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HOSPITALIZA ÇÕES E MORTALIDADE POR ASMA: É POSS ÍVEL EVITAR?
DR. GUILHERME FREIRE GARCIA ABRA
MAIO DE 2012- DIA MUNDIAL DA ASMA
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DIA MUNDIAL DA ASMA 1º DE MAIO DE 2012
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EPIDEMIOLOGIA DA ASMA
• 300 milhões de pessoas no mundo tem asma
• Acomete todas as idades• Prevalência de 1 a 18% da população,
com diminuição na América do norte e Europa, e aumento na África, regiões da Ásia e América Latina
• No Brasil, a prevalência pode chegar a 10%- 20 milhões de asmáticos
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Gravidade da asma
• Estima-se que 60% dos casos de asma sejam intermitentes ou persistentes leves
• 25% a 30% moderados
• 5% a 10% graves.
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Definições de ADC Workshop Summary(J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.)
• Asma grave: Asma não controlada que pode resultar no risco de exacerbações graves freqüentes (ou morte), e/ou graves reações adversas a medicações e/ou morbidade crônica.
• Subdividida em 3 tipos:– A- Asma grave não tratada– B- Asma grave de difícil tratamento– C- Asma grave resistente ao tratamento
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ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE DIAGNÓSTICO
• “Asma insuficientemente controla apesar de uma estratégia terapêutica adequada e ajustada ao n ível de gravidade clínica (> nível 4 do GINA), indicada por um especialista e com, pelo menos, 6 meses de duração ”.
�Consenso Latino-Americano de asma de difícil
controle atualização 2008
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Internações por asma
• Em 2011 no Brasil houveram 160 mil internações por asma.
• Nos EUA (2006) ocorreram 400 000 internações por asma, com gasto equivalente a um terço do orçamento para asma
IV Diretrizes Brasileiras sobre asma-2006Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 633–638, 2006
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Motivos da diminuição de internaçãopor asma no Brasil
• Coincidente com programa de distribuição de medicação para asma grave.
• Programas localizados de controle da asma diminuíram taxas de internação
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Campanha mundial para diminuir hospitalização na asma
• Há 2 anos, o Gina (iniciativa global para ASMA) lançou no dia mundial da asma uma campanha para diminuir as internações por asma em 50%, com foco no melhor controle da asma.
• O melhor controle levaria a diminuição das crises graves e menos internações
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Internações por asma no Brasil em 2000 e 2010 por idade
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Fonte: Datasus
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Internações por asma no Brasil em 2000 e 2010 por idade
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Fonte: Datasus
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Mortalidade por asma
• 250 000 mortes por ano no mundo• No Brasil em torno de 2500 mortes por
ano, em torno de 7 óbitos por dia.• Nos EUA, a mortalidade por asma é de
0,5% das internações por exacerbação da asma (2000 por ano)
A MAIORIA DAS MORTES PODERIA SER EVITÁVEL !
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Mortes por asma no Brasil 2000-2010
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mortes
Fonte: Datasus
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Mortalidade por asma no Brasil por idade 2000 e 2010
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Mortalidade por asma no Brasil:Taxas acima da média brasileira
• Menores de 1ano (3,5 vezes a média brasileira);
• 50-59 anos (1,7 vezes); • 60 a 69 anos (3,5 vezes); • 70 a 79 anos (9 vezes);• 80 ou mais anos (15 vezes).
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Hospitalizações e mortes por asma no Brasil
• A mortalidade hospitalar por asma estárelacionada ao volume de hospitalizações de casos graves.
• Resultados desfavoráveis podem advir da hospitalização de uma maior proporção de casos graves, quando a reversão do quadro asmático é difícil.
Boletim de Pneumologia Sanitária - Vol. 10, Nº 1 - jan/jun - 2002
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Hospitalizações e mortes por asma no Brasil
• Dos 228 indivíduos, admitidos em estado agônico, que faleceram nas primeiras 48 horas, 97 tiveram acesso a hospitais que possuíam leitos de UTI; destes, somente 37% foram encaminhados à UTI.
• Isso pode estar indicando o baixo acesso a esta tecnologia e/ou a demora na procura de assistência médica por dificuldade de acesso
• Pode também estar refletindo avaliação equivocada da gravidade da crise por parte do próprio paciente e/ou responsáveis.
• A análise das mortes hospitalares por asma mostrou que 20% (206) dos asmáticos que foram a óbito passaram pela Terapia Intensiva;
Boletim de Pneumologia Sanitária - Vol. 10, Nº 1 - jan/jun - 2002
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Risco de morte por asma
• História anterior de intubação• Visita a emergência ou internação no último ano• Uso de corticóide oral recente• Não uso de corticóide inalatório• Uso freqüente de medicação de alívio (mais de 1
bombinha por mês).• História de problemas psiquiátricos e uso de sedativos• Má adesão ao tratamento
Adaptado de GINA 2011
Tratamento de urgência !!!
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A GRAVIDADE DA ASMA INFLUI NO RISCO DE MORTE?
• Pacientes com asma grave tem maior risco de morte por asma.
• Porém, pacientes com asma leve ou moderada podem esporadicamente e inexplicavelmente ter um ataque de asma fatal ou quase fatal.
• Logo, qualquer exacerbação aguda de asma pode ser um risco potencial de um ataque fatal.
Clin Exp Allergy. 2007;37(4):552.
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Como se instalam as crises deasma fatal
• Instala ção insidiosa da crise: 80 a 85% dos casos a morte aconteceu após 12 horas até 1 a 3 semanas do início da crise. Fenótipo de asma eosinofílica.
• Instala ção rápida da crise: em até 20% dos pacientes, a crise se iniciou de 2 a 6 horas antes da morte. Fenótipo de asma neutrofílica.
Eur Respir J. 2005;26(3):429. (uptodate)
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Como reconhecer uma crise grave de asma
• Crian ças: falta de ar em repouso , para de se alimentar, agitação, ou após prostração, respiração e pulso rápidos, chiado “alto” ou inaudível em casos mais graves.
• Adultos: dificuldade de fala (uma palavra por vez), agitação ou sonolência, inclinado para frente, respiração e pulso rápidos, chiado “alto”ou inaudível em casos mais graves.
Adaptado de GINA 2011
Tratamento de urgência !!!
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Como tratar a crise aguda
• Em casos graves, tratar em serviços de urgência, usando broncodilatadores de ação rápida, corticóides sistêmicos e oxigenioterapia.
• Plano escrito para tratamento da asma
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Plano de ação escrito e individualizado
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Aparelho de pico de fluxo expiratório
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Sintomas de asma grave
• Ocorre em até 20% dos asm áticos.
• Maior risco de morte.• Uso de corticóides inalatórios e LABA
controla os sintomas e qualidade de vida.
J Bras Pneumol. 2011;37(4):431-437
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Asma quase fatal
• 10% de prevalência em estudo de coorte em Salvador
• Definida por aumento da PCO2, necessidade de intubação orotraqueal ou parada cárdiorrespiratória.
• Maior risco de morte• 10 a 60% destes pacientes não estavam em uso de
corticóides inalatórios no momento da crise.• 35% não usaram corticóide inalatório ou tratamento
com especialista após uma crise
J Bras Pneumol. 2011;37(4):431-437
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Internações por asma em adultos na Santa Casa de Belo Horizonte- 2008
• N=33• Sexo feminino : 24 (72,7)• Idade média : 52,2 anos
• Procedência RMBH: 33 (100)• Cor não branca: 23 (69,7)
• Escolaridade < 4 anos: 30(90,9%)
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Internações por asma em adultos na Santa Casa de Belo Horizonte- 2008
Uso de corticoide inalatório profilático n=13 (39%)
Sem uso de coritcoideinalatório profilático n=20
(61%)
p
Asma persistente grave 9 (69%) 8 (40%) 0,19
Consultas eu 12 meses/mediana 9 3 0,015
Asthma control test/ media 8,9 13,2 0,01
Sexo feminino 8 (61,5%) 16 (80%) 0,42
Idade média- anos 55,5 50,1 0,33
Uso regular SABA 2 (15,4%) 13 (65%) 0,01
Uso de corticoide oral> 30 dias no último ano 8 (61,6%) 5 (25%) 0,08
Consulta com especialista em asma 4 (33,3%) 4 (20%) 0,68
Vef1 ml 1001 1500 0,048
VEF1Percentual do previsto 40,7% 56,3% 0,025
Mann-Whitney/Wilcoxon, teste exato de Fisher, Yates
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Internações por asma em adultos na Santa Casa de Belo Horizonte- 2008
• 39% dos pacientes recebiam corticóide inalatório, constituindo um grupo mais grave de pacientes, com menor VEF1, maior número de consultas em urgência no último ano, menor controle da asma.
• 61% dos pacientes não usava corticóide inalatório, porém usava medicação de alívio com mais freqüência, sendo um grupo onde provavelmente a medicação profilática evitaria exacerbações e internações .
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Tratamento ambulatorial no Brasil
• Belo Horizonte, apenas 18,6% dos asmáticos tiveram abordagem adequada de acordo com o GINA em ambulatório público.
J Bras Pneumol. 2009;35(7):628-634
• Em Recife apenas 16% faziam tratamento em ambulatório específico para asma, 13% usavam medicação profilática e 67% eram atendidos exclusivamente em serviços de urgência.
J Bras Pneumol. 2007;33(4):365-371
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Uso de corticóide inalatório na asma
• Estudo de internações por asma em adultos na Espanha e América Latina, 36,2% dos pacientes usavam corticóide inalatório
J Bras Pneumol. 2009;35(7):635-644
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Ações que reduzem mortalidade por asma
• Estratégias governamentais para o melhor tratamento da asma reduziram a taxa de internação hospitalar, o número de crises de asma quase fatais e a mortalidade por asma em alguns países.
• Mortes por asma são eventos que podem ser prevenidos com tratamento com corticóides inalatórios.
J Bras Pneumol. 2011;37(4):431-437
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OBRIGADO !!