HTAHTA

RENOVASCULARRENOVASCULARDr.Dr. Santiago AlonsoSantiago Alonso

FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSION FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSION RENOVASCULARRENOVASCULAR

FISIOPATOLOGIA DE LA FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSION RENOVASCULARHIPERTENSION RENOVASCULAR

HTA RENOVASCULAR - Modelo HTA RENOVASCULAR - Modelo Experimental Experimental

HTA RENOVASCULAR - HTA RENOVASCULAR - Modelo Modelo Experimental Experimental

HTA RENOVASCULAR HTA RENOVASCULAR Modelo ExperimentalModelo Experimental

Clip RiñónClip Riñón Fase I: Aumento Renina y PAFase I: Aumento Renina y PA Fase II:Normaliza Renina pero Fase II:Normaliza Renina pero PA stress PA stress

oxidativo oxidativo NO NO Fase III:Normaliza Renina y Fase III:Normaliza Renina y PAPA

Desclipar RiñónDesclipar Riñón Fase I: Cae la PAFase I: Cae la PA Fase II: Cae la PA, Fase II: Cae la PA, Stress Oxidativo Stress Oxidativo NONO Fase III: No Cae la PA, lesión microvascular Fase III: No Cae la PA, lesión microvascular

riñón contralateral riñón contralateral

HTA RenovascularHTA Renovascular

Estenosis Arteria Estenosis Arteria RenalRenal

FisiopatologíaFisiopatología

ESTENOSIS BILATERALESTENOSIS BILATERAL

Estenosis BilateralEstenosis Bilateral

FisiopatologíaFisiopatología

Radiorenograma DTPA Radiorenograma DTPA Test de CaptoprilTest de Captopril

Fisiopatología Enfermedad Renal IsquémicaFisiopatología Enfermedad Renal Isquémica

ESTENOSIS ARTERIA RENALESTENOSIS ARTERIA RENAL

HIPOPERFUSIÓN RENALHIPOPERFUSIÓN RENAL

ALTERA FLUJO PREGLOMERULAR SHEAR STRESSALTERA FLUJO PREGLOMERULAR SHEAR STRESS

FLUJO AAFLUJO AA

Disbalance Moduladores VasoactivosDisbalance Moduladores Vasoactivos

RENINARENINA

NO PGI PNANO PGI PNA

ENDOTELINA IENDOTELINA I

(-)(-)

GFRGFR

ACEIACEI: compromete el flujo del riñón postestenótico, vasodilata la arteriola eferente y puede : compromete el flujo del riñón postestenótico, vasodilata la arteriola eferente y puede disminuir GFR. Pero es el agente antihipertensivo con mayores propiedades antifibróticasdisminuir GFR. Pero es el agente antihipertensivo con mayores propiedades antifibróticas

ANG IIANG II

RaeRae

RIÑON ISQUEMICO

RENINA ANG IIINJURIA TISULAR

FIBROSIS INTERSTICIAL

RENINA ANG II ENDOTELINA I

TGF B PDGF B Endotelina I Cel. Mensagiales

MATRIZ EXTRACELULAR

COLAGENO TIPO IV INTERSTICIO

> ANG II Up Regulates TBF B1 En Fibroblastos

Alfa SMA (actina músculo especifico)

Marcador de miofibroblastos en intersticio

Fibrosis intersticial

ISQUEMIA RENAL

ATROFIA RENAL FIBROSIS INTERSTICIAL

ESTIMULO FIBROGENICO DISPARA CASCADA DE EVENTOS CELULARES Y MOLECULARES

PROCESO AUTOPERPETUANTE

ISQUEMIA

FIBROSIS INTERSTICIAL

SEÑAL SEÑAL FIBROGENICAFIBROGENICA

CAMBIOS PATOLOGICOS RIÑON ISQUEMICO: CAMBIOS PATOLOGICOS RIÑON ISQUEMICO:

•ATROFIA TUBULARATROFIA TUBULAR•FIBROSIS INTERSTICIALFIBROSIS INTERSTICIAL•INFILTRADO DE CEL INFLAMATORIASINFILTRADO DE CEL INFLAMATORIAS•CRISTALES DE COLESTEROLCRISTALES DE COLESTEROL•GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y GLOBALGLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y GLOBAL

EL AUMENTO DE LA PAEL AUMENTO DE LA PA

• Inicialmente asociado a activación del Inicialmente asociado a activación del SRASRA

• Posteriormente otros mecanismos Posteriormente otros mecanismos asoc asoc • Stress oxidativo que inactiva NOStress oxidativo que inactiva NO• Citoquinas Inflamatorias y Factores de Citoquinas Inflamatorias y Factores de

Crecimiento TGF-B, NFK-B, TNF, IL-1 Crecimiento TGF-B, NFK-B, TNF, IL-1 • Daño renal homo y contralateralDaño renal homo y contralateral

• Se puede desarrollar HTA MalignaSe puede desarrollar HTA Maligna

Estenosis Arteria Estenosis Arteria RenalRenal

FisiopatologíaFisiopatología

Renal vascular lesion

Renal ischemia

HypertensionHeart Failure

CKD

VasoconstrictionNa retention

Parenchymal injury

renal blood flow

Renal vascular lesion

Renal ischemia

HypertensionHeart Failure

CKD

VasoconstrictionNa retention

Parenchymal injury

Renal blood flow

Oxidative stress

Inflammation

CV Events

Arterioesclerosis Nefroesclerosis

Ateroembolismo

Complicaciones concomitantes de la HTA Renovascular

Enfermedad Enfermedad RenovascularRenovascular

AteroscleróticaAterosclerótica

N Engl J Med 2001; 344:431-442, Feb 8, 2001.

Enfermedad Enfermedad RenovascularRenovascular

Estenosis UnilateralEstenosis UnilateralReducciónPerfusión

Renal

SRArenina AgIIAldosterona

HTA dependiente de Renina

Perfusión Renal

Excreción de sodioNatriuresis por presión

Enfermedad Enfermedad RenovascularRenovascular

Estenosis BilateralEstenosis BilateralExcreción alterada

de Sodio y agua

Expansión de

volumen y Presión arterial

ReducciónPerfusión

Renal

SRArenina AgIIAldosterona

AgII Normal o baja

HTA volumen dependiente

ENFERMEDAD RENOVASCULARENFERMEDAD RENOVASCULAR

N Engl J Med 2001; 344:431-442, Feb 8, 2001.

Estenosis de la Arteria Renal

Hallazgo casual

HTA renovascular

Nefropatía Isquémica

Insuficiencia cardíaca recurrente

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Ateroesclerosis ( ARAS)Ateroesclerosis ( ARAS) Displasia FibromuscularDisplasia Fibromuscular AneurismasAneurismas Enfermedad TromboembólicaEnfermedad Tromboembólica NeurofibromatosisNeurofibromatosis VasculitisVasculitis Disección de AortaDisección de Aorta Enfermedad De TakayasuEnfermedad De Takayasu Panarteritis NodosaPanarteritis Nodosa

Renal Artery StenosisRenal Artery Stenosis

Atherosclerotic Disease Fibromuscular Dysplasia

Renal Artery StenosisRenal Artery StenosisAtherosclerotic Disease

Older2/3 maleOther vascular diseaseDMSmokingHyperlipidemiaImpaired renal function

Renal Artery StenosisRenal Artery StenosisFibromuscular Dysplasia

Younger (30’s)75% femaleNo family historySmokingBetter prognosis

Subtypes:Medial fibroplasia (85%)Intimal fibroplasia (5%)Perimedial fibroplasia (10%)

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Hipertensos no seleccionados 1%Hipertensos no seleccionados 1%

centros derivación 5% centros derivación 5%

Nefropatía Isquémica : 4 ta. Causa ingreso a Nefropatía Isquémica : 4 ta. Causa ingreso a diálisisdiálisis

Responsable 7% ESRDResponsable 7% ESRD

Displasia Fibromuscular : Causa 10% estenosis Displasia Fibromuscular : Causa 10% estenosis arteria renalarteria renal

Aterosclerosis: Causa 90% estenosis arteria Aterosclerosis: Causa 90% estenosis arteria renalrenal

Hipertensión RenovascularPrevalencia Hipertensos no seleccionadosHipertensos no seleccionados 1%1%

Resistente al tratamiento con 2 - 3 drogas Resistente al tratamiento con 2 - 3 drogas 8-10%8-10%

HTA grave y rápidamente progresiva HTA grave y rápidamente progresiva 15%15%

HTA acelerada-maligna HTA acelerada-maligna 32%32%

van Jaarsveld BC et al, J Hum Hypertens 2001;15:669-76.van Jaarsveld BC et al, J Hum Hypertens 2001;15:669-76.

Prevalencia de la Enfermedad Prevalencia de la Enfermedad Renovascular AteroscleróticaRenovascular Aterosclerótica

Resistant hypertension 25%

Coronary artery disease 14-16%

Congestive heart failure 34%

Aortic disease 16-28%

Peripheral arterial disease 22-45%

End-stage kidney disease 14-16%

Shafique and Peixoto. J Clin Hypertens 2007; 9: 201

Situaciones para sospechar HTA Renovascular

Hipertensión Resistente o Maligna

Hipertensión e Hipokalemia

Insuficiencia Renal Reversible con IECA

Edema Agudo de Pulmón Recurrente

Soplo Abdominal en Paciente Hipertenso

CLINICA ASOCIADA ESTENOSIS CLINICA ASOCIADA ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENALDE LA ARTERIA RENAL

• HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL

- - Comienzo brusco en pts 30 años (sugestivo displasia Comienzo brusco en pts 30 años (sugestivo displasia fibromuscular) o en + de 55 años fibromuscular) o en + de 55 años ((enfermedad aterosclerótica).enfermedad aterosclerótica). - - Hipertensión acelerada o maligna.Hipertensión acelerada o maligna. - Hipertensión refractaria (no responde con ≥3 droga- Hipertensión refractaria (no responde con ≥3 droga.).)

• ALTERACIONES RENALESALTERACIONES RENALES - - Aumento inexplicado valores de creatinina en paciente con hipertensiónAumento inexplicado valores de creatinina en paciente con hipertensión - - Deterioro agudo de la función renal luego de la iniciación de IECA o ARADeterioro agudo de la función renal luego de la iniciación de IECA o ARA .. - - Asimetría renal por ecografía de ≥ 2 cm.Asimetría renal por ecografía de ≥ 2 cm. • OTROS HALLAZGOSOTROS HALLAZGOS - - Soplo abdominal o en flancos.Soplo abdominal o en flancos. - Enfermedad vascular periférica Enfermedad vascular periférica .. - - Flash edema pulmonar recurrente con función sistólica conservada.Flash edema pulmonar recurrente con función sistólica conservada.

HTA NO CONTROLADA YHTA NO CONTROLADA Y CREATININA ELEVADA: CREATININA ELEVADA:

Diferentes etiologias:Diferentes etiologias:

• Estenosis bilateralEstenosis bilateral• Estenosis unilateral mas daño Estenosis unilateral mas daño

contralateral por HTAcontralateral por HTA• HTA de larga data con daño renal HTA de larga data con daño renal

(nefroangioesclerosis)(nefroangioesclerosis)• Nefropatía de cualquier causa que Nefropatía de cualquier causa que

produce HTAproduce HTA

• Scan renal con Captopril

• Ultrasonografía Doppler

• MRA con Gadolinio

• TAC Spiralada

• Angiografía

Hipertensión Renovascular:Screening

SCREENING Y METODOS SCREENING Y METODOS COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOSSCREENING Y METODOS SCREENING Y METODOS COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS

Vasbinder et al. Ann Intern Med 2001; 135: 401-11

ANGIO RMNANGIO RMN

The critical issue is not anatomy, but The critical issue is not anatomy, but

hemodynamic significancehemodynamic significance

PREDICTORES DE PREDICTORES DE RECUPERACIÓNRECUPERACIÓN

FACTORES PREDICTORES DE FACTORES PREDICTORES DE RESULTADORESULTADO

– El nivel de filtrado glomerularEl nivel de filtrado glomerular (Creat >3 mg % (Creat >3 mg % tienen menor recuperación) tienen menor recuperación)

– Eur J Vasc Endovasc Surg Eur J Vasc Endovasc Surg 23: 49–54, 200223: 49–54, 2002

– Un deterioro reciente del filtrado glomerular Un deterioro reciente del filtrado glomerular mejor pronósticomejor pronóstico

– Rapid decline in renal function re-flects reversibility and predicts the outcome Rapid decline in renal function re-flects reversibility and predicts the outcome after angioplasty in renal artery stenosis. after angioplasty in renal artery stenosis. Am J Kidney Dis Am J Kidney Dis 39: 60–66, 200239: 60–66, 2002

– Indice de Resitencia parenquimatoso, Indice de Resitencia parenquimatoso, vasculatura intrarenal , elevadovasculatura intrarenal , elevado > 80 pobre > 80 pobre recuperación recuperación

N Engl J Med N Engl J Med 344: 410–417, 2001344: 410–417, 2001

N Engl J Med 344: 410–417, 2001

Intervención en la arteria renal ¿Para qué, Cuando, Por qué no?

¿Mejorar control PA?¿Mejorar resultados renales?

¿Mejorar outcomes CV?

Se demuestreque la estenosiscausa isquemia

Empeoramientofunción renal

Complicaciones

REVASCULARIZACIÓNREVASCULARIZACIÓN

Aumento de creatinina con Aumento de creatinina con deterioro rápido de la función deterioro rápido de la función renalrenal

Aterosclerosis bilateralAterosclerosis bilateral

Flash edema pulmonar recurrente Flash edema pulmonar recurrente

Difícil manejo de la presión Difícil manejo de la presión arterialarterial

• Revascularización Arteria Renal

– Intolerancia a terapia medica

– Sin respuesta a terapia medica

– Insuficiencia renal progresiva

– Buen índice de resistencia

– Edema agudo de pulmón recurrente

Hipertensión Renovascular

Complicaciones de la Colocación de Stents en las Arterias Renales

MenoresHematoma inguinal 40

MayoresInsuficiencia renal 34Infarto localizado 9Oclusión/trombosis art renal 6Stent mal colocado 6

Leertouwer et al Radiology 2000

Meta-análisis de 14 estudios678 pacientes

Complicaciones mayores 9 %

Embolia por Colesterol

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO

ACE inhibitor use is associated with ACE inhibitor use is associated with improved survival in ARASimproved survival in ARAS

Losito et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:1604

N Engl J Med 2000;342:1007-14

1058 pacientes luego de angioplastia + stent exitoso

Angioplastia + Stent

Edad media 69 años

PA pre 4 años 168/84 147/78 2,4 meds 2,0 meds

Creatinina media 1,7 mg/dl 0,2 mg/dl por año Unilateral BilateralSin cambio 37 % 37 %Mejoría 30 % 37 %Empeoramiento 33 % 27 %

Dorros et al Cathet Cardiovasc Intervent 2002

Hipertensión Renovascular: Tratamiento Angioplastia + Stent

Insuficiencia Renal

25 % Mejoran

30-40 % Estabilizan

25 % Empeoran

Ann Intern Med. 2009;150:840-848

STAR Study

Ann Intern Med. 2009;150:840-848

Ann Intern Med. 2009;150:840-848

2 muertes, 1 muerte por hematomainfectado y 1 HD por embolia colest

The ASTRAL INVESTIGATORS

Revascularización con stent versus Tratamiento Médico en Estenosis Arteria Renal.

N Engl J Med 2009;361(20)-1953-62

ASTRAL

806 Pacientes Revascularización: 403. Trat. Médico: 403.

Variable principal: Función renal. No se observo diferencias significativas en

los dos grupos durante los 5 años de seguimiento

ASTRAL

Variables Secundarias: Presión arterial Disminuyo en ambos grupos sin diferencias significativas.

Al año de seguimiento el Nº fármacos antihipertensivos fue menor en grupo de revascularización, p=0,03

ASTRAL

Variable secundaria : Tasa de episodios renales y Nº eventos cardiovasculares.

No hubo diferencias significativas entre ambos grupos.

Tampoco hubo diferencias en la sobrevida global, p=0,46

ASTRAL

Complicaciones Revascularización 9%. Conclusiones de los autores: La

revascularización percutánea de la estenosis significativa de la arteria renal no se asocia con un mayor beneficio en comparación al tratamiento médico, en cuanto a función renal, control de PA, episodios renales o cardiovasculares ni mortalidad global. Se asocia a complicaciones derivadas del procedimiento

ASTRAL

Conclusiones de los Revisores: La revascularización de la estenosis anatómicamente significativa de la arteria renal en aquellos pacientes en los que hay dudas sobre su beneficio no es superior al tratamiento médico y se asocia a complicaciones mayores, aunque los criterios de selección del estudio no permiten despejar dudas sobre su utilidad en aquellos pacientes en los que se ha considerado beneficiosa ( EAP súbito, HTA refractaria o insuficiencia renal progresiva de causa vascular)

FUTURO HTA FUTURO HTA RENOVASCULARRENOVASCULAR

ESTUDIO ESTUDIO CORALCORALRevascularización conRevascularización con

stent en prevenir eventos stent en prevenir eventos cardiovasculares y renales en cardiovasculares y renales en pacientes con estenosis pacientes con estenosis arteria renal e hipertensión arteria renal e hipertensión arterial . arterial .

CORAL TRIALCORAL TRIAL CORAL TRIALCORAL TRIAL

Compara : tratamiento médico Compara : tratamiento médico sólosólo

VSVS

REVASCULARIZACION con StentREVASCULARIZACION con Stent

End Points: Muerte CV o Renal, MI, CHF, End Points: Muerte CV o Renal, MI, CHF, Stroke, Duplicación Creatinina, Stroke, Duplicación Creatinina, Diálisis,Control de PA. Diálisis,Control de PA.

AAmerican Heart Journal. vol 152. N° 1. July 2006merican Heart Journal. vol 152. N° 1. July 2006

Compara : tratamiento médico Compara : tratamiento médico sólosólo

VSVS

REVASCULARIZACION con StentREVASCULARIZACION con Stent

End Points: Muerte CV o Renal, MI, CHF, End Points: Muerte CV o Renal, MI, CHF, Stroke, Duplicación Creatinina, Stroke, Duplicación Creatinina, Diálisis,Control de PA. Diálisis,Control de PA.

AAmerican Heart Journal. vol 152. N° 1. July 2006merican Heart Journal. vol 152. N° 1. July 2006

• Predecir el resultado de una revascularización en base al estado funcional del riñón a intervenir

•y en el contralateral

•Medir la repercusión de la enfermedad en cada riñón por separado?

El futuro...

BLOOD OXYGEN-LEVEL DEPENDENT-MRI (BOLD-MRI)

Mide un material de contraste endógeno (desoxihemoglobina) basándose en las propiedades paramagnéticas de la molécula de desoxiHb

VENTAJAS

-No utiliza radiación ionizante, ni contraste no nefrotóxico

-Métodos validados que se correlacionan bien con mediciones invasivas de la PO2 tisular (Sondas de O2)

Stephen C. Textor, M.D.

Stephen C. Textor, M.D.

Blood Oxygen Level Dependent (BOLD) MR

ARTERIOGRAFIA CONVENCIONALARTERIOGRAFIA CONVENCIONAL

Arteriografía convencional (A) muestra la estenosis Arteriografía convencional (A) muestra la estenosis completa de la arteria principal izquierda y estenosis completa de la arteria principal izquierda y estenosis del 70 % de la arteria principal derecha. Imagen (B) del 70 % de la arteria principal derecha. Imagen (B) muestra un control posterior a la colocación de stent muestra un control posterior a la colocación de stent

en arteria derecha.en arteria derecha.

RESUMENRESUMEN

La estenosis de la arteria renal se acompaña La estenosis de la arteria renal se acompaña de distintas situaciones clínicasde distintas situaciones clínicas

No hay consenso en cuanto al tratamiento de No hay consenso en cuanto al tratamiento de la HTA renovascularla HTA renovascular

La revascularización de la arteria renal tiene La revascularización de la arteria renal tiene indicaciones precisasindicaciones precisas

Guías ACC/AHA

Pacientes con enfermedad vascular periférica. Nivel de evidencia.

Clase I : Revascularizar en pacientes con ICC o EAP recurrente.

Clase IIa : Revascularizar en pacientes con insuficiencia renal progresiva vascular, HTA resistente a tratamiento médico , HTA maligna .

Circulation 2006;113(11):e463-e654

AHA Conference AHA Conference Intervention for Renal Artery DiseaseIntervention for Renal Artery Disease

1.1. Drogas Antihipertensivas son efectivas en disminuir la presión Drogas Antihipertensivas son efectivas en disminuir la presión Arterial en pacientes con estenosis de la arteria renal,Arterial en pacientes con estenosis de la arteria renal, pero algunos pero algunos pacientes persisten con Hipertensión a pesar del tratamiento con múltiples pacientes persisten con Hipertensión a pesar del tratamiento con múltiples drogas antihipertensivas o desarrollan empeoramiento en la función renal. drogas antihipertensivas o desarrollan empeoramiento en la función renal.

2.2. En pacientes con disminución de la función renal debido a En pacientes con disminución de la función renal debido a nefropatía isquémica , cuando la obstrucción arterial afecta el nefropatía isquémica , cuando la obstrucción arterial afecta el parénquima renal la revascularización con stent debería realizarse parénquima renal la revascularización con stent debería realizarse para mejorar o estabilizar la función renal para mejorar o estabilizar la función renal y reducir el riesgo de y reducir el riesgo de sobrecarga de volumensobrecarga de volumen..

3.3. AunqueAunque, este potencial beneficio puede ser contrarestado por el potencial , este potencial beneficio puede ser contrarestado por el potencial riesgo de empeoramiento de la función renal por complicaciones riesgo de empeoramiento de la función renal por complicaciones relacionadas al procedimiento como ateroembolia o nefropatía por relacionadas al procedimiento como ateroembolia o nefropatía por contrastecontraste, otros eventos adversos, y la reestenosis. , otros eventos adversos, y la reestenosis.

Circulation.Circulation. 2008;118:2873-2878 2008;118:2873-2878

MUCHAS GRACIAS POR MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIONSU ATENCION