La Maladie dAlzheimer: Cours 2 Mémoire de Travail et Attention.
Hôpitaux de jour, Maladie dAlzheimer et Recherche THEORIES et PRATIQUES Joël MENARD Université...
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Hôpitaux de jour, Maladie d’Alzheimer et Recherche
THEORIES et PRATIQUES
Joël MENARDUniversité Paris-Descartes Lyon, le 26 Juin 2011
La prévision des orientations de la recherche sur la maladie d’Alzheimer pour améliorer l’organisation des soins
1.Faire un diagnostic moins tardif, exact et précis, à minima et l’annoncer, souvent dans un contexte de poly pathologie
2. Acquérir les renseignements utiles pour faire bénéficier tôt d’un progrès ultérieur de la thérapeutique
3. Participer au démembrement de la maladie: neuropsychologique, biochimique, génétique et d’imagerie
4. Participer à la recherche thérapeutique là où elle est acceptable , certainement utile à tous à long terme et peut-être utile à chacun immédiatement
Les différences de problématique de santé publique d'une maladie à l'autre
Hypertension
Alzheimer et MA
Infections àVIH, VHB,
VHC
♦ Dépistage♦ Changement de normes
Stock 1970 : 3 millionsStock 2010 : 10 millions
♦ Traitement♦ Guérison
Stock 2010 : 700.000
♦ Traitement♦ Guérison
Prévention
100.000 à 225.000
Diminution de la mortalité autres causes
♦ Diagnostic précoce♦ Vieillissement
Stock ALD15500.000 ou
850.000
Augmentationde qualité et
de durée de vie
0 Espérance de vie selon l’âge 100
Traitement étiologique en attente
Prévention
Balance Bénéfice/Risque d’un traitement selon le risque initial et la durée d’exposition à la thérapeutique
Mary Sano in Mohs RC et al., Alzheimer’s & Dementia 2006;2:131-139
Induction
PréventionCauses primaire
Tolérance au risque:
Minime
Latence
Mécanismes
Prévention secondaire
Tolérance au risque: Moyenne
Détection
Maladie
Symptômes
Traitement symptomatique
Tolérance au risque: Elevée
Balance bénéfice/risque d’un traitement selon le risque initial et la durée d’exposition à la thérapeutique : exemple des statines
Mary Sano in Mohs RC et al., Alzheimer’s & Dementia 2006;2:131-139
Induction
Prévention Primaire
Causes
Quasi nulle
Latence : détection u-s
Mécanismes
Prévention secondaire
Détection clinique
Maladie
Elevée
Environnement etgénétique
Génétique
Infarctus du myocarde
V
Prévention tertiaire1970: Coronary Drug Project1994 : 3S
Tolérance au risque:
Minime
1979: Clofibrate WHO trial1995 : Woscop
Proposition :Age et sexe
Prévalence des plaques et prévalence des démences
Sperling RA et al, Alzheimer’s Dementia, 2011; 7, 280-292Jack, Jr. CR et al.Alzheimer’s & Dementia, 2011;7,263-269
L’histoire naturelle de la maladie d’Alzheimer: point de vue biologique
Dubois B. et al. Lancet Neurology, 2007;6: 734-746Dubois B. et al.; Lancet Neurology 2010; 9: 1118-1127,
Sperling RA et al, Alzheimer’s Dementia, 2011; 7, 280-292Jack, Jr. CR et al.Alzheimer’s & Dementia, 2011;7,263-269
Stade 3
Amyloïdose + souffrance neuronale+ déclin cognitivo comportemental mineur
Positifs Positifs
Détecté
Stade 2
Amyloïdose asymptomatique+ neuro dégénération d’aval Positifs Positif
sAbsent
Stade 1
Amyloïdose cérébraleasymptomatique Positifs Négatifs Absent
Stade Description
Aβ (TEP ou LCR)Marqueurs de
souffrance neuronale(IRMs , TEPgl., tau )
Déficit cognitif mineur
La continuité de la trajectoire de la maladie d’Alzheimer: soins et recherche
Sperling RA et al, Alzheimer’s Dementia, 2011; 7, 280-292Jack, Jr. CR et al. Alzheimer’s & Dementia, 2011;7,263-269
Fonctioncognitive
PrécliniqueVieillissement
Démence
Déclin cognitif
léger
Années
L’histoire naturelle de la maladie d’Alzheimer préclinique: point de vue médical
Dubois B. et al. Lancet Neurology, 2007;6: 734-746Dubois B. et al.; Lancet Neurology 2010; 9: 1118-1127,
Sperling RA et al, Alzheimer’s Dementia, 2011; 7, 280-292Jack, Jr. CR et al.Alzheimer’s & Dementia, 2011;7,263-269
Positifs
Positifs
Positifs
Aβ (TEP ou LCR)
Positifs
Positifs
Négatifs
Marqueurs de souffrance neuronale( IRMs, TEP FDG.,
tau )
Détecté
Absent
Absent
Déficit cognitif mineur
Stade 3
Amyloïdose + souffrance neuronale+ déclin cognitif et comportemental mineurs
Stade 2
Amyloïdose asymptomatique+ neuro dégénération d’aval
Stade 1
Amyloïdose cérébraleasymptomatique
Stade Description
Balance Bénéfice/Risque d’un traitement selon le risque initial et la durée d’exposition à la thérapeutique
Mary Sano in Mohs RC et al., Alzheimer’s & Dementia 2006;2:131-139
Troubles cognitifs et
comportementauxTuxPhase Préclinique
pas de plainte
Déclin cognitif léger: Plaintes, neuro psychologie, bio marqueurs, imagerie.
Recherches expérimentales
Recherches thérapeutiquesRecherches pragmatiques
Sperling RA et al, Alzheimer’s & Disease 2011;7:280-292
Représentation d’une proposition de graduation théorique de la maladie
d’Alzheimer préclinique
Quelle recherches cliniques?
1. La physiopathologie de la maladie
2. Les histoires de cas et les séries de cas
3. L’histoire naturelle de la maladie (Memento)
4. L’évaluation des tests diagnostiques
5. L’évaluation des thérapeutiques médicamenteuses
6. L’évaluation des thérapeutiques non médicamenteuses
7. L’évaluation du système de soins
8. L’évaluation de l’accompagnement, ouverture vers les SHS
SynthèseSynthèse (Fractional Synthesis Rate) et(Fractional Synthesis Rate) et Epuration Epuration (Fractional (Fractional Clearance Rate) Clearance Rate) de l’ Ade l’ A in vivo in vivo dans le système nerveux centraldans le système nerveux central
Bateman RJ et al., Nat Med 2006;12:856-861Bateman RJ et al., Nat Med 2006;12:856-861
L’hospitalisation de jour pour les personnes hypertendues en 1975 et l’hospitalisation de jour pour les personnes
souffrant de troubles cognitivo-comportementaux en 2012
1. 1975 Choix entre l’hospitalisation classique et l’hospitalisation de jour:
Contexte : multiplicité d’examens possibles risqués ou couteux
stock de trente années de personnes
malades non traitées
2. 2012 Choix entre les consultations répétées et l’hospitalisation de jour
Contexte : pas de traitement pharmacologique,
incertitude sur l’utilité d’examens ou longs ou coûteux ou d’accès difficile
L’hospitalisation de jour d’hypertension artérielle et de prévention cardiovasculaire (1975-1997)
M. AZIZI
P.CORVOL
S. LAURENT
J. MENARD
P-F. PLOUIN
M. SAFAR
A. SIMON
Mme DETANTE
Mr. LE NAOUR
Mme QUATREVILLE
Mlle FURET
Mme PARIS
VIVisites de CM2R: Nice, Nancy, Angers, Lille
La création d’un hôpital de jourd’hypertension artérielle en 1975
Un an de préparation (visites de la Mayo Clinic …. de Columbia, NY)
J. Ménard, P.-F. Plouin, P. Degoulet, M.-B. Durocq
Trois partenaires essentiels :
- Mr Joseph, Directeur
- Dr Hoffman, CNAM
- Mr Biet, Architecte (voir F. Pasquier)
Budgets séparés : performance des structures sur la base de 4 lits, 5 jours, 7 examens
Traitement de l’hypertension artérielle.Efficacité comparée de l’hôpital de jour et
de l’hospitalisation classiqueC Devriès, G. Chatellier, P. Degoulet, C. Berrard, M.B. Ducrocq,
A. Tugayé, P.F. Plouin, J. MénardLa Presse Médicale 1983; 12: 2153-2157
1976 – 1979 : 2779 hypertendus de première consultation
1537 hospitalisations de jour
1242 hospitalisations classiques
Deux questions d’évaluation des soins et de méthodologie :
Comparaison des résultats cliniquement utiles à 2 ans, dans deux systèmes de soins différents
Comparaison d’une étude interventionnelle randomisée (N=121) et d’une étude observationnelle sur le dossier informatisé (N=633)
Comparaison de deux études simultanées d’évaluation des résultats de l’hôpital de jour
1. Etude randomisée :Orientation par tirage au sort vers l’hospitalisation de jour ou l’hospitalisation classique – Onze critères d’inclusion ou de non-inclusion (âge, pression artérielle,…)
N = 121: résultats à deux ans
2. Etude observationnelle :Analyse du dossier informatisé de TOUS les patients de même caractéristiques hospitalisés pendant la même période (1977-1979)
N = 623/2779: résultats à deux ans
Caractéristiques initiales des patients
Etude randomisée
(11 critères de sélection)
Etude observationnelle
(11 critères de sélection)
Hospitalisation de jour
(n=63)
Hospitalisation classique
(n=58)
Hospitalisation de jour
(n=381)
Hospitalisation classique
(n=252)
Age 51 9 46 11** 48 9 49 9
Rythme cardiaque 73 13 73 15 72 14 73 15
Pression systolique 175 22 168 21 167 18 178 19***
Tabagisme 35% 29% 33% 28%
Caractéristiques finales des patients
Etude randomisée
(11 critères de sélection)
Etude observationnelle
(11 critères de sélection)
Hospitalisation de jour
Hospitalisation classique
Hospitalisation de jour
Hospitalisation classique
PAS (mmHg)
137 21 140 17 138 17142 19
(An.Cov., NS)
PAD (mmHg) 87 9 86 8 87 9 86 10
Perdus de vue (%) 9/63 4/58 16/381 15/252
Arrêt du tabac
4/17 8/11 19/66 24/44**
Conclusions L’hospitalisation de jour est aussi efficace que
l’hospitalisation classique, exception faite de l’arrêt du tabac,
Elle est beaucoup moins coûteuse (évaluation économique informelle)
Les choix pragmatiques actuels entre consultation longue et hôpital de jour mériteraient peut-être d’être évalués pour les personnes souffrant de TCC
L’hôpital de jour de Pierre François PLOUIN(Hôpital Européen George Pompidou)
Une organisation au service d’objectifs définis et transparents
1. Les chemins d’entrée dans le système (qui envoie, qui renseigne): consultation pré hôpital de jour
2. Le contenu des examens, séparant clairement les activités de soins des activités de recherche (les consentements écrits, les promoteurs)
3. Les chemins de sortie du système (qui suit, à quelles échéances): consultation post-hôpital de jour
4. L’évaluation des procédés et des résultats
La consultation d’accès à l’hospitalisation
de jourDans le CM2R ? Une heure à trois heures ?
Par un neurologue libéral, un gériatre,une CM ? Selon une procédure écrite, fax ou mail ?
Procédure de prise des rendez-vous et programmation
L’hospitalisation de jourCe qui est acceptable en 8 heures par une personne
ayant une « possible » ou « probable » neuro-dégénérescence
Conformité avec la Circulaire DGOS/R/2010/201 « Toute prise en charge de patient qui peut habituellement être réalisée en médecine de ville ou dans le cadre des consultations ou actes externes des établissements de santé ne doit pas donner lieu à facturation d’un GHS) »
L’accompagnement social et psychologique en plus du diagnostic et des propositions thérapeutiques
La consultation recherche
Le suivi de l’hospitalisation de jour
Consultation post-hospitalisation de jour: contenu ? Délai optimal ?
Conclusions:
fin de suivi,
fin de suivi et retour dans un circuit DCL ou Maladie d’Alzheimer ou maladies apparentées,
suivi de vérification à 6 mois ou 1 an
prise en charge
Protocole de recherche (objectif 10% des patients?)
LES QUALITES GENERALES ET SPECIFIQUES DE L’HOSPITALISATION DE JOUR POUR LES PERSONNES ALZHEIMER
PROXIMITE, QUALITE, EFFICIENCE
FLEXIBILITE: pouvoir s’adapter à des situations différentes d’une personne à l’autre, et d’une période à l’autre chez la même personne malade
CONTINUITE: ne pas voir les maladies
chroniques sur une échelle de temps de mois mais d’années, et éviter les ruptures culturelles , risque de rupture dans la continuité des soins
Evaluations: procédés et résultats
1. Adéquation des activités réalisées vis-à-vis du référentiel et implantation d’une démarche qualité
2. Services médicaux et sociaux rendus : diagnostic,
pronostic et transfert du suivi
3. Satisfaction des familles à un an, par questionnaire
4. Consultation éventuelle d’évaluation médico-sociale à un an, ou mesure d’évolutivité à 6 mois par ?
5. Participation à la recherche et aux formations
Editions Solal111, rue Sainte-Cécile
13005 Marseille
Amazone. fr
Vendu au profit de la Fondation Plan-Alzheimer et France Alzheimer