Hospital San Pedro – CIBIR LogroñoNASH y cirrosis criptogénica VHC 148 194 %! entre 2002 y 2014...
Transcript of Hospital San Pedro – CIBIR LogroñoNASH y cirrosis criptogénica VHC 148 194 %! entre 2002 y 2014...
Hígado graso no alcohólico
José R. Blanco Hospital San Pedro – CIBIR
Logroño
Cambio en la epidemiología de la enfermedad hepática en los pacientes con VIH
Soriano et al. AIDS Review 2013
La esteatohepatitis es la principal causa de trasplante en <50 años
Registro de pacientes en trasplante hepático
Banini et al. ACG 2016 #46
100
50
25
0
-100
-50
-25
-78
150 124
-150
P < .0001
Paci
ente
s de 3
5 a
49 a
ños 200
160
120
80
40
0 NASH y cirrosis criptogénica
VHC
148
194
%! e
ntr
e 2
002 y
2014
Espectro de la enfermedad
Hubscher SG. Histophatology 2006
Presencia de esteatosis hepática en ausencia de una
causa secundaria causa secundaria
Esteatohepatitis (NASH) Esteatosis Fibrosis
Causas secundarias
• Amiodarona, metotrexato, corticoides, tetraciclinas,
valproato…
• Wilson
• VHC (G3)
• Hígado graso del embarazo…
• ddI1,2 y d4T1,2 (esteatosis microvesicular), efavirenz2.
1.McGovern et al. CID 2006; 2.Price et al. Am J Gastroenterol 2014; 3.Blas-Garcia et al. Hepatology 2010; 4.Guaraldi et al. CID 2008
Prevalencia
Verna et al. Lancet Gastr Hep 2017
Prevalencia del HGNA en los pacientes con VIH
Maurice et al. AIDS 2017
Revisión sistemática y meta-análisis de 10 estudios
llevados a cabo en pacientes VIH monoinfectados
Factores de riesgo
• Predisposición genética (adiponutrina – PNPLA3-) 1
• Edad avanzada 2
• Mujeres posmenopáusicas 3
• Obesidad central, dislipemia, resist. insulina/DM tipo 2 4
• Microbiota 5 …
• FAR, VHC…
1.Romeo et al. Nat Genet 2008; 2.McPherson et al. Am J Gastroenterol 2016; 3.Yang et al. Hepatology 2014; 4.Younossi et al. Hepatology 2016; 5. Backhed et al. Science 2006
La asociación del HGNA con la DM viaja en ambas direcciones
1.Kasturiratne et al. J Gastroenterol Hepatol 2013; 2.Shibata et al. Diabetes Care 2007; 3. Sung et al. Diabetes Care 2012; 4.Ortiz-Lopez et al. Diabetes Care 2012; 5.Loomba et al. Hepatology 2012; 6.de Marco et al. Diabetes Care 1999; 7.Campbell et
al. Diabetes Care 2012; 8.El-Serag et al. Gastroenterology 2004
Los pacientes con HGNA/NASH Los pacientes con DM
• !"#$%&'()$*(+,$-.'()$(/0(123(
• 45$6&'(-,%7+.,6'($%($*(+,$-.'()$(/0($%(
8+$-$%6,9()$(':$-,)9)('(+$-,-&$%6,9(9(*9(
,%-"*,%9(;(
• 4*$<9)9(8+$<9*$%6,9()$(/0(=(
• 09>'+(+,$-.'()$(?!@A(B(
• 09>'+(+,$-.'()$(6,++'-,-(C2D(
• 09>'+(+,$-.'()$($%5$+#$)9)(
E$8FG69(6+H%,69(I(
(
Patogénesis
Friedman et al. Contemp Clin Trials 2016
Signos y síntomas
• La mayoría asintomáticos.
• Fatiga.
• Hepatomegalia.
• Aumento persistente GPT/ALT.
1. Sanyal et al. NEJM 2010; Loomba et al. AASLD 2016#LB3; 2. Sanyal et al. AASLD 2016#LB1
El HGNA es un factor de riesgo para…
• Enfermedad cardiovascular.
• Diabetes.
• Insuficiencia renal.
• SAOS.
• Ovario poliquístico.
• …
¿Podemos distinguir la esteatosis y la NASH sin métodos invasivos?
• Por el momento, ninguna prueba, salvo la biopsia,
permite distinguirlos.
Nobili et al. J Hepatol 2016
Diagnóstico
• AST/Plaquetas
• FIB-4
• BARD score
• Fatty liver index
• …
Una cifra normal de ALT no descarta
Diagnóstico
McPherson et al. Gut 2010
VPN
93% 95% 95% 92%
Diagnóstico
• Elastografía (CAP)
• Ecografía
• TC
• RMN
• RMN elastograf.
Inflamación sin fibrosis
Fibrosis Esteatosis
Chen et al. Radiology 2011
Pronóstico
Supervivencia de los pacientes con HGNA comparado
con la población general
Adams et al. Gastroenterology 2005
Las principales causas de muerte en HGNA: Tumores > Cardiovascular > Hepática
Pronóstico
La NASH, y no la simple esteatosis, se asocia con un
mayor mortalidad
Ekstedt et al. Hepatology 2006
P = NS P <0,01
Pronóstico
El grado de fibrosis en los pacientes con HGNA predice
la mortalidad
Ekstedt et al. Hepatology 2015
Control
HGNA F0-F2
HGNA ≥F3
Pronóstico
Pembroke et al. J Hepatol 2017
La esteatosis progresa más rápido en los pacientes VIH
(vs VIH/VHC) y se asocia con un mayor grado de fibrosis
Prevención
• Estilo de vida.
• Actividad física (sedentarismo).
• Control del consumo de calorías vacías (alcohol…).
Tratamiento
Nobili et al. J Hepatol 2016
Opciones nutricionales
Romero-Gomez et al. J Hepatol 2017
Beneficios de la actividad física
Romero-Gomez et al. J Hepatol 2017
Beneficios de la actividad física
Romero-Gomez et al. J Hepatol 2017
Tratamiento
Tafesh et al. Curr Opin Infect Dis 2017
Otras opciones terapéuticas
• BMS-986036 (pegilado FGF21) 1
• FGF19 (variante NGM282) 2
1.Sanyal et al. EASL 2017; 2.Harrison et al. EASL 2017
Papel del TAR
• Modelos animales:
! MVC 1,2
! Cenicriviroc 3
• Pacientes:
! Raltegravir 4,5
! Cenicriviroc 6
1.Pérez-Martínez et al. JAC 2014; 2.Pérez-Martínez et al. EMBO 2017; 3.Lefebvre et al. Plos One 2016; 4.Utay et al. CROI 2017; 5. Macias et al. CROI 2017; 6.Friedman et al. Contemp Clin Trials 2016
Resumen
• Comorbilidad emergente.
• Existen muchos aspectos por conocer en su historia natural.
• Se hace preciso disponer de “herramientas” no invasivas para
identificar y cuantificar la NASH.
• Es un proceso que puede ser evitado y tratado.