BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 DEFINISI

Nyeri punggung bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan pada daerah punggung

bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri terasa

diantara sudut iga terbawah & lipat bokong bawah, yaitu di daerah lumbal, atau lumbosakral

& sering disertai penjalaran nyeri (referred pain) ke arah tungkai dan kaki.

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh

bagian dari nucleus pulposus mengalami penonjolan kedalam kanalis spinalis.

1.2 ANATOMI TULANG BELAKANG

Tulang belakang merupakan bagian sentral tubuh manusia yang mempunyai

hubungan dengan struktur jaringan lainnya seperti jaringan pengikat sendi dan otot. Fungsi

tulang belakang di samping sebagai penyangga juga memberikan perlindungan dan

merupakan sendi gerak yang memungkinkan tulang belakang bergerak(2). Pergerakan vertebra

dapat terjadi melalui 1 sendi diskus intervertebral dan 2 sendi faset posterior. Bila salah satu

dari 3 sendi ini mengalami perubahan, akan membawa pengaruh pada sendi-sendi lainnya(3).

1

Gambar 1 Anatomi Vertebrae Gambar 2 Anatomi Vertebrae

Dilihat dari strukturnya, fungsi tulang belakang meliputi fungsi statis, kinetis,

keseimbangan dan perlindungan. Fungsi statis tulang belakang adalah mempertahankan posisi

tegak melawan gravitasi dengan energi sekecil mungkin melalui suatu mekanisme sehingga

tampak sikap tubuh tertentu. Dalam fungsi pergerakan, tulang belakang merupakan rangkaian

dari alat gerak yang memungkinkan terjadinya gerak terarah dan bertujuan. Fungsi

keseimbangan, aktif dalam mempertahankan titik berat tubuh pada posisi tetap, yaitu setinggi

tulang sacrum (S2) saat berdiri, terutama oleh proprio Septor jaringan lunak sendi facet yang

memberikan arah perubahan sikap dan otot tubuh. Sebagai fungsi perlindungan, melindungi

organ dan jaringan penting seperti kepala, sumsum tulang belakang, akar syaraf, ganglion dan

pembuluh darah(2).

Otot punggung ditunjang oleh punggung, perut, pinggang dan tungkai yang kuat dan

fleksibel. Semua otot ini berfungsi untuk menahan agar tulang belakang dan diskus tetap

dalam posisi normal. Kelemahan pada salah satu otot akan menambah ketegangan pada otot

lain dan akhirnya menimbulkan masalah punggung(4).

1.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Penyebab NPB sangat bervariasi, berdasarkan Indonesia Study Group on Low Back

Pain, penyebab nyeri punggung terdiri atas:

Mekanikal (97%)

2

1. Strain, sprain Lumbal (70%)

2. Penyakit degeneratif diskus dan faset (10%)

3. Herniasi diskus (4%)

4. Stenosis spinal (3%)

5. Fraktur kompresi osteoporotik (4%)

6. Spondilolistesis (2%)

7. Fraktur traumatik (<1%)

8. Peny. Kongenital (<1%)

Non Mekanikal (1%)

1. Neoplasia

2. Infeksi

3. Artritis Inflamatori

4. Penyakit Paget tulang

Penyakit Organ Viseral (2%)

1. Peny. organ pelvis

2. Peny. ginjal

3. Aneurisma aorta

4. Peny. Gastrointestinal

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya HNP:

1) Lifestyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga, dan juga

inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus.

3

2) Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih kering

yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus.

3) Postur tubuh yang tidak proposional yang dikombinasi dengan mekanisme gerak

tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbar spine.

4) Berat tubuh.

5) Trauma.

1.4 PATOFISIOLOGI

Diskus interveterbralis menghubungkan kopus vetebre satu sama lainnya, dari servikal

sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut

(shock absorber).

Diskus intervetebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :

1. Annulus fibrosus. Terbagi menjadi tiga lapis :

a. Lapisan terluar terdiri dari lamena fibro kolagen yang berjalan menyilang

konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan

menyerupai gulungan per.

b. Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kargilagenus.

c. Daerah transisi.

Serat annulus di bagian anterior diperkuat oleh ligamentum longitudinal anterior yang

kuat sehingga diskus intervetebralis tidak mudak menerobos daerah ini. Pada bagian

posterior serat-serat annulus paling luar dan tengah sedikit dan ligamentum

longitudinal posterior kurang kuat sehingga mudah rusak. Mulai daerah lumbal I,

ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervetebra

L5-S1 tinggal separoh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudahnya terjadi

kelainan pada daerah ini.

2. Nucleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglikan (hialuronic

long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat

higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan

tekanan/beban.

4

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang progresif seiring

bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai

dengan penurunan vaskularisasi ke dalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam

nucleus sehingga diskus mengkerut, sebagai akibatnya nucleus menjadi kurang elastis.

Pada siklus yang sehat bila mendapat tekanan maka nucleus pulposus

menyalurkan gaya tekan kesegala arah dengan sama besar. Kemampuan menahan air

mempengaruhi sifat fisik nucleus. Penurunan kadar air nucleus mengurangi fungsinya

sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka disalurkan ke annulus secara

asimetris, akibatnya bisa terjadi cedera atau robekan pada annulus.

Empat tahap terjadinya HNP adalah:

1) Degenerasi diskus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan

discus menjadi lemah.

2) Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan

dengan adanya penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan

bulge atau protrusion.

3) Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus.

4) Sequestration atau Sequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari annulus

fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu pada spinal canal.

5

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena :

1. Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat

badan. Diperkirakan hamper 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.

2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi

diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1.

3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal

posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling

sering adalah posterolateral.

1.5 MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinik HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinik yang

paling sering adalah ischialgia. Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut,

menjalar sampai bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan timbul gejala

kesemutan atau rasa tebal sesuai dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot

atau hilangnya reflek tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). Bila mengenai konus atau

6

kauda equine dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual. Keadaan ini

merupakan suatu kegawatan yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah

kerusakan miksi secara permanen.

Nyei pada HNP akan meningkat bila terjadi kenaikan tekanan intratekal atau

intradiskal seperti saat mengejan, batuk, bersin, mengangkat benda berat dan membungkuk.

DIAGNOSIS

Diagnosi HNP didasarkan pada :

1. Anamnesa.

2. Pemeriksaan klinik umum.

3. Pemeriksaan neurologik.

7

4. Pemeriksaan penunjang.

Anamnesis

Kapan mulai timbul nyeri.

Bagaimana mulai timbul,

Kualitas nyeri.

Faktor yang memperberat atau memperingan nyeri.

Riwayat trauma sebelumnya.

Apakah ada keluarga yang sakit serupa.

Pada anamnesis perlu dicermati adanya keluhan yang mengarah pada lesi saraf :

1. Adanya nyeri radikuler (ischialgia)

2. Nyeri sampai dibawah lutut dan bukan sekedar paha bagian belakang saja.

3. Riwayat nyeri atau rasa kesemutan yang lama.

4. Riwayat gangguan miksi/defekasi/fungsi seksual.

5. Adanya kelemahan tungkai.

Juga sangat penting ditelusuri kemungkinan adanya kelainan patologik pada spinal

yang serius (redflags) seperti keganasan tulang vetebre, radang spinal dan sindroma kauda

ekuina.

Pemeriksaan Klinik Umum.

Inspeksi.

Cara berjalan, cara berdiri, cara duduk. Penderita HNP seringkali berjalan

denga susah payah. Raut muka mencerminkan rasa nyeri. Mungkin pasien

berjalan dengan satu tungkai sedikit di fleksi dan kaki pada satu sisi itu dijinjit

karena cara ini dapat mengurangi rasa nyeri. Bila duduk, ia akan duduk pada

sisi yang sehat. Waktu akan berdiri satu tangan biasanya memegang pinggang

sedangkan tungkai yang sakit sedikit difleksikan pada sendi lutut, ini dikenal

sebagai tanda minor.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

8

Ekstensi ke belakang (back extension)  seringkali menyebabkan nyeri pada

tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis

lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen

sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri

pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang

terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan

pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada

fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh

membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu

sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral

menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Palpasi.

Palpasi untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibbus dan

deformitas lain.

Pemeriksaan Neurologik

Tujuan pemeriksaan ini untuk mematikan bahwa kasus NPB yang dihadapi termasuk

suatu gangguan saraf atau bukan.

1. Pemeriksaan sensorik.

Pada pemeriksaan ini dicari ada atau tidaknya gangguan sensorik, mengetahui dermatom

mana yang terkena sehingga akan diketahui radiks saraf mana yang terganggu.

2. Pemeriksaan motorik.

Dicari apakah ada tanda tanda kelemahan (paresis, atrofi dan fasikulasi otot)

3. Pemeriksaan reflek.

Bila ada kelainan pada suatu reflek tendon berarti ada gangguan pada lengkung reflek.

Pemeriksaan yang sering dilakukan pada pasien LBP, tes untuk meregangkan saraf

ischadikus.

9

Tes lasseque.

Tes ini dilakukan dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan

ekstensi (stright leg rising). Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri

punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada

sepanjang perjalanan saraf ini

Tes lasseque silang.

dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri

diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai

kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP

Tes Patrick

Lakukan fleksi, abduksi, ekskoriasi, dan ekstensi tungkai. Dikatakan positif

bila timbul nyeri di bawah bokong

Tes kontra Patrick

Lakukan fleksi, abduksi, endorotasi dan ekstensi tungkai. Dikatakan positif bila

timbul nyeri di daerah sacro iliaka

Tes untuk meningkatkan tekanan intratekal.

Tes naffziger

Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, hal ini

menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, sehingga timbul nyeri radikuler

Tes valsava

Penderita disuruh menutup mulut dan hidung kemudian meniup sekuatnya

4. Pemeriksaan penunjang.

Foto Lumbosacral. Foto ini dapat digunakan untuk menemukan kelainan pada

daerah lumbal, antara lain hilangnya disc space.

Spine MRI maupun spine CT dapat memperlihatkan adanya kompresi pada spinal

canal oleh herniasi dari diskus.

Myelogram digunakan untuk mengetahui ukuran maupun lokasi dari herniasi

diskus.

10

DIAGNOSIS BANDING

1. Strain lumbal.

2. spondilolistesis

3. Tumor.

TATALAKSANA

1. Konservatif.

a. Tirah baring.

Direkomendasikan selama 2-4 hari, dan pasien secara bertahap kembali ke

aktifitas yang biasa.

b. Medikamentosa.

i. Analgetik dan NSAID. Contoh analgetik : paracetamol, aspirin,

tramadol. Contoh NSAID : ibuprofen, Natrium diklofenak, ethodolak,

selekoksib, perlu diperhatikan efek samping obat.

ii. Obat pelemas otot : tinazidin, esperidone, karisoprodol.

iii. Opioid.

iv. Kortikosteroid oral.

v. Analgetik adjuvant : Amitriptilin, carbamazepin dan gabapentin.

c. Terapi fisik.

i. Traksi pelvis.

ii. Ultrasoundwave. Diatermi, kompres panas, kompres dingin.

iii. Transkutaneus elektrikal nerve stimulation.

iv. Korset lumbal atau penumpang lumbal yang lain.

v. Latihan dan modifikasi gaya hidup.

2. Terapi bedah.

Terapi bedah perlu dipertimbangkan bila : setelah satu bulan dirawat secara konservatif

tidak ada perbaikan, ischialgia yang berat, Ischialgia yang menetap atau bertambah berat,

ada gangguan miksi, defekasi dan seksual, ada bukti terganggunya radik saraf, adanya

paresis otot tungkai bawah.

11

PROGNOSIS

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif,

sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun telah diterapi. Pada pasien yang

dioperasi, 90% akan membaik tertutama nyeri tungkai, tetapi kemungkinan terjadinya

kekambuhan adalah 5% dan bisa pada diskus yang sama atau berbeda.

12

BAB II

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 58 Tahun

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Sicincin

No MR : 70.12.27

Seorang pasien perempuan berumur 58 tahun datang ke poli Neurologi RSUP DR M Djamil

Padang pada tanggal 20 September 2012 dengan :

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang menjalar ke pergelangan kaki

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang menjalar ke pergelangan kaki kanan sejak 7 hari sebelum masuk

rumah sakit.

Nyeri mulai dirasakan sejak 15 hari yang lalu dan bertambah nyeri pada 7 hari ini.

Nyeri terasa menjalar dari pinggang ke paha bagian luar sampai ke tungkai bawah.

Nyeri dirasakan bertambah jika pasien dalam posisi berbaring lurus dan berdiri. Nyeri

dirasakan berkurang pada saat pasien tidur berbaring miring ke kiri.

Nyeri juga dirasakan bertambah pada saat batuk dan mengedan, keluhan ini juga

disertai dengan rasa kebas dan kesemutan pada tungkai bawah bagian luar.

Kelemahan pada kedua tungkai tidak ada.

Pasien sering mengangkat beban berat dari posisi bungkuk langsung ke posisi berdiri.

Pasien telah berobat ke Puskesmas Lubuk Buaya sebanyak 2 kali dan diberi 3 macam

obat (pasien tidak tahu nama obat) tetapi keluhan tidak berkurang. Kemudian

Puskesmas merujuk pasien ke RSUP DR M Djamil Padang.

Demam tidak ada.

Riwayat batuk-batuk lama tidak ada.

13

BAB dan BAK biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma/ kecelakaan/ jatuh terduduk sebelumnya tidak ada.

Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien seorag pedagang, kebiasaan mengangkat beban berat ada.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 76x /menit

Nafas : 20x /menit

Suhu : 36,8oC

Status Internus :

KGB : Leher, aksila dan inguinal tidak membesar

Leher : JVP 5-2 CmH20

Thorak : Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus normal kiri sama dengan kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising (-)

Abdomen : Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)

Perkusi : Timpani

14

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Corpus Vertebrae :

Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)

Palpasi : Nyeri tekan di sekitar daerah L4,L5,S1 (+)

Status Neurologis :

1. GCS 15 : E4 M6 V5

2. Tanda rangsangan meningeal :

- Kaku kuduk (-)

- Brudzinsky I (-)

- Brudzinsky II (-)

- Kernig (-)

3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :

- muntah proyektil (-)

- sakit kepala progresif (-)

4. Nn Kranialis :

- N I : penciuman baik

- N II : reflek cahaya +/+

- N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala

arah

- N V : Refleks kornea (+)bisa membuka mulut, menggerakkan rahang

ke kiri dan ke kanan

- N VII : bisa menutup mata, mengangkat alis: simetris, plikanasolabialis

simetris

- N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada

- N IX, X : arkus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+),

perasaan 1/3 lidah baik

- N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan

- N XII : lidah simetris.

15

5. Motorik :

Ekstremitas Superior

Kanan Kiri

Gerakan aktif aktif

Kekuatan 555 555

Trofi eutrofi eutrofi

Tonus eutonus eutonus

Ekstremitas Inferior Kanan Kiri

Gerakan aktif aktif

Kekuatan 555 555

Trofi eutrofi eutrofi

Tonus eutonus eutonus

6. Sensorik

- Eksteroseptif : rasa raba berkurang pada tungkai bawah kanan bagian lateral

- Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik

7. Fungsi otonom : BAK dan BAB normal

8. Reflek fisiologis :

Biseps : ++ / ++ Triseps : ++ / ++

KPR : ++ / ++ APR : + / ++

9. Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-

10. Pemeriksaan lain : Laseque : + / - Naffzinger : + / -

Patrick : + / - Valsava : + / -

16

Kontra Patrick : + / -

Diagnosis Kerja :

Diagnosis klinis : Ischialgia dextra

Diagnosis topic : Diskus L4-5

Diagnosis etiologi : susp. HNP

Diagnosis sekunder : -

Rencana Pemeriksaan Tambahan :

1. Pemeriksaan laboratorium

2. Foto rontgen lumbosakral

3. Elektromielografi

Terapi :

Umum :

Tirah baring.

Fisioterapi.

Khusus :

natrium diclofenat 50mg 3X1

Neurodex 2 x 1

17

BAB III

DISKUSI

Telah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan, umur 58 tahun datang ke poli Neurologi

RUSP DR M Djamil Padang dengan diagnosis klinis Ischialgia dextra e.c suspect HNP.

Dari anamnesis didapatkan nyeri pinggang bawah menjalar ke pergelangan kaki kanan.

Nyeri dirasakan bertambah jika pasien dalam posisi berbaring lurus dan berdiri juga pada saat

batuk dan mengedan. Nyeri dirasakan berkurang pada saat pasien tidur berbaring miring ke

kiri. Keluhan juga disertai dengan rasa kebas dan kesemutan.

Pemeriksaan neurologis menunjukan hasil yang positif ditemukan pada pemeriksaan

Laseque, Patrick, Kontra Patrick, Naffzinger dan Valsava pada tungkai kanan dan hasil

negative pada tungkai kiri. Hal ini menunjukkan suatu ischialgia sebagai perwujudan lesi

iritatif terhadap serabut radiks, termasuk di dalamnya adalah HNP.

Pada pemeriksaan sensorik, terdapat hipoestesi pada dermatom L4-5, hal ini

menunjukan suatu lesi perifer pada L4-5. Keadaan tersebut diperkuat dengan penurunan

refleks APR yang menggambarkan suatu manifestasi klinis dari HNP diskus L4-5.

Pada pasien ini belum bisa ditegakkan diagnosis pasti karena belum didapatkan hasil

dari pemeriksaan penunjang.

Terapi umum pada pasien ini adalah tirah baring selama 2-4 hari dan fisioterapi. Untuk

terapi khususnya pasien diberikan Natrium diklofenat tablet 2 x 50mg dan neurodex 2 x 1

tablet.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Hartiyah. Hubungan berdiri lama dengan keluhan nyeri punggung bawah miogenik

pada pekerja kasir. Universitas Muhammadiyah Surakarta: 2008.

2. NASS. Herniated Lumbar Disc [Online] 2007 [cited 2011 Jan 23]; Available from

.http://www.spine.org/fsp/prob_action-degen-hern_lum.cfm.

3. Mark R Foster, MD, PhD . Clinical Herniated Nucleus Pulposus [Online] 2007 [cited

2011 Jan 23]; Available from http://www .emedicine.com/orthoped/topic138.htm

4. Kevin B. Freedman, MD, MSCE; Bryn Mawr, PA. Herniated nucleus pulposus

(slipped disk). Pulposus [Online] 2007 [cited 2011 Jan 23]; Available from

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm

5. Susan Spinasanta. Neurology Basics: Neurological Exams. Pulposus [Online] 2007

[cited 2011 Jan 23]; Available from

http://www.spineuniverse.com/displayarticle.php/article305.html.

6. Jean-Jacques Abitbol, MD, FRCSC ; Edgar G. Dawson, M.D.; Regis W. Haid, Jr.,

M.D. Treatment and Prevention of Lumbar Disc Herniations Pulposus [Online] 2007

[cited 2011 Jan 23]; Available from http://www.Spineuniverse.com

/displayarticle.php/article28.html

7. Adams and Victor’s Principle of Neurology 8th Edition, 2005, page 168 – 179.

8. Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek oleh Dr. T. Juwono, Dokter Ahli Saraf,

R.S.P.A.D Gatot Subroto.

19