How to overcome psoriasis in pharmacypharmce.weebly.com/uploads/9/5/8/7/95877138/how_to... · 2020....

กิติยศ ยศสมบัติ

คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

[email protected]

How to overcome psoriasis in pharmacy?

*** Therapies not yet approved may be discussed in this presentation ****** Photos used are for illustration purpose only ***

กิติยศ ยศสมบัติ; คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย [2]

โรคสะเก็ดเงิน

•โรคผิวหนังอักเสบเรื้อรัง เป็น ๆ หาย ๆ มีลักษณะเป็นผืน่แดงนูน ขอบเขตชัดเจน มีขุยหนาสีเงินปกคลุม หรือมีตุ่มหนอง กระจายทั่วร่างกาย โดยเฉพาะตําแหน่งที่มีการเสยีดสีหรือเกิดการบาดเจ็บนํามาก่อน (Koebner phenomenon) และอาจพบความผิดปกติของเล็บและข้ออักเสบผดิรูปร่วมด้วย •ความชุก: ร้อยละ 1-2 โดยพบได้ทุกเชื้อชาติ •ช่วงอายุที่พบได้บ่อย: ก่อนวัยผู้ใหญ่ (<20 ปี) และเริ่มเข้าสูว่ัยสูงอายุ (>55 ปี) •เพศ: พบได้ทั้งสองเพศ เพศชายพบบ่อยกว่าเพศหญิงเลก็น้อย •กรรมพันธุ์: 1 ใน 5 ของผู้ป่วยมีประวัติครอบครัวเป็นโรคนี้

สถาบันโรคผิวหนัง 2561


โรคสะเก็ดเงิน

•โรคสะเก็ดเงินสง่ผลกระทบโดยตรงต่อสุขภาพร่างกายและจิตใจ •การอักเสบของข้อ ข้อผิดรูป การติดเชื้อแทรกซ้อน•ภาวะขาดน้ํา เสียสมดุลแร่ธาตุ และไข้สูง•ปัญหาการนอน สมาธิและการเรียนรู้หรือการทาํงาน •ความเครียด วิตกกังวล ซึมเศร้า •ขาดความมั่นใจ เสียภาพลกัษณ์ ปัญหาการเข้าสังคม



ประเภทของโรคสะเก็ดเงิน

สะเก็ดเงินสามารถแบ่งตามลักษณะอาการทางคลินิกได้เป็นหลายประเภท ซึ่งมีความชุก และความรุนแรง รวมถึงการตอบสนองต่อการรักษาที่แตกต่างกัน

Types Prevalence (%)Psoriasis Vulgaris (Plague psoriasis) 58‐97Intertriginous psoriasis (inverse psoriasis) 12‐26Guttate psoriasis 0.6‐20Pustular psoriasis 1.1‐12Erythrodermic psoriasis 0.4‐7

World Health Organization


Psoriasis vulgaris

*Images used are for illustration purposes only


Psoriasis vulgaris


กิติยศ ยศสมบัติ; คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย [7]*Images used are for illustration purposes only

Nail psoriasis

Pitting

เล็บเป็นหลุม

Splinter

hemorrhage

รอยเลือดออกใต้เลบ็

Onycholysis

เล็บแยกจากฐานเลบ็

Oil spot/

Salmon patch


Intertriginous psoriasis



Guttate psoriasis



Pustular psoriasis



Erythrodermic psoriasis



พยาธิกําเนิดของโรคสะเก็ดเงิน

https://www.epgonline.org/psoriasis/en/disease-awareness/pathophysiology.html

ผู้ป่วยมีพันธุกรรมที่ไวต่อการ

ตอบสนอง ได้รับการกระตุ้นจาก

ปัจจัยต่าง ๆ ทําให้เซลล ์dendritic

ถูกกระตุ้น

CCL20, chemokine ligand 20; CCR6, chemokine receptor 6; CLA, cutaneous lymphocyte antigen; CXCL, chemokine (C‐X‐C motif) ligand; IFN‐γ, interferon‐gamma; IL, interleukin; ILC, innate lymphoid cells; PRRs, pattern recognition receptors; RORγt, retinoid‐related orphan receptor γt; TH, T helper cell; TNF‐α,

tumour necrosis factor‐alpha.




T-cell ถูกกระตุ้น หลั่ง cytokines • IL-22 >> hyper-proliferation

• IL-17, IL-22 >> AMP synthesis

• IL-17, TNF-alpha >> neutrophil

recruitment + self-amplifying process

CCL20, chemokine ligand 20; CCR6, chemokine receptor 6; CLA, cutaneous lymphocyte antigen; CXCL, chemokine (C‐X‐C motif) ligand; IFN‐γ, interferon‐gamma; IL, interleukin; ILC, innate lymphoid cells; PRRs, pattern recognition receptors; RORγt, retinoid‐related orphan receptor γt; TH, T helper cell; TNF‐α,

tumour necrosis factor‐alpha.




ในระยะยาว naïve T-cell ของผู้ป่วย

สะเก็ดเงินจะถูกกระตุ้นให้พัฒนาเป็น

T-cell ที่หลั่ง cytokines ต่าง ๆ ซึ่งทํา

ให้เกิดการอักเสบ และเร่งอัตราการ

ผลัดเซลลผ์วิอย่างเรื้อรังCCL20, chemokine ligand 20; CCR6, chemokine receptor 6; CLA, cutaneous lymphocyte antigen; CXCL, chemokine (C‐X‐C motif) ligand; IFN‐γ, interferon‐

gamma; IL, interleukin; ILC, innate lymphoid cells; PRRs, pattern recognition receptors; RORγt, retinoid‐related orphan receptor γt; TH, T helper cell; TNF‐α, tumour necrosis factor‐alpha.


ปัจจัยกระตุ้นของโรคสะเก็ดเงิน

•การเกา การเสียดส ีความระคายเคือง หรือการอักเสบของผิวหนัง

•ภาวะติดเชื้อที่ผิวหนัง หรือที่อวัยวะอื่น ๆ เช่น Streptococcal pharyngitis

•ความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน การติดเชื้อ HIV

•การตั้งครรภ์ ความแปรปรวนของฮอร์โมน

•สภาวะอารมณ์ ความเครียด

•ยาบางชนิด เช่น beta-blockers, antimalarial agents, lithium, ACEIs, NSAIDs, IFN, G-CSF และ การหยุดยาสเตียรอยด์

•การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล ์



การประเมินความรุนแรงของโรค

Thai dermatological guidelines on psoriasis 2011.

BSA: body surface area (Rule of 9’s) DLQI: dermatology life quality index PASI: Psoriasis Area and Severity Index

ความรุนแรงน้อย: < 10% BSADLQI < 10PASI < 10

ความรุนแรงปานกลางถึงมาก: > 10% BSADLQI > 10PASI > 10

มีรอยโรคบริเวณอวัยวะเพศ ใบหน้า มือ เท้า


BSA: body surface area (Rule of 9’s)

http://helid.digicollection.org/en/d/Js2882e/13.3.html


DLQI: dermatology life quality index

ผื่นผิวหนังทําให้เกิดปัญหากับคุณมากน้อยเพียงใดในช่วงหนึ่งสัปดาห์ที่ผ่านมา?;

0 = ไม่มีเลย, ไม่มีความเกี่ยวข้อง 1 = เล็กน้อย 2 = ปานกลาง 3 = มาก, มี (ข้อ 7)

คะแนน ไม่มีความ

เกี่ยวข้อง

1. คุณมีอาการคัน เจ็บ ปวด หรือปวดเสียว ที่ผิวหนังมากน้อยเพียงใด

2. ผื่นผิวหนังทําให้คุณรู้สึกอับอาย ขาดความมั่นใจมากน้อยเพียงใด

3. ผื่นผิวหนังทําให้คุณมีปัญหาในการออกจากบ้านไปจับจ่ายซื้อสินค้า ดูแลบ้านหรือดแูลสวนมากน้อยเพียงใด

4. ผื่นผิวหนังของคุณมีผลกระทบต่อการเลือกเสื้อผ้าที่จะสวมใส่มากน้อยเพียงใด

5. ผื่นผิวหนังของคุณมีผลกระทบต่อการเข้าสังคม หรือต่อกิจกรรมในยามว่างมากน้อยเพียงใด

6. ผื่นผิวหนังมีผลกระทบต่อการเล่นกีฬา การออกกําลังกายของคุณมากน้อยเพียงใด

7. ผื่นผิวหนังมีผลทําให้คุณขาดงานหรือขาดเรียนหรือไม่ มี ไม่มี

ถ้า “ไม่มี” >> ผื่นผิวหนังทําให้คุณมีปัญหาในการทํางาน หรือ การเรียน มากน้อยเพียงใด

8. ผื่นผิวหนังของคุณได้สร้างปัญหาให้กับคู่ครอง หรือ ญาติ หรือเพื่อนสนิทมากน้อยเพียงใด

9. ผื่นผิวหนังทําให้คุณมีปัญหาในการมีเพศสัมพันธ์มากน้อยเพียงใด

10. การรักษาผื่นผิวหนังก่อให้เกิดปัญหาแก่คุณมากน้อยเพียงใด เช่น ทําให้มีการเปรอะเปื้อนในบ้าน การ

รักษาทําให้เสียเวลา เป็นต้น



PASI: Psoriasis Area and Severity Index

http://pasi.corti.li/

http://pasi.corti.li/

0 (ไม่มีผื่น) 72 (ผื่นรุนแรงที่สุด)


PASI: Psoriasis Area and Severity Index

https://dermnetnz.org/topics/pasi-score/

https://dermnetnz.org/topics/pasi‐score/


Supportive therapy

Combination therapy

Patient education/ psychotherapy

แนวทางการรักษาโรคสะเก็ดเงิน


กิติยศ ยศสมบัติ; คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย [22]Curr Probl Dermatol 2016;50:102-10.

อาการคัน เป็นปัญหารบกวนผู้ป่วยสะเกด็เงินทีพ่บได้บ่อยที่สดุ และเป็นปัจจัยสาํคัญทีส่ง่ผล

ต่อการกําเริบของโรค รบกวนคุณภาพการนอน ทําให้หงุดหงิดรําคาญ และการติดเชื้อ

แทรกซ้อน

⁓ 80% of psoriatic patients

Mean intensity ⁓ 6/10


การรักษาอาการคนัในผู้ป่วยสะเกด็เงิน ประกอบด้วย

• การรักษาโรคสะเกด็เงินให้อยู่ในระยะสงบโดยเร็วทีส่ดุ

• การรักษาความชุ่มชื้นของผิวหนัง โดยใช้ emollient และ wet-dressing ในกรณี

pustular psoriasis หรือ erythrodermic psoriasis

• การปรับเปลี่ยนสิง่กระตุ้น เช่น ใส่เสือ้ผ้าทีร่ะบายอากาศได้ดี หลีกเลี่ยงอากาศร้อน

หรือเย็นเกินไป ไม่อาบน้ําร้อน

• การใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการคนั เช่น oral antihistamine (sedating และ non-

sedating), calamine lotion, topical capsaicin, oral gabapentinoid

Curr Probl Dermatol 2016;50:102-10., Postepy Dermatol Alergol 2017;34(5):457-463., Am J Clin Dermatol 2016;17(6):617-624.

กิติยศ ยศสมบัติ; คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย [24]Thai dermatological guidelines on psoriasis 2011.

แนวทางการรักษาโรคสะเก็ดเงิน

• Topical therapy

• Targeted phototherapyความรุนแรงน้อย

• Phototherapy + topical therapy

• Systemic therapy + topical therapy

• Phototherapy + systemic therapy

• Biologic therapy

ความรุนแรงปาน

กลางถึงมาก


Topical therapies for psoriasis



Topical therapies for psoriasis


ประสิทธิภาพด้อยกว่า

ทางเลือกอื่น ระคาย

เคือง รูขุมขนอักเสบ

กลิ่นเหม็น ผิวหนัง

เปลี่ยนสี เปื้อนเสือ้ผ้า

ข้อมูลจํากัด มีแนวโน้ม

ไม่ปลอดภัยระยะยาว

ราคาสูง


70.967.9

47.943.5 42.8

27.3

12.29.7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

PROBA

BILITY OF RESPONSE (%

)

Cal/BD combination Very potent corticosteroid Potent corticosteroid

Cal Dithranol Tazarotene

Coal tar Vehicle

ประสิทธิภาพในการรักษาโรคสะเก็ดเงินโดยใช้ยาทาเฉพาะที่

ยาทาสูตรผสม calcipotriol/betamethasone และ

very potent corticosteroid มีประสิทธิภาพสูงที่สดุ

Br J Dermatol 2013;168(5):954–967.

Highly

effective

Mod

erately

effective

Acceptable

effective


Calcipotriol: Vitamin D analogue

cholecalciferol

ergocalciferol

calcipotriol



•Calcipotriol เป็นอนุพันธ์ของวิตามิน D3 ซึ่งสามารถจับกับตัวรับของวิตามิน D ในเซลล์ต่าง ๆ รวมถึง epidermal keratinocytes และ lymphocytes.

•ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของ calcipotriol•ควบคุมกระบวนการแบ่งเซลลผ์วิหนัง•กระตุ้นพัฒนาการของเซลลผ์วิหนังให้เหมาะสม•ลดการกระตุ้น dendritic cells และ T-cells

•ยับยั้งการหลั่ง interleukin (IL)-1, IL-2, IL-6, และ interferon-γ จาก T-cells

J Dermatol Treat 2006; 17: 327–337



•การศึกษาทางคลินิกของ calcipotriol •การใช้ calcipotriol ointment เป็นเวลา 6-8 สัปดาห์ ลดคะแนน PASI ได้ร้อยละ 55–72 •การใช้ calcipotriol วันละ 2 ครั้ง มีประสิทธิภาพเหนือกว่าการใช้วันละ 1 ครั้ง อย่างมีนัยสําคัญทางสถิติ เมื่อประเมินจากคะแนน PASI (ลดลงจากเริ่มต้นการรักษาร้อยละ 48.3% และ 40.6%, p = 0.006)•การใช้ calcipotriol วันละ 2 ครั้ง มีประสิทธิภาพใกลเ้คยีงกับ •การใช้ betamethasone valerate วันละ 2 ครั้ง •การใช้ calcipotriol วันละ 1 ครั้งตอนเช้า corticosteroid วันละ 1 ครั้งตอนเย็น

J Dermatol Treat 2006; 17: 327–337

กิติยศ ยศสมบัติ; คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย [31]J Dermatol Treat 2006; 17: 327–337

Proportion of psoriasis vulgaris patients (n = 5202) with severe, moderate, or mild disease or disease requiring no treatment at baseline and after treatment for 52

weeks with twice‐daily calcipotriol according to investigator and patient assessments

กิติยศ ยศสมบัติ; คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย [32]J Drugs Dermatol 2013;12(8):e129-137., JEADV 2011;25 (Suppl. 4):15–20.

การรักษาโรคสะเกด็เงิน ควรเป็นการรักษาแบบผสมผสาน

โดยใช้ยาที่มีกลไกการออกฤทธิ์แตกต่างกันมากกว่า 1 ชนิดร่วมกัน เช่น calcipotriol

ร่วมกับ steroid ซึ่งพบว่าทําให้ประสิทธิภาพการรักษาดีขึ้น และปลอดภัยมากขึ้น


ตัวอย่างแนวทางการใช้ยา calcipotriol ร่วมกับ steroid แบบ sequential therapy

Skin Ageing 1998; 6(10): 42-6.



ห้ามทา calcipotriol และ steroid

ในเวลาเดียวกัน !!!


The calcipotriol molecule is relatively unstable and is inactivated by an acidic pH.Although combined therapy is known to be superior to monotherapy, calcipotriol and

topical steroids are difficult to mix in the same single formulation because theyinactivate each other.

Drug Development and Industrial Pharmacy 2004; 30(10):1095-1102.


This study demonstrates that calcipotriol can be unstable when

mixed with other topical preparations. Specifically, hydrocortisone‐17‐valerate0.2% ointment, 12% ammonium lactate lotion, and 6% salicylic acid can result

in its degradation.

Refrigeration may slow the degradation of calcipotriene but does not prevent it

completely.

J Am Acad Dermatol 1998;38:1010-1.


Fixed‐dose Calcipotriol/Betamethasone dipropionate combination

By using PSE* as solvent, it was possible to combinecalcipotriol and betamethasone dipropionate in a singleformulation while optimal skin permeability was attained.Recently, the efficiency of this formulation (Daivobet®) hasbeen verified in clinical studies showing an improved efficacyin the treatment of psoriatic patients.*PSE= Polyoxypropylene-15 stearyl ether

Drug Development and Industrial Pharmacy 2004; 30(10):1095-1102.



Once‐daily fixed‐dose Cal/BD combination is more effective and faster onset in reducing PASI score

than BD or Cal alone

Dermatology 2002;205(4):389–393.


Before

One week after Once‐daily fixed‐dose Cal/BD combination

J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25(1):27–32.


56.3

37.0

22.3

10.2

64.9

45.7

29.0

9.70

10

20

30

40

50

60

70

CAL/BD COMBINATION

BD CAL VEHICLE

Treatm

ent Success (%

)

Investigators' Evaluation Patients' Evaluation

Once‐daily fixed‐dose Cal/BD combination has greater treatment success rate

than BD or Cal alone

Dermatology 2002;205(4):389–393.


24.3

6.0

24.7

4.9

33.1

11.4

34.4

13.6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

TOTAL AES LESIONAL/PERILESIONAL AES

Percentage of p

atients (%)

Cal/BD combination BD Cal Vehicle

Lower adverse events (AEs) rate with once‐daily fixed‐dose Cal/BD combination.

Dermatology 2002;205(4):389–393.


Pre‐treatment Post‐treatment

BD lotion therapy

Cal/BD combination gel

A comparative study to evaluate epidermal barrier integrity of psoriasis patients treated with calcipotriene/betamethasone topical suspension versus betamethasone

dipropionate 0.05% lotion. Significantly less atrophy with Cal/BD combination gel vs BD alone (p < 0.0001) was confirmed.

J Drugs Dermatol 2017; 16(8): 747-752.


สรุปประเด็นสําคัญ

•โรคสะเก็ดเงินเป็นโรคเรื้อรังที่มีอาการกําเริบเป็นระยะ ๆ มีผลกระทบต่อสุขภาพทางกาย สุขภาพทางใจ การเข้าสังคมและการใช้ชีวิตประจําวันของผู้ป่วย

•โรคสะเก็ดเงินมีปัจจัยกระตุ้นทีส่ามารถควบคมุหรือหลีกเลีย่งได้ และการใช้ยาที่เหมาะสมจะช่วยให้อาการอยู่ในระยะสงบได้ยาวนานขึ้น

•การใช้ยารักษาโรคสะเกด็เงิน มีแนวทางแบบผสมผสานโดยใช้ยาทีม่ีกลไกการออกฤทธิ์แตกต่างกัน เพื่อให้เสริมประสทิธิภาพและลดขนาด (ความถี่) ของการใช้ยาแต่ละชนิด ทําให้ผู้ป่วยมีความปลอดภัยมากขึ้น



•Calcipotriol เป็นการรักษาหลักทีแ่นะนําสาํหรับผู้ป่วยโรคนี้ในปัจจุบัน •ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาสอดคล้องกับเป้าหมายการรักษาโรคสะเก็ดเงิน •อาการข้างเคียงน้อย ปลอดภัยในระยะสั้นและระยะยาว •สามารถใช้ในขณะกําเริบและเพือ่คุมอาการในระยะยาวได้•ผู้ป่วยให้การยอมรับยานี้ได้ดี

•ห้ามทา calcipotriol ร่วมกับ steroid ในเวลาเดียวกัน เนื่องจากปัญหาความไม่คงตัว•ควรแยกเวลาทายาแต่ละชนิดในเวลาต่างกัน เช่น ชนิดหนึ่งตอนเช้า อีกชนิดตอนเย็น •ใช้ผลิตภัณฑ์ที่มีการพัฒนาตํารับให้มีความคงตัวดี มีข้อมูลหลักฐานทางวิชาการรับรอง



•เภสัชกรชุมชนมีบทบาทสาํคญัทีจ่ะช่วยให้ผู้ป่วยสะเกด็เงินมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้

•ให้ความรู้ที่ถูกต้องแก่ผู้ป่วย

•แนะนําให้ผู้ป่วยหลีกเลีย่งปัจจัยกระตุ้น

•แนะนําการใช้ยาทีเ่หมาะสมกับสภาวะของผู้ป่วย

•ประเมินติดตามผลการรักษา อาการข้างเคียง ความร่วมมือในการใช้ยา

•ให้กําลังใจ บรรเทาความวิตกกังวล และสร้างความมั่นใจให้กับผู้ป่วย

•ส่งต่อผู้ป่วยตามความเหมาะสม

How to overcome psoriasis in pharmacypharmce.weebly.com/uploads/9/5/8/7/95877138/how_to... · 2020....

Documents

Transcript of How to overcome psoriasis in pharmacypharmce.weebly.com/uploads/9/5/8/7/95877138/how_to... · 2020....