Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon
description
Transcript of Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon
![Page 1: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/1.jpg)
Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon
Øyvind HaugetoFastlege, spesialist i allmennmedisn
Hole Medisinske Senter
![Page 2: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/2.jpg)
Bakgrunn• 15000 slag årlig i Norge. • 80% er infarkter, 15 % blødninger, ca 5% er hjernehinneblødninger og andre sjeldne
former. • Risikoen dobles for hvert 10-år etter fylte 55 år.• Noe hyppigere hos menn en kvinner. • 3 av 5 slag forekommer hos personer >75 år. • 75% er førstegangsslag og 25% er residivslag. • Om lag 30% får residiv i løpet av den første 5 års perioden, dersom ikke forebyggende
tiltak settes i verk. • Hjerteinfarkt er en like hyppig eller hyppigere årsak til død enn residivslag. Det er derfor
viktig at sekundærforebygging etter hjerneslag har til hensikt å forebygge alle typer kardiovaskulære hendelser.
• Hypertensjon, røyking, høyt kolesterol, atrieflimmer, inaktivitet, diabetes og høygradige karotisstenoser bidrar til 85% av all risiko.
• Det er også påvist arvelige faktorer – en større metaanalyse fra 2004 konkluderer at førstegradsslektninger til pasienter med hjerneinfarkt har 30% økt risiko.
![Page 3: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/3.jpg)
Primærprofylakse- Reduksjon av kjente risikofaktorer- Ikke-medikamentelle – medikamentelle- Utgangspunktet er en stor og uselektert populasjon, eksemplifisert gjennom fastlegelisten
![Page 4: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/4.jpg)
Faktorer som bør kartlegges• Røykestatus• Fysisk aktivitet, kosthold og bruk av alkohol• Blodtrykk
• Kontorblodtrykk: minst to målinger med 1–2 min. mellomrom, ev. 3 målinger og ta gjennomsnitt av de to siste. Gjentas ved tre uavhengige undersøkelser
• Eventuelt 24-timers ambulatorisk blodtrykk, selvmålt blodtrykk (hjemmeblodtrykk).
• Tegn til organskade• Klinisk undersøkelse, EKG, urinprøve, blodprøver og eventuelle spesialundersøkelser
• Kolesterolverdier• Familiehistorie:
• Førstegradsslektning med debut av hjertekar sykdom før 55 år for menn, før 65 år for kvinner
• Diabetes eller patologisk glukosetoleranse• Abdominal fedme (økt livvidde), høyde og vekt (BMI)
![Page 5: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/5.jpg)
Prim
ary
Pre
vent
ion
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
Nærmere om enkelte risikofaktorer
Hypertensjon HyperkolesterolemiAtrieflimmer Diabetes mellitusRøyking AlkoholmisbrukOvervekt Fysisk inaktivitet
![Page 6: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/6.jpg)
Prim
ary
Pre
vent
ion
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
Hypertensjon
– Sammenhengen er sterk, lineær og uavhengig av andre risikofaktorer, men avtar i de høyeste aldersgruppene.
– I Finnmarkstudien økte risikoen for hjerneslag hos begge kjønn med 30 % per 15 mm Hg økning i systolisk blodtrykk.
– Gjelder for både infarkter og blødninger. – Grunnet den høye prevalensen av hypertensjon kan om
lag 40 % av risikoen for hjerneslag i befolkningen tilskrives hypertensjon.
– Behandling ihht til retningslinjer eller etter totalrisiko.
![Page 7: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/7.jpg)
Prim
ary
Pre
vent
ion
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
– Det er vanlig å kalkulere med at diabetes dobler risikoen for hjerneinfarkt.
– Det er ikke vist at bedret blodsukkerkontroll (redusert HbA1c) reduserer forekomst av slagsykdom1
– Blodtrykket hos pasienter med diabetes bør være <135/80mmHg2
– Statiner reduserer risiko for hjerte-karsykdom3 inklusive slag, behandlingsmålet bør være LDL <2,5 (1,8)2
– ASA gis kun til de med kjent hjerte-karsykom, evt, ved sterkt øket risiko.
Diabetes mellitus
1: Turner RC et al. JAMA (1999) 281:2005-122: Diabetesveileder Hdir. 20103: Sever PS et al. Diabetes Care (2005) 28:1151-7
![Page 8: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/8.jpg)
Prim
ary
Pre
vent
ion
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
– Kolesterol er en sterk risikofaktor for koronar hjertesykdom. – Nyere studier har vist at totalkolesterol har en lineær og positiv
sammenheng med hjerneinfarkt, mens det er vist invers assosiasjon med hjerneblødning.
– Lav HDL-kolesterol og høy totalkolesterol/HDL Ratio øker risikoen for slag hos begge kjønn, men tydeligst for kvinner.
– Statiner kan redusere insidensen av slag, men ingen signifikant effekt på forebygging av fatale slag.
Kolesterol
![Page 9: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/9.jpg)
Prim
ary
Pre
vent
ion
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
- En metaanalyse fra 1989 viste at røyking dobler risikoen for hjerneinfarkt både hos kvinner og menn, og er en sterk risikofaktor for subaraknoidalblødning (3x risiko).
- Derimot er betydningen av sigarettrøyking i forhold til hjerneblødning mer uklar.
- Det er påvist et dose-respons-forhold, og blant storrøykere (> 20 sigaretter/dag) er relativ risiko rundt 3,5.
Røyking
![Page 10: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/10.jpg)
Prim
ary
Pre
vent
ion
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
– Økt risiko for både hjerneinfarkt (RR 1.69) og hjerneblødning (RR 2.18) med betydelig alkoholkonsum (>60g/dag, hvor en standardenhet er 12–15 g)1
– Effekten alkohol har på blodtrykket, kan forklare denne risikoen.
– Moderat alkoholkonsum (<12g/dag) er forbundet med redusert risiko for hjerneinfarkt (RR 0.80) and hjerneblødning1
– Rødvin er “sunnest”2
Alkohol
1: Reynolds K et al.: JAMA (2003) 289:579-882: Mukamal K et al.: Ann Intern Med (2005) 142:11-193: Bazzano LA et al.: Ann Neurol (2007)
![Page 11: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/11.jpg)
Prim
ary
Pre
vent
ion
Fysisk aktivitet
- I epidemiologiske observasjonsstudier er fysisk inaktivitet assosiert med økt risiko for hjerneslag.
- Fysisk aktive har lavere risiko for slag eller dødsfall sammenliknet med de med lav aktivitet (RR 0,73)
- Sammenhengen mellom fysisk aktivitet og hjerneslag blir svekket ved justering for alder, blodtrykk, lipider og BMI.
- Det kan bety at effekten av fysisk aktivitet i stor grad medieres gjennom andre risikofaktorer.
- Prospektive studier har kun vist grensesignifikant beskyttende effekt av fysisk aktivitet mot hjerneinfarkt.
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
![Page 12: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/12.jpg)
Prim
ary
Pre
vent
ion
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
Overvekt
• Flere store, prospektive kohortstudier har vist at økt BMI er en uavhengig risikofaktor for hjerneslag.
• Abdominal overvekt eller økt bukomfang tenderer mot å være en sterkere prediktor for hjerneslag enn BMI.
• Kombinasjonen av diabetes/insulinresistens, overvekt, dyslipidemi og hypertensjon utgjør et metabolsk syndrom, som samlet potenserer risiko for hjerneslag.
• Risiko for hjerneslag er også økt ved obstruktivt søvnapnésyndrom, som igjen er assosiert med økt forekomst av overvekt, hypertensjon, røyking, høyt alkoholkonsum og diabetes.
![Page 13: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/13.jpg)
Prim
ary
Pre
vent
ion
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
– Assosiert med 3–4 ggr. økt risiko for hjerneslag, uavh. av alder og andre risikofaktorer.
– Gjennomsnittlig slagrisiko : 5% per år. – Risikoen øker med alder og med tilstedeværelse av andre kjente
risikofaktorer. – ASA reduserer slagrisikoen (RR 0.78). – Warfarin (INR 2.0-3.0) er mer effektiv enn ASA (RR 0.36; 95%CI
0.26-0.51)1
– ASA + Clopidogrel er mindre effektivt enn Warfarin og har lik blødningsrisiko2
– Trombinhemmere (Pradaxa) er like gode som Warfarin, bruken vil øke i bruk når bedre refusjonsbetingelser og mer dokumentasjon foreligger?
Atrieflimmer (AF)
1: Hart RG et al.: Ann Intern Med (2007) 146:857-8672: Connolly S et al.: Lancet (2006) 367:1903-1912
![Page 14: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/14.jpg)
Prim
ary
Pre
vent
ion
Modeller for risikovurdering ved atrieflimmer
![Page 15: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/15.jpg)
Prim
ary
Pre
vent
ion
Forebygging ved Atrieflimmer
![Page 16: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/16.jpg)
For å bedømme framtidig risiko for død av kardiovaskulær sykdom hos personer uten kjent kardiovaskulær sykdom, benyttes i Norge en kalkulator eller algoritme basert på NORRISK
data. I denne inngår i tillegg til alder og kjønn, systolisk blodtrykk, totalkolesterol, røykestatus, prematur hjerte-kar sykdom i familien og glukosetoleranse/diabetes.
![Page 17: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/20.jpg)
SekundærprofylakseReduksjon av kjente risikofaktorerMedikamentelle og ikke-medikamentelle tiltakMindre og klarere selektert populasjon med større risiko.
![Page 21: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/21.jpg)
Fysisk aktivitet og overvekt
![Page 22: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/22.jpg)
Kost, alkohol og røyking
![Page 23: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/23.jpg)
Gammel viten i moderne anbefalinger….
Salix Alba – hvitpil, barken er kjent for sin febernedsettende og smertestillende effekt siden Hippokrates tid….
Hvitpilbarkekstrakt – med salicin som aktiv ingrediens.
![Page 24: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/24.jpg)
Antitrombotisk behandling
![Page 25: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/25.jpg)
Antihypertensiv behandling
![Page 26: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/26.jpg)
Lipidsenkende behandling
![Page 27: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/27.jpg)
Diabetes
![Page 28: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/28.jpg)
Primærforebygging ved Karotisstenose
![Page 29: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/29.jpg)
Sekundærforebygging ved Karotisstenose
![Page 30: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/30.jpg)
Klaffefeil
![Page 31: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/31.jpg)
Klaffeproteser
![Page 32: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/32.jpg)
Hjertesvikt
![Page 33: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/33.jpg)
Spesielt for hjerneblødning
![Page 34: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/34.jpg)
KilderBehandling og rehabilitering av hjerneslag (HDir 04/2010)
Retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer (HDir 04/2009)
![Page 35: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/35.jpg)
Gradering av kunnskapsgrunnlaget• Nivå 1a: Kunnskap som bygger på systematiske oversikter over randomiserte
kontrollerte forsøk.• Nivå 1b: Kunnskap som bygger på minst to randomiserte kontrollerte forsøk,
alternativt en stor randomisert studie.• Nivå 2a: Kunnskap som bygger på minst en godt utformet studie uten
randomisering, men med adekvat kontrollgruppe.• Nivå 2b: Kunnskap som bygger på minst en annen type godt utformet
kvasieksperimentell studie med adekvat kontrollgruppe.• Nivå 3: Kunnskap som bygger på godt utformete, ikke eksperimentelle,
beskrivende studier som sammenlignende studier, korrelasjonsstudier og kasusstudier.
• Nivå 4: Kunnskap som bygger på klinisk erfaring og konsensus i arbeidsgruppene da det ikke foreligger tilstrekkelig kunnskap fra relevante studier.
![Page 36: Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816363550346895dd43772/html5/thumbnails/36.jpg)
Gradering av anbefalinger• Grad A Basert på meget god dokumentasjon med klare
resultater/liten risiko for bias (kunnskapsgrunnlag 1a og 1b) og bred enighet/konsensus i arbeidsgruppen. Ved høy risiko for bias benyttes som oftest grad B.
• Grad B Basert på dokumentasjon fra minst en god studie på nivå 2a eller 2b med lav risiko for bias eller på nivå 1 med høy risiko for bias og bred enighet/konsensus i arbeidsgruppen.
• Grad C Basert på dokumentasjon fra godt utformede ikke eksperimentelle studier på nivå 3 eller studier på nivå 2 med høy risiko for bias og bred enighet/konsensus i arbeidsgruppen.
• Grad D Anbefalinger basert på bred enighet/konsensus i arbeidsgruppen uten at det foreligger relevante studier av tilfredsstillende kvalitet.