Hospital Universitari Mútua Terrassa - academia.cat pulmonar.pdf · CASO CLÍNICO MC: Varón de...
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+CASO CLÍNICO
MC: Varón de 60a derivado del CAP por infiltrado en Rx.
AP:
No AMC.
Fumador de 1 paq/día desde los 14 años. DA: 46 paq/año.
Antecedentes laborales: carpintero.
No tiene animales en casa.
Dislipemia.
Lumbalgia cr postraumática de 12 años de evolución.
Hipoacusia.
No realiza tratamiento habitual.
EA: varios meses de tos con expectoración mucosa y en
ocasiones hemoptoica. Pérdida de peso no cuantificada y
astenia. No fiebre ni sudoración nocturna. Empeoramiento de su
dolor lumbar desde hace 2 meses. Sin otra clínica de interés.
+CASO CLÍNICO
EF: afebril, satO2 b 98%. CyO. NHyNC. BEG. No adenopatías
laterocervicales. AC: tonos rítmicos, sin soplos. AR: MVC, sin
ruidos. Abdomen: anodino. NRL: sin focalidad, orofaringe sin
alteraciones.
Analítica: Hb 13, hto 42%, plaq 248.000, leucos 8.900 (69 N, 22
L, 0 bandas), Glu 328, urea 31, creat 0.8, Na 135, K 4.4, PCR 45,
estudio de autoinmunidad normal.
BK esputo negativo.
Rx tórax (14/12):
ALTA A DOMICILIO PARA SEGUIR ESTUDIO AMBULATORIO.
+CASO CLÍNICO
TC tórax (17/12):
FBC (21/12): a nivel del BLSD engrosamiento de la mucosa
especialmente en el segmento posterior, sin estenosis bronquial
significativa.
Citología BAS: bacterias consistentes en Actinomyces.
Citología BAL: bacterias consistentes en Actinomyces.
Bx bronquial: inflamación crónica.
Cultivos negativos (convencional y para micobacterias).
Rx tórax (11/01):
+CASO CLÍNICO
PAAF guiada por TC (21/01):
Citología negativa
Cultivo negativo
Cultivo anaerobio negativo
Rx tórax (9/02):
FBC (10/02): a nivel de la entrada del BLSD mucosa irregular y
levemente eritematosa.
Citología BAL: 10% macrof, 5% linfos, 85% PMN.
Citología BAS: negativa.
Bx bronquial: negativa.
Cultivos convencionales y para micobacterias negativos.
+ACTINOMICOSIS PULMONAR
Características de Actinomyces
Epidemiología
Patogenia
Anatomía patológica
Clínica
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
Evolución y pronóstico
Revisión de la literatura
+ACTINOMYCES
Actinomycetales
Actinomycetaceae Nocardiaceae
Actinomyces Ac. israelii
Ac. meyeri
Ac. odontolyticus
Ac. naeslundi
Ac. viscosus
Ac. gerencseriae
1857: 1ª publicación en humanos
1878: 1ª afectación torácica
1891: 1er aislamiento de A. israelii
+ACTINOMYCES
Organismos inmóviles
No forman esporas
Filamentos ramificados (0.2-0.3 micras)
Anaerobios o microaerófilos
Forman micelios que se fragmentan y se agrupan en cúmulos
+EPIDEMIOLOGÍA
Distribución mundial. Sin diferencias según edad o raza.
Hombres > mujeres (2-4:1)
Mayor incidencia en patología respiratoria de base.
Sin transmisión interpersonal.
Formas de distribución:
+EPIDEMIOLOGÍA
Era preantibiótica: 50% de casos con afectación torácica
1957: 85 casos de Actinomycosis torácica (70 lesión 1aria).
Era antibiótica: 10-20% de casos con afectación torácica
1970: 1 afectación torácica de 36 casos de Actinomycosis.
1976: 3 casos de 43.
+PATOGENIA
Comensales de orofaringe, tracto digestivo, genital fem.
Atraviesa barreras (enzimas proteolíticos).
No hay producción de toxinas
Crecimiento con otras bacterias:
Aspiración
Foco dental
c.e. colonizado
Bronquio
menor
Atelectasia
Neumonitis
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Eikenella corrodens
Enterobacteriaceae
Fusobacterium
Bacteroides
Caprocytophagia
Staphylococci
Streptococci
+ANATOMÍA PATOLÓGICA
MACROSCÓPICA
Abcesos (3.5cm) interconectados por trayectos fistulosos.
Rodeado de tejido fibrótico.
+CLÍNICA
Tos seca + fiebre + dolor torácico
Tos productiva purulenta (a veces hemoptoica)
Enfermedad avanzada: pérdida de peso, acropaquias, masa
en la pared torácica
+DIAGNÓSTICO
Sólo en 10% hay sospecha inicial (6 meses de demora diagn)
Clínica
Rx
Microbiología
Anatomía patológica
Respuesta al tratamiento
+RADIOLOLOGÍA
RX TÓRAX
Monitorizar respuesta al tratamiento
Depende del estado evolutivo
Predilección por lóbulos inferiores
Disminuye a partir de la 4ª semana de tratamiento
Principales patrones:
Infiltrado difuso
Derrame pleural
Adenopatías hiliares
Cavidades
Atelectasias
+RADIOLOGÍA
TC TÓRAX
Neumonía basal no segmentaria
Consolidación parcheada
Nódulos multifocales
Cavitación
Engrosamiento pleural y derrame
Adenopatías hiliares y mediastínicas
Atelectasias u opacidades segmentarias (sospechar masa
endobronquial)
Afectación de pared torácica
+MICROBIOLOGÍA
Difícil de cultivar (<50% de confirmación).
1 dosis de ATB puede inhibir el crecimento.
Técnicas de recogido y cultivo adecuadas.
Agar enriquecido
Tª 37ºC
6-10% CO2
3-7 días (óptimo 21 días)
Tinciones de plata de Gomori / Gram de Brown & Brenn
Difícil diferenciar diferentes sp de Actynomices.
+ANATOMÍA PATOLÓGICA
Gránulos de sulfuro.
Obtención de muestras:
FBC:
Útil si hay lesión endobronquial
Obtener muestra anaerobia (>20’ puede dar FN)
BTB poco útiles
Bx pulmonar:
Antes la bx postresección era el diagn
PAAF guiada por TC o eco aumenta la sensibilidad
+DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Neoplasia de pulmón o M1 pulmonares.
TBC
Otras infecciones respiratorias:
Nocardia
Anaerobios
Gérmenes convencionales
Enfermedades inflamatorias del pulmón
+TRATAMIENTO médico
Penicilina 2-6s iv + 6-12m vo.
Forma torácica necesita tto más prolongado.
No es necesario el tto de los copatógenos.
Monitorización de respuesta por Rx.
+TRATAMIENTO médico
Yew et al. 1999: imipenem-cilastatina 4s (2iv – 2vo) a 8
pacientes.
Kolditz et al. 2009 postulan tratamientos menos prolongados.
1-2 meses después de resolución radiológica.
Evitar tratamientos inferiores a 3 meses.
+TRATAMIENTO quirúrgico
Para tratamiento de las complicaciones:
Abcesos
Fístulas
Control de hemoptisis
Siempre asociado a tratamiento antibiótico.
Evitable si utilizamos métodos diagnósticos correctos.
+Ali G. Bassiri et al., Actinomyces odontolyticus
Toracopulmonary infections: two cases and a review
of the literature, Chest 1996.
8 casos. Edad media: 52.14 años (38-61). M4:3H.
Comorbilidades:
0
50
+S. Chouabe et al., Endobronchial actinomycosis
associated with foreign body: four cases and a
review of the literature. Chest 2002.
11 casos. Edad media: 64.4 años (59-79). M2:9H.
Comorbilidades:
Alt. Dentales
DM Alcohol Neoplasia
+M. Llombart et al., Actinomicosis torácica: una vieja
entidad con nuevas expresiones clínicas. Anales de
Medicina Interna 2005.
49 casos.
Comorbilidades:
+A. Andreani et al., Bronchopulmonary
actinomycosis associated with hiatal hernia. Mayo
Clinic proceedings 2009.
10 casos. Edad media: 63.5 años (41-83). M4:6H.
Comorbilidades:
+M. Kolditz et al., Medical management of
pulmonary actinomycosis: data from 49 consecutive
cases. Oxford Journals 2009.
46 casos. Edad media: 56 años (49-64) M11:35H.
Comorbilidades: