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HOLOPROSENCEF LI

ESTUDO D E SEIS C SO S

ISABEL SARAIVA LAMEGO , LÍGIA MARIA BARBOSA-COUTINHO

RE SUM O - Para a realização deste estudo, que tem po r objetivo classificar e analisa r o aspecto mascroscópic o

do cérebro e facies na holoprosencefalia, fora m revisados seis casos examinados n o Departamento de Patologia

da FFFC MPA. Com paração d os dado s observados nest e estudo é feita c om aq ueles da literatura sobre o assunto.

PALAVRAS-CHAV E: holoprosencefa lia , prosencefa lia , mal formaçõe s congêni ta s d o s i stem a nervos o

central, arrinencefalia .

Holoprosencephaly: stud y o f six cases

SUM MA RY - Th e a im o f this s tud y i s to c lass i fy an d analyse macroscopic aspect s o f th e brain and fac ies i n

holoprosencephaly. Th e six case s reported w ere examined a t the Department o f Pathology o f FFFCMPA . Dat a

observed i n this study are compare d t o thos e registered in th e literature.

KEY W OR DS : holoprosencephaly, prosencephaly , nervou s syste m malformation , arhinencephaly .

A holoprosencefalia é malformação cerebra l polimorfa decorrent e da clivagem incomplet a

do prosencéfalo , estand o associada a vária s anomalia s faciai s n a linha média . Su a incidência te m

sido estima da 1:16000 nascidos vivo s

4

. Na maioria dos casos é esporádica e de etiologia desconhecida

6

,

pode ndo estar associada a aberrações cromoss ômica s, sendo as mais comu ns as trissomias do 13 , d o

15 e do   i s

3

 

4

 

6

-

1 3

 

1 6

*

1 8

. A holoprosencefalia é 200 vezes mais frequente e m crianças de mãe diabética

2

.

Po de ser classificada e m alobar, semi-lobar e lobar de acordo com o grau de divisão do prosenc éfalo

9

.

O prognóstico varia de acordo com o tipo de m alform açã o

4 6

.

Neste estudo, são analisados achados m orfológicos d e seis casos.

M TERI L E MÉTODOS

Foram se lecionado s todo s o s caso s d e holoprosencefa l ia examinado s po r u m dos autores LMBC ) n o

Depa rtamento d e Pa to lo g i a d a FFFCMPA e u m ca s o d ia g nos ti ca d o n o Ho spita l d e Cl ín ica s d e Por to Al egr e

HCPA ). Os dado s foram retirados dos laudo s das autópsias e sã o reunidos n a Tabela 1 .

Caso 1 A-52-7 5) . Recém-nascido , masculino . A o exam e macroscópic o d o encéfa lo , o cérebr o estav a

representado po r um hemisfério único , com divisã o posterior, ma s co m ventrículo únic o e agenesi a d o vermi s

cerebelar, sem fechamento d a porção posterio r do quarto ventrículo, co m tronco cerebra l fazend o saliênci a n o

ventrículo único . Havi a associaçã o co m com unicaçã o inter-atrial , comunicaçã o inter-ventricular , atresi a tota l

da pulmonar, hidronefrose e hidroureter. Conclusão : holoprosencefalia semi-loba r Fig . 1) .

* Estudo realizado n o Departamento d e Patologia da Fundação Faculdad e Federal d e Ciências M édica s

de Port o Alegr e FFFCMPA) : *Doutorand a d a FFFCMPA; **Professor a Titula r d e Anatomi a Pato lóg ic a d a

FFFCM PA, Neuropatologista . Aceite : 29-abril-1994 .

Dra. Líg ia M . Barbosa Coutinho - Rua Carvalho Monteiro 41 4 - 904 70-10 0 Port o Alegre R S - Brasi l

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o quart o ventrículo est á parcia lmente abert o n a su a porçã o posterior ; o cérebro é g loboso , l iso , se m div isã o

anterior ou posterio r e apresenta ventrículo único , aberto, n a porção inferior, n o espa ço subaracnóideo ; tronco

cerebral fazendo saliência para a luz ventricular. Há agen esia de bulbos olfatórios. Con clusão : holopro sencefali a

alobar Fig. 3) .

Caso 4 A-20-87) . Três dias , mascul ino . Fácies co m hipotelorismo , apêndic e nasa l tópico , se m septo ,

com coana única cebocefalia). A o exam e macroscópico do encéfalo, o cérebro é globos o com nítida lobulação

poster ior e discret a separação anterior , co m agenesi a do s bulbo s e trato s o lfatór io s e presenç a d e ventr ícul o

único com tronco cerebral salientando-se n o seu interior. Conclusão : holoprosencefalia semi-loba r Fig . 4).

Caso 5  A-92-88 ) . Feminina , 6 m eses . A o exam e macroscópic o d o encéfa lo apresent a dois hemisfér io s

cerebrais unido s pela s regiões parietais . Ventrículos be m formados co m ausência d e septo lúcido . Há ausênci a

do lobo d a ínsula à direita e formaçã o d e um sulco temporal posterio r que alcança o ventrículo lateral, à direita.

Há também hipoplasia d e suprarrenais. Conclusão : holoprosencefalia loba r Fig. 5) .

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para seu

 interior

OIV ventrículo encontra-se aberto

na porção póstero-inferior por agenesia do vermis

cerebelar setas).

Caso 6

 (HCPA).

 Recém-nascida, feminina. Fácies com globo ocular único e probóscito acima da órbita

(ciclopia).

 Ao

 exam e macroscópico,

 o

 encéfalo não mostra lobulação externa e os ventrículos estão

 unidos,

 com

tronco cerebral fazendo saliência na luz ventricular. Havia associação com comunicação interventrícular, pulmão

direito com 2 lobos e hipoplasia suprarrenal. Conclusão: holoprosencefalia alobar (Fig. 6) .

Resumo dos achados morfológicos no s seis casos é apresentado na Tabela 1.

COMENTÁRIOS

As ano malias faciais encontrada s na holoprosencefalia s e dividem em cin co: ciclopia, que se

caracteriza por olhos inteira o u parcialment e fusionado s e m um a única órbita e probóscito acim a

desta; etmocefal ia , qu e s e apresent a co m hipotelor ism o extrem o e probósci to ; cebocefal ia , co m

hipotelor ismo, frequente microftalmi a e nari z co m um a única nar ina; agenesia pré-maxilar , co m

hipotelorismo, nar iz plano , fenda labia l e palat in a mediana ; e , por f im , anomalia s faciai s meno s

severas, como hip o ou hipertelorismo , nariz plano , fenda labia l uni o u bilateral, coloboma d e ír is,

incis ivo centra l único . Caso s transicionai s pode m ocorrer

10

. Entr e o s principai s tipo s faciais , a

incidência d e cada u m é inversament e p roporciona l à su a severidade , send o a ún ic a exceçã o a

etmocefalia, qu e é o tipo mais raro, ocorrendo mais frequentemente n o sexo fem inino

5

. Pode haver

associação com microcefalia

11

. É clássica a frase as anom alias faciais perm item preve r a intensidade

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das malformações cerebrais , porém as correlações são imperfeitas e in con stan tes

10

. Dois dos casos

aqui estudado s apresentavam cebocefali a e outros dois ciclopia . Três caso s estavam associado s a

outras malformações : e m doi s casos havia hipoplasia d e suprarrenais e , um deles , também havi a

comu nicação interventricular e pulm ão direito com dois lobos; no terceiro caso foi verificado have r

comunicação interventricular , comunicaçã o interatr ial , atresi a tota l d a pulmonar , hidronefros e e

h idroure ter. A presenç a d e compromet iment o mult is s is têmic o est á associad a a anormal idade s

cromossômicas, enquanto malformaçõe s cerebrai s isoladas sã o vistas e m pacientes co m cariótip o

normal, embora haja ex ce çõ es

8 1 0

. Na literatura tamb ém h á registros de que a holoprosencefalia est á

f requentemente associad a a agenesi a d e suprarrenal , a anof talmia, pé s ca vos

1 3

 e hidrocefal ia

11

'

13

.

Esta última, principalmente no s casos lobares e na ausência d e anomalias fac iais

11

.

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Em três dos casos ora relatados havia com prom etime nto da di verticulação da vesícula posterior

(rombencé falo). Em dois deles o quarto ventrículo estava aberto na porção posterior por agenesia do

verm is cerebelar. Existem relatos de agenesia de vermis na holoprosencefalia co m ou sem encefalocele

occipital

7

. Malformações d o lobo temporal, com ausência do lobo da insula à direita e formação d e

um s ulco posterior que alcança o ventrículo à direita, foram encontrada s no Caso 5, que apresentava

holoprosencefalia lobar .

Dos seis casos apresentados, dois eram alobares, três semi-lobares e m u m lobar. Nã o havia

septação do s ven tr ícu lo s e m c inco , apesa r d e te r hav id o lobu lação , p rinc ipa lment e na s reg iõe s

occipitais e frontais. E m u m caso, os ventrículos estavam bem estruturados, mas havia ausência d e

septo lúcido . A ausênci a d a fis sura inter -hemisfér ic a é a chav e d e tod a a malformação . N a su a

ausênc ia não há formação d a foice cerebral, do corpo caloso, dos plexos coroides e, provavelm ente,

está relacionada à hipoplasia do hipoca m po

1

. Evidências indicam que a formação anorm al da fissura

inter -hemisférica é devid a e exiguidade d o mesênquim a ce fál ico

1 1 4

. O mesênq uim a també m te m

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influência no desen volvimen to cerebral. O grau

d e desen v o lv imen t o d o cér ebr o , n a h olo pr o -

sencefalia clássica, está relacionado à severidade

da deficiência d o m esênquim a

1

. Na forma alobar,

os hemisfério s cerebrai s não sã o formados. H á

cavidade monoventrícular supratentorial. No tipo semi-lobar ocorre formação parcial dos hemisférios

cerebrais, principalmente da porção posterior, estando os cornos occipitais e temporais geralmente

iden ti ficáveis e o s corno s frontai s fusionados . N a form a lobar , o s hemisfério s cerebra i s estã o

completamente formados e as diferentes cavidades ventriculares, normais, são identificáveis. O terceiro

ventrículo é normal, mas pe rsiste fusão do s cornos frontais, com ausên cia de septo lúcido e hipop lasia

dos lobos frontais

11

. E m quatro casos o tronco cerebral fazia saliência na luz do ventrículo único.

A a ge n es i a do s bu lb o s e t ra to s o lf at or io s é a c ha d o fr eq u en te m e nt e as so c ia d o s à

ho loprosencefa l ia

4

-

5 1 2 1 6 , 1 8

, ma s pode ocorrer como um a malformaçã o isolad a ou esta r presente e m

outras síndromes

5

*

12

.

Após real iza r comparaçã o entr e cérebros d e embriõe s humano s malformado s e m fase s d e

desenvolvimento variadas e um grupo con trole, conclui-se que muitas anoma lias severas do sistema

nervoso central - tais com o ciclopia, sinoftalmia, arr inencefalia , anencefali a e holoprosencefalia -

ocorrem nas quatro primeiras semanas apó s a ovu lação

1 4

.

A holoprosencefalia é d oença rara, que pode ser diagnosticada nos exam es pré-natais atravé s

da ultrassonografia intrauterina

3 , 4 1 5

. A amniocentese pod e ser realizada para determinar o cariótip o

fetal

4

, caso haja suspeita de anomalias cromossômicas. Evidência as mostram que m ais de 50% dos

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recém-nascidos co m holoprosencefali a possue m cariótipos normais . Quand o os abortamentos sã o

considerados h á aumento desse índice

5

. Nas forma s semi-lobar e lobar, o diagnóstico sonográfico é

difícil o u impossível , devido à possibilidade d e haver foice cerebral e estruturas faciais norma is . O

recon hecim ento, na hora do parto, de um caso previame nte insuspeitado de holoprosencefalia, decorr e

da presença d e anomalia s faciais , igualment e important e indicador prognóstic o para a criança e m

questão, pois quanto mai s grave s a s alterações faciai s presentes , maior é a probabilidade d e que a

holoprosencefal ia sej a alobar , co m baixa s perspect iva s d e sobrevida . Est e diagnóstic o també m é

impor tan te par a s e reconhece r a necessidad e d e es tud o cromossômic o par a guia r a condut a e m

gestações futuras

4

. N a ausência de anormalidade cromossôm ica, calculou-se haver um risco em pírico

de 6% na recorrência desta ma lform ação

3 , 4 , 6

.

Pou cas crianças com a forma alobar sobrevivem além do período neonatal ime diato. As forma s

semi-lobar e lobar podem estar associadas com expectativa norma l de vida

4

. Algumas crianças são

tão levemente afetadas, qu e o diagnóstico d a anomalia pod e passar desapercebido

6

.

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