HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALENCIA

PROTOCOLO DE ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL EN EL MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

2012

SECCIÓN DE POLITRAUMATIZADOS Y CUIDADOS CRITICOS

Dr. Rafael Badenes y Dr. Fernando López

Índice de contenidoSección de trauma..................................................................................................................3

Atención prehospitalaria.................................................................................................................3Admisión del paciente - Áreas.........................................................................................................3Secuenciación logística de la atención ...........................................................................................5

Equipo de trauma....................................................................................................................6Composición del equipo de trauma.................................................................................................6Activación del equipo de trauma.....................................................................................................6Desempeño de funciones.................................................................................................................7

Box de Críticos.....................................................................................................................10Comité de trauma.................................................................................................................10Educación y Formación en trauma.......................................................................................10Apéndice A - Material Box de Críticos................................................................................11Apéndice B - Hojas recogida de datos..................................................................................14

1 Sección de trauma

1.1 Atención prehospitalaria

Transporte primario:

La asistencia y manejo del paciente politraumatizado debe de seguir los preceptos mostrados en los programas PHTLS/BTLS. El programa PHTLS se inició en 1981 y es la versión extrahospitalaria del curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) para médicos, desarrollado por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (ACS-COT). Según dichos preceptos se ha demostrado que el tiempo transcurrido desde el trauma hasta la llegada al centro hospitalario es un factor crítico en el desarrollo de morbilidad y mortalidad. El paciente debe de ser trasladado al centro que pueda proporcionar los cuidados y tratamientos de todas las lesiones.

Es obligatorio que el sistema de atención prehospitalaria contacte con el centro receptor tan pronto como sea posible aportando la siguiente información I(MIST):

– Identificación del paciente– (M) Mecanismo de la lesión– (Injuries) Lesiones identificadas– (Signs and Symptoms) :

– Estado de la vía aérea– Presión arterial– Escala de Glasgow– Frecuencia respiratoria en pacientes no intubados

– (Treatment) Tratamientos aplicados

La persona de contacto en el hospital será el Residente mayor de guardia del servicio de Anestesia y Reanimación. Éste será el encargado de activar al equipo de trauma.

1.2 Admisión del paciente – Áreas

El Hospital Clínico dispone de tres áreas de entrada de urgencias (Urgencias Generales, Traumatología y Urgencias pediátricas). Los pacientes traumatizados y politraumatizados realizan su entrada por el área de Traumatología. La mayoría de los pacientes no requerirán la atención del equipo de politrauma y por tanto podrán ser atendidos tal y como se hace en la actualidad. Por ello se hace necesario seleccionar qué pacientes deberán ser atendidos por el equipo de politrauma (triage intrahospitalario). (Ver 2.2 Activación del equipo de trauma).

Algoritmo de entrada del enfermo politraumatizado

1.3 Secuenciación logística de la atención al politraumatizado

La secuencia de atención al politraumatizado en el HCUV debe de seguir el siguiente esquema:

Secuencia actuación equipo politraumatizado

2 Equipo de trauma

2.1 Composición del equipo de trauma

El equipo de atención al politrauma estará compuesto por:

– Residente mayor de anestesia – Médico responsable de la Vía Aérea (A)– Residente pequeño de anestesia – Médico responsable de la Ventilación (B) y de

asistir al médico de la vía aérea en la inmovilización cervical y administración de fármacos necesarios para la intubación

– Residente mayor de cirugía general – Médico responsable de la Circulación (C) y monitorización del paciente

– Enfermería de anestesia – Encargada de asistir al médico de la circulación en la toma de vías intravenosas, administración de fluidos/sangre y de tomar muestras sanguíneas para las determinaciones

– Adjunto de cirugía general/Anestesia en función de la formación del equipo de guardia – Ejercerá de Coordinador de Equipo (Team Leader). Su papel será el de la coordinación de la asistencia recabando información entre los distintos miembros del equipo. En caso de que el adjunto de anestesia y el adjunto de cirugía tengan cursado el ATLS, será el adjunto de anestesia quien ejerza el papel. Sino será quien tenga cursado el curso ATLS. Si ninguno de los dos tienen cursados el ATLS, será igualmente el adjunto de anestesia quien ejerza este papel.

– Residente pequeño cirugía/anestesia – Registro escrito de los procedimientos– Enfermería de urgencias de traumatología – Asistencia en material y medicación

necesarias.– Auxiliar de enfermería del área de urgencias.– Celador del área de quirófano de urgencias

2.2 Activación del equipo de trauma

El triage intrahospitalario será llevado a cabo por el personal de enfermería del área de urgencias de traumatología de acuerdo a los criterios que se exponen a continuación. Existen varios métodos para realizar el triage intrahospitalario, pero los que han demostrado tener mayor efectividad son los que combinan escalas fisiológicas, anatómicas y aspectos relacionados con el trauma. Los enfermos subsidiarios de atención por el equipo de politrauma serán aquellos que presenten uno o más de los siguientes criterios:

Valoración fisiológica:

– Presión arterial sistólica < 90 mm Hg en algún momento– Escala de Glasgow ≤ 12– Frecuencia Respiratoria <10 o >30 /min

Valoración anatómica:

– Heridas por arma blanca/fuego en cuello, tórax o abdomen– Quemadura de 2º o 3º grado superior a 30 % de la superficie corporal– Sospecha de lesión medular (déficit neurológico)– Fracturas abiertas, 2 o más fracturas en miembros o fractura pélvica– Amputación traumática

Mecanismo de lesión:

– Caída de más de 3 metros– Atropello de peatón por vehículo a motor– Eyección del vehículo – Impacto en vehículo de motor (no motos) con una velocidad superior a 65 km/h– Impacto en vehículo de motor (moto) con una velocidad superior a 35 km/h– Muerte del acompañante– Tiempo de extracción del vehículo superior a 20 minutos

Por tanto estos pacientes serán trasladados al Box de críticos y atendidos por el equipo de politrauma previa activación del mismo. Los pacientes previamente intubados serán trasladados al Box de críticos directamente por el personal de prehospitalaria.

2.3 Desempeño de funciones

Disposición y colocación de los miembros del equipo de trauma

Funciones de los distintos miembros:

a.- Coordinador de Equipo (Team Leader):

Generalmente no actúa directamente sobre el paciente coordinando la atención de los distintos miembros del equipo. Es responsable de:

– Asegurar que todos los miembros del equipo toman medidas de protección universal

– Comprobación del material antes de la llegada del paciente (si se produce el aviso desde prehospitalaria)

– Asignar la función a desempeñar por cada uno de los miembros del equipo– Recolectar la información del personal de prehospitalaria en el formato MIST en

la transferencia del paciente al hospital. Transmitir la información a los miembros del equipo

– Mantener la comunicación entre los miembros del equipo– Asegurar que se realiza la revisión primaria, y secundaria si se puede, del

paciente– Contactar con Banco de sangre para activar protocolos de transfusión si fuera

necesario y con el servicio de radiología para la realización de escáner (TC) o radiología intervencionista

– Contactar con los diferentes especialistas en función de los hallazgos

El Coordinador de Equipo podrá ser asistido por el residente pequeño de cirugía o anestesia que se encuentre libre en ese momento. Así mismo será el responsable del paciente hasta su traslado a otra unidad donde se le proporcionen los cuidados definitivos.

b.- Médico Vía Aérea (A):

Este papel se llevará a cabo por el residente mayor de anestesia. Sus responsabilidades son:

– Comprobación del material– Manejo de la vía aérea (espontánea, dispositivo supraglótico, intubación o

cricotiroidotomía)– Protección de la columna cervical (asistido por el médico de la Ventilación (B))– Realizar Escala de Glasgow– Indicar fármacos necesarios para la intubación

c.- Médico Ventilación (B):

Se llevará a cabo por el residente pequeño de anestesia. Sus responsabilidades son:

– Comprobación del estado ventilatorio– Descompresión mediante aguja/tubos torácicos– Exploración del cuello – Asistir al médico de la Vía Aérea en la estabilización de la columna cervical

d.- Médico Circulación (C):

Lo desempeñará el residente mayor de cirugía. Será asistido por el personal de guardia de enfermería de anestesia (C2). Sus responsabilidades son:

– Establecer accesos venosos adecuados / acceso intraóseo– Toma de muestras sanguíneas para las distintas determinaciones– Monitorización esencial del paciente: pulsioximetría, Presión arterial y ECG– Exploración de pelvis y miembros– Maniobra de Sellick si es requerido por el médico de la Vía Aérea (A)– Realización de eco FAST– Administración de fluidos / sangre

e.- Enfermería Asistente Circulación (C2):

Será asignado al personal de guardia de enfermería de anestesia. Sus responsabilidades son:

– Asistir al médico de la circulación (C) en los accesos venosos– Toma de muestras sanguíneas– Monitorización esencial– Administración de fluidos / sangre– Acompañar al paciente en sus traslados por el hospital

f.- Enfermería Material y Medicación (M1):

Será el/la encargada de ir proporcionando el material y medicación que vayan solicitando los distintos miembros del equipo de atención. Se llevará a cabo por el personal de enfermería de urgencias de traumatología

g.- Registro:

Será desempeñado por el residente pequeño de cirugía. Sus responsabilidades son:

– Realizar la identificación del paciente mediante el sistema de pulseras– Contactar con el servicio de radiología, área de quirófanos u otros especialistas a

requerimiento del Coordinador de Equipo (Team Leader)– Registrar estado inicial del paciente, procedimientos que se le realizan y decisión

final – Ver hojas Apéndice B– Registrar constantes vitales cada 15 minutos en pacientes estables y cada 5 minutos

en pacientes inestables - Ver hojas Apéndice B– Asegurar quien es la persona responsable de las pertenencias personales del paciente

para su posterior recaudo o entrega a la familia

h.- Otros:

El personal auxiliar de enfermería del área de observación serán los encargados de llevar las muestras sanguíneas al laboratorio/banco de sangre para su determinación, así como los diferentes volantes al servicio de radiología. Así mismo, al menos un persona de enfermería del área de

observación se encargará de asistir y ayudar a la enfermera asistente de la circulación (C2).

3 Box de Críticos

La revisión primaria y resucitación de las funciones se llevará a cabo en el Box de Críticos. Dicho box debe de contar con unos requerimientos esenciales para la atención al politraumatizado. Entre dichas características deben de figurar:

– Radioprotección para equipos de radiología portátil– Mesa servo-controlada– Lámparas de iluminación de quirófano

Así mismo dicho box debe de estar equipado con material específico que se detalla en el Apéndice A.

4 Comité de trauma

Como herramienta de la calidad asistencial en la atención al politraumatizado se constituirá un comité de trauma compuesto por:

– Un miembro del Servicio de Anestesia y Reanimación– Un miembro del Servicio de Cirugía General– Un miembro del Servicio de Neurocirugía– Un miembro del Servicio de Radiología (Radiología Intervencionista)– Un miembro del Servicio de Traumatología– Un miembro del Servicio de Cirugía Torácica– Un miembro de enfermería (Urgencias, Anestesia o Urgencias de Traumatología)

Dicho comité se reunirá con una periodicidad mensual, revisando y auditando todos los casos registrados como ingresos politraumatizados.

En dicho comité existirán las figuras de Presidente y Secretario, éste último encargado de redactar las actas correspondientes a cada reunión.

Sería así mismo deseable incorporar los datos a una base de datos que permitiera el registro actualizado de todos los pacientes politraumatizados atendidos en el hospital.

4 Educación y formación en trauma:

La formación médica en la atención al politraumatizado se realiza mediante los cursos ATLS (Advanced Trauma Life Support) y ETC (European Trauma Course)

La formación en enfermería en la atención al politraumatizado se realiza mediante el curso ATCN (Advanced Trauma Course for Nurses).

Todos estos cursos son impartidos en el hospital – Personas de contacto:– Fernando López (Cirugía General)– Rafael Badenes (Anestesia y Reanimación)– Ana Sola (Enfermería Reanimación)

Apéndice A – Material Box de Críticos:

Mobiliario: - Cama o camilla con cabecera abatible, articulada, con espacio para proceder desde la cabecera a maniobras de reanimación, que permita la realización de radiografías. - Lavabo para lavado de manos - Dispensador de papel y de jabón - Depósitos para equipos esterilizados de ropa y campos quirúrgicos - Depósitos para material de protección personal: gorros, gafas, mascarillas, batas, guantes, calzas (todos desechables) Equipamiento: 1. En la cabecera deben ubicarse: - Soportes para mantener monitores y bombas de infusión - Alarmas y sistemas de comunicación - Enchufes en cantidad no inferior a 5 y a unos 70 cm del suelo - Tomas de oxígeno, aire medicinal y aspiración central - Sistema de aspiración Negatoscopio / Ordenador

Elementos para examen clínico: Tensiómetro, estetoscopio, termómetro, linterna, otoscopio, glucómetro

Vía aérea: - Depresores linguales - Cánulas orofaríngeas - Pinzas de Magill - Set de intubación: Laringoscopio con tres palas rectas y tres curvas - Tubos endotraqueales - Tubos oro y nasofaríngeos - Guías y bujías - Mascarillas laríngeas - Fastrach - Conectores y canaladuras necesarias - Set para cricotiroidotomía (Bisturí del no 11, erina traqueal, dilatador de trousseau, tubo de traqueostomia de Sheley del no 4 con balon, sutura de seda del 3- 0) - Mascarillas para aerosoles y oxigenación (ventimask y reservorio) - Respirador de transporte (preferiblemente volumétrico) - Sistema de aspiración - Capnógrafo - Pulsioximetría

Cardio-vascular: - Electrocardiógrafo - Monitor desfibrilador, con palas adultos y pediátricos - Electrodos desechables - Agujas intraóseas y pistola

- Equipos para infusión venosa - Torniquetes arteriales para situaciones extremas

Equipamiento quirúrgico: - Vendas y gasas - Set de toracocentesis (Tubos para toracocentesis, gasas, jeringa, aguja intramuscular, mosquito recto, tijeras, Kocher, pinzas con dientes) - Sistema de vacio para cavidad torácica - Set para punción lavado-peritoneal (anestesico tópico, bisturí del no 11, pinzas curas pequeñas, cuatro pinzas de talla, cateter de lavado con trocar, adaptador de angulo y tubos intravenosos, bolsa de 1 litro de suero salino, jeringa de 10 ml que no sea de Luer-Lok) - Set para sondaje vesical (cateter de Foley de 16 Fr, jeringa de 10 ml con agua bidestilada, lubricante urológico, paños estériles, urimeter) - Set para sondaje nasogástrico (sonda nasogástrica, vaselina, bolsa recolectora) - Set para VVC (yugular, subclavia, femoral; prefijado por el fabricante) - Set para tratamiento de quemaduras (sábanas estériles, tijeras, pinzas, mantas para evitar hipotermia, apósitos de gel de agua,....etc.) - Set para toracotomía (Forceps de 5,5 y 10 pulgadas (Finocheto),

aproximador de costillas, Hemostatos y mosquitos de Pean y Crile, pinzas vasculares de Satinsky, soporte de agujas de Hegar, sutura cardiovascular de 3-0). - Set para pericardiocentesis (prefijado por el fabricante) o decidido por el equipo que está actuando - Material para taponamiento de sangrado - Material de sutura: caja sutura, hilo de todos los tipos, pinzas con y sin dientes, tijeras, mosquitos,.....etc.

Equipamiento para trauma: - Tableros rígidos: corto y largo con inmovilizadores - Collarines tipo Philadelpia de distintos tamaños - Férulas de inmovilización para extremidades (neumáticas, rígidas e inguino- pédicas de tracción) - Elementos para estabilización de pelvis, no quirúrgicos - Camilla para traslados (camilla cuchara, tabla espinal) Radiología: - Equipo de radiología portatil o colocado en techo de sala de trauma (con capacidad suficiente para realizar Rx Tx y Pelvis)

- Ecógrafo portatil

Aparataje:

- Monitor cardiorrespiratorio (TA. FC, FR, SAT) con posibilidad de presión arterial invasiva - Bombas de infusión y bombas de perfusión - Calentadores de sangre y otros fluidos - Presoinfusores - Pulsioximetría Miscelanea: - Bombonas de oxigeno portátiles

- Dispensadores de medicación - Mantas y lámparas calentadoras - Mantas de aire caliente - Tijeras de ropa - Estufa de mantenimiento de líquidos calientes - Teléfono Medicación: Sueros: Ringer Lactato, Gelafundina, Suero glucosado 5 y 10 %, Manitol 10 y 20 % Analgésicos: AINES, Metamizol, Tramadol, Cloruro mórfico, Dolantina RCP: Atropina, Adrenalina, Bicarbonato, Amiodarona Lidocaina Sedación y relajación: Etomidato Succinilcolina , Ketamina, Midazolam

Tiopental , Vecuronio , Propofol, Rocuronio , Fentanilo, Pancuronio.

Catecolaminas: Dopamina, Noradrenalina, Dobutamina Corticoides: Metilprednisolona, Dexametasona, Hidrocortisona Quemaduras: Pomadas antisépticas Anestesicos locales: Bupivocaina , Mepivacaina Anticonvulsivantes: Fenobarbital, Fenitoina, Sulfato de magnesio Diuréticos: Furosemida Antisépticos y desinfectantes Otros: Insulina, Naloxona, Flumacenilo

NOTA: Del adecuado suministro del material y medicación, asi como del funcionamiento del aparataje necesario para la atención del paciente politraumatizado, se encargará el/la DUE del área de urgencias de traumatología en cada turno. Sería deseable realizar una revisión al comienzo de cada turno y reponer tras cada actuación.

APÉNDICE B – HOJAS DE RECOGIDA DE DATOS

SOPORTE CIENTÍFICO/BIBLIOGRAFÍA:

Programas y sociedades científicas:

El presente protocolo está basado en las recomendaciones del American Collegue of Surgeons (Committee of Trauma) y la European Resucitation Council que conforma un grupo de trabajo con el soporte de las siguientes sociedades: ESTES (European Society for Trauma and Emergency Surgery),EuSEM (European Society of Emergency Medicine),ESA (European Society of Anaesthesiology) e ITC (International Trauma Anaesthesia and Critical Care Society). Ambas sociedades ofrecen la formación mediante los programas de ATLS (más de 60 paises) y ETC cuyos preceptos se han contemplado íntegramente en la elaboración del presente protocolo. A nivel nacional el programa ATLS está soportado y auspiciado por la Asociación Española de Cirujanos y el programa ETC está auspiciado por la Asociación Española de Cirujanos y la SEDA (Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor).

Bibliografía:

1.- American Collegue of Surgeons (Committee of Trauma). (2008). Manual ATLS (Advanced Trauma Life Support) – 8th Edition. Chicago , IL(USA).

2.- Peter Driscoll & Carl Gwinnutt. (2009) European Trauma Course- 2nd- Edition – Blackpool (UK).

3.- Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ (September 1981). "Trauma score".Crit. Care Med. 9(9): 672–6.

4.- Taber, Clarence Wilbur; Venes, Donald (2009). Taber's cyclopedic medical dictionary. Fa Davis Co. p.2366.ISBN 0-8036-1559-0.

5.- Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME (May 1989). "A revision of the Trauma Score".The Journal of Trauma 29 (5): 623–9.