Huitième Cours de Maîtrise en Administration Sanitaire et ...
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Centre Collaborateur de l’O.M.S
Huitième Cours de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique
(2004-2006)
Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de Maîtrise
en Administration Sanitaire et Santé Publique
Option : Santé Publique
Elaboré par : M. EL Hassane LFERDE
Juillet 2006
Institut National d’Administration Sanitaire
ANALYSE D’IMPLANTATION DE L’AUDIT CLINIQUE DANS L’HOPITAL ALHASSANI
A CASABLANCA
Royaume du Maroc Ministère de la Santé
2
RESUME
Dans le cadre de l’appui de la DHSA aux structures hospitalieres pour
l’amélioration de la qualité des soins, l’audit clinique qui est une méthode
d’évaluation des pratiques, a été introduite dans l’hôpital AL Hassani de Casablanca
en avril 2005.
Mon étude s'intéresse à l'analyse de l'implantation de l’audit clinique basé sur
les critères dans cet hôpital.Ce travail vise à faire connaître le degré de mise en
œuvre de l'intervention ainsi que l'identification des stratégies adoptées par les
acteurs impliqués dans le processus. Pour cette analyse j’ai opté pour le modèle
politique, qui s'est révélé, d'après la revue de la littérature, le plus adapté pour
étudier le changement dans se cas.
La stratégie de recherche adoptée pour la réalisation de ce travail est la
recherche synthétique et l’étude de cas comme devis.
Les informations ont été collectées à l'aide des entretiens semi-structurés
individuels avec les différents acteurs, par une grille d’évaluation des pratiques et
par une grille d’observation. Un complément d'informations, a été puisé des
documents en rapport avec l’intervention.
Globalement, les résultats de l'étude auxquels je suis parvenu montrent que
plusieurs acteurs sont montrés plutôt favorables à l'implantation de l’audit clinique à
l’hopital, mais les résultats de la mesure des pratiques n’ont pas été à la hauteur des
attentes, puisque les objectifs fixés ne sont pas atteints malgré le soutien de la
DHSA .
Le désengagement de l’ex-directeur de l’intervention bien qu’il continue à
travailler dans l’hôpital concerné en tant que chirurgien et le manque de support et
d'intérêt manifesté par certains acteurs, et plus particulièrement l’un des médecins, a
empêché la réalisation d'un haut degré de mise en œuvre de l'audit clinique. Les
3
stratégies fondamentales adoptéses par la plupart des du personnel aussi bien
medical qu’infirmier demeurent cohérentes avec l’intervention. Par contre, ce qui
manque c’est surtout le leadership local qui peut donner l’exemple et être un meneur
pour apporter les changements désirés.
Mots clefs : Analyse - implantation - changement – évaluation – intervention audit
clinique – audit clinique basée sur les critères.
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TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION……………………………………………1
I- PROBLEMATIQUE, OBJECTIFS ET CONTEXTE
DE ’ETUDE…………………………………………………3 1-PROBLEME DE RECHERCHE ……………………………3
2- OBJECTIFS DE L’ETUDE…………………..……………...4 2.1. Objectif général ..……………………………………………….4
2.2. Objectifs spécifiques …………………………………………..4
3- CONTEXTE DE L’ETUDE………………………………….5 3.1. Présentation de l’hôpital AL hassani………………………………………… 5
3.2. Description de l’Hôpital………………………………………………………. 5
3.3.Financement…………….………………………………………………..…….6
3.4. Organigramme de l’hôpital …………………………………………………...7
3.5. Ressources humaines de L’hôpital………………………………………….....8
3.6. Cheminement des patients……………………………………………..……….9
3.7. Réalisations .…………………………………………………………………….9
3.8. Le service de chirurgie.. …………………………………………………….....10
3.9. Le Bloc opératoire..………………………………………………………..…...11
II- ETAT DES CONNAISSANCES ……………………13 1- DEFINITIONS ET CONCEPTS DE L’AUDIT……………13
1.1. Définitions « Audit » ………………………………………….13
1.2. Définitions « Audit Clinique » ……………………………….14
2- DESCRIPTION DE L’INTERVENTION …………………15
3- EVALUATION ET RECHERCHE EVALUATIVE ……...18
4- ANALYSE DE L’IMPLANTATION ………………………19
5- LES MODELES D’ANALYSE D’IMPLANTATION ……19
5
III- MODELE THEORIQUE ET QUESTIONS DE
RECHERCHES ………………………………………23 1-MODELE THEORIQUE ……………………………………23
2- QUESTION DE RECHERCHE…………………………….27
IV- METHODOLOGIE ………………………………….28 1- STRATEGIES ET DEVIS DE RECHERCHE……………28
1-1 Stratégie de recherche…………………………………………28
1-2 Devis de recherche …………………………………………….28
2- VALIDITES DE LA RECHERCHE……………………….28
2-1- Validité interne …………………………………...28
2-2- Validité externe …………………………………...29
3- POPULATION A L’ETUDE ……………………………….30
4- METHODES DE COLLECTE DES DONNEES………….31
5- VARIABLES A L’ETUDE ………………………………...32
6- LIMITES DE L’ETUDE …………………………………...33
7- ANALYSE DES DONNEES ………………………………..33
V- PRESENTATION ET ANALYSE DES
RESULTATS ……………………………………………….34
1- DEGRE DE MISE EN ŒUVRE DE L’AUDIT
CLINIQUE……………………………………………………..34 1.1. 1ère ETAPE : Lancement de projet et Choix du thème…………35
1.2. 2éme ETAPE : La construction des référentiels…………………..37
1.3. 3ème ETAPE : Mesure de la pratique actuelle ……………………38
1.4. 4éme ETAPE : Analyse des écarts et définition des cibles…………40
1.5. 5ème ETAPE : Identification et mise en place des changement.......43
6
1.6. 6ème ETAPE : Réévaluation de la pratique ……………………….44
3- STRATEGIES DES ACTEURS QUI EXERCENT DES CONTROLES IMPORTANTS DANS L’ORGANISATION…..46
3.1. Acteurs externes………………………………………………..46
3.2. Acteurs internes ………………………………………………..47
3.3. Influence des acteurs selon la distribution des
bases de pouvoir…………………………………………………...…50 VI- DISCUSSION DES RESULTATS…………………….…53
1- POINTS FORTS …………………………………………….54
2- POINTS FAIBLES…………………………………………..55
VII- RECOMMANDATIONS ………………………………56
CONCLUSION ……………………………………………57
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
7
LISTE DES TABLEAUX
Tableau n° I : Répartition des RH par catégorie………………………8
Tableau n°II : Quelques indicateurs d’hospitalisation ···························9
Tableau n° III : Quelques indicateurs par services ··································10
Tableau n° IV : Bilan annuel du service de chirurgie 2005…………….10
Tableau n° V : Bilan annuel du bloc opératoire 2005…………………12
Tableau n° VI : Résultats de mesure des pratiques avec les
objectifs fixés…………………………………………..41
Tableau n° VII : Tableau récapitulatif des différentes activités prévues
pour chaque étape d’audit et leur degré de réalisation…...………….45
Tableau n° VIII : Les acteurs influents sur la base du pouvoir qu’ils
ont au sein de l’hôpital et leur influence sur l’intervention avant
et après l’implantation ………………………………….………..……51
8
LISTE DES FIGURES ET SCHEMAS
Figure n°1 : Organigramme du centre hospitalier AL HASSANI………..7
Figure n°2 : Cycle de l’audit basées sur les critères ……………....16
Figure n°3 : Modèle politique d’analyse de l’implantation du changement
dans les organisations de Denis(adapté)………………..….25
Figure n°4 : Cadre de référence pour l’implantation de l’audit….……….34
9
LISTE DES ANNEXES ANNEXE I : Questionnaire d’évaluation de la prise en charge
de l’Appendicite Aiguë
ANNEXE II : Grille d’entretien Grille d'évaluation du degré
de mise en oeuvre
ANNEXE III : Grille d’observation de l’organisation de travail
ANNEXE IV : Critères de bonne pratique pour l’Appendicite
de l’adulte
ANNEXE V : Standards de Prise en charge de l’Appendicite
chez l’adulte
ANNEXE VI : Standards Organisationnels de Prise en Charge
de la crise d’appendicite aiguë
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Acronymes
AMO : Assurance Maladie Obligatoire
ANDEM : Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale,
ANAES : Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
ATB : Antibiotique
CHP : Centre Hospitalier Provincial ou préfectoral
CMC : Commission médical consultatif
DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires
DMS : Durée Moyenne de Séjour
fréq. : Fréquence
H : Heure
INAS : Institut National d’Administration Sanitaire
ISO : Organisation internationale de normalisation
IV : Injection intra veineuse
J1 : Premier jour post opératoire
J2 : Deuxième jour post opératoire
J3 : Troisième jour du post opératoire
JH : Journées d’hospitalisatioin
NHS : National Health Service ( Service national de Santé britannique)
NFS : Numération formule sanguine
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PEC : Prise en charge
R : Réalisé.
RH : Ressources humaines
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SEGMA : Service d’Etat Géré de Manière Autonome
SSI : Service de soins infirmier
T° : Température
TA : Tension artérielle
TOM : Taux d’Occupation Moyen
TTT : Traitement
/j : Par jour
1M : Première mesure
2M : Deuxième mesure
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INTRODUCTION
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit la qualité des soins comme
la garantie «que chaque patient reçoit la combinaison d’actes diagnostiques et
thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé,
conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même
résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes
de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins
».
Cette qualité des soins dans les établissements de santé dépend de nombreux
facteurs dont les pratiques professionnelles.
L’audit clinique est une démarche d’évaluation de ces pratiques, qui vise à
améliorer les soins prodigués aux patients et les résultats cliniques par la revue
systématique des soins de santé selon des critères explicites et par la mise en
œuvre de changements.
C’est une activité d’évaluation essentiellement tournée vers la pratique et qui semble
la mieux adaptée à la complexité de la médecine.
L’implantation de l’audit clinique dans différents hôpitaux a été initiée par la
Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires (DHSA). Elle vise l’amélioration
de la qualité de prise en charge des malades pour rendre les conduites à tenir plus
efficaces et efficientes.
L’audit clinique est une méthode d’évaluation qui va permettre à nos hôpitaux
de répondre aux exigences de l’AMO (l’efficience) et de se préparer à l’accréditation
qui est pour bientôt.
À l’hôpital AL Hassani de Casablanca, lieu de stage, l’audit clinique a été
implantée dans le service de chirurgie depuis une année (Avril 2005).
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Vu l’importance d’une telle initiative et les efforts qui ont été déployés pour
concrétiser ce projet, et son apport positif aussi bien pour les malades que pour nos
hôpitaux, une "Analyse d'implantation de l’audit clinique à l’hôpital Al hassani" se trouve justifiée.
À travers cette étude j’essaierai d’apporter quelques éléments de réponse aux
facteurs qui ont eu une influence sur le degré de mise en œuvre de l’intervention et
de faire connaître dans quelle mesure cet outil a été intégré dans les pratiques des
professionnels.
Après l’exposé de la problématique, des objectifs et du contexte de l’étude,
j’aborderais l’état des connaissances relatif au sujet, suivi du modèle théorique et
des questions de recherche.
Je traiterai ensuite, la méthodologie suivie pour la réalisation de cette étude,
ensuite la présentation et la discussion des résultats auxquels je suis parvenu avec
des recommandations à proposer.
.
I- PROBLÉMATIQUE, OBJECTIFS ET CONTEXTE DE L’ÉTUDE
1- PROBLÈME DE RECHERCHE
14
Les démarches d’évaluation des pratiques professionnelles trouvent leur
source dans le constat d’une hétérogénéité des pratiques, avec un écart défavorable
entre l’état du savoir médical et la réalité des pratiques.
Garantir la qualité des soins reste donc un objectif ambitieux. La complexité
des processus des soins, la diversité de l’offre de soins, la variabilité des pratiques
constatées, l’amélioration des technologies médicales, la nécessité de maîtriser les
risques et enfin la dimension économique des soins permettent de comprendre
pourquoi l’atteinte de cet objectif rend indispensable une démarche structurée
d’évaluation et d’amélioration.
Dans cette perspective et pour améliorer les pratiques professionnelles dans
un souci de fournir des soins appropriés aux patients par nos hôpitaux et se préparer
à l’AMO et à l’accréditation, l’audit clinique a été implanté à l’hôpital AL Hassani de
casablanca.
L’évaluation n’est pas une fin en soi, le constat d’écart entre la pratique réelle
et la bonne pratique doit conduire à la mise en œuvre d’actions d’amélioration et à un
changement dans les pratiques.
Conscient de l'importance de cette intervention, de son apport positif aussi
bien pour les clients que pour nos hôpitaux et pour connaître dans quelle mesure cet
outil a été intégré dans les pratiques, je me propose de mener une analyse de cette
implantation.
2- OBJECTIFS DE L’ÉTUDE 2.1. Objectif général : Évaluer le processus de mise en œuvre de l’audit clinique
2.2. Objectifs spécifiques :
15
Évaluer le degré de conformité entre l’implantation de l’audit clinique et sa
version opérationnelle.
Connaître les facteurs favorables à la mise en œuvre de l’audit clinique.
3- CONTEXTE DE L’ETUDE :
3.1. Présentation de l’hôpital AL hassani
Inauguré en novembre 2002 sous le nom de L’hôpital Al Hassani et construit
sur une superficie totale de 3000m2, dont la surface couverte est de 4000 m2 , cet
hôpital est géré en mode S.E.G.M.A.. C’est un Hôpital de 1ère référence (C H P) avec
une capacité litière de 110 lits. Il est implanté dans le cœur de la préfecture de Hay
Al Hassani, pour servir une population de 678.000 habitants et une partie de la
population de certaines préfectures limitrophes.
3.2. Description de l’Hôpital :
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L’hôpital Al Hassani est une structure organisée en plusieurs services répartis
comme suit :
Services d’hospitalisations : ils englobent l’ensemble des services de chirurgie
viscérale, ophtalmologie, gynéco-obstétrique, pédiatrie, médecine et les urgences.
Services médico-techniques : ils regroupent le service de radiologie, le laboratoire,
la pharmacie et le centre de diagnostic.
Service administratif et technique : Il assure la gestion des ressources humaines
et financières ainsi que l’entretien des bâtiments, des installations techniques et la
maintenance du matériel et des équipements.
3.3. Financement :
Budget de fonctionnement : 4 500 000,00 DH
Subvention de l’état : 1 500 000,00 DH
Recettes propres : 3 000 000,00 DH
Quelques indicateurs financiers :
o Pourcentage des recettes propres sur le budget global : 66%
o Pourcentage des recettes à recouvrer : 6,57%
Dépenses de l’hôpital :
o 30,20% du budget de fonctionnement est réservé à l’achat des
médicaments et consommables médicaux,
o 23,78% à l’hôtellerie et à la restauration,
o 5,16% à la gestion ;
o 9,40% à la maintenance et à la réparation.
3.4. Organigramme de l’hôpital :
17
Schéma N°1 Organigramme du centre hospitalier AL HASSANI
C. M.C DIRECTEUR
PHARMACIE
SERVICE DES AFFAIRERS ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE S
- Approvisionnement - Stock - Cuisine - Buanderie/ Lingerie - Maintenance - Admission - Personnel
SSI
S E R V I C E S M E D I C O - T E C H N I Q U E S :
- R A D I O L O G I E - L A B O R A T O I R E
- C E N T R E D E D I A G N O S- B L O C C H I R U R G I C A L
SERVICESMEDICO-CHIRURGICAUX :
-MEDECINE-GYNECO OBSTETRIQUE-CHIRURGIE-PEDIATRIE-URGENCES
DÉLEGUÉ
18
3.5. Ressources humaines de L’hôpital : L’hôpital Al Hassani dispose d’un effectif total de 159 personnes dont 32
médecins, 69 paramédicaux de différents profils et de 6 cadres administratifs et 20
personnels de soutien repartis dont la répartition figure dans le tableau n° I : Tableau n° I : Répartition des RH par catégorie
Corps médical Corps paramédical et administratif
Catégorie effectif Catégorie Effectif
Médecins
généralistes
08 IDE 51
Chirurgiens 03 IDE anesthésistes 07
Gynécologues 04 Tech. de radiologie 02
Néphrologues 01 Tech. de laboratoire 07
Ophtalmologues 03 Accoucheuses 06
Pédiatres 02 ASB 18
Internistes 02 Administrateurs 06
Biologiste 01 ATP 09
Dermatologue 01 ANP 10
Endocrinologue 01 Technicien 01
Gastrologue 01
Cardiologue 01
Radiologue 01
Rhumatologue 01
pharmacien 01
réanimateurs 01
Total général : 150
19
3.6. Cheminement des patients :
Les patients sont recrutés soit par le centre de diagnostic soit par les
urgences. Chaque médecin est responsable du traitement de ses patients de
l’admission jusqu’à leur sortie de l’hôpital. Il assure le suivi au niveau du centre de
diagnostic.
3.7. Réalisations :
La bonne évolution des indicateurs montre une nette amélioration des
activités de l’hôpital comme l’illustre le tableau N° II.
Tableau n° II Quelques indicateurs d’hospitalisation :
Indicateurs 2002 2003 2004 2005
TOM 9,13% 17,46% 18,49 23,20
DMS 1,61j 1,61j 2,05 1,61
Admissions 2272 4279 4542 4606
Nombre de journées
d’hospitalisation 3668 6919 7427 9342
Nombre
d’accouchements
2047 2842 3169 3220
78% de l’activité de l’hôpital sont générées par le service de gynéco-
obstetrique suivie du service de chirurgie (tableau N°III).
Tableau n° III Quelques indicateurs par services : MÉDECINE CHIRURGIE PÉDIATRIE G-O TOTAL
CAPACITÉ 34 27 14 24 110
20
ENTRÉE 319 595 87 3541 4542
JH 2527 2037 115 4663 9342
TOM 20,30 20,61 2,24 53,08 23,20
DMS 7,92 3,42 1,32 1,31 2,05
3.8. Le service de chirurgie :
Dans le service de chirurgie on trouve deux spécialités chirurgicales : la
chirurgie générale et l’ophtalmologie. Ce service dispose de :
• 3 chirurgiens (1 ne travaille que 2 matinées par semaine) ;
• 5 infirmières dont 4 font la garde (roulement) et la cinquième pratique
l’horaire normal.
• L’infirmière chef du service applique l’horaire administratif.
Tableau n° IV Bilan annuel du service de chirurgie 2005. Interventions Chirurgicales
SPÉCIALITÉ
Nombre
de
médecins Majeurs Mineurs Total Programmées Urgentes
Chirurgie
générale 03 244 141 385 257 128
Ophtalmologie 03 133 61 194 194 0
En ce qui concerne la chirurgie générale :
• Nombre d’actes opératoires par an : 385 actes dont 244 actes majeurs
• Nombre d’actes opératoires par chirurgien : Une moyenne de 120 actes
par chirurgien par année de travail.
• Nombre d’actes opératoires par médecin par jours de travail : Une
moyenne d’un acte opératoire par médecin chaque 2 jours
3.9. Le Bloc opératoire :
21
• Nombre de salles opératoires : 3 salles opératoires avec 4ème petite salle
réservée aux actes mineurs, • Nombre de Médecins Réanimateurs : 1médecin anesthésiste réanimateur
• Nombre d’infirmiers anesthésistes : 7 infirmiers anesthésistes,
• Nombre infirmières : 9 infirmières,
• Répartitions des infirmières dans le bloc opératoire :
• 1 infirmière chef
• 1 affectée à la salle d’ophtalmologie
• 2 affectée à la stérilisation
• 2 infirmières aides opératoires
• 3 autres infirmières réparties dans les 3 salles du bloc opératoire.
Cette répartition soulève l’existence d’une insuffisance en en aides opératoires,
malgré le nombre important des infirmiers anesthésistes.
Tableau n° V Bilan annuel du bloc opératoire 2005.
Intervention Chirurgicale
SPÉCIALITÉ Majeur Mineur
Programmé
e Urgente Total
CHIRURGIE
GÉNÉRALE 244 141 257 128 385
OPHTALMOLOGIE 133 61 194 0 194
DERMATOLOGIE 0 38 37 1 38
PROCTOLOGIE 27 01 28 00 28
GYNÉCOLOGIE
OBSTETRIQUE 343 107 71 379 450
22
747 348 587 508 1095
II- ÉTAT DES CONNAISSANCES
La revue de la littérature sera articulée autour de l’audit, l’audit clinique, la
description de l’intervention, l’analyse de l’implantation du changement dans les
organisations et les différents types d’analyse de l’implantation et les différents
modèles qui serviront de base pour essayer d’identifier les facteurs qui expliquent la
réussite ou l'échec de l'implantation de l’audit clinique.
1- DÉFINITIONS ET CONCEPTS DE L’AUDIT
1.1. Définitions « Audit » :
Dictionnaire HACHETTE (1982) : Fonction destinée à contrôler au niveau de
diverses instances de conceptions et d’exécutions d’une entreprise, la bonne gestion
et la sauvegarde du patrimoine financier et l’application correcte des décisions
prises.
23
Dictionnaire LAROUSSE (1995) : De l’anglais et du latin "auditor". Procédure
consistant à s’assurer du caractère complet, sincère et régulier des comptes d’une
entreprise, à s’en porter garant auprès des divers partenaires intéressés d’une
forme, et plus généralement à porter un jugement sur la qualité et la rigueur de sa
gestion.
O.M.S. (1986) : Procédure scientifique et systématique visant à déterminer dans
quelle mesure une action ou un ensemble d’actions atteignent avec succès un ou
des objectifs préalablement fixés.
L’audit d’entreprise a été défini par les normes ISO 8402 : « L’audit est un
examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les activités et résultats
relatifs à la qualité satisfont aux dispositions préétablies et si ces dispositions sont
mises en œuvre de façon efficace et sont aptes à atteindre les objectifs ».
1.2. Définitions « Audit Clinique »
NHS Exécutive 1996 : Une analyse systématique et critique de la qualité des soins
cliniques, y compris des procédures utilisées pour le diagnostic, des traitements et
des soins, de l’utilisation des ressources, des résultats de ces soins pour les patients
et de la qualité de vie qui en résulte.
ANDEM (1994) : L’agence nationale pour le développement de l’évaluation
médicale, définit l’audit comme « méthode d'évaluation qui permet, à l'aide de
critères déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises en
vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins, avec l'objectif
de les améliorer ». (3)
DIRECTION DES HOPITAUX ET DES SOINS AMBULATOIRES (Guide d’audit clinique 2005 DHSA) : L’audit clinique est un «processus d’amélioration de la
qualité qui cherche à améliorer les soins aux patients et leurs résultats en passant
systématiquement en revue les soins effectués avec une grille de critères explicites
et en mettant en place les changements nécessaires à l’amélioration». Ce processus
inclut les procédures utilisées dans la prévention, le diagnostic et le traitement ainsi
24
que l'utilisation des ressources et les résultats des actions mises en oeuvre y
compris la qualité de vie du patient.
2- DESCRIPTION DE L’INTERVENTION
Selon Contandriopoulos et ses collaborateurs (10) : "une intervention est
constituée par l'ensemble des moyens (physiques, humains, financiers, symboliques)
organisés dans un contexte spécifique, à un moment donné pour produire des biens
ou des services dans le but de modifier une situation problématique".
On distingue trois approches d’audit différentes : les revues de cas, les
enquêtes confidentielles autour des décès et les audits basées sur les critères.
Dans notre cas, l’intervention consisté en l’implantation de l’audit clinique dans le
service de chirurgie. Cette implantation s’est faite selon l’approche d’audit basée sur
les critères.
« La démarche d’audit basée sur les critères démarre par le choix d’un thème
à explorer et un accord sur un nombre limité de critères avec des cibles à atteindre.
Les données sont obtenues à partir des dossiers et son avantage c’est qu’elle
permet d’avoir l’information sur un grand nombre de cas. Ces données peuvent être
récoltées par une personne externe » (23).
Les six étapes d’implantation d’audit clinique (3 ,23 ,24)
1) Choix du thème à explorer
2) Fixation des standards : Accord sur un nombre limité de critères explicites
3) Mesure de la pratique actuelle par un petit groupe sur la base d’un recueil de
données exhaustif sur une période définie
4) Analyse des écarts : Identification des manques, analyse de leurs causes et
définition des cibles (objectifs).
5) Mise en place des changements : Décision d’un changement à opérer et
implantation du changement
6) Réévaluation de la pratique : Mesure des progrès quelques mois après accord sur
un nombre limité de critères explicites.
25
Figure n° 2 : Cycle de l’audit audit basée sur les critères (21, 23)
3- ÉVALUATION ET RECHERCHE EVALUATIVÉ
Le concept "évaluer" a été défini par Contandriopoulos et ses collaborateurs,
comme suit : « Évaluer consiste fondamentalement à porter un jugement de valeur
sur une intervention ou n'importe laquelle de ses composantes dans le but d'aider à
la prise de décision. Ce jugement peut résulter de l'application de critères et de
1) Choix du
thème
3) Mesurer les pratiques
actuelles
4) Analyser les écarts et
définir les cibles
2) Fixer Les
standard
6) Réévaluer la
pratique
5) Mettre en place les
changements
26
normes (évaluation normative) ou s'élaborer à partir d'une d’une démarche
scientifique » (10, 19 ,22)
L’évaluation a pour but ultime de porter un jugement sur une activité, un
service ou n’importe quelle partie d’un programme et ce jugement sera toujours basé
sur des critères ou des normes. A cet effet, la raison d’être de l’évaluation consiste
donc en la détermination et l’application des critères et normes pour porter un
jugement pour une prise de décision.
Pour l'évaluation d'une intervention (Lecompte, R et Rutman, L 1995)
rapportent que : L'évaluation consiste à porter un jugement sur une intervention ou
sur l’une de ses composantes ou sur les relations entre les composantes dans un but
d’aider à la prise de décision.
En 2000, Contandriopoulos A-P. et col (14) proposent la définition multi-
dimensions suivante : « évaluer consiste fondamentalement à porter un jugement de
valeur sur une intervention en mettant en oeuvre un dispositif permettant de fournir
des informations scientifiquement valides et socialement légitimes sur une
intervention ou sur n’importe laquelle de ses composantes, de façon à ce que les
différents acteurs concernés, qui peuvent avoir des champs de jugement différents,
soient en mesure de prendre position sur l’intervention et de construire un jugement
qui puisse se traduire en action. Les informations produites par une évaluation
peuvent résulter de la comparaison entre des observations et des normes
(évaluation normative) ou s’élaborer à partir d’une démarche scientifique (recherche
évaluative)».
Contandriopoulos et al. (5) distinguent deux grands types d’évaluation :
l’évaluation normative qui cherche à apprécier chacune des composantes d’une
intervention en fonction de critères et de normes, et la recherche évaluative qui
s’intéresse aux relations existant entre les différentes composantes d’une
intervention. (5,6)
L'évaluation normative est l’activité qui consiste à porter un jugement sur une
intervention en comparant les ressources mises en œuvre et leur organisation
structure les services et les produits Processus et les résultats obtenus à des
27
normes.Ces normes concernent des critères qui peuvent inclure l’écart par rapport à
l’intervention prévue, la couverture, la qualité, les effets et les coûts.
4- ANALYSE DE L’IMPLANTATION
Selon Champagne et Denis (8) « L’analyse de l'implantation s'intéresse aux
relations entre l'intervention, ses composantes au regard de la production des effets.
Elle s'articule autour des trois questions suivantes :
• Quelle est l'influence du milieu d'implantation sur le degré de mise en œuvre
de l'intervention ? (composante 1) ;
• En quoi les variations dans la mise en œuvre de l'intervention influencent elles
les effets observés ? (composante 2) ;
• Quelle est l'influence de l'interaction entre le milieu d'implantation et
l'intervention sur les effets observés ? (composante 3).
L’analyse d’implantation est une analyse de l’influence des facteurs
organisationnels et contextuels sur l’implantation et les résultats obtenus suite à
l’introduction d’une intervention.
La composante 1 cherche la description de la mise en œuvre (évaluation normative)
et une analyse de l’influence des contextes sur l’intégrité de l’implantation.
Les composantes 2 et 3 visent à expliquer les effets observés.
Vu que l’intervention n’a pas assez de recul et la durée de mon stage, je me
limiterai à l’analyse d’implantation de type 1.
5- LES MODÈLES D’ANALYSE D’IMPLANTATION :
La mise en œuvre d’une intervention implique nécessairement un processus
de changement dans les organisations.
La littérature sur le changement sert de guide à l’analyse d’implantation. Plusieurs
travaux dans le domaine de l’analyse du changement dans les organisations
s’appuient sur des modèles conceptuels très différents les uns par rapport aux
autres, ces dernier peuvent être regroupés en cinq perspectives (adapté de scheirer,
1981) : (13)
28
1. Le modèle rationnel 2. Le modèle de développement organisationnel 3. Le modèle psychologique 4. Le modèle structurel 5. Le modèle politique
1. Le modèle rationnel :
Appelé aussi modèle de planification et de contrôle, ce modèle met l’emphase
sur une planification rationnelle et technocratique du changement, ce modèle
reconnaît comme indispensable l’exercice d’un contrôle hiérarchique sur les individus
responsable d’implanter l’intervention et considère que dans une organisation c'est le
sommet stratégique uniquement qui pense et donne des directives qui seront
exécutées par la base. (13, 19)
Cette conception linéaire de l’implantation colle peut a la réalité des processus
de changement dans les organisations qui sont des bureaucraties professionnelles
en plus Denis et Champagne (15,16) reprochent à ce modèle le fait qu’il n’y a pas
assez de recherche empiriques importantes qui ont permis de mettre a l’épreuve la
capacité de ce modèle à expliquer les variations du succès ou d’échec de
l’implantation de changement dans les organisations.
2. Le modèle de développement organisationnel :
Le développement organisationnel suggère un style participatif de gestion, la
décentralisation des décisions, la communication dans l’organisation est garant de
succès de l'implantation du changement.
Ce modèle est plus normatif qu'analytique et néglige de considérer l’influence
probable d’intérêts conflictuels dans l’organisation en plus il n’y a pas assez d’études
empiriques qui permettent de juger de l’influence de ses facteurs sur le succès,
l’échec de l’implantation (13, 15,16).
29
3. Le modèle psychologique : Ce modèle est développé à partir de la littérature sur les attitudes, et postule
une relation entre les croyances, les attitudes, les intentions et les comportements.
Par conséquent, il convient de supposer que les attitudes et les croyances vont
influencer les individus à accepter le changement planifié.
Cependant, bien que cette approche présente un attrait conceptuel évident,
elle garde une limite capitale, c'est le fait que son fondement théorique, qui repose
sur une relation hypothétique entre les attitudes et les comportements, est très
controversé, d'autant plus qu'il y a peu d'évidences empiriques sur l'impact des
résistances individuelles vis-à-vis de l'implantation d'une intervention lorsque
l'ensemble de l'environnement organisationnel la supporte (13, 15, 16,18).
4. Le modèle structurel :
Selon ce modèle ? les organisations qui réussissent à implanter avec succès
un changement se distinguent des autres par une série de caractéristiques (Denis et
champagne (15)) se référant aux :
attributs organisationnels tels que la taille de l’organisation, la centralisation,
la formalisation, le niveau d'expertise, etc.
contexte organisationnel : le degré de compétition, l’aisance
organisationnelle, le degré d’urbanisation, l’incertitude environnementale etc.
Les attributs des gestionnaires : "locus of control", l’attention portée à
l’innovation et l’orientation cosmopolitaine ou locale.
Les études inscrites sous ce modèle sont essentiellement analytiques.
Ce modèle suppose pour sa réussite, une grande flexibilité structurelle de
l’organisation et une marge de manœuvre importante des gestionnaires. Ce qui n’est
pas toujours le cas dans nos établissements de santé.
5. Le modèle politique :
30
Il met l'emphase sur les stratégies des acteurs internes et externes, sur leurs
interactions et sur leurs intérêts personnels. L’impact d’une implantation, d’un
changement est largement déterminé par les stratégies défendues par les différents
acteurs retrouvés dans le milieu d’implantation.
L’introduction d’un changement peut susciter des résistances importantes si
elle menace la position de certains acteurs dans l’organisation (shortell, 1983).si ces
acteurs exercent des contrôles importants dans l’organisation, la probabilité de
succès de l’implantation est faible. (13)
En effet, selon cette approche, les difficultés liées à l’implantation d’un
changement ne dépendent pas d’une inefficacité du processus de planification ou du
système de contrôle, comme il a été avancé par le modèle rationnel, Denis
champagne (14, 15, 16,18 ,22) mais plutôt de la poursuite par des acteurs influents
dans l’organisation d’intérêts particuliers (13,15,16). L'influence de ces acteurs
provient évidemment du pouvoir qu'ils détiennent au sein de l'organisation.
Selon Morgan (19), les sources de pouvoir sont nombreuses et variées, et
fournissent aux membres d'une organisation divers moyens de servir leurs intérêts,
et de résoudre ou de perpétuer les conflits.
Ce modèle est le mieux adapté à l'analyse d'implantation des changements au
niveau des organisations complexes. Tel est le cas de nos organisations de santé.
III- MODÈLE THÉORIQUE ET QUESTIONS DE RECHERCHES
1-MODÈLE THÉORIQUE
Suite à cette revue de la littérature, j’ai opté pour le modèle politique dans
l’analyse d’implantation de l’audit clinique à l’hôpital AL Hassani de Casablanca.
Selon ce modèle, le processus de changement est soumis aux pressions de
31
différents acteurs. L’attention portée par ces acteurs à l’implantation du changement
dans l’organisation dépendra largement de l’enjeu qu’il représente à leurs yeux.
L'audit clinique est un processus dont la probabilité de succès est accrue si
elle reçoit le support des acteurs qui exercent des contrôles importants dans
l’organisation.
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34
35
Selon ce modèle, le processus de changement dans une organisatioin est
soumis aux pressions des differents acteurs et à la multiplicité des buts (stratégies )
qu’ils poursuivent .( ELMORE1978 PETTIGREW1985 CARNALL 1986 ) (13,18)
Le support des acteurs à l’implantation est en fonction de degré de
conformité des objectifs associés au changement avec les strategies fondamentales
des acteurs.
2- QUESTION DE RECHERCHE
A partir de notre modèle conceptuel, je vais essayer de dégagé les questions
de recherche qui seront vérifiées par la suite : Est-ce que le processus d’implantation de l’audit clinique a été réalisé
comme prévu ? Pour répondre à cette question, j’ai consulté les documents d’implantation et
effectué des entretiens avec les différents acteurs impliqués dans l’implantation de
l’audit clinique.
Pour comparer les différentes étapes par lesquelles est passée l’implantation
de l’audit clinique
Est-ce qu’il y’ a une cohérence entre la stratégie et l’intérêt des acteurs qui exercent des contrôles importants dans l’organisation et les objectifs de l’intervention sont-ils favorables à la mise en œuvre de l’implantation ?
Pour répondre à cette question, j’ai réalisé des entrevues semi-structurées avec
les principaux acteurs impliqués dans l’implantation de l’audit clinique.
IV- MÉTHODOLOGIE
1- STRATÉGIES ET DEVIS DE RECHERCHE
36
1-1 Stratégie de recherche
Ce travail se propose d’analyser l’implantation de l’audit clinique basé sur les
critères dans l’hôpital AL Hassani, plus particulièrement dans le service de chirurgie.
Je me limite à une analyse d'implantation type I. L’approche qui me paraît la plus
adaptée est la recherche synthétique.
1-2 Devis de recherche
Les études de cas sont les méthodes les plus adaptées pour l’analyse de
l’implantation (Yin, 1989). En plus, lors d’une analyse d’un phénomène qui est
difficilement isolé de son contexte, l’étude de cas est privilégiée, de même lorsque le
chercheur n’exerce pas de contrôles expérimentaux.
Notre recherche vise à connaître comment s’est déroulée l’implantation au
niveau opérationnel et essayer d’expliquer comment la dynamique politique influence
les résultats obtenus suite à l’implantation.
2- VALIDITÉS DE LA RECHERCHE
2-3- Validité interne :
La validité interne des études de cas dépend du modèle théorique développé
"L'adoption d'un modèle théorique, lors d'études de cas, joue le rôle analogue aux
degrés de liberté en analyse statistique» Cambell et Yin, cités par Champagne et
Denis (7 ,13). La validité interne d'une étude repose sur le degré d’assurance avec
lequel on peut établir un lien de causalité entre les variables. Elle dépend
essentiellement de sa capacité à mettre à l'épreuve tout le modèle théorique avec
ses multiples relations, (11).
Cette recherche s’appui sur le modèle politique pour l’analyse de l’implantation
qui émette des propositions des facteurs associés à la probabilité de succès de
l’implantation.
37
Le degré de conformité entre le modèle théorique et la réalité empirique
observée va permettre de poser un jugement de la valeur de notre modèle.
2-4- Validité externe
Nous sommes amenés à discuter la validité externe qui fait référence à la
capacité de généraliser les résultats de l’étude.
La présente recherche s’est intéressée à l’étude de l’implantation de l’audit
clinique dans l’hôpital AL hassani de Casablanca (étude de cas), ce qui limite en
partie la validité externe de ce devis (Yin, 1984). Cependant, la réalisation d’autres
études similaires permettrait de généraliser, avec plus de confiance, les conclusions
de la recherche.
La validité externe des études de cas s'appuie sur une généralisation
analytique, Cette forme de généralisation opère selon trois principes : la similitude, la
robustesse et l'explication (11,14).
• Principe de similitude : capacité de généraliser les résultats à un univers
empirique similaire. Dans notre cas le fait qu’on travaille sur un seul service de
chirurgie constituera une limite pour ce principe.
• Principe de la robustesse : le potentiel de généralisation d’une étude
augmente s’il y a réplique des effets dans des contextes diversifiés. La
réalisation de plusieurs études de cas (étude de cas multiples) permet
d'augmenter la validité externe de notre étude, s'il y a réplique des prédictions
contenues dans notre modèle théorique dans d’autres sites. Or notre étude se
limite à un seul service.
• Principe d’explication : mieux on comprend le rôle de différents facteurs dans
la production ou l’inhibition de l’effet plus il est facile de généraliser les
résultats. Notre étude va essayer de comprendre les facteurs qui expliquent
l'échec ou la réussite de l’implantation.
38
Il s’agit donc d'une étude de cas dont les résultats ne peuvent être inférés.
Cependant, ils peuvent constituer une base d'hypothèses et de renseignements
précieux pour en tirer profit dans une éventuelle généralisation, en plus elle va nous
aider à comprendre les facteurs de succès ou d’échec de l’implantation de l’audit
clinique à l’hôpital AL Hassani.
3- POPULATION A L’ÉTUDE
Au sein de l’hôpital, le service de chirurgie et de maternité ont été choisis pour
l’implantation de l’audit clinique, avant que celle-ci ne soit étendue à d’autres
services.
Mon choix s’est porté sur le service de chirurgie où l’audit clinique basée sur
les critères a été implantée, en plus on trouve un nombre suffisant de dossiers de
patients (de cas d’appendicite) pour faire une évaluation.
Au service de maternité, le nombre de dossiers identifiés est de 9, ce qui est
insuffisant pour une évaluation des pratiques.Ce choix raisonné, vise à augmenter
l’utilité de l’information (Contandriopoulos et al, 1990).
5- MÉTHODES DE COLLECTE DES DONNÉES
Pour cette étude, j’ai utilisé 3 méthodes d’analyse :
L’analyse documentaire :
Elle est très utile pour compléter certaines informations recueillies à partir des
entretiens. L’objectif étant de trouver une base documentaire complémentaire et
justificative concernant tout le processus d’élaboration et de mise en oeuvre de
l’audit clinique.
Les entretiens :
39
Pour cette étude, j’ai opté pour l’entretien semi structuré qui permet beaucoup
plus de flexibilité. Ainsi, j’ai procédé par des questions préétablies et des questions
complémentaires en fonction de la réaction de l’interviewé. (Voir Annexe n°2).
Les grilles d’évaluation des pratiques :
C’est un formulaire d’extraction de données à partir des dossiers patients.
Cette information montre si les soins administrés ont satisfait les critères de bonne
pratique. . (Voir Annexe n°1).
Grilles d’observation :
L’observation a été effectuée, selon une grille préétablie, au niveau des
services touchés par l’intervention, pour observer si les standards organisationnels
sont implantés. (Voir Annexe n°3).
5- VARIABLES A L’ÉTUDE :
Degré de mise en œuvre de l'audit clinique :
Je Vais procéder à la description des différentes étapes qui constituent les
préalables pour l'implantation de l'audit telles que je les ai enregistrées lors des
entretiens et lors de la compilation des rapports de l'intervention. Après je vais
essayer d’évaluer le degré de conformité entre ce qui est prévu pour l’implantation de
l’audit clinique et sa version opérationnelle.
Stratégies des acteurs qui exercent des contrôles importants dans l’organisation :
Durant cette phase, j’ai identifié les différents acteurs impliqués dans le
processus de la mise en œuvre de l’audit clinique et qui ont eu une influence
potentielle sur l'implantation de ladite audit. Puis, j’ai essayé de déduire, à travers les
40
entretiens, comment ils réagissent au changement. Ceci va nous permettre de
déterminer leur position et leur stratégie par rapport à l’introduction de cette
intervention.
En effet, la réussite ou l’échec de l’implantation d’une intervention et son
extension, sont conditionnés par la nature d’appui qui lui sera accordé par les
groupes ou individus détenteurs du pouvoir, qu’il soit formel ou informel. De ce fait,
le degré d’implantation est influencé par les acteurs qui détiennent une base de
pouvoir importante et qui exercent, par conséquent, un contrôle dans l’organisation.
6- LIMITES DE L’ÉTUDE
Les principales limites afférentes à l’étude sont :
Le choix restreint du site
Le temps alloué à l'étude qui est insuffisant, et donc je n’ai pu toucher tous les
services où l’intervention a été implantée.
Les conclusions tirées, ne sont pas généralisables aux sites non touchés par
l’étude.
Pour assurer la fiabilité des données recueillies, j’ai mis en confiance les
acteurs tout en leur expliquant les objectifs de mon étude.
7- ANALYSE DES DONNÉES
Le mode d’analyse consiste à confronter les informations recueillies en
matière d’élaboration et de mise en œuvre de l’audit clinique, avec ce qui doit être
réellement fait sur la base des connaissances de la littérature et de notre cadre de
référence.
V- PRÉSENTATION ET ANALYSE DES RÉSULTATS
41
1. DEGRÉ DE MISE EN ŒUVRE DE L’AUDIT CLINIQUE
D’après les entretiens effectué avec les intervenants dans l’implantation et la
base documentaire utilisé pour la mise en œuvre de l’audit clinique. (23)
L’équipe de pilotage a utilisé comme cadre de référence les étapes d’implantation de
l’audit clinique développé dans le guide d’audit clinique de DHSA. (Figure n° 4)
Figure n°4 : Cadre de référence pour l’implantation de l’audit Guide DHSA, OMS, Guide ANAES, S.Briançon et collaborateurs (2, 6,23 ,24)
Le processus d'implantation de l’audit clinique dans l’hôpital :
Concernant ce processus, j’ai pas trouvé de documents qui décrivent les
différentes étapes par lesquelles sont passées les mises en œuvre de l’audit
clinique. Cependant à travers les entretiens, j’ai pu identifier un certain nombre
d’étapes qui sont plus ou moins respectées dans leur implantation.
1- Lancement de projet •Sensibilisation et Formation du personnel sur l’audit •Constitution d’une équipe •Choix de thème
2- Construction de référentiel
Fixation des standards
3- Mesurer la pratique actuelle
•Mise au point dU protocole d’enquête •Recueil de données
4- Analyse Présentation de résultats
Définir les objectifs
5- Mettre en place les changements
•Plan d’action •Mesures correctives
6- Réévaluer la pratique
42
L’initiateur de l’audit au niveau de l’hôpital AL Hassani est l’ex- directeur de
l’hôpital. A ce sujet, le chef actuel du service de chirurgie précise que l’ancien
directeur avait demandé à implanté l’audit a l’instar des autres hôpitaux, et ce dans
le but d’améliorer le service rendu aux malades .
En effet, en 2004 dans le cadre de l’appui de la DHSA aux structures
hospitalières, pour l’amélioration de la qualité des soins et suite à un séminaire sur la
qualité organisé par la direction des hôpitaux au profit des responsables régionaux,
l’ex-directeur de l’hôpital a souhaité que l’hôpital AL Hassani soit choisi pour
l’implantation de l’audit clinique. A ce sujet ce dernier ajoute qu’il a été demandeur de
l’implantation de l’audit et six mois après, il a commencé la mise en place de l’audit
clinique basée sur les critères .
1.1. 1ère ÉTAPE : Lancement de projet et Choix du thème
Constitution du groupe de pilotage : Ce groupe est pluridisciplinaire, il est constitué de décideurs, des experts
dans le domaine du personnel médical et paramédical. L’équipe de pilotage se composait comme suit :
1. Cadre de la DHSA
2. Experts universitaires
3. Le directeur de l’hôpital AL Hassani
4. Les chefs de services (chirurgie, les urgences et le bloc opératoire)
5. Les majors des 3 services cités
Constitution du groupe de travail :
Ce groupe, qui est également pluridisciplinaire et constitué par les personnels
de l’hôpital qui fait partie de l’équipe de pilotage en plus :
• Des chef du service de laboratoires
• Des 3 chirurgiens de l’hôpital
• De certains cadres infirmiers volontaires.
43
Sensibilisation et Formation de personnel sur l’audit :
La formation a été assurée par l’équipe de la DHSA, en plus par des
personnes ressources et des experts. Le planning poursuivi est le suivant :
• Une journée de sensibilisation sur l’audit à l’hôpital AL Hassani. A ce sujet l’ex-
directeur explique que c’est un exercice pour faire adhérer les gens .
• Une 2ème réunion a été tenue à l’observatoire régional d’épidémiologie à
Casablanca. À cette formation ont pris part les équipes de l’hôpital Al Hassani et
de l’hôpital Bouafi. Des documents ont été distribués aux participants, avec un
exercice pratique sur la pratique de l’audit (audit clinique basée sur les critères et
audit décès).
• À la fin de la formation il a été demandé aux équipes participantes de choisir un
thème d’audit.
Le Choix du thème
Les critères de choix du thème étaient la fréquence de la pratique, du risque
pour le patient, du potentiel d'amélioration, de l'existence de références scientifiques
et professionnelles. (20)
Dans notre cas, le choix est porté sur la prise en charge de l’appendicite aiguë
de l’adulte. Ce choix est justifié selon les professionnels interviewés par le fait que :
1. L’appendicite aiguë est la pathologie la plus fréquente au service de chirurgie ;
2. Le bénéfice recherché est accessible ;
3. La possibilité d’amélioration à partir des recommandations applicables .
1.2. 2ème ÉTAPE : La construction des référentiels
L’élaboration des référentiels est effectuée en collaboration avec les équipes
de l’hôpital et qui sont compétentes pour le thème choisi.
Une réunion a été programmée et tenue à l’observatoire régional d’épidémiologie de
Casablanca. Ont été présents à cette réunion :
• Les équipes de service de chirurgie de l’hôpital Al Hassani et de
l’hôpital Bouafi ;
• La responsable de l’audit au niveau de la DHSA, et
44
• Des experts en audit clinique.
Les experts sur la base d’une recherche bibliographique, de la pratique basée
sur les preuves « evidence-based practice » (9,12) et d’après les recommandations
des bonnes pratiques, ils ont présenté les bonnes pratiques en matière de prise en
charge de l’appendicite aiguë.
Les experts ont négocié avec l’équipe locale dans quelle mesure ces
recommandations peuvent être appliquées. A ce sujet le chef du service de chirurgie
avance que le protocole ne peut pas être exécuté, du fait que l’hôpital ne dispose
pas de l’antibiotique de 1ère intention (amoxicilline + acide clavulanique) ; mais les
experts n’ont pas accepté de le changer.
Un autre chirurgien ajoute que les internationaux qui ont importé cette audit
alors qu’au Maroc c’est différent .
Les experts ont essayé de convaincre l’équipe locale et ils ont identifié
ensemble les pratiques de référence pour qu’elles soient soutenues par les
professionnels au sein des services .
Finalement, le référentiel a été validé par l’équipe présente et la rédaction l’a
confié à son tour à l’équipe de la DHSA. Ainsi les professionnels ont été engagés
afin d’appliquer ce référentiel à tous les patients pour lesquels il y a une indication
(appendicite aiguë de l’adulte) (Annexe n°5, 6).
Définition des critères
L’équipe de pilotage au cours de la même réunion a défini un nombre limité de
critères qui peuvent être ‘audités’ sur la base des dossiers, qui peuvent être
transformés après en cibles à atteindre. Un ensemble final de 13 critères de bonne
pratique a été adopté.
1.2. 3ème ÉTAPE : Mesure de la pratique actuelle
C’est l’évaluation de la prise en charge de l’appendicite avant la mise en place
de l’audit. L’évaluation de la façon avec laquelle l’appendicite a été prise en charge
avant de se mettre d’accord sur les standards.
45
L’intérêt de cette mesure est de pouvoir suivre les améliorations obtenues
après la mise en place de l’audit.
Élaboration de la grille d'évaluation :
La grille d'évaluation élaborée à partir du référentiel est d'utilisation simple, le
mode de réponse étant facilité par son caractère binaire ou par un nombre limité de
choix.
Identification et récupération des dossiers médicaux :
Il s’agit de tous les dossiers de cas d’appendicite aiguë hospitalisés durant
l’année qui a précédé l’implantation de l’audit .
La taille de l'échantillon considéré comme suffisante pour des séries
homogènes est habituellement de 30 à 50 pratiques par unité de soin (3,5).
L’auditeur a identifié 21 dossiers patients à partir du registre du service de
chirurgie pour une période d’une année, allant du mois de juillet 2004 au mois de juin
2005.
Ce faible taux est expliqué par le fait que l’hôpital AL Hassani est un nouvel
hôpital avec un TOM ne dépassant pas 18,49% pour l’année 2004.
Extraction des données à partir des dossiers médicaux :
Le remplissage a été fait par une personne désignée (un étudiant en
médecine faisant fonction d’interne sous la supervision du chef de service de
chirurgie) . Pour la Saisie des données (épi info), le chirurgien chef de service et une
statisticienne de l’hôpital ont bénéficié d’une formation sur l’utilisation d’épi info.
1.3. 4éme ÉTAPE : Analyse des écarts et définition des cibles :
46
Les résultats sont comparés au référentiel retenu et mettent en évidence des
pratiques conformes au référentiel ou inversement des écarts, voire des
dysfonctionnements.
Analyse du résultat :
L’analyse du résultat a été faite par l’équipe centrale (DHSA) et cette première
analyse porte essentiellement sur le calcul des pourcentages de cas correspondant
aux critères de bonne pratique.
Présentation des résultats et définitions des objectifs :
La présentation des résultats des pratiques de la première mesure a été
réalisée à l’hôpital AL Hassani. Malheureusement toutes les personnes impliquées
dans l’implantation de l’audit clinique n’ont pas assisté à cette présentation, du fait
que la journée de présentation avait coïncidé avec une fête non planifiée mais
organisée par le personnel de l’hôpital à la dernière minute afin de remercier l’ex-
directeur pour les efforts fournis .
La présentation a été reportée et reprogrammée par le chef de service de
chirurgie et l’ex-directeur pour faire bénéficier les personnes qui n’avaient pas
assisté. Mais cet engagement de leur part n’a pas eu lieu. Tableau n° VI : Résultats de mesure des pratiques avec les objectifs fixés
Critères de qualité
Résultats
Conformité 1M (%) *
Cibles fixées pour la prochaine étape
En %**
Les critères cliniques d’hospitalisation sont notifiés sur la fiche de soins 10 47,61 100
Le chirurgien est informé par le médecin de garde du cas suspect dans l’heure qui suit l’admission aux urgences
0 0 80
47
Le bilan biologique (NFS) est demandé dans l’heure qui suit l’admission aux urgences 0 0 90
Une mise en condition : Voie Veineuse est demandée à l’admission en chirurgie 5 23,80 100
consigne pour la diète est donnée à l’admission en chirurgie. 8 38,09 100
Antalgique est fait à l’admission en chirurgie 8 38,09 100
Type d’antibioprophylaxie utilisé en préopératoire aminopénicilline + inhibiteur bétalactamase Genta (3mg/kg en IV) + Metronidazole (7.5mg/kg .IV)
1 4,76 80
Dose utilisée dans l’antibioprophylaxie : - aminopénicilline+inhibiteur bétalactamase (2g en IV) - Genta (3mg/kg . IV) + Metronidazole (7.5mg/kg .IV)
1 4,76 100
En préopératoire Les constantes (T°, TA, pouls) sont surveillées toutes les 4H et notifiées sur le dossier 0 0 100
La programmation est faite par le chirurgien dans les 12H qui suivent l’admission 1 4,76 100
(*) Conformité 1M (%) : degré de conformité de la PEC par rapport aux standards de bonne pratique
lors de la 1er mesure.
(**)Cibles fixés pour la prochaine étape : Objectifs d’amélioration fixé
Tableau n° VI (suite) : Résultats de mesure des pratiques avec les objectifs fixés
Critères de qualité
Résultats
Conformité 1M (%)
Cibles fixés pour la prochaine étape En
% J1 0 0 100 J2 2 9,52 100 la température J3 4 19,04 100 J1 1 4,76 100 J2 2 9,52 100 TA
J3 0 0 100 J1 2 9,52 100 J2 2 9,52 100 Pouls
J3 0 0 100 J1 2 9,52 100
La s
urve
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J2 2 9,52 100
48
J3 0 0 100 J1 13 61,90 100 J2 5 23,80 100
Examen de l’abdomen
J3 2 9,52 100 La reprise de transit est notifiée 8 38,10 100
Notification quotidienne de ce que ramène la lame ou le drain (bile, pus, etc.) 3 14,29 100
En cas d’appendice perforé, la NFS est faite dès apyrexie ou après 4j 0 0 100
En cas d’appendice perforé, le Traitement ATB (« Aminopénicilline+inhibiteur bétalactamase » +Genta) est reçu au minimum durant 4j après l’intervention
0 0 100
Doses reçues dans les cas d’appendice perforé (« Aminopénicilline+inhibiteur bétalactamase » 3g/j + Genta 3mg/kg/j)
0 0 100
En cas d’appendice perforé, la durée de traitement ATB au minimum 4j après l’intervention 2 9,52 100
En cas d’appendice non perforé, le traitement ATB n’est pas donné après l’intervention 2 9,52 100
1.5. 5ème ÉTAPE : Identification et mise en place des changements
Lors de la discussion de ces résultats, le groupe de travail a mentionné un
certains nombre de changements pour atteindre les cibles, parmi les changements à
opérer :
La disponibilité des médicaments, matériels (tensiomètre, thermomètre…) et
consommables….pour la prise en charge de l’appendicite aiguë de l’adulte.
Une boite à suggestions à l’intention des patients
L'accès par téléphone au chirurgien de garde est constant
L’aménagement d’une salle de réveil pour le post opératoire.
Le fonctionnement du bloc des urgences 24h sur 24h
Le dossier du malade (histoire, examen clinique, bilan, compte rendu
opératoire, évolution) est rempli par le chirurgien.
La rédaction de la conclusion de sortie par le chirurgien sur le dossier médical.
49
Le dossier médical est vérifié par l'infirmière et complété avant la sortie du
patient.
La passation de consignes entre infirmières est faite oralement et par écrit.
Le traitement est administré (selon les instructions du médecin) et noté sur le
dossier.
Ces recommandations ont été dégagées par consensus par les
professionnels de service et rédigées par l’équipe centrale.
1.6. 6ème ÉTAPE : Réévaluation de la pratique La mesure des progrès a été programmée pour qu’elle soit réalisée sur une
période de 6 mois à 12 mois.
Conclusion : degré de mise en œuvre de l’audit clinique
Pour l’appréciation du degré de mise en œuvre, essayé de la reconstruire à
partir essentiellement des dires des acteurs, en me référant aux documents relatifs à
chaque étape et au guide de la DHSA (cycle d’audit).
J’ai pu constater que l’équipe centrale (DHSA), ainsi que certains acteurs
locaux ont déployés énormément d'efforts pour l’implantation de l’audit clinique
basée sur les critères. Globalement, il n’y a pas d’écart entre ce qui a été prévu et ce
qui a été réalisé lors de l’implantation de l’audit clinique.
L’implantation des différentes étapes a respecté la méthodologie décrite dans
notre cadre de référence, à l’exception cependant de la journée de présentation des
résultats qui été perturbée par la fête organisée au profit de l’ex-directeur.
Les professionnels concernés par l’audit ont été associés à la recherche des
causes des écarts observés et à la discussion des changements à mettre en place
pour l’amélioration des résultats.
Les mesures correctives ont été élaborées par consensus avec tous les
professionnels, mais l’équipe locale n’a pas traduit ces mesures en un plan de suivi.
50
Tableau n°VII : Tableau récapitulatif des différentes activités prévues pour chaque étape d’audit et leur degré de réalisation.
Etapes Normes Réalisé =R
Lancement de projet et Choix du thème
•Sensibilisation et Formation de
personnel sur l’audit
• Constitution d’une équipe
• Choix du thème
R R R
construction des référentiels
• Construction du référentiel
• Fixation des standards
R R
Mesure de la pratique actuelle
• Mise au point du protocole
d’enquête
• Recueil de donnée
R R
Analyse des écarts et définition des cibles
• Analyse des résultats
• Présentation des résultats
• Définition des objectifs
R R R
Mise en place des changements
• Mesures correctives • Plan de suivi
R Non suivis
Réévaluation des pratiques
Programmée pour être réalisée dans
un délai de 6mois à 1an après la
présentation des résultats et
l’élaboration des mesures correctives
En cours
51
3- STRATÉGIES DES ACTEURS QUI EXERCENT DES CONTROLES IMPORTANTS DANS L’ORGANISATION
J’ai identifié les différents acteurs impliqués dans le processus de la mise en
œuvre de l’audit clinique. Ces acteurs ont eu une influence potentielle sur
l'implantation de l’audit. Une entrevue semi-structurée a intéressé les différents
acteurs internes et externes impliqués (Voir Annexe n°2 ).
3.1. Les acteurs externes
La Direction des Hôpitaux et Soins Ambulatoires (DHSA) : Le responsable du projet, c’est la DHSA, qui a initié cette intervention,
l'analyse des documents ainsi que l'entretien avec la responsable de l’intervention à
montré l'importance du soutien dont a bénéficié le site d’implantation de l’audit. La
Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires a mis en place un ensemble de
mesures d'accompagnement qui se résument essentiellement comme suit :
La sensibilisation et la formation des équipes sur l’audit clinique
L’utilisation d’Epi- info pour la saisie et l’analyse des données.
En effet, avec la collaboration des experts nationaux et internationaux, la
direction des hôpitaux a organisé des formations en audit clinique basé sur les
critères.
Le rôle de la direction (DHSA) consiste à appuyer l’équipe dans chaque étape,
tout en comptant sur la volonté de l’ex-directeur de l’hôpital qui devait assurer le
soutien, l’appui et le leadership entre les étapes et une fois que le cycle terminé.
Avec l’arrivée du nouveau directeur, le désengagement de l’ex-directeur qui
continue à travailler dans le service de chirurgie, ainsi que le départ de la
statisticienne formée pour la saisie et l’analyse des données.
Ces différents facteurs ont entraîné un blocage à la continuité des actions
entre les étapes vu surtout l’absence d’un leadership local.
52
Malgré ces obstacles, la DHSA a opté pour la continuité et l’accompagnement
de l’hôpital dans l’implantation de l’audit.
Le délégué préfectoral :
C’est à lui qu’il incombe la mise en application de la politique ministérielle au
niveau provincial.
Malgré l'attitude favorable du délégué vis-à-vis de l'implantation de l’audit
clinique, son apport se limita cependant à un appui moral, sans pour autant se
développer et tendre vers un objectif à réaliser, sachant d’ailleurs que les
ressources humaines de l’hôpital sont gérées directement par la délégation.
3.2. Les acteurs internes
L’Ex- Directeur de l’hôpital :
Au début son engagement était total. C’est lui qui avait proposé que l’hôpital
soit l’un des sites d’implantation. Un chirurgien déclare à ce sujet que l’ex-directeur a
demandé à implanter l’audit à l’instar des autres hôpitaux, un autre a enchaîné que
l’audit à été initiée par ex–directeur. Il avait proposé l’hôpital en tant que site
d’implantation de l’audit .Le chef du service des urgences précise a son tour que des
efforts colossaux déployé l’ex-directeur pour implanté l’audit. Il a soutenue
l’implantation pour surmonter les difficultés et réussir l’intervention.
Une infirmière déclare également que le personnel craignait l’audit mais du
fait que ceci a été motivé et initié par notre directeur , le personnel a voulu lui faire
plaisir .
Après la nomination d’un nouveau directeur, il a été très démotivé surtout qu’il
n’avait pas reçu, après son départ, ni lettre ou mot de remerciement, de félicitations
ou de reconnaissance de la part de ses supérieures hiérarchiques pour les efforts
53
qu’il avait déployés en tant que directeur. A cause de ceci il n’est plus impliqué
comme auparavant.
Le directeur de l’hôpital :
C’est un lauréat de l’INAS. Dès son arrivé en 2005, il se trouve confrontés à
divers problèmes. Il quand même essayé de se familiariser avec les
recommandations déjà émises, il a apporté son soutien et son appui à l’intervention.
Dans ce sens, il a mis à la disposition du service tous le matériel nécessaire à la
surveillance, à la prise en charge du malade et il a programmé l’achat de produits
recommandés.
De même le directeur a essayé d’introduire un système de garde pour que le
bloc opératoire fonctionne 24H sur 24, mais il a été confronté à une résistance de la
part du personnel, sous prétexte de l’insuffisance des ressources humaines.
Le médecin- chef du service :
C’est un acteur important, en effet son implication est nécessaire à la réussite
de l’intervention, c’est à lui que revient la responsabilité de gérer les ressources et
toutes les activités du service.
Dans notre cas, le chef de service est un médecin spécialiste en chirurgie. Sa
stratégie n’est pas en contradiction avec l’intervention, mais il ne lui accorde pas une
attention particulière.
Lors de l’entretien, le chef de service, a confirmé qu’il a entrepris certains
changements, et qu’il a préparé un formulaire type selon les critères de qualité pour
qu’il soit rempli par le médecin des urgences pour les cas d’appendicite. Mais il n’a
pas été très appuyé par le service des urgences.
L’infirmière chef et Le personnel infirmier
54
L’infirmière chef exerce un contrôle direct sur le personnel infirmier. La gestion
des soins infirmiers relève normalement de sa compétence.
Une partie importante de la prise en charge des cas dépend de ces
professionnels, il ressort de l’analyse des différents entretiens que le personnel
infirmier adhère au changement depuis le début de l’implantation. A ce propos le
chef de service avance que : « Les infirmières ont été toujours impliquées ». La seule
difficulté constatée est liée essentiellement à l’acquisition de l’habitude d’écrire sur le
support et l’absence de suivi et d’encadrement de la part des médecins.
Le médecin du service
L’analyse du contenu des entretiens, montre que le médecin n’est pas assez
motivé pour appliquer les standards et les critères. Selon les dires des médecins
l’audit peut être appliquée au niveau internationale, en effet ils ont des moyens , par
contre chez nous au Maroc, il y a beaucoup de démunis et on a toujours un manque
de médicaments et de matériels.
De même le médecin n’a pas été impliqué dans le processus d’implantation
de l’intervention et il n’a assisté a aucune formation ou réunion concernant l’audit
clinique, pour expliquer ceci il a dit qu’il n’a pas pu assister et pour éviter de laisser
le service vide .
Mais d’après les entretiens, le médecin n’accorde pas un grand intérêt à
l’intervention. A ce sujet, il a ajouté que l’audit est quelque chose de bien, mais il y’a
le problème d’application . C’est une forme de résistance au changement apportée
par l’audit .
3.3. Influence des acteurs selon la distribution des bases de pouvoir :
Le classement des différents acteurs selon leur influence sur la base du
pouvoir qu’ils ont dans l’hôpital avant et après l’intervention.
55
Pour classer ces différents acteurs, je me suis basé sur la réponse des
interviewés à la question de la grille d’entretien.
Tableau n° VIII : Les acteurs influent sur la base du pouvoir qu’ils ont dans l’hôpital et leur influence sur l’intervention avant et après implantation.
La personne qui a influencé l’implantation de l’audit dans l’hôpital AL Hassani
au début est l’ex-directeur, suivi de la responsable de la DHSA. Après l’arrivée du
nouveau directeur, on ne trouve aucune personne en interne qui s’est identifiée
comme leader, appuie l’intervention et mobilise les différents intervenants pour
atteindre les objectifs de l’audit clinique.
En externe, la DHSA reste influente mais la mobilisation des professionnels
ne se manifeste qu’au cours des journées de réunion avec le personnel de l’hôpital.
Conclusion : Stratégies des acteurs qui exercent des contrôles importants dans l’organisation
Pouvoir sur l’hôpital avant implantation
Influence sur l’intervention
Pouvoir sur l’hôpital après implantation
Influence sur l’intervention
acteurs
Ex Directeur
Délégué
DHSA
Ex Directeur
DHSA
Chef service
infirmière chef
Directeur
Délégué
DHSA
DHSA
56
En me référant au modèle théorique pour analyser les stratégies des acteurs
qui exercent des contrôles importants dans l’organisation, j’ai pu conclure que :
L’ex-directeur a adopté une stratégie en faveur de l’implantation, en veillant à
sa réussite, mais dès qu’il n’est plus directeur de l’hôpital, il a arrêté de s’impliquer et
de travailler pour la réussite de l’intervention.
En l’absence d’un leadership fort et après le départ de l’ex-directeur, le corps
médical du service de chirurgie n’a pas continué à accorder un grand intérêt à
l’intervention.
Les infirmiers se sont comportés de manière à favoriser la réussite de
l’implantation de l’audit, mais leur sensibilisation et leur formation ont été
insuffisantes.
Le nouveau directeur a pu mobiliser certaines ressources, mais son influence
sur l’intervention reste limitée.
L’adhésion et l’implication des médecins sont nécessaires à la réussite de
cette intervention. Malheureusement aucune personne à l’hôpital n’a ce leadership et
ne peut donner l’exemple pour assurer la continuité après le désengagement de l’ex-
directeur.
VI- DISCUSSION DES RÉSULTATS
L’étude que j’ai faite a intéressé l’analyse de l’implantation de l’audit
clinique au niveau de l’hôpital Al Hassani de casablanca.
Pour cette analyse d’implantation j’ai opté pour le modèle politique, qui s'est révélé,
d'après la revue de la littérature, le plus adapté à étudier le changement dans notre
cas (organisation complexes).
57
Cette recherche, m’a permis de connaître le degré de mise en œuvre de
l’audit clinique, et l’identification des stratégies des acteurs qui exercent des
contrôles importants dans l’organisation, le support qu’ils ont apporté à l’intervention,
et l’influence qu’ils ont eu sur son implantation.
Vu le temps qui est imparti à l’élaboration de ce mémoire, je me suis contenté
de procéder à une étude de cas unique pour être dans les délais requis. Mon site est
l’hôpital AL Hassani où j’ai procédé à des entretiens avec les personnes qui ont été
impliquées dans l’implantation de l’audit clinique et j’ai réalisé une évaluation des
pratiques professionnelles à partir des dossiers patients des cas d’appendicite.
D’après l’analyse des résultats d’entretiens, plusieurs acteurs se sont montrés
plutôt favorables à l'implantation de l’audit. Mais les résultats de l’évaluation n’ont
pas été à la hauteur des attentes, puisque les objectifs fixés ne sont pas atteints
malgré le soutien de la DHSA .
Dans notre cas, la dynamique politique s’est manifestée, quand les intérêts
ont divergé, ou quand il y a une nouvelle distribution des pouvoirs. C’est le cas de
l’ex-directeur qui a été le demandeur et l’initiateur de l’audit clinique à l’hôpital. Il s’est
désengagé de l’intervention dès la nomination d’un autre directeur bien qu’il continue
à travailler en tant que chirurgien au service de chirurgie au sein de l’hôpital ou l’audit
clinique est implantée.
De même l’audit avec les standards n’arrange pas le personnel et va à
l’encontre de leurs intérêts du fait qu’elle apporte plus de transparence et diminue les
délais de prise en charge. Ce qui oblige les médecins à être disponibles et assurer la
garde à l’hôpital et les infirmières à resté près du malade pour assurer une
surveillance rigoureuse.
En plus, des habitudes installées dans les pratiques restent difficiles à
changer. Les médecins préfèrent garder les mêmes conduites (c’est le cas de
prescription abusive d’ATB) malgré les recommandations de bonne pratique et la
pratique basée sur les preuves « evidence-based practice ».
58
1- POINTS FORTS
D’après les entretiens effectués avec les différents acteurs, les points forts et
l’apport de l’intervention (implantation audit clinique basée sur les critères) à l’hôpital,
aux professionnels ou aux malades sont :
• Une certaine volonté chez le personnel qui était impliqué dès le début
• Une assistance technique qui a accompagné les équipes durant tout le processus
de mise en place de l’audit
• Meilleure prise en charge des malades
• L’audit a permis de développer l’esprit d’équipe,
• L’audit est un moyen de formation et d’actualisation des connaissances et un
accélérateur des compétences
• Une mise à niveau des pratiques actualisées ;
• Améliore la sécurité du patient et Permet une certaine équité entre les malades.
• Favorise le décloisonnement des unités et des services en faisant appel à la
concertation des professionnels pour échanger, partager des connaissances
• Permet une rationalisation des moyens.
• Respect de l’anonymat et donc pas de sentiment de menace.
2- POINTS FAIBLES
• La formation sur le concept d’audit a été jugée insuffisante essentiellement sur le
plan de la durée, par contre le contenu a été jugé très satisfaisant.
• Certains médecins spécialistes n’ont pas voulu travailler avec l’évidence
scientifique, sous prétexte que cette dernière ne soit pas applicable dans la
pratique quotidienne.
• Un manque de leadership fort pour faciliter la coordination entre les services et
pour l’encadrement des équipes
• L’engagement des responsables est insuffisant pour assurer la continuité de ce
changement.
• Absence d’une bonne organisation (planning des réunions …)
• Suivi insuffisant.
59
VII- RECOMMANDATIONS • Impliquer le délégué et le directeur de l’hôpital dans l’audit par des réunions
mensuel pour garantir la participation et l’engagement des médecins spécialistes.
• Réorganiser une journée de formation a l’hôpital pour faire connaître et
motiver l’utilisation des protocoles cliniques.
• Planifier des réunions de service hebdomadaires pour soutenir les bonnes pratiques.
• Identifier un médecin ‘Leader’ pour le suivi du plan d’action et l’évaluation des
pratiques au fur et à mesure.
• Présenter les résultats et préparer avec les professionnels de l’hôpital d’un plan
d’action pour la mise en place des changements.
• Inciter et assurer une bonne tenue des dossiers patients.
60
CONCLUSION
L'audit clinique apparaît bien comme un point d'entrée pertinent pour
développer l'amélioration de la qualité des soins des établissements de santé. Cette
méthode a démontré son utilité dans le champ des pratiques professionnelles et son
impact ne se mesure pas seulement en termes de conformité par rapport aux
exigences définies pour un soin, mais il génère une réflexion multi-professionnelle
bénéfique à l'amélioration de l'ensemble des pratiques.
Actuellement, il est admis que l’audit clinique est une méthode d’évaluation
pertinente puisqu’elle permet de faire ressortir les causes des dysfonctionnements,
d’identifier et de formuler des recommandations pour les corriger. L’audit clinique
basée sur des critères ne met pas l’accent sur la recherche d’erreurs mais plutôt sur
un processus d’apprentissage sans générer un sentiment de culpabilité.
Notre étude a porté sur l’analyse de l’implantation de l’audit clinique dans
l’hôpital AL Hassani à Casablanca dont l’objectif est d’apprécier le degré de mise en
œuvre de l’intervention et d’identifier les stratégies fondamentales des différents
acteurs et leur soutien à l’action implantée. J’ai relevé que le degré de mise en
œuvre résulte des interactions des différents acteurs et de la dynamique politique qui
caractérise les organisations hospitalières. En effet, l’intervention a été soumise à
l’influence des acteurs qui ont développé des stratégies divergentes en fonction de la
conformité de l'intervention à leur objectif individuel ou collectif. Enfin, nous pouvons
dire que cette étude a permis de constater que le mode empirique est conforme au
modèle théorique. En effet, l’approche par le modèle politique s’est avérée utile et a
démontré que la réussite ou l’échec de l’implantation de l’audit clinique basée sur les
critères au niveau de l’hôpital AL Hassani était largement conditionnée par les
stratégies des différents acteurs.
Le pouvoir détenu par certains acteurs a déterminé le niveau d’influence que
ceux-ci ont sur l’implantation de l’intervention.
61
Pour augmenter les chances de réussite d’une telle intervention, on doit
identifier d’éventuels leaders et développer le leadership local pour promouvoir les
bonnes pratiques et offrir une coordination ainsi qu’une mise en place des
changements.
62
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comment tirer des enseignements d’études de cas systématiques évalués sur la base de
critères explicites , ch. 8 Genève, Bullough C, Graham W. 2004
65
ANNEXES ANNEXE I : Questionnaire d’évaluation de la prise en charge
de l’Appendicite Aiguë
ANNEXE II : Grille d’entretien Grille d'évaluation du degré
de mise en oeuvre
ANNEXE III : Grille d’observation de l’organisation de travail
ANNEXE IV : Critères de bonne pratique pour l’Appendicite
de l’adulte
ANNEXE V : Standards de Prise en charge de l’Appendicite
chez l’adulte
ANNEXE VI : Standards Organisationnels de Prise en Charge
de la crise d’appendicite aiguë
66
ANNEXE I
Questionnaire d’évaluation de la prise en charge
de l’Appendicite Aiguë
Quest N°…….
FORMULAIRE D’EXTRACTION DE CAS N° de questi
on
Questions et filtres Catégories de réponses
Aller à
SECTION 1 : IDENTIFICATION DU CAS 101 Nom de l’hôpital ………. 102 Date de remplissage du questionnaire Jour/Mois/Année 103 Nom du malade ……………… 104 Numéro d’admission Numéro………… 105 Catégorie Payant
MutualisteIndigent
AutreNM
1 2 3 4 9
106 Sexe HF
NM
1 2 9
107 Age Nb d'années…….NM
99
SECTION 2 : ADMISSION 201 Date d'admission aux urgences Jour/Mois/Année
NM…./…../…… 99/99/9999
202 Heure admission aux urgences HeureNM
…/…. 99h99
Critères cliniques d'admission Anamnèse 203 Fièvre Oui
NonNon enregistré
1 2 9
204 Vomissements OuiNon
Non enregistré
1 2 9
205 Anorexie OuiNon
Non enregistré
1 2 9
206 Trouble de Transit (Constipation ou diarrhée ou arrêt des matières et gaz)
OuiNon
Non enregistré
1 2 9
207 Troubles urinaires (brûlures, Oui 1
67
polyurie,hématurie, rétention) NonNon enregistré
2 9
208 Trouble du cycle menstruel (métrorragie, aménorrhée, dysménorrhée)
OuiNon
Non enregistré
1 2 9
209 Siège de la douleur Abdomen:
FIDAutre…………..
NM
1 2 3 99
Examen clinique 210 Température Température
NM…….. 99,9
211 Pression Artérielle systolique mmHgNM
…….. 999
212 Pouls /minNM
……… 999
213 Palpation Sensibilit abdominale Défense FID
Mc Burney Psoïtis
RebondAutre :………………
NM
1 2 3 4 5 6 9
Examen biologique 214 Date de demande de FNS Jour/Mois/Année
NM……/……../…. 99/99/9999
215 Heure de demande de FNS HeureNM
…../…. 99h99
216 Date de Retour de résultats FNS Jour/Mois/AnnéeNM
…../…../….. 99/99/9999
217 Heure de Retour des résultats FNS HeureNM
…./…. 99h99
218 Valeur de leucocytes
Eléments/mm3Résultat non retrouvé
…./…. 99999
SECTION 3 :Hospitalisation en chirurgie et prise en charge en préopératoire 301 Date d'Appel du chirurgien (par
médecin des urgences) Jour /Mois/Année
NM……/……/….. 99/99/9999
302 Heure appel du chirurgien HeureNM
…./…. 99h99
303 Date admission en Chirurgie Jour/Mois/annéeNM
…./…./….. 99/99/9999
304 Heure Admission en chirurgie HeureNM
…./…./….. 99h99
Surveillance au service de Chirurgie en Préopératoire 305 Surveillance de la T° toutes les 4h en Oui 1
68
J1 Non 2 306 Surveillance de la T° toutes les 4h en
J2 Oui Non NA
1 2 3
307 Surveillance de la PAS toutes les 4h
en J1 Oui
Non 1 2
308 Surveillance de la PAS toutes les 4h en J2
Oui Non NA
1 2 3
309 Surveillance du Pouls toutes les 4h en J1
Oui Non
1 2
310 Surveillance du Pouls toutes les 4h en J2
Oui Non NA
1 2 3
Mise en condition 311 VV mise en place Oui
Non1 2
312 Date de mise en place de VV Jour/Mois/AnnéeNM
99/99/9999
313 Heure de mise en place de la VV HeureNM
99h99
314 Consigne pour Diète donnée OuiNon
1 2
315 Antalgique prescrit OuiNon
1 2
316 Metoclopramide prescrit OuiNon
1 2
Programmation de l'intervention 317 Date de décision de l'intervention
Chirurgicale Jour/Mois/Année
NM 99/99/9999
318 Heure de Décision de l'intervention HeureNM
99h99
319 Date de l'intervention Chirurgicale Jour/Mois/AnnéeNM
99/99/9999
320 Heure de l'intervention chirurgicale HeureNM
99h99
321 Date d'administration de l'ATBprophylaxie
Jour/Mois/AnnéeNM
99/99/9999
322 Heure d'administration de l'ATBprophylaxie
HeureNM
99h99
323 Notion d'allergie à la péni OuiNonNM
1 2 9
324 Poids du malade KgNM
99
69
Type d’ATB prophylaxie administrée
325 Augmentin administré ? OuiNon
Si non, passez à Q 327
326 Quelle Dose ? …..g/jourNM
99
327 Genta administré ?
OuiNon
1 2
Si non, passez à Q 329
328 Quelle dose ? ….g/jour NM
….. 99
329 Metronidazole administré
OuiNon
1 2
Si non, passez à Q 331
330 Quelle Dose ......g/jour NM
… 99
331 Autre produit administré
…………………………………………
Non
1 2 3
Si non, passez à Q 400
SECTION 4: PRISE EN CHARGE POST-OPERATOIRE 400 Aspect de l'Appendice Normal
InflamméPerforé
Non mentionné
1 2 3 9
Surveillance au service de Chirurgie en Post-opératoire Surveillance des Constantes et du Transit 401 Surveillance de la T° au
J1 du post opératoire Nbre de prise de T°… 0 fois
1 fois 2 fois plus de 2 fois
402 Surveillance de la T° au J2 du post opératoire
Nbre de prise de T°… 0 fois 1 fois 2 fois
403 Surveillance de la T° au J3 du post opératoire
Nbre de prise de T° 0 fois 1 fois 2 fois
404 Jour d'obtention de l'apyrexie Jour/Mois/AnnéeNM
…./ …/… 99/99/9999
405 Surveillance de la TA au J1 du post opératoire
Nbre de prise de TAS
0 fois 1 fois 2 fois
406 Surveillance de la TA au J2 du post opératoire
Nbre de prise de TAS
0 fois 1 fois 2 fois
70
407 Surveillance de la TA au J3 du post opératoire
Nbre de prise de TAS
0 fois 1 fois 2 fois
408 Surveillance du Pouls au
J1 du post opératoire Nbre de prise pouls 0 fois
1 fois 2 fois
409 Surveillance du Pouls au J2 du post opératoire
Nbre de prise pouls 0 fois 1 fois 2 fois
410 Surveillance du Pouls au J3 du post opératoire
Nbre de prise pouls 0 fois 1 fois 2 fois
411 Surveillance de la Fréq. Respiratoire au J1 du post opératoire
Nbre de prise de FR 0 fois 1 fois 2 fois
412 Surveillance de la Fréq. Respiratoire au J2 du post opératoire
Nbre de prise de FR 0 fois 1 fois 2 fois
413 Surveillance de la Fréq. Respiratoire au J3 du post opératoire
Nbre de prise de FR 0 fois 1 fois 2 fois
414 Examen de l'abdomen au J1 du post opératoire
Ouinon
1 2
415 Examen de l'abdomen au J2 du post opératoire
OuiNon
1 2
416 Examen de l'abdomen au J3 du post opératoire
Ouinon
1 2
417 reprise du transit notifiée sur dossier OuiNon
1 2
Surveillance du Drain ou de la lame 418 Drain ou lame mis en place Oui
NonNM
1 2 9
Si non ou NM, passez à Q 421
419 Ablation du Drain ou de la Lame Jour/Mois/AnnéeNM
…./…/…. 99/99/9999
420 surveillance quotidienne (au moins 1x/j) du Drain ou de la Lame jusqu'à ablation
Notification OuiNon
1 2
Surveillance Biologique 421 FNS de contrôle demandé Jour/Mois/Année
NM…/…/…. 99/99/9999
422 Résultats FNS (nombre de leucocytes/mm3)
………../mm³NM
….. 99999
Traitement Antibiotique post opératoire 423 Antibiothérapie administrée après
l’intervention OuiNon
1 2
424 Jour de début du traitement ATB en Jour/Mois/Année
71
post opératoire NM 99/99/9999 425 Heure de début du traitement ATB Heure
NM 99h99
426 (Aminopenicilline + IBL) :Augmentin administré après l’intervention ?
OuiNon
Autre combinaison
1 2 3
Si Non, passez à Q 432
427 Nombre de jours pendant lesquels ce TTT a été reçu
…..
428 Dose totale reçue à J1 du post op …. 429 Dose totale reçue à J2 du post op ….. 430 Dose totale reçue à J3 du post op ……. 431 Dose totale reçue à J4 du post op …… 432 Gentamycine administré après
l’intervention ? OuiNon
1 2
Si non passer à Q 440
433 Jour de début de traitement par Genta Jour/Mois/AnnéeNM
…/…./…. 99/99/9999
434 Heure de début de traitement par Genta HeureNM
…./…./…. 99/99/99
435 Nombre de jours durant lesquels Genta a été administré
….
436 Dose totale Genta reçue à J1 du postop …….g 437 Dose totale Genta reçue à J2 du post op ……….g 438 Dose totale Genta reçue à J3 du post op ……..g 439 Dose totale Genta reçue à J4 du post op ……..g 440 Autre traitement ATB reçu en post op Oui
non1 2
Si Non, passez à Q 443
441 Si oui, précisez lequel ………… 442 Pendant combien de jours ce TTT a été
reçu ? ……jours
443 Apyrexie obtenue le Jour/Mois/AnnéeNM
99/99/9999
SECTION 6 : SORTIE ET SUIVI 500 Jour de la sortie Jour/Mois/Année
NM 99/99/9999
501 Le résultat de l'histologie est notifié sur le dossier
Oui Non
1 2
72
ANNEXE II
GRILLE D’ENTRETIEN
1. Comment a été initié l’audit clinique?
2. Quels sont les objectifs ?
3. Quels sont les étapes suivies pour l’implantation ?
4. Comment se sont déroulées les étapes de la sensibilisation ?
5. Comment se s’est constituée l’équipe de l’audit clinique ?
6. Quels sont les membres qui constituent l’équipe ?
7. Etiez-vous impliqué dans la réflexion, concernant la mise en place de l’audit
clinique.
8. Comment avez vous participé à l'implantation de l’audit clinique ? à
l’organisation des séances de formation ? Quel type de formation a reçu
l’équipe? Quels sont les objectifs de cette formation ?
73
9. La durée de la formation était-elle suffisante ? Quels sont les personnes qui
ont participées à la formation ?
10. Est ce Le personnel des urgences a été sensibilisé, impliqué ou formé à l’audit
clinique ?
11. Combien de sessions de formations ont été programmées pour l’équipe ?
12. Quel est le degré d’implication de l’équipe centrale dans le processus
d’implantation?
13. Le thème choisi est-il une priorité ? Quels étaient les critères pour le choix du
thème ?
14. Avez-vous participé à l'élaboration des protocoles ?
15. Comment ont été élaborés les standards de la prise en charge ?
16. Avez-vous participé à la réunion de validation ?
17. Etes vous d'accord de la manière de conception et de l’implantation d’audit
clinique ?
18. Avez-vous une équipe de pilotage ? Quels sont ses membres ? Planning de
réunions ?
19. Quels étaient les critères arrêtés pour déterminer les membres de l’équipe?
20. Est-ce qu'il y avait des mesures d'accompagnement de la part du M.S. pour
faire réussir l'implantation ?
21. Quels est le rôle joué par la hiérarchie dans le processus d’implantation de
l’audit clinique au niveau de l’hôpital ?
22. Quel est le degré d’implication des professionnels au niveau des services
concernés par le processus d’implantation de l’audit clinique ?
23. Comment jugez-vous les résultats de la première étude ?
24. Pour améliorer ces résultats qu’est ce qu’il faut faire ?
25. Comment vous juger les résultats de la deuxième évaluation ?
26. Pourquoi certains résultats ne se sont pas améliorés ?
27. Quels sont les facteurs qui ont joué favorablement ou défavorablement sur
ces résultats ?
28. Quels sont à votre avis les problèmes qui peuvent entraver le processus
d’implantation de l’audit clinique au niveau du service ?
29. Les écarts constatés entre la première étude et la deuxième étude peuvent
être améliorés ? Comment?
74
30. Quels sont les facteurs et les conditions nécessaires pour la réussite de telle
expérience ?
31. Est-ce que le personnel adhère au changement ?
32. Est-ce que l'implantation de l’audit clinique, n'a t-elle pas suscité des conflits ?
33. A votre avis quelles sont les personnes de l’hôpital ou de l’extérieur qui
exercent le plus de pouvoir ?
34. Parmi ces acteurs, quels sont ceux qui ont influencé l'implantation ?
35. Avec quoi ils l'ont influencé ?
36. Est-ce que les ressources nécessaires sont disponibles pour mener à bien
l’implantation ?
37. Quel type de problème vous rencontrez pour mener à bien votre tâche?
38. Existe-il un calendrier de réunion préétablis ?
39. Etes-vous satisfait de votre travail ? Les causes de votre satisfaction ou
insatisfaction?
40. A votre avis quelle est la valeur ajouter (apport ) de l’audit clinique au service,
à l’hôpital et aux patients ?
75
ANNEXE III
GRILLE
D’OBSERVATION
Critères ou standards d’évaluation L’ORGANISATION DU TRAVAIL
oui non commentaires
Information malade ou sa famille Boite de suggestion Accès au téléphone pour appel du chirurgien de garde
Agent de service (pour transport malade) Salle de réveil post opératoire disponible Instruction chirurgien noté sur la fiche de prescription du malade.
Passation de consigne entre
infirmière
orale écrite
Le dossier médical : rempli par chirurgien Nursing assuré par les infirmières Conclusion de sortie est rédigée par le chirurgien
Le dossier médical est vérifier par l’infirmière est compléter avant la sortie
La fiche de soins et de surveillance infirmière :
existe rempli
Fiche de prescription thérapeutique existe ?
Thermomètre Appareil tension Médicaments (nécessaire) Lettre de contre référence
Critères de bonne pratique pour
l’Appendicite de l’adulte
Hôpitaux Al Hassani
ANNEXE IV
A l’admission1. Les critères cliniques d’hospitalisation sont
notifiés par le médecin de garde sur la fiche de soins
2. Le chirurgien est informé par le médecin de garde du cas suspect dans l’heure qui suit l’admission aux urgences
3. Le bilan biologique (NFS) est demandé dans l’heure qui suit l’admission
4. Une MEC (VV, diète, antalgique) est démarrée à l’admission en chirurgie
5. La programmation de l’intervention est faite par le chirurgien dans les 12 heures qui suivent l’admission
En pré opératoire
6. L’ATB prophylaxie est débutée : Amoxicilline/Acide clavulanique (2g IV) –
métronidazole (7,5mg/kg IV) ou Genta (3mg/kg IV) – métronidazole
(7,5mg/kg IV)
7. Les constantes (température, tension, pouls) sont prises et notifiées toutes les 4 heures
En post opératoire
8. La surveillance des constantes (TA, température, pouls, fréquence respiratoire) est faite 2x/ j jusqu’à la sortie
9. La reprise du transit est notifiée
10.Notification de ce que ramène la lame ou le drain
Si appendice perforé
11. le traitement AB (amoxicilline/acide clavulanique-Genta) est reçu au minimum durant 4 jours après l’intervention
12. la NFS est faite dès apyrexie ou après 4j
Le traitement AB n’est pas fourni après l’intervention si appendice non perforé
Standards de Prise en charge de
l’Appendicite chez l’adulte
Service de chirurgie Hôpital Al Hassani
ANNEXE V
Attitude à la suspicion
• Anamnèse: vomissements avant ou après début douleur, anorexie, fièvre, troubles du transit et des règles, type et localisation de la douleur, troubles urinaires
• Examen clinique: abdomen: palpation, McBurney, psoïtis, rebond.
• Pouls, tension, température
• Labo: NFS, CRP si douleur >24h et doute*
• Pas d’échographie sauf pour écarter problème génital ou grossesse chez la femme en âge de reproduction (+ test qualitatif de grossesse)
• La radio n’est pas recommandée
*Si CRP négative, il est sûr à 100% que ce n’est pas une appendicite
Critères de décision d’ouverture
• Deux de ces signes présents:– Vomissements– Douleur FID– Défense– Sensibilité abdomen
• Surseoir si– Température inférieure à 38°C– Leucocytes < 10.000/mm³– Absence de réaction pariétale à
la palpation abdominale
Attitude en Préopératoire
• Voie veineuse• Arrêt de l’alimentation • Préparation à l’anesthésie:
anxiolytique (antihistaminique ou benzodiazépine injectable)
• Analgésie: (☺)• Antibio-prophylaxie:
– amino-pénicilline + Inhibiteur Bêta-Lactamase (acide clavulanique ou sulbactam): Augmentin 2g IV
– Si allergie à Péni: Gentamycine (3mg/kg) IV + métronidazole(7,5mg/kg) IV
• Métoclopramide si vomissements
Traitement post-opératoire
• Si Appendice normal ou enflammé: – Ne pas ajouter d’ATB. – Traitement de la douleur (voir ci-
dessous)– Prophylaxie héparinique (☺)
• Si Appendice perforé: – Augmentin IV (1g 3x/j) - Genta IV
(2,5mg/kg) pendant 4j ou après GB<10.000/mm³ (☺)
– Douleur: paracétamol 15-20mg/kg/4-6h per os ou AINS (suppos): kétoprofène ou ibuprophène
– Drain/lame mobilisé J2 et retiré J3
Surveillance • Appendice non perforé:
– Température (2x/j), pouls (2x/j), tension (2x/j), état respiratoire (fréquence respiratoire 2x/j)
– Reprise du transit (infirmière notifie)– Examen de l’abdomen et de la plaie
(1x/j par médecin)– Douleur (en continu par infirmières –
Échelle Visuelle Analogique -, famille, médecin)
• Appendice perforé (en plus):– NFS: si apyrétique ou après 4 j– Lame ou drain: 1x/j pour la lame et
2x/j pour le drain (quantification 1x/j)
Sortie
• Appendice non perforé: – après 3 jours– Rendez-vous: 1j/2 pour le pansement*
jusqu’à ablation des fils à J8 et après 15j pour résultat anatomopathologique
• Appendice perforé: – Si NFS montre <10.000 GB/mm³– Rendez-vous: 1j/2 pour le pansement*
jusqu’à ablation des fils à J8 et après 15j pour résultat anatomopathologique
*vérifier 1) possibilité de laisser un pansement plus longtemps ou éduquer la famille; 2) ou faire les pansements au CS
76
Standards Organisationnels de Prise en Charge de la crise
d’appendicite aigue
Hôpital Alhassani
ANNEXE VI
Le droit à l’information est respecté
A l’admission, l'information sur l'état du malade estdonnée à la famille par le chirurgien et/ou le médecin des urgences
Avant la sortie, l'information (sur le diagnostic finalsur ce qui a été fait durant l’hospitalisation, et sur lerésultat du traitement) est fournie au malade par le chirurgien traitant sauf s'il s'agit d'un cas malin leniveau de détail dépendra de l’état psychologique du malade (mais donner l’information à la famille)
Une boite à suggestion à l’intention des patients et leurs familles pour recueillir leurs attentes est mise en place au sein du service (à titre d’expérience) et les besoins exprimés sont pris en considération dansla mesure du possible.
L’accès aux soins d’urgence est assuré
L'accès par téléphone au chirurgien de garde est constant
Le bloc des urgences est fonctionnel 24/24
Un personnel qualifié est disponible pour le transport du malade entre services
Une salle de réveil en post opératoire est disponible (pour surveillance du malade et pour son confort (minimum de bruits et de visiteurs)
La continuité des soins est assurée
Les instructions du chirurgien sont notées par ce dernier sur la fiche de prescription médicale à chaque changement de la CAT
La passation de consignes entre infirmières est faite oralement et par écrit
Le TTT est administré (selon les instructions du médecin) etnoté sur le dossier
Les constantes sont prises conformément au protocole et notées sur feuille de surveillance
Le dossier du malade (histoire, examen clinique, bilan, CROévolution) est rempli par le chirurgienLe nursing est assuré par les infirmières
La Sortie est gérée convenablement
La conclusion de sortie est rédigée par le chirurgien sur le dossier
Une lettre de contre référence est rédigée par le chirurgien pour le médecin référant
Le dossier médical est vérifié par l'infirmièreet complété avant la sortie
77
CURRICULUM VITAE
Prénom : LFERDE
Nom : Elhassane
Date et lieu de naissance : 17 Avril 1968 à Tissa
Profession : Médecin
Diplôme :
• Doctorat en médecine 1994 , Faculté de Médecine et de pharmacie de
Rabat .
• Diplôme universitaire de médecine de travail .
Postes occupés :
- 1995 : Médecin à l’hôpital provincial d’ESSMARA.
- 1998 : Médecin au service des urgence à l’hôpital Ibn Alkhatib, Fès.
- 1999 : Médecin chef au centre de santé Mekes délégation Zouagha My
Yaacoub.
- 2002 : Médecin urgentiste à l’hôpital de Sidi Slimane, délégation Kenitra.