrelaterade. Genom alkoholens effekt på benmärgen påverkas immunsystemet och infektioner som förkylningar kan bli många och långdragna. Varje år dör ca 3000 personer av olyckor i Sverige och i ca 1/3-del av fallen finns alkohol med i bilden (Riddargatan 1, 2014).

Det är viktigt att komma ihåg att man inte behöver vara alkoholberoende för att få en alkoholrelaterad sjukdom. 6.5 miljoner människor i Sverige idag har inga alkoholproblem. Dessa konsumerar måttligt med alkohol vid något tillfälle och har stor glädje av sin alkoholanvändning. I Sverige beräknas 700 000 ha ett riskbruk av alkohol och ytterligare 300 000 vara direkt alkoholberoende (FHI, 2008) men bara ca 75 000 personer har under det gångna året sökt kontakt med missbruksvård eller beroendevård i kommuner och landsting (SOU, 2011). Den låga siffran av hjälpsökande borde inte överraska, då denna specialiserade vård länge har haft som fokus att nå ut till de med tunga sociala problem i första hand (SOU, 2011). Alltså har den specialiserade beroendevården och socialtjänsten misslyckats med att nå ut till den mellangrupp som har ett alkoholberoende men lever i en intakt social situation och till den stora grupp ”riskbrukare”, som inte heller har dessa typer av ovannämnda problem. För dem som tillhör den stora riskbruksgruppen handlar det främst om att minska alkoholkonsumtionen innan hälsan äventyras. Därför har det under det senaste decenniet efterlysts en bredare bas för behandling av riskfyllt drickande.

Ju tidigare det går att hitta högkonsumenter av alkohol, desto mindre komplicerad blir vårdinterventionen. Merparten av kostnaderna – för såväl sjukvården som samhället i stort – orsakas av den stora gruppen som dricker för mycket men inte har de svåraste beroendetillstånden. Detta är innebörden av den s.k. preventionsparadoxen, ett begrepp som myntades av Norman Kreitman och som haft stor betydelse för forskningen kring korta interventioner (Kreitman, 1986). Också i en finsk studie från 2007 bevisas att betydligt fler alkoholrelaterade

1

dödsfall och vårdtillfällen på sjukhus inträffar i den större gruppen med begränsade alkoholproblem än i den lilla gruppen med de mest uttalade problemen (Poikalainen et al, 2007).

I ”Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård” från 2007 konstaterar Socialstyrelsen att det är primärvården som ska ha huvudansvaret för att fånga upp dessa riskbrukare genom tidig intervention, en rekommendation som samma år kom från WHO. Det är i primärvården som hälso- och sjukvårdspersonal har störst chans att samtala med patienten innan riskdrickandet hunnit utvecklas till allvarligare somatiska, psykiska eller sociala problem. Senare års forskning har visat att screening och korta interventionsåtgärder är de mest effektiva och lönsamma metoderna för att minska riskdrickande (Lindholm, 1998). Det finns även många studier som visar att patienter är positivt inställda till screening och korta interventionssamtal, bland annat en omfattande svensk studie av Nilsen et al från 2012. Men trots att korta interventioner visat effekt och utbildningsinsatser gjorts, har metoderna implementerats i relativt låg utsträckning (Kaner et al 2007; Nilsen, 2010).

Definitioner

Standardglas I Sverige är mängden ren alkohol i ett standardglas satt till 12 g. Ett standardglas motsvarar 12 cl vin, 33 cl starköl eller 4 cl sprit. Vad som är ett standardglas skiljer sig åt mellan olika länder. I Storbritannien innehåller ett standardglas t.ex. 8 g ren alkohol, i Australien 10 g, i Danmark 12 g och i USA 14 g ren alkohol (Andréasson & Allebeck, 2005).

Riskbruk Att hög alkoholkonsumtion ökar risken för problem är okontroversiellt. Däremot är det inte lätt att ange var gränsen mellan hög- och normalkonsumtion går. I flertalet länder har man valt att ange gränser över vilka det finns risk för skador. Enligt Karolinska Institutets folkhälsoakademi 2011:2 är gränsen för riskfylld konsumtion ur ett folkhälsoperspektiv i Sverige följande: män bör inte dricka mer än två standardglas per dag och kvinnor inte mer än 1–1,5 standardglas, eller 14 respektive 9 standardglas per vecka. 4 glas vid ett och samma tillfälle för män mer än en gång i månaden, eller 3 glas för kvinnor, räknas också som en gräns.

1. Gränsvärde för dag/veckokonsumtion (män) Max 14 standard glas/vecka

2. Gränsvärde för Intensivkonsumtion/vid ett tillfälle (män) Max 4 standardglas/tillfälle

1. Gränsvärde för dag/veckokonsumtion (kvinnor) Max 9 standardglas/vecka2. Gränsvärde för intensivkonsumtion (kvinnor) Max 3 standardglas/tillfälle

2

ScreeningSyftet med screening är att snabbt och enkelt kunna identifiera personer med riskfyllt eller skadligt alkoholdrickande. Det finns olika metoder för alkoholscreening: rutinmässiga frågor, att be patienten fyll i någon form av frågeformulär, t.ex. AUDIT, provtagning och s.k. livsstilstest. AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) består av ett frågeformulär med tio frågor som tar 10–15 minuter att besvara och är den screeningmetod som visat sig vara mest effektiv. AUDIT utvecklades av World Health Organization (WHO) och introducerades 1989. Screening kan användas i primärvården vid exempelvis nybesök, hälsokontroller, till alla patienter vid vissa tidpunkter eller vid vissa specifika hälsobesvär som kan relateras till alkohol (SBU, 2001).

Kort interventionEtt positivt utfall av screening med AUDIT eller provtagning bör alltid följas upp med ett samtal. Kort intervention (brief intervention) är en samtalsmetodik som under 1980-talet utvecklades för att ge stöd till icke-beroende patienter som är motiverade att reducera sitt drickande. Begreppet definieras väldigt brett och omfattar allt från en enkel fråga om en patients alkoholkonsumtion till mer utförliga samtal och uppföljning (Nilsen, 2009).

Folkhälsomål och kompetensbeskrivning för sjuksköterskorRiksdagen beslutade 2008 om elva folkhälsomål som ska utgöra riktlinjer för all sjukvårdspersonal. Folkhälsomål nummer 6 talar om att ”Ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv ska genomsyra hela hälso- och sjukvården och vara en självklar del i all vård och behandling.” Folkhälsomål nummer 11 lyder: ”Minskat bruk av alkohol och tobak. Ett samhälle fritt från narkotika och dopning” (Folkhälsomyndigheten, 2013).

Det finns flera punkter i Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska som är relevanta för vårt syfte:

Ha förmåga att identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och vid behov motivera till förändrade livsstilsfaktorer

Identifiera och bedöma patientens resurser och förmåga till egenvård Undervisa och stödja patienter och närstående, individuellt eller i grupp, i

syfte att främja hälsa och att förhindra ohälsa I dialog med patient och/eller närstående ge stöd och vägledning för att

möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling Ha förmåga att kommunicera med patienter, närstående, personal och

andra på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt Ha förmåga att tillvarata det friska hos patienten

SyfteSyftet med denna litteraturstudie är att undersöka hur korta interventioner används av sjuksköterskor i primärvården för att fånga upp personer med en riskfylld alkoholkonsumtion. Finns det hinder för användandet och vilka är i så fall dessa?

METOD

3

Sökning kring det valda ämnet har gjorts metodiskt mellan den 20/2 och 26/2. En systematisk litteraturstudie baseras på primära studier i form av publicerade vetenskapliga artiklar eller rapporter. Studien ska vara skriven av den person som genomfört undersökningen. Valet av texter ska göras systematiskt och metoden av definitionen ska beskrivas (Willman, 2011). Vidare ska studien innehålla ett tydligt syfte, strategin för att välja ut artiklar ska redovisas, samt på vilka grunder vi inkluderat, respektive exkluderat artiklar. Det ska finnas en analys av de utvalda artiklarnas resultat. De artiklar som ingår i studien ska även ha kvalitetsgranskats (Axelsson, 2010).

Efter ett antal inledande provsökningar, s.k. pilotsökningar, på olika sökord vi antog var relevanta för syftet kom vi fram till ett antal mesh-termer och avgränsningar som vi sedan använde i våra slutgiltiga sökningar. I fritextsökningarna ingick termerna ”alcohol”, ”prevention”, ”education”, ”primary care”. ”nurse” samt ”Sweden”. Vi provade även att kombinera de booleska termerna AND och OR, samt trunkeringarna alcohol*, prevent* samt nurs*. Vilka termer som användes i våra två slutgiltiga sökningar presenteras i sökmatriserna nedan. Utöver dessa sökningar gjordes en fritextsökning i Cinahl den 24/2 på fritexttermerna ”brief interventions” AND ”Sweden”, vilket resulterade i 131 träffar. Alla titlarna lästes igenom, fyra artiklar granskades och ytterligare en artikel valdes ut. som innehöll abstract och som undersökt förhållanden i ett europeiskt land.

ExklusionskriterierI vårt urval exkluderade vi artiklar var äldre än tio år, som rörde gravida kvinnor, barn och ungdomar under 18 samt äldre över 64 år. Vi valde även bort alla artiklar som undersökte andra vårdinstanser än primärvården. Då studien riktar in sig på patienter med en riskfylld alkoholkonsumtion uteslöt vi studier som behandlade patienter med tyngre missbruksproblematik.

InklusionskriterierVi valde att inkludera både kvalitativa och kvantitativa artiklar för att få ett så brett underlag för studien som möjligt. Endast en av de utvalda artiklarna är dock en kvalitativ studie. Vi inkluderade enbart artiklar som innehåll abstract och som undersökt förhållandena i ett Europeiskt land.

De artiklar som vi valt ut följer alla IMRAD-modellen och granskades enligt Forskningsprocessens checklista för kvalitetsbedömning (Olsson & Sörensen 2011).

De valda artiklarna är:

Asking patients about their drinking – a national survey among primary health care physicians and nurses in Sweden.

Implementation of brief alcohol interventions by nurses in primary care: do none-clinical factors influence practice?

”Jag vet inte riktigt vad jag ska göra med svaret …” En intervjustudie om distriktssköterskors erfarenhet av att samtala med patienter om alkohol

Attitudes of Swedish general practitioners and nurses to working with lifestyle change with special reference to alcohol consumption

Brief interventions in routine health care: a population-based study of conversations about alcohol in Sweden.

4

Tabell 1. Sökmatris 1

Tabell 2. Sökmatris 2

När vi identifierat huvudteman i våra utvalda artiklar gick vi återigen genom artiklarnas resultatdel för att sortera in de avsnitt som passade in under våra huvudrubriker – ett s.k. deduktivt angreppssätt (Axelsson, 2010).

RESULTAT

Syftet med studien är att undersöka hur korta interventioner används konkret idag, samt vilka eventuella problem som finns för implementeringen. Vi fann att användandet ser olika ut i fråga om samtalens frekvens och längd. Dessutom påverkades användandet av både patienters och sjuksköterskors olika egenskaper, såsom ålder, kön, alkoholkonsumtion, hälsotillstånd, sociala förhållanden och utbildningsnivå.

De absolut tydligaste hindren för implementeringen av korta interventioner som vi fann i artiklarna är:

tidsbrist brist på utbildning och direktiv känsla av osäkerhet

5

Sökning i Cinahl Träffar Lästa titlar

Granskade abstrakt

Grans-kade artiklar

Utvalda artiklar

S1 Alcoholism (Mesh) OR Alcohol drinking+ (Mesh)

11936 0 0 0 0

S2 S1 AND Primary Health Care (MeSH) OR Community Health Services+ (MeSH)

720 50 3 1 1

S3 S2 AND screening OR ”brief intervention*” OR Preventive Health Care+ (MeSH)

60 60 20 6 1

Sökning i PubMed Träffar Lästa titlar

Granskade abstrakt

Granskade artiklar

Utvalda artiklar

S1 Alcoholism (MeSH) OR Alcohol Drinking (MeSH) OR drinking

52469 0 0 0 0

S2 S1 AND Primary Health Care (MeSH) OR nurs* OR ”primary care”

1860 0 0 0 0

S3 S2 AND ”brief intervention*”

157 157 15 6 2

Sjuksköterskors användande av korta interventionerAv de 66 % som i studien av Nilsen et al (2011) hade besökt primärvården under det senaste året hade 20 % (13 % av totala populationen) haft ett eller fler samtal om alkohol. Detta överensstämmer med studien av Holmqvist et al (2008) där sjuksköterskorna uppger att de prioriterar samtal kring alkohol minst av alla andra livsstilsfrågor som rökning, fysisk aktivitet, stress, övervikt o.s.v. 28 % svarade att de ”ofta” tar upp alkohol i sina patientmöten jämfört med t.ex. 56 % när det gäller rökning. Trots det tyckte 97 % av sjuksköterskorna att det var viktigt att erbjuda råd till patienter med riskkonsumtion och att alla riskfaktorer som hade med livsstil att göra var lika viktiga att bemöta. Detta skiljer sig från Geirsson et al (2005) där insamlandet av information om patienternas alkoholkonsumtion rankades som minst viktig i jämförelse med andra livsstilsrelaterade frågor.

I studien av Lock & Kaner (2004) framgick att av de 27 % som återfanns i gruppen med ett riskfyllt drickande fick 62 % ta del av korta interventioner. 66 % av dessa patienter var män. Män är överrepresenterade också i studien av Nilsen et al (2011). I denna studie, ”Brief interventions in routine health care”, framkom även att yngre personer oftare tillfrågas om alkohol än äldre men att detta var beroende av andra faktorer och att ålder i sig inte var utslagsgivande. Personer som levde i förhållanden men som ej bodde tillsammans tillfrågades 4,6 gånger så ofta om alkoholvanor än sammanboende. Även föräldralediga personer tillfrågades oftare. De som besökt primärvården två eller fler gånger under en ettårsperiod hade samtal om alkohol dubbelt så ofta som de som bara besökt primärvården en gång. Studien visar också att de som drack måttligt eller riskfyllt inte tillfrågades oftare än de som aldrig drack – däremot tillfrågades de med ett gravt missbruk 2,6 gånger oftare än de helt avhållsamma (a a). Att uppvisa riskkonsumtion på AUDIT var den faktor som allra mest påverkande sannolikheten att ge korta interventioner för sjuksköterskan. Oddsen för detta ökade med en faktor på 50 (Lock, & Kaner, 2004). I samma studie (a a) hade patientens grad av utbildning ingen nämnvärd påverkan på sannolikheten att erhålla korta interventioner, vilket dock motsades av studien av Jonsson et al, (2013) där personliga fördomar om vilken typ av patienter som hade problem, exempelvis lågutbildade, beskrivs som avgörande.

62 % av alla som svarade i Nilsen et al (2011) studie hade haft samtal om alkohol som varat mindre än 1 minut. Här framkom även att de korta interventionssamtal som personer med ett tungt drickande erhållit ofta varit längre. Sannolikheten att minska drickandet var associerat till samtalets längd. De som samtalade 5–10 minuter hade hela 15,5 gånger större chans att minska drickandet än de som hade samtal under 1 minut. 1–4 minuters samtal resulterade i 2,6 gånger större chans att minska drickandet än samtal under än 1 minut. Det var ovanligt med samtal där patienten fick handfasta råd i hur man kan minska drickandet, men när det gavs var det 5,2 gånger större chans att minska konsumtionen. De som drack riskfyllt (hazardous) och skadligt (excessive) svarade i större utsträckning att det hade haft effekt och att de hade kunnat minska sitt drickande själva (a a).

I studien av Geirsson et al (2005) hade 62 % av de tillfrågade sjuksköterskorna själva en lågkonsumtion av alkohol eller var helt avhållsamma och 37 % var medel- eller högkonsumenter. Man kunde dock inte finna att sjuksköterskans benägenhet att intervenera påverkades varken av hennes egna dryckesvanor eller av antalet praktiserande år. När det gäller frågan om sjuksköterskans ålder lämnar

6

de granskade artiklarna motstridiga uppgifter. I Lock & Kaners (2004) studie har sjuksköterskans ålder ingen avgörande betydelse för om hon använder sig av korta interventioner eller inte, vilket är raka motsatsen till vad studien av Holmqvist et al (2008) kom fram till. Här spelade sjuksköterskans ålder roll – de över 50 inledde oftare samtal om alkohol och rapporterade också oftare att de ansåg det vara en rutinsak.

Problem med tillämpning av korta interventionerDe problem med implementering av korta interventioner som vi fann går att dela in i tre teman:

TidsbristI Holmqvist et al (2008) anser 34 % av sjuksköterskorna att det främsta hindret att inte diskutera alkohol är tidsbrist. I samma studie svarade 93 % att mer tid att ägna år hälsoförebyggande arbete skulle främja deras intervention gällande alkohol. 84 % menar att resurserna inte räcker till för rådgivning om alkohol i primärvården. I Jonsson et al (2013) framkommer att en egen mottagning skulle underlätta då det ger mer tid till förfogande. Upplevd tidspress på mottagningen upplevdes som ett problem då detta ledde till känsla av otrygghet och otillräcklighet. Många sjuksköterskor berättade ”Jag vet inte riktigt vad jag ska göra med svaret” att bristande resurser gav dem en känsla av otrygghet. Med resurser menades inte bara mer tid utan även tillgång till läkare, informationsmaterial, screeninginstrument, kontakt med alkoholrådgivningsbyrå och frivilligorganisationer.

Brist på utbildning och riktlinjerI studien av Geirsson et al (2005) hade 41 % av sjuksköterskorna inte fått någon utbildning om alkohol och alkoholrelaterade problem. I Holmqvist et al (2008) hade 63 % inte mottagit någon utbildning alls om att samtala om personer med riskdrickande. Den vanligaste anledningen till att korta interventioner inte görs var enligt denna studie brist på utbildning och färdighet i hur man ger råd på ett bra sätt. Sjuksköterskor som fått skriftliga riktlinjer hanterade frågan om patienters alkoholkonsumtion på ett mer passande vis än andra sjuksköterskor. Orsaken var att de kände sig säkrare på att inte felaktigt fråga ut icke-konsumenter (Lock & Kaner, 2004). Samma studie visade att utbildning om korta interventioner inte hade någon större betydelse, men däremot att tydliga riktlinjer från ledningen hade stor positiv inverkan. Studien av Geirsson et al (2005) visar tvärtom att utbildning spelar roll. Sjuksköterskor som fått utbildning om alkohol i 4 timmar eller mer intervenerade oftare än de andra. Sjuksköterskor rankade sina färdigheter när det gäller att ge råd om alkohol väsentligt lägre än när det gäller andra livsstilsfrågor som till exempel att sluta röka, motionera och undvika fet mat. Värt att notera att sjuksköterskor rankade sin potentiella kompetens väsentligt högre än läkare i studien (a a).

Kunskapsbrist var en avgörande faktor för de sjuksköterskor som inte ansåg att de intervenerade i tillräckligt hög grad i studien av Jonsson et al (2013).I Holmqvists et al (2008) studie angav sjuksköterskor med utbildning i hur man hanterar riskdrickande att främsta anledningen till att diskutera alkohol var screeningsvar eller att det ingick i deras rutin. Enligt samma studie var de två vanligaste anledningarna till intervention dels att de ansåg det vara en rutinsak, dels att patienten uppvisade alkoholrelaterade symtom. 89 % av sjuksköterskorna

7

som medverkade i denna studie ansåg att ökade kunskaper om rådgivnings- och samtalstekniker skulle främja deras arbete med korta interventioner. 87 % ansåg att tydligare riktlinjer från ledningen behövdes.

Känsla av osäkerhet17 % ansåg att det främsta hindret för korta interventioner är potentiellt negativ respons. Av de som ”sällan” diskuterade alkohol med sina patienter svarade 28 % att de var osäkra på hur de skulle fråga (Holmqvist et al 2008). Samtal om alkohol ansågs vara svårt då det upplevdes som ett tabubelagt område belagt med skuld och skam. Känslan förebyggs med kontinuitet – att samma person träffade patienten vid flera tillfällen. Även bristande möjligheter att remittera patienter med allvarligare besvär påverkade sjuksköterskor så att de undvek ämnet (Jonsson et al, 2013).En del lämnade över ansvaret på patienten då de kände sig alltför obekväma med att ta upp ämnet. En sjuksköterska i Jonsson et al (2013) berättar att hon tog upp ämnet en gång men att patienten därefter avbrutit all kontakt med vårdcentralen. En sjuksköterska menade att alkoholintervention var det som var allra svårast att fråga om. Deras erfarenheter av patientens reaktion varierade från aggressivitet, skam, ointresse/apati, till mer positiva reaktioner där patienten uppskattade sjuksköterskans rakhet. Många sjuksköterskor kände att de avhöll sig från samtal av rädsla att det skulle påverka patientrelationen negativt (a a).

DISKUSSION

Sverige är ett av de länder i världen som kommit längst i det preventiva arbetet med alkohol. Ändå är vår uppfattning att det råder en viss handfallenhet efter omställningen till ett mer ”kontinentalt” drickande. Det preventiva arbetet har under så lång tid präglats av ett skuld- och skambeläggande där målet varit total avhållsamhet för alla som någon gång uppvisat tendenser till riskdrickande. Man kan hävda att det råder en krock mellan å ena sidan vår tids individualistiska synsätt där varje person antas kunna ”sköta sitt”, och å andra sidan samhällets förväntningar på sjuksköterskans hälsofrämjande och förebyggande arbete. När och hur ska sjuksköterskan ”lägga sig i”?

MetoddiskussionLitteraturstudien baseras på fem vetenskapliga artiklar som vi fann genom sökning i databaserna PubMed och Cihnal. Vi sökte både på mesh-termer, Cihnal-headings samt fritext. Vi provade även att trunkera ett antal termer samt att använda funktionen ”explode” i Cihnal, d.v.s. att alla liknande termer inkluderas i sökningen. Sökningen skedde både i par och enskilt. Vi lade ner mycket tid på att diskutera syftet då det inte var helt självklart om vi skulle rikta in oss på en beskrivning av korta interventioner som det ser ut i idag, eller på problemen med implementeringen. Efter att ha granskat vårt material ansåg vi att det räckte för att täcka båda frågeställningar. Totalt gav sökningarna 217 träffar, varav vi granskade 27 abstrakt och läste tolv artiklar. Vi utförde en granskning av de tolv artiklarna genom att följa Olsson & Sörensens (2011) checklista för att säkerställa deras kvalitet. De fem utvalda artiklarna sammanfattade vi kort i en artikelmatris (se bil.).

8

Inklusions- och exklusionskriterierVi begränsade oss till att söka efter artiklar som inte var äldre än tio år, som innehöll abstrakt och som höll sig inom en europeisk kontext. Vårt syfte var att undersöka förhållandena i Sverige, men då den svenska sjukvården har många likheter med de övriga nordiska länderna och andra europeiska länder som Storbritannien och Irland valde vi att sätta Europa som geografisk gräns för sökningen. Dock var det bara en av artiklarna som rör något annat land än Sverige (Storbritannien). Vi begränsade oss dessutom till artiklar som rörde primärvården och som inte specifikt fokuserade på gravida kvinnor, ungdomar eller äldre.

Vi har utfört en enkel form av bearbetning av de utvalda artiklarna genom att helt enkelt sammanföra olika delar av resultaten under ett antal olika teman som vi tyckte oss kunna urskilja.

ResultatdiskussionResultatet av denna litteraturstudie bygger på fem vetenskapliga, peer-granskade artiklar. En av de har en kvalitativ ansats, de övriga fyra har en kvantitativ ansats. Resultatet bygger på såväl sjuksköterskors som patienters svar vilket vi tror ger en bättre helhetsbild. Flera av studierna har en etisk reflektion och där det saknas anser vi inte att det utgör någon allvarlig brist. När det gäller en del resultat skiljer sig studierna sig åt, men det finns även övergripande likheter.

Vi fann att användandet ser väldigt olika ut i fråga om samtalens frekvens och längd och att det dessutom påverkas av både patienters och sjuksköterskors olika egenskaper, såsom ålder, kön, alkoholkonsumtion, hälsotillstånd, sociala förhållanden och utbildningsnivå. Gemensamt för alla studier vi granskade är att korta interventioner används för lite. Många sjuksköterskor upplever att det är alkoholrelaterade problem som är allra svårast att fråga om, trots att 97 % tycker att det är lika viktigt att ta upp som t.ex. rökning, kost och motion. I två av studierna var män överrepresenterade bland dem som erhåller korta interventioner, liksom ensamstående och föräldralediga. De som besökt primärvården mer än en gång under ett år fick oftare korta interventioner än de som bara gjort ett besök, vilket kanske inte är så förvånande. Höga poäng på AUDIT var det mest avgörande. Nilsens studie var även den enda som jämförde samtalens längd. Samtal under en minut visade sig sakna effekt medan samtal mellan tio och femton minuter ökade effekten markant. Denna studie var även den enda som tog upp tidsaspekten men studien var emellertid omfattande med hög validitet och reliabilitet, varför vi bedömer resultatet som mycket relevant. Sjuksköterskors egna dryckesvanor och yrkeserfarenhet hade liten inverkan. I en av studierna spelade ålder roll, i en annan saknade det betydelse. De absolut tydligaste hindren för implementeringen av korta interventioner som vi fann i artiklarna är tids- och resursbrist, brist på utbildning och direktiv samt en allmän känsla av osäkerhet i situationen.

9

KONKLUSION

Trots den omfattande forskning som finns om effektiviteten av korta interventioner förekommer svårigheter med implementeringen av dessa metoder i primärvården. Sjuksköterskor tenderar att hålla för korta samtal, att låta sina egna fördomar styra och lämna över för mycket ansvar för samtalen till patienten. Anledningar är främst tidsbrist, brist på utbildning och styrning från ledningen samt en allmän känsla av osäkerhet i situationen. Många sjuksköterskor uppger att de är rädda för negativ respons från patienten. En väldigt viktig uppgift för sjuksköterskor, som vi ser det, är att aktivt motverka den skuld- och skamstämpel som fortfarande råder när det gäller alkoholproblem. För att klara av detta krävs mer tid men kanske i första hand resurser i fråga om utbildning. Ingenting är mer effektivt för att minska fördomar och osäkerhet än fördjupad kunskap och förståelse.

10

REFERENSER

Andreásson S, Allebeck P (2005). Alkohol och Hälsa: En kunskapsöversikt om alkoholens positiva och negativa effekter på vår hälsa. Stockholm: FHI

Andreasson, S. (2011) Behandling av alkoholberoende: dags att icke-specialister tar over, Läkartidningen, 45, s 2296-2299

Axelsson, Å, (2010) Litteraturstudie, I: Granskär M, Höglund-Nielsen B (red), (2010), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård, Lund: Studentlitteratur, s 173-188

FHI (2008), Livsstilsrapport, s 21-25> http://xn--folkhlsostmman-9hbf.se/Publikationer/Alla-publikationer/Livsstilsrapport-20082< (2014-03-06)

FHI (2013) Alkoholvanor>http://folkhälsostämman.se/Statistik-uppfoljning/Nationella-folkhalsoenkaten/Levnadsvanor/Alkoholvanor/< (2014-03-10)

Folkhälsomyndigheten, 2013, Elva folkhälsomål>http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/livsvillkor-och-levnadsvanor/funktionsnedsattning/politiska-mal/< (2014-03-11)

Geirsson, M et al (2005), Attitudes of swedish general practitioners and nurses to working with life style change, with special reference to alcohol consumtion, Alcohol & Alcoholism, 40(5), s 388-393

Holmqvist, M et al, (2008) Asking patients about their drinking – a national survey among primary health care physicians and nurses in Sweden, Addictive Behaviours, 33, s 301-314

Jonsson, Å et al, (2013), “Jag vet inte riktigt vad jag ska göra med svaret …” En intervjustudie om distriktssköterskors erfarenheter av att samtala med patienter om alkohol, Vård i Norden, Vol 33 No 109, s 4-9

Kaner, E et al, (2007) Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations, The Cochrane Library, DOI: 10.1002/14651858.CD004148.pub3

Karolinska Institutets folkhälsoakademi, 2011:2, Riskbruk av alkohol – begrepp, gränsvärden, mätmetoder

Kreitman, N, (1986), Alcohol and the Prevention Paradox, Addiction, 3, s 353-363

Lock, C, et al (2001) A qualitative study of nurses’ attitudes and practices regarding brief alcohol intervention in primary health care, Journal of Advanced Nursing, Vol 39, No 4, s 333-342

Lock, C & Kaner, E (2004) Implementation of brief alcohol interventions by nurses in primary care: do non-clinical factors influence practice?, Family Practice, Vol 21, No 3, s 270-275

11

Lindholm, Lars, Alcohol advise in primary care – is it a wise use of resources? Health Policy , nr 45, 1998

Nilsen, P et al (2009). Brief Intervention – Where to From Here? Many Challenges Remain for Research and Practice, Addiction, 6, s 954-959

Nilsen, P et al (2011), Brief interventions in routine health care: a population-based study of conversations about alcohol in Sweden, Addiction, 106, s 1748-1756

Nilsen, P et al, (2012), When is it appropriate to address patients' alcohol consumption in health care – national survey of views of the general population in Sweden. Addictive Behaviours, 37, s 1211-1216

Olsson H, Sörensen S, (2011) Forskningsprocessen – kvantitativa och kvalitativaperspektiv. Stockholm: Liber.

Poikolainen, K., Paljärvi, T. and Mäkelä, P. (2007), Alcohol and the preventive paradox: serious harms and drinking patterns. Addiction, 102, s 571–578.

Riddargatan 1 (2014) Alkoholens påverkan på kroppen,>http://riddargatan1.se/fakta< (2014-03-07)

SBU (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem>http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Behandling-av-alkohol-och-narkotikaproblem/< (2014-03-01)

Socialstyrelsen, 2005, Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska >http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf <

Socialstyrelsen (2007), Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård> http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerformissbruks-ochberoendevard< (2014-02-27)

Statens Offentliga Utredningar, 2011:6, Missbruket, kunskapen, vården

WHO, 2010, Global strategy to reduce the harmful use of alcohol, Geneve, Schweiz, WHO Publication, s 5-6

Willman, A et al, (2011) Evidensbaserad omvårdnad, Lund, Sverige: Studentlitteratur

12

BILAGA 1Förattare Tidskrift/år

Titel Syfte Metod Urvall/Bortfall Resultat

P. Nilsen, J. McCambridg, N. Karlsson, P. Bendtsen, Addiction, 2011

Brief interventions in routine Health Care: a population-based study of conversations about alcohol in Sweden

Att undersöka hur korta interventioner praktiseras i rutinvården i det svenska sjukvårdssystemet.

Tvärsnittstudie med 6000 slumpmässigt utvalda individer, 18-64 år. 27 frågor om sociodemografi, hälsotillstånd, alkoholkonsumtion och -vanor, motiv, riskkunskap, inkl AUDIT.

3200 svarade (54%), fler kvinnor svarade(54.9%) 19 hade flyttat el. avlidit.

Korta interventioner ger bättre effekt när samtalen är längre och inkluderar råd om hur man når sitt mål. I Sverige får 62 % samtal kortare än 1 min. 10-20 min är målet. Samtal mellan 10 och 15 min ökar chansen att få effekt av k.i. 15,5 gånger.

M. Geirsson, P. Bendtsen, F. Spak, Alcohol & Alcoholism, 2005

Attitudes of Swedish General Practitioners and Nurses

Att undersöka ssk:s attityder till att utföra korta interventioner för alkohol jämfört med andra livsstils-relaterade problem

Enkätundersökning med en anpassad version av WHO:s standardiserade frågeformulär

Alla allmänläkare och ssk i Skaraborgs län fick en förfrågan om att delta i undersökningen. 68 (52%) läkare, 193 (67%) ssk deltog

Ssk skattade sin kompetens när det gäller att bemöta alkoholrelaterade problem lägre än andra livsstilsproblem. Stor outnyttjad potential finns hos ssk. Förklaring är brist på metoder, brist på träning i passande samtalsteknik och icke-stödjande arbetssituation. Sjuksköterskors egna dryckesvanor har ingen betydelse.

C. Lock, E. KanerFamily Practice 2004

Implementation of brief alcohol interventions by nurses in primary care: do non-clinical factors influence practice?

Att se om egenskaper hos ssk och pat. samt yrkesfaktorer främjar bruket av korta interv i primärvården

128 ssk som tidigare deltagit i ett försök att implementera k.i. i norra England ombads ge k.i. till alla riskdrickare. 5541 AUDIT-formulär analyserades med logistisk regressionsanalys

20 ssk svarade inte på studien. Det förklaras inte varför.

Patientens kön spelar roll, män överrepresenterade. Ålder på patienten spelar ingen roll, ej heller social klass. Gemensamma egenskaper hos ssk hittades inte. Rädsla för negativa reaktioner fr pat spelar roll. Ssk som fått skriftliga riktlinjer utförde k.i bättre. K.i. måste förbättras i primärvården.

M. Holmqvist, P. Bendtsen, F. Spak, A. Romsjö, M. Geirsson, P. Nilsen, Addictive behaviors, 2008

Asking patients about their drinking – a national survey among primary health care

Undersöka I vilken utsträckning ssk och läkare diskuterar alkohol med sina patienter, deras argument för och emot att ställa alkoholrelaterade frågor, hur de uppfattade frågornas betydelse

Frågeformulär med 23 frågor skickades till 5677 slumpmässigt utvalda svenska ssk och 3845 allmänläkare 2005-2006. Sju frågor valdes ut för den här studien.

31 allmänläkare exkluderades då det interna bortfallet var för stort. 217 ssk exkluderades då de bara arbetade med barn, ytterligare 329 då de inte hade direkt kontakt med patienter. 30 ssk exkluderades då de ej svarade på hur ofta de diskuterar alkohol. Ett privat företag stod för det slumpmässiga urvalet. 55 % av sjuksköter-skorna svarade,

Både läkare och Ssk erkände att de samtalade minst om alkohol av alla livsstilsrelaterade problem. Bara 28 % av ssk sa att de ofta diskuterade alk, trots att 97% tycker att det är viktigt. Vanligaste orsaker var att det ingick i deras rutinarbete och att pat hade alk-relaterade symtom. 93% av ssk sa att de behövde mer tid, 89% att de behövde mer kunskap om samtalstekniker, 87% att de behövde tydligare styrning från ledningen och förbättrat teamarbete . 81 % av ssk och 90% av läkarna i studien har mellan 10-20 års erfarenhet.

Å. Jonsson, S. Ottoson, I. Berndsteon, Vård i Norden, 2013

“Jag vet inte riktigt vad jag ska göra med svaret …” En intervjustudie om distriktssköterskors erfarenheter av att samtala med patienter om alkohol

Att belysa distrikts-sköterskors erfarenheter av att samtala med patienter om alkohol

En kvalitativ studie. Intervjuer med 8 distriktssköterskor i en mellanstor stad i Västsverige

Ingen beskrivning hur urval genomfördes, förutom krav på 2 års erfarenhet, och att området skulle representera, både stats-landsbygd

Att känna sig trygg i arbetssituationen, ha tillräckligt med tid, utbildning och de personliga värderingarna om alkohol påverkade dsk:s attityd och förmåga att klara av en dialog med patienter om dennes problem. Ansvaret lades ofta över på patienten. ”Om de själv inte tar upp frågan, så blir det inget samtal”.