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Code E/FC/In/11/A 11/2009 Page 1 sur 1 IDENTITE Nom : ............................................................... épouse : ……………………………..………………..………… Prénom : ......................…........................... Sexe : F M Date de naissance : ………………… Age : ….. Ville de naissance : ……………………………………………. Adresse : .....................................................................................................………………………..………………. Code Postal : .............................. Ville : ......................................………………………………………………… Tél. : ........................................................ Gsm : .……………………………………………………………. E-mail : ……………………………………………...@.............................................................................................. Nature de votre future activité :...............................................................................................………..………… Reprise Création Date prévisionnelle d'installation : .................………………. Lieu : ……………… Diplôme : ……. Métier : ...........………… Année d’obtention : .………. ou niveau atteint : .......………………..… Durée totale de l'expérience professionnelle : ……… Statut à l’entrée en formation : Demandeur d'emploi Date d’inscription à l’ANPE : ………… Bénéficiaire du RSA Reconnaissance Travailleur Handicapé : Oui Non Salarié Si oui : Ouvrier non qualifié Ouvrier Qualifié Technicien Cadre Dirigeant Employé Non salarié Artisan Autre : …………………………………………………….…… DATES DE LA FORMATION CHOISIE Formation Auto-entrepreneur Merci de bien vouloir cochez la date et le lieu du stage de votre choix Metz : 6 janvier 2010 Thionville : 11 février 2010 Forbach : 27 janvier 2010 Sarrebourg : 3 février 2010 17 février 2010 REGLEMENT A JOINDRE A VOTRE INSCRIPTION FORMATION AUTO-ENTREPRENEUR 50 euros (Tarif valable pour les stages de 2009-2010) CONDITIONS D’INSCRIPTION AUX FORMATIONS Aucune inscription ne sera prise en compte si elle n’est pas accompagnée du règlement correspondant. L’inscription se réalise en fonction des places disponibles sur la formation et sur la base d’un nombre minimum d’auditeurs. La convention de formation précisant les modalités d’organisation de la formation vous sera transmise. Une attestation de fin de formation sera remise à la fin du stage sous réserve du respect de l'obligation d'assiduité pendant toute la durée de l'action. Bulletin d’inscription à retourner en fonction de lieu de formation : Pour Metz et Thionville : CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA MOSELLE – 5 boulevard de la Défense – 57078 METZ CEDEX 3 – Tél. : 0820 857 057 (Prix d’un appel local) Pour Forbach : CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA MOSELLE – 1 rue Camille Weiss – 57612 FORBACH CEDEX – Tél. : 0820 857 057 (Prix d’un appel local) Pour Sarrebourg : CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA MOSELLE – 17 rue des Jardins - 57400 SARREBOURG – Tél. : 03 87 03 11 54 Fait à …………………………… le …………………… Signature BULLETIN D’INSCRIPTION Formation Auto-entrepreneur Contact Service Clients Téléphone : 0820 857 057 (Prix d’un appel local) Télécopie : 03 87 62 71 25 E-mail : [email protected]
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Code E/FC/In/11/A 11/2009
Page 1 sur 1
IDENTITE
Nom : ............................................................... épouse : ……………………………..………………..…………
Prénom : ......................…........................... Sexe : F � M � Date de naissance : ………………… Age : ….. Ville de naissance : ……………………………………………. Adresse : .....................................................................................................………………………..………………. Code Postal : .............................. Ville : ......................................…………………………………………………
Tél. : ........................................................ Gsm : .…………………………………………………………….
E-mail : ……………………………………………...@..............................................................................................
Nature de votre future activité :...............................................................................................………..………… Reprise � Création � Date prévisionnelle d'installation : .................………………. Lieu : ……………… Diplôme : ……. Métier : ...........………… Année d’obtention : .………. ou niveau atteint : .......………………..… Durée totale de l'expérience professionnelle : ………
Statut à l’entrée en formation : Demandeur d'emploi � Date d’inscription à l’ANPE : ………… Bénéficiaire du RSA �
Reconnaissance Travailleur Handicapé : Oui � Non � Salarié � Si oui : Ouvrier non qualifié � Ouvrier Qualifié � Technicien �
Cadre � Dirigeant � Employé � Non salarié � Artisan � Autre � : …………………………………………………….……
DATES DE LA FORMATION CHOISIE
Formation Auto-entrepreneur Merci de bien vouloir cochez la date et le lieu du stage de votre choix Metz : � 6 janvier 2010 Thionville : � 11 février 2010 Forbach : � 27 janvier 2010 Sarrebourg : � 3 février 2010 � 17 février 2010
REGLEMENT A JOINDRE A VOTRE INSCRIPTION
FORMATION AUTO-ENTREPRENEUR 50 euros (Tarif valable pour les stages de 2009-2010)
CONDITIONS D’INSCRIPTION AUX FORMATIONS Aucune inscription ne sera prise en compte si elle n’est pas accompagnée du règlement correspondant. L’inscription se réalise en fonction des places disponibles sur la formation et sur la base d’un nombre minimum d’auditeurs. La convention de formation précisant les modalités d’organisation de la formation vous sera transmise. Une attestation de fin de formation sera remise à la fin du stage sous réserve du respect de l'obligation d'assiduité pendant toute la durée de l'action.
Bulletin d’inscription à retourner en fonction de lieu de formation :
Pour Metz et Thionville : CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA MOSELLE – 5 boulevard de la Défense – 57078 METZ CEDEX 3 – Tél. : 0820 857 057 (Prix d’un appel local) Pour Forbach : CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA MOSELLE – 1 rue Camille Weiss – 57612 FORBACH CEDEX – Tél. : 0820 857 057 (Prix d’un appel local) Pour Sarrebourg : CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA MOSELLE – 17 rue des Jardins - 57400 SARREBOURG – Tél. : 03 87 03 11 54
Fait à …………………………… le …………………… Signature
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Service Clients Téléphone : 0820 857 057 (Prix d’un appel local) Télécopie : 03 87 62 71 25 E-mail : [email protected]
