HITNA STANJA U UROLOGIJI

Niz je hitnih stanja u medicini koje zahtijevaju brzi dolazak do lijenika, brzu i preciznu dijagnostiku te brzu i uinkovitu pomo, adekvatan terapijski pristup, s ciljem ili spaavanja ivota ili pojedinih dijelova tijela ili otklanjanja boli. Hitna stanja predstavljaju svakodnevnicu lijenikog poziva, stalni izazov i uvijek novu kunju. Jasno je da i urologiji kao specijalistikoj grani medicine koja se bavi bolestima mokranog sustava i spolnog sustava mukarca ima niz hitnih stanja koja se jednako tako moraju rjeavati pa ih je vano na vrijeme prepoznati kako bi se to prije pristupilo lijeenju i tako sprijeilo ili nepopravljiva oteenja organa ili, u najgorem sluaju, gubitak ivota. Pored ozljeda mokrano spolnog sustava uzrokovanih najrazliitijim iniocima (ozljede na poslu, u prometu, ratu, kod sportskih aktivnosti ili u svakodnevnom ivotu) koje u pravilu dovode oboljelog relativno brzo urologu ili lijeniku openito, postoje bolesna stanja izazvana biolokim iniocima (infekcije) ili mehanikim poremeajima u irem smislu rijei ili ponekad kemijskim utjecajima kod kojih ne reagiramo pravovremeno iako to treba. Ta stanja, odnosno bolesti, u svakodnevnom urolokom argonu ali i u urolokoj literaturi esto se objedinjuju pod naslovom i predstavljaju vaan segment uroloke struke ali jednako tako i vaan dio znanja lijenika ope prakse. Izuzetno je vano da i ljudi izvan medicinske djelatnosti na vrijeme prepoznaju barem osnovna zbivanja kod tih bolesti i bez oklijevanja se jave lijeniku ili urologu kako bi uspjeh lijeenja bio to bolji a patnje oboljelog manje i to krae. Znaajni dio hitnih stanja u urologiji vezan je za vanjski dio mukog spolovila, posebno za monje i u medicinskoj terminologiji poznat je po nazivu to bismo prevedeno na hrvatski jezik mogli nazvati hitnim ili naglim bolestima monji, odnosno onih dijelova vanjskog spolovila kod mukarca koje su u monjama smjetene. (Slika 1)

Vanjski dijelovi mukog spolovila su spolni ud (lat. penis = muki spolni ud) s mokranom cijevi te monje (lat. skrotum= kesa, monja) unutar koje se nalazi sjemenik (lat. testis = muka spolna lijezda, jaje, mudo) s pripadajuim elementima (Slika 2).

Monja predstavlja naboranu konu kesu smjetenu ispod spolnog uda a izmedu bedara te jednom pregradom podijeljenu po sredini na dvije podjednake polovine. U svakoj od tih polovina smjeten je sjemenik (testis) obavijen s vie razlicitih ovojnica. Testis i pripadajui dijelovi uz dospijevaju u monju sputajuci se iz trbune upljine za vrijeme trudnoe i svoju poziciju zauzimaju uglavnom prije poroda. Testisi zapravo u vise u upljini monje na spletu krvnih ila, sjemenovoda i ivanih vlakana s relativno velikom pominou u razliitim smjerovima no upravo ta injenica moe biti veoma vana za nastanak odreenih promjena, odredenih bolesti koja tada predstavljaju hitna stanja ili ). Uz ovu injenicu svakako treba naglasiti da mokrano spolni sustav predstavlja, uopeno govorei, sustav kanala koji je otvoren prema vanjskom svijetu te zbog toga u odreenim situacijama i izloen nekom neeljenim djelovanjima pri emu na prvo mjesto dolaze mikroorganizmi koji tim putem relativno lagano mogu dospjeti u pojedine njegove dijelove i prouzroiti bolest. Nagle bolesti monji () jesu hitna stanja koje openito karakterizira iznenadni i brzi poetak, jaka bol i oteklina ee jedne polovine monje. Nastale promjene zahtijevaju jednako brzu briljivu dijagnostiku te ciljanu terapiju a nerijetko, u sklopu terapije i operativni zahvat. Kako takva oboljenja izuzetno naglo napreduju tako se mijenja i slika bolesti pa je shodno tome dijagnostiki postupak u kasnijoj fazi bolesti uvijek neto sloeniji nego na njenom poetku. Iznenadna i jaka bol u monjama iri se uglavnom u podruje donjeg trbuha i prepone s iste strane na kojoj je nastala u monji ali esto je bolan cijeli vanjski genital. Uz bol javlja se ubrzo i oteklina polovine monje zahvaene boleu te nerijetko munina i nagon na povraanje. Osim otekline monje javlja se crvenilo koe i naglaena toplina. U dijagnostikom postupku, kao i kod drugih bolesti, nezaobilazno mjesto zauzima potanko ispitivanje bolesnika o vremenu nastupa boli, mjestu poetka boli, njenom karakteru i intenzitetu te o eventualnim drugim znacima bolesti mokrano-spolnog sustava ili drugih bolesti openito, ono to u medicini nazivamo anamneza (grc. anamimnesko= sjecanje, skup podataka o bolesniku i bolesti). Pregledavanjem i pipanjem monje (skrotuma) dobivaju se dodatne nezamjenjive informacije potrebne za postavljanje pravilne dijagnoze. Zapravo ova tri postupka, intervju o nastupu bolesti (anamneza), pregled i pipanje spolovila, odnosno monje predstavljaju temelj i nezaobilazni slijed postupaka a svi drugi dijagnostiki postupci dolaze iza toga kao dopuna. Posebno mjesto ima ultrazvuna dijagnostika (iako iza ranije navedenih) i to s visokofrekventnim ultrazvnunim glavama (7,5 MHz) ili Doppler-ultrazvuk i dri se komplementarnim dijagnostikim inom. Znaajno mjesto u dijagnostikim postupcima ima i laboratorijska dijagnostika od koje posebno valja istai analizu mokrae. I uz najveu panju u navedenim dijagnostikim postupcima ponekad nije mogue sa sigurnou postaviti dijagnozu pa se mora pristupiti operativnom postupku radi konanog razrjeenja. Dakle, u izvijenih bolesnika i operativni postupak predstavlja zapravo dijagnostiki postupak i kod bilo kakve sumnje, dvojbe ili sigurnosti u tonost dijagnoze uvijek je opravdan a u sadanje vrijeme predstavlja i svjetski medicinski standard. Naime, dri se da je operativna dijagnostika, dakle pregled oboljelog sjemenika (testisa), znatno manje tetan nego neprepoznavanje prave bolesti i eventualno pogreno lijeenje. Vie je oboljenja koje daju sliku , stanja koje se mora hitno rjeavati ali i imati na umu kod dvojbe u konanoj dijagnozi: 1. upalne bolesti: upale sjemenika, jajeta (), upale pasjemenika (), gnojenje u monji

() 2. promjena nastale zbivanjima u monji: uvrtanje sjemenika (), uvrtanjem pojedinih dijelova uz sjemenik, (npr. ), uklijetena preponska kila (hernija) 3. ozljede (trauma): stanja koja djelovanjem vanjske sile rezultiraju razlicitim oblicima oteenja monji i njihovog sadraja. 4. tumori: maligni tumori sjemenika, dobroudni tumori pasjemenika. Upala pasjemenika () je akutna bolest koja nastaje uglavnom kao pratea kod upale mokrane cijevi, mokranog mjehura ili prostate a relativno rijetko se javlja u grupi takozvanih specificnih bolesti urogenitalnog sustava (gonoreja, tbc.). Ova akutna bolest javlja se prvenstveno iza puberteta, u neto starijoj dobi mukarca a posebno kod onih koji imaju smetnje s mokrenjem uslijed oboljenja prostate ili mokrane cijevi tog dijela (tzv. ), gdje zbog oteanog odlaska mokrae, kod napinjanja i kada je mokraa inficirana, dolazi do njenog ulaska u izvodni kanal sjemenovoda i kretanja prema sjemeniku (testisu) pri emu prispjeli mikroorganizmi izazivaju upalu. Kod bolesnika koji zbog smetnji s mokrenjem moraju nositi kateter ako trajno rjeenje on predstavlja rezervoar bakterija (kateter je vec nakon 23 dana!) koji moe biti uzrokom upale pasjemenika ili sjemenika te ga je tada potrebno odstraniti i mokrau skrenuti posebnim kateterom povie stidne kosti (). Epididimitis karakteriziraju neki vei navedeni znaci bolesti (simptomi); relativno naglo zapoinjanje bola u jednoj polovini monje, njeno uveanje odnosno vie ili manje prisutna oteklina s zacrvenjenom i toplom koom, izuzetna osjetljivost na dodir i oteano razgranienje pasjemenika (epididimisa) od sjemenika (testisa) za vrijeme pregleda opipavanjem (palpacijom). U dijagnostici, kod analize krvi nalazimo poveani broj bijelih krvnih tjeleaca (leukocitoza) te ubrzanu sedimentaciju krvi. Pregledom sedimenta mokrae moemo nai povean broj bijelih i crvenih krvnih tjeleaca te mikroorganizme. Jedan od klasinih ali naalost nekonstantnih znakova u sklopu dijagnostikih postupaka je tzv. - kod podizanja oboljele strane monje smanjuje se bol za razliku kod torzije testisa gdje se kod iste radnje bol pojaava. Upala sjemenika (orchitis) je rjea i u pravilu slijedi upalu epididimisa dolazei neto kasnije. Orhitis nastaje esto kao virusima izazvana bolest gdje je od posebne vanosti pojava ovog oboljenja kod (parotitis epidemica) ali i kod mononukleoze, i nekih drugih virusnih oboljenja. U 15% posto sluajeva orhitis nastaje obostrano to kao posljedicu esto moe imati neplodnost mukarca. Terapija upale epididimisa i testisa mora zadovoljiti ope mjere i ciljano medikamentozno lijeenja. Bolesnik mora mirovati, nabolje leati u krevetu. Zbog jakih bolova odmah je potrebno uiniti blokadu bola anestetikom za lokalnu primjenu to rezultira dramatinim olakanjem i zahvalnou kod bolesnika. Kod leanja potrebno je podii monje to vie podmetanjem prikladnog platna pod monje ili slicno. Hladni oblog na oboljelu stranu treba mijenjati to ee no ne stavljati na golu kou vec preko neke tanje krpe. Od lijekova se obilno propisuju sredstva protiv bolova (analgetika) i antiflogistika te odmah antibiotika irokog spektra. Kada god je mogue, treba uzeti mokrau za mikrobioloku analizu prije zapoinjanja antibiotske terapije ali do dolaska rezultata terapiju treba svakako provoditi! Zato je ova bolest tako vana i zato ju uope stavljamo u razred hitnih stanja u urologiji? Prvo je svakako jaka bol i brzi razvoj. Ne treba posebno naglaavati osjetljivost regije spolovila i kod zdravog ovjeka a pogotovo kod upalnog oboljenja! Druga vana stvar je u injenici da i kod adekvatno provedene terapije i preporuenih mjera, a pogotovo kod zaputenog stanja i/ili neadekvatnog naina lijeenja moe doi do niza komplikacija i oteenja. Jedna od estih komplikacija ove bolesti je gnojenje pasjemenika i sjemenika ako se bolest proirila to zahtijeva operativno zbrinjavanje u smislu odstranjenja gnoja, odstranjenja epididimisa ili odstranjenja cijelog oboljelog testisa (semikastracija) u relativno kratkom vremenu od pojave bolesti. Kod nekih bolesnika kao komplikacija javlja se spontano pucanje koe monje i spontani odlazak gnoja (spontana perforacija). Jedna od znaajnih komplikacija je prijelaz akutne bolesti u kronini oblik s manje ili vie estim ponavljanjima akutne slike to opet nerijetko, dovodi do potrebe za operativnim lijeenjem koje ukljuuje odstranjenje ili epididimisa ili cijelog testisa. Kao jedna od komplikacija javlja se nakupina tekueg sadraja uokolo testisa (hydrocela) s tendencijom poveanja to u konanici moe opet postati razlogom za operativno lijeenje. Nesposobnost za oplodnju javlja se neto rjede, uglavnom kada su zahvaena oba testisa ili ako je obolio testis bio sam, dakle da drugog iz bilo kojih razloga nije bilo. Tumori testisa u pravilu ne spadaju u ona oboljenja koje svrstavamo u grupu osim u sluajevima kada se zbog njihovog uveanja javlja u sredinjem dijelu razmekanje () koje u odreenim uvjetima moe oponaati sliku akutne upale testisa. Za rak testisa karakteristino je da se, za razliku od upale, razvija znatno polaganije i da je oteklina bezbolna. Uvrtanje sjemenika () je stanje koje nastaje uslijed mehanikog zbivanja na peteljci na kojoj testis visi. Moda je zato i izraz uvrtanje sjemenika neprikladan; testis se ustvari ne uvre vec se uvre skup elemenata koji cirkulacijski opskrbljuju testis, spermiovod i nervne okonine koje mu pristupaju pratei krvne i limfne ile. Ovo stanje ili bolest od izuzetnog je znaaja prvenstveno zbog injenice da se u najveem broju javlja kod djece i mladih mukaraca, prije puberteta i jer o brzom prepoznavanju i brzom operativnom zbrinjavanju ovisi i kasnija oplodna sposobnost. Razlozi nastanka uvrtanja sjemenika objanjavaju se anomalijom u grai

prateih elemenata sjemenika, iroke tunike vaginalis testis i istovremeno insuficijentnog ligamenta testisa to kod odredenih uvjeta (pojaana fizicka aktivnost, sport, udarac) ali i spontano, pa ak i za vrijeme spavanja(!) moe dovesti do torzije testisa s posljedinom kompromitacijom krvnog optoka kroz izuzetno osjetljivo tkivo testisa to u konanici rezultira njegovim hemoraginim infarktom i definitivnim propadanjem! (Slika 3)

Slika 3 Torzija testisa nastupa naglo! Bol je izrazito jaka i nerijetko izaziva povraanje tako da se moe pomisliti na akutnu bol u trbunoj upljini. I ovdje se vrlo brz javlja oteklina oboljele strane monje, crvenilo koe, izuzetna bol na dodir i pregled te oteano razlikovanje sjemenika i pasjemenika (testisa i epididimisa) kod pregleda pipanjem. Testis je u povienom poloaju i vie ili manje poprijeen. Posebnu vanost ovdje ima ranije navedeni Prehn-ov znak; kod podizanja sjemenika prema preponi bol se pojaava to je razliito od onoga kod epididimisa. Doppler-sonografija je i ovdje komplementarna dijagnostika mogucnost. Terapija ovog dramatinog stanja je operativna. Cilj je to je mogue prije uspostaviti normalnu cirkulaciju krvi nakon detorzije te fiksirati za unutranjost monje oboljeli sjemenik ali istovremeno i onaj s druge strane kako bi se sprijeilo isto zbivanje. Ako se operativni zahvat izvede u vremenu do 4 sata od nastupa ovog stanja moe se oekivati tijekom vremena normalizacija slike spermija. Operativni zahvati nakon 4 sata rezultiraju nepopravljivim oteenjima spermija odnosno njihove produkcije. Torzija apendiksa testisa je poseban oblik izoliranog uvrtanja jednog djela testisa (Morgagni-jeva hydatida) koja se nalazi na gornjem polu sjemenika. Po razvoju bolesti i intenzitetu bola ponekad ju je teko razlikovati od torzije testisa. I kod ovog stanja metoda lijeenja je operativna s odstranjenjem oboljelog djela sjemenika. Sline znake susreemo i kod nekih drugih oboljenja vezanih za monje (akutni hidrokela kod dojenadi, inkarcerirana preponska hernija) to dodatno poveava zahtjeve za ranim prepoznavanjem, kvalitetnom dijagnostikom i uinkovitom terapijom. Valja rei na kraju, i nikada nije dovoljno ponoviti, da svako bolno i nejasno zbivanje u predjelu vanjskog genitala mukarca, posebno monje (skrotuma), treba bez odlaganja razjasniti jer oklijevanje moe rezultirati nepopravljivom tetom. U vremenu smo kada su nam sve aktivnosti izuzetno intenzivne a neke od njih mogu predisponirati nastanak bolesti koje spadaju u grupu . Gotovo je nedopustivo u vremenu dobrih komunikacija ostaviti nerijeeno bilo koje nejasno zbivanje ovog djela naeg tijela. Konica za to moe biti samo neznanje. Posebno sada, u vrijeme ljeta, u vrijeme godinjih odmora i odlazaka od kue, i posebno kada se radi o djeci ne smijemo olako prihvacati injenicu poetka neke bolesti. Dostupnost lijekovima, pa i diferentnim lijekovima ije djelovanje uvijek i ne poznajemo dovoljno, dostatno za samo lijeenja. Kada se pojave neki od znakova bolesti koji su navedeni u tekstu a vezani za regiju genitala, treba potraiti lijenika i njegovu strunu i pravodobnu pomo.

HITNA STANJA U UROLOGIJI 2 (kompletni nagli prestanak mokrenja i napadaj bubrenih bolova) Posebno mjesto u sklopu hitnih stanja vezanih za mokrano spolni sustav imaju nemogunost mokrenja kod punog mokranog mjehura i napadaj bubrenih bolova s jedne strane zbog njihove este pojave a s druge zbog impresivne slike a esto i zbog dramatinog oblika pojavljivanja. Gotovo da nema odrasle osobe koja se tijekom ivota na ovaj ili onaj nain nije susrela s tim stanjima iskustvom u svojoj neposrednoj okolini, kroz priu ili vlastitim iskustvom. Dakle ne radi se ni o kakvim medicinskim raritetima vec naprotiv, radi se o pojavama koje smo ili emo na ovaj ili onaj nain upoznati. Lijenici ope prakse a posebno urolozi, susreu se s ovim stanjim svakodnevno i ona s te strane ne bi trebala biti vei dijagnostiki i terapijski problem, no ljudi izvan medicinske djelatnosti o takvim stanjima obino znaju malo, oklijevaju u rjeavanju ili ih pokuavaju rijeiti na pogrean nacin to u pravilu produuje ve ionako znaajne patnje oboljelog. Kada za nemogunost mokrenja ili napadaj bubrenih bolova upotrebljavamo rijei elimo zapravo naglasiti da se ne radi o posebnim vrstama bolesti koja nastupaju naglo i izazivaju potrebu za urnom reakcijom ve zapravo o posljedicama jednog ili vie vrsta bolesti koje u jednoj svojoj fazi bivaju dodatno komplicirane i intenzivirane na nacin da zahtijevaju brzu lijenicku intervenciju. Bol je naravno uvijek razlog za lijenicku intervenciju, a upravo kod ovih stanja ona je takvog intenziteta da ne trpi odlaganje. Osim bolova razlog za hitnost predstavlja izostanak tjelesne funkcije (nemogunost mokrenja, nemogunost oticanja mokrae) a sve zajedno uz mogue posljedine komplikacije teko poremeeno zdravstveno stanje. Nemogunost ispranjavanja punog mokranog mjehura u medicinsko-urolokom argonu zove sa akutna retencija urina naglo zaostajanje mokrae i bitno se razlikuje od nemogucnosti mokrenja nastale kao posljedice toga to mokraa nije niti dospjela u mokrani mjehur. Ovo drugo stanje u medicinskoj terminologiji poznato je pod imenom anuria (grc. anurija = izostanak luenja mokrae) i predstavlja takoder jedno od hitnih stanja u urologiji odnosno medicini ali s posve drugacijim mehanizmima nastanka. Za razumijevanje stanja nemogunosti ispranjavanja mokranog mjehura i bubrenih bolova potrebno je znati barem neto openito o grai mokrano spolnog sustava. Najopenitije moemo rei da se mokrani sustav kod ovjeka sastoji od djela za izluivanje mokrae i djela za transport mokrae do vanjskog svijeta. Bubrezi su organi ija je funkcija izluivanje mokrae (ali ne samo to!) a na njih se nastavlja sustav cijevi i proirenja koji slui za odvod mokrae do vanjskog otvora mokrane cijevi i kod ene i kod mukarca. Zapravo vec u unutranjosti bubrega nalazimo niz upljina za sakupljanje i transport mokrae koje se objedinjuju jednim proirenjem uz sami bubreg na koje se nastavlja, odnosno od kojega odlazi tanka cijev zvana mokraovod (grc. ureter = mokraovod) a zavrava u mokranom mjehuru. Kako su bubrezi parni organ razumljivo je da su i mokraovodi parni dijelovi transportnog sustava mokrae. Duina mokraovoda (uretera) je od 25 do 30 cm a debljina prosjeno oko 5 mm. Slika 1 i 2

Slika 1 Prikaz mokranog sustava covjeka. Vidljiv je upljinski sustav bubrega koji se nastavlja na mokraovode. Mokraovodi (ureteri) zavravaju u mokranom mjehuru iz kojeg odlazi mokrana cijev.

Slika 2 Prikaz bubrega, mokraovoda i mokranog mjehura te njihov odnos s velikim krvnim ilama trbuha.

Mokrani mjehur je neparni, uplji organ smjeten u maloj zdjelici iz stidne kosti i predstavlja proirenje, rezervoar za mokrau u sklopu transportnog djela mokranog sustava. Na mokrani mjehur se dakle prikljuuju mokraovodi a od njega se nastavlja mokrana cijev, zavrni dio transportnog sustava mokrae. Kapacitet mokranog mjehura odnosno prosjecna koliina mokrae koju moe pohraniti, iznosi oko 3,5 decilitra do maksimalnih oko 7 decilitara u fiziolokim prilikama. U posebnim bolesnim stanjima kapacitet mokranog mjehura moe se viestruko povecati. Slika 3.

Slika 3 Shematski prikaz mokranog mjehur kao upljeg rezerovara (proirenja) kojem od bubrega, odozgor, pristupaju mokraovodi a od kojeg na dnu odlazi mokrana cijev Dio mokrane cijevi koja odlazi od mokranog mjehura prolazi kroz spolnu lijezdu koju zovemo prostata to je od posebnog znaaja kod stanja o kojima govorimo o nemogunost ispranjavanja punog mokranog mjehura. Slika 4

Slika 4 Dio mokrane cijevi koja prolazi kroz normalno veliku prostatu Posve pojednostavljeno, transportni sustav mokrae od bubrega do vanjskog otvora mokrane cijevi na spolovilu mukarca i ene predstavlja jednu cijev koja je na nekim mjestima u veoj ili manjoj

mjeri proirena. Kroz tu cijev mokraa ne prolazi slobodnim padom vec biva protiskivana stezanjem ili rastezanjem dijelova te cijevi, dakle mokraa se aktivno transportira i smisleno zadrava u odredenim proirenjima (mokrani mjehur) do momenta eliminacije iz ljudskog tijela. Rekli smo da nemogunost ispranjavanja mokranog mjehura, retencija urina, predstavlja hitno stanje, no ipak valja naglasiti da se ona javlja u dva oblika koji zapravo odreuju stupanj hinosti; kompletno zastajanje mokrenja i nekompletno zastajanje mokrenja. Potpuna nemogunost ispranjavanja mokrae (kompletna retencija mokrace) je svakako hitno stanje jer bolesnik i uz snane nagone na mokrenje ne moe mokriti. Najeci uzrok nemogunosti izmokravanja prepunog mokranog mjehura je dobroudno uvecana prostata () koja u oko 30% sluajeva kompromitira mokrenje do potpune retencije mokrae. Osim dobroudno uveane prostate kompletna retencija mokrae moe biti uzrokovana i zloudnom bolesti prostate (karcinom prostate), akutnom upalom prostate sa ili bez gnojenja. Bilo koja da je osnovna bolest u pitanja mehanizam je zapravo slian; radi se o mehanikoj opstrukciji pri kojoj uveana prostata stisne dio mokrane cijevi koji kroz nju prolazi i tako zaprijei oticanje mokrae. Slika 5.

Slika 5 Shematski prikaz prepunjenog mokranog mjehura kao posljedice suenja mokrane cijevi uzrokovane uveanom prostatom (desna polovina slike). Osim oboljenja prostate do nemogunosti mokrenja moe dovesti i suenje mokrane cijevi tijekom cjele njene duljine. Neka posebna oboljenja djela mokrane cijevi na mjestu izlaska iz mokranog mjehura (tzv. hipertrofija vrata mokranog mjehura ili , skleroza sfinktera ili fibroza vrata mokranog mjehura) predstavljaju uz ranije nabrojane, mehanike faktore koji dovode do nemogunosti djelominog ili potpunog pranjenja mjehura. I akutne upale mokrane cijevi sa njenom oteklinom mogu dovesti do potpunog zastoja mokrenja. Posebnu ulogu kod akutne retencije mokrae igraju strana tijela u mokranom mjehuru ili mokranoj cijevi. Prisustvo kamena u mokranom mjehuru moe rezultirati retencijom mokrae po tako zvanom a njegov ulaz na poetak mokrane cijevi ili u samu mokranu cijev mehaniki zaprijei prolaz mokrae. Druge vrste stranih tijela (uvedenih u mokrane putove iz medicinskih razloga ili kod samozadovoljavanja odnosno psihikih

poremeaja) rjei su mehaniki uzroci nemogunosti izmokravanja. Uz mehanike imbenike, akutnu retenciju urina mogu izazvati i funkcionalni odnosno dinamiki razlozi. Tu je u igri jedan posve drugi mehanizam prvenstveno vezan za poremeaj inervacije mokranog mjehura. Naime, akt mokrenja predstavlja jedna sloeni mehanizam u kojem bitnu ulogu igra i na centralni ivcani sustav i periferni ivci (akt mokrenja je uskladena kombinacija voljnog i nevoljnog djela ivcanog sustava!) na nain njihovog usklaenog djelovanja na miinu stjenku mokranog mjehura i mokranog mjehura odnosno mehanizma otvaranja poetka mokrane cijevi. To usklaeno, sinergistiko djelovanje oituje se u injenici da se tijekom akta mokrenja miii mokranog mjehura snano stiu (kontrahiraju) uz istovremeno otvaranje poetnog djela mokrane cijevi to omoguava izlazak mokrae van. O odreenim bolestima ova neuroloka ravnotea biva poremeena, to moe dovesti do nemogunosti eliminacije mokrae. Tek ilustracije radi treba navesti neke od stanja i bolesti koje do toga dovode; bolesti kimene modine koje zahvaaju centar za mokrenje: multipla skleroza, mijelitis, sifilis itd., prijelomi kraljenice s oteenjem centra za mokrenje, tumori mozga, modane itd. Valja naglasiti da i uzimanje nekih lijekova moe u odredenim uvjetima dovesti do prestanka mokrenja. Do kompletne retencije mokrae mogu dovesti i neke druge teke bolesti koje u svojim uznapredovalim ili zavrnim fazama dovode do kompletne tjelesne destrukcije pa i do ovog stanja. Za razliku od potpune nemogunosti pranjenja mokranog mjehura, nepotpuno izmokravanje je znatno manje dramatino iako i u ovom stanju u mokranom mjehuru moe zaostati znatna koliina mokrae (rezidualni urin). Razlozi za ovakvu pojavu slini su onima koji dovode do pojave kompletnog zastoja mokrenja. Simptomi ovog stanja su vrlo jasni i lako prepoznatljivi. Bolesnik osjea snaan poziv za mokrenje no mokriti ne moe. Sve vee punjenje mokranog mjehura i njegovo sve uestalije kontrahiranje pojaavaju nagon za mokrenjem do izrazite boli u podruju donjeg trbuha, povie stidne kosti. Oboljeli postaje nemiran, blijed i oznojen. Tek poneka istisnuta kap mokrae niti malo ne umanjuje tegobe. Stanje bolesnika se svaki trenutkom pogorava i maksimalnog ga iscrpljuje. Ova impresivna slika oboljelog ne vida se kod neki oteenja centra za mokrenje lene modine. U tim sluajevima bolesnik ili okoline primjeuje uveanje donjeg djela trbuha to se jasno javlja i kod kompletne retencije s gore navedenim simptomima. Postaviti dijagnozu akutne retencije urina ne bi trebao biti problem za bilo koje lijenika potujui elementarne medicinske postupke, a iskusniji to mogu uiniti gotovo na prvi pogled. Ipak, zbog povremenih dijagnostikih dvojbi, nikada nije suvino ponoviti neke uobiajene medicinske radnje i postupke. U sklopu razgovora s bolesnikom (anamneza) ili s njegovom pratnjom, potrebno je barem s nekoliko ciljanih pitanja orijentirati se o vremenu nastupa tegoba, zadnjem mokrenju, povredama, uzimanju lijekova ili alkohola i tjelesnoj temperaturi povraanju, drugim bolestima i drugo. Pregled bolesnika je dakako neophodan ali treba ga prvenstveno orijentirati na ciljano podruje i vezati za tegobe koje bolesnik navodi. Vec svlaenje bolesnik za pregled moe nedvojbeno ukazati na razlog navedenih tegoba; u donjem djelu trbuha, povie stidne kosti pa sve do pupka, trbuna stjenka moe biti znano izboena iako kod krupnijih i debljih ljudi ovaj znak ne mora biti posve jasan. Razumljivo je da ce on ovisiti o koliini mokrae u mjehuru odnosno o vremenu od kada bolesnik ne mokri. Pipanjem trbune stjenke moe se utvrditi prisutnost napete, kuglaste i bolne otekline donjeg trbuha. Ultrazvuni pregled je suverena metoda dijagnosticiranja prepunog mokranog mjehura koja brzo i jednostavno rjeava sve dijagnostike dvojbe. Ultrazvunim pregledom utvruje se puni ili prepunjeni mokrani mjehur (s mogunou dijagnosticiranja kamena u mjehuru, raka mjehura, velikog krvnog ugruka, stranog tijela druge prirode itd.) ali i orijentaciono stanje drugih dijelova mokrano spolnog sustava odnosno drugih organa. Ultrazvunu dijagnostiku posebno isticemo jer je zbog rasprostranjenosti u domovima zdravlja i bolnicama lako dostupna, relativno je jeftina, bezbolna je i nekodljiva a moe se u vie navrata jednostavno ponoviti. Razumljivo je da sve postupke pa i UZV-dijagnozu treba svesti na najnunije jer se oboljeli moe

nalaziti u izrazito tekom stanju koje trai brzo rjeenje. Uz navedene postupke uobiajeno je bolesniku izmjeriti krvni tlak i tjelesnu temperaturu te uiniti osnovne laboratorijske nalaze ( pregled krvi, ureje, kreatinina itd.) U konanici, treba rei da dijagnoza mora jasno odgovoriti na pitanje zato bolesnik ne mokri; da li se radi o prepunom mokranom mjehuru koji se ne moe isprazniti iz ovih ili onih razloga ili je produkcija mokrae prestala pa je i mokrani mjehura prazan a razlog nemokrenja razumljiv. Lijeenje akutne, potpune retencije mokrae ne trpi odlaganje! Jedan cilj je u prvom planu ispustiti mokrau iz mokranog mjehura i smanjiti patnje bolesnika. Terapijski cilj nije odstraniti uzrok nastalom stanju ve to stanje promijeniti. I tu zapravo nema velikih dvojbi; mokraa se iz mjehura moe odstraniti uvodenjem odredenih cjevica (tzv katetera) kroz mokranu cijev do mokranog mjehura. Ti kateteri su danas uglavnom od mekanih plastika ili gume, se u posebnim sluajevima od strane urologa mogu upotrijebiti i metalni kateteri. Slika 6.

Slika 6. Kateter postavljen u mokrani mjehur kroz mokranu cijev mukarca Ako iz bilo kojih razloga ne moemo uvesti kateter u mokrani mjehur, mokraa se odstranjuje uvodenjem posebnih vrsta katetera kroz kou donjeg dijela trbuha povie stidne kosti (minimalna cistostomija, slika 7), a u osobitim stanjima izvoenjem operativnog zahvata u istom podrucju (klasicana, operativna cistostomija). Slika 7

Slika 7 Postavljanje specijalnog katetera u mokrani mjehur kroz kou trbuha povie stidne to se tie kateterizacije, najoptimalnije je da ju uini urolog, no i vjet lijenik opce prakse ne mora imati znatnijih tegoba kod ovog zahvata. Pri tome uvijek valja imati na umu da se takav rada mora izvoditi njeno, bez grubosti i uz potivanje strogih pravila istoe kako bi se na minimum smanjila mogunost unoenja mikroorganizama u unutranjost mokranog sustava. Jednim od navedenih zahvata bolesniku se u kratkom vremenu odstranjuju tegobe i koliko god da je dramatina slika tegoba s kojima dolazi, jednako tako je impresivno olakanje koje potom osjea. Kod nepotpunog pranjenja mokranog mjehura (nepotpuna retencija mokrae) lijeenje moemo, ako to prilike dozvoljavaju provesti na nain da nakon dijagnosticiranja uzroka pokuamo isti odstraniti konzervativnim ili operativnim tretmanom, odnosno u uznapredovalim stanjima postavljanjem katetera kroz mokranu cijevi ili kroz kou donjeg trbuha s ciljem ispranjavanja mokranog mjehura do momenta potpune pripremljenosti bolesnika za odreeni nain lijeenja. Akutan, kompletna retencija mokrae ali i nepotpuna retencija osim stupnja uroloke hitnosti koje valja i tako rjeavati nipoto nisu bezazleni poremeaji zdravlja. Oni predstavljaju samo vrh bolesnog zbivanja koje rjeavamo hitno ne zaboravljajuci da se radi o bolesniku koji u pravilu zahtijeva dodatne dijagnostike i terapijske postupke a esto i trajniji nadzor odnosno redovite uroloke kontrole. Napadaj bubrenih bolova je poslije nemogunosti (potpune ili djelomine) pranjenja mokranog mjehura najee hitno stanje u urolokoj praksi ali s kojem se takoder u visokoj frekvenciji susreu lijenici opce prakse ili hitne medicinske pomoi. Jednom stvoreni kamen u bubregu (izuzetno rijetko u mokraovodu) moe s obzirom na lokalizaciju unutar upljine bubrega, veliinu, grau i izgled povrine te ovisno o stupnju pokretljivosti unutar upljine bubrega ili mokraovoda izazvati napadaje bolova u samom bubregu ili tijekom putovanja du bubrenih kanala. Svojom pozicijom unutar upljinskog sustava bubrega odnosno mokraovoda kamen ce u veoj ili manjoj mjeri zaprijeiti prolaz mokrae prema mokranom mjehuru te uz stvaranje nove mokrae izazvati poveani pritisak i proirenje mokranih putova povie mjesta na kome se nalazi s posljedicnom boli razliitog intenziteta i trajanja. Samo prisustvo kamena u bubregu ili u mokraovodu ne mora znaiti niti prisustvo boli a jo manje napadaja bubrenih bolova. Na odreenim mjestima unutar upljina bubrega manji kamen se moe dugo vremena zadravati a bez da bolesniku pravi posebne potekoe. Jednako tako i veliki kameni bubrega esto daju oskudne smetnje te nije rijedak sluaj da se i u jednom i u drugom primjeru

sluajno otkriju. Posve sitni kamenci, takoder mogu biti spontano i neosjetno eliminirani iz mokranog sustava. Slika 8. i 9.

Slika 8 Vei kamen unutar upljine bubrega zaglavljen na poetku mokracovoda

Slika 9. Razliite pozicije kamena u desnom bubregu, desnom ureteru i na njegovom samom ulasku u mokrani mjehur. Od simptoma koje izaziva kamen u mokranom sustavu svakako je na prvom mjestu bol. Ona poinje naglo poput uboda noem, u najveem broju sluajeva s jedne strane i ima greviti karakter, jakost joj raste pa zatim malo poputa te opet raste. Bol se javlja na razliitim mjestima, od pozicije bubrega u slabini (kut koji zatvara dvanaesto rebro i kraljenica) pa preko prednjeg trbunog zida s iste strane sve do prepone, donjeg trbuha odnosno genitala. Intenzitet bola je razliiti, od osjeta podnoljivog pritiska pa do izuzetno snanog grevitog i ponavljajueg bola koji je ovjeku jedva podnoljiv. Za neke oblike bolova ovog tipa znade se rei da spadaju u grupu najjaih bolova uope.

Bolesnici se kreu, rijetko mirno lee, ponekad vrite i plau i tako odaju vrlo impresivnu sliku tegoba. Uz bol esto se javlja munina i nagon na povraanje, gaenje i povraanje. Uz to prisutne su smetnje s mokrenjem u smislu uestalijeg mokrenja manjih koliina mokrae, peenja kod mokrenja, bola kod mokrenja a u rjeim sluajevima zbog intenzivnih bolova i potpuni prestanak mokrenja (akutna retencija urina). Kada kamen jednom krene kroz mokraovod javlja se bol koja je vrlo slina bubrenoj boli po svim elementima osim lokalizaciji. Tako na primjer, pozicija kamena pred samim mokranim mjehurom rezultirat e irenjem boli prema preponi ili genitalu sa iste strane. Napadaj bola uslijed kamena u mokranom sustavu (tzv. nefrokolika) moe trajati od nekoliko minuta, sati pa do vie dana s periodima smirivanja. Nefrokolika je praena pojavom krvi u mokrai koja ne mora biti okom vidljiva pa sve do posve jasno zacrvenjene mokrae. Napadaj bubrene boli praen povienjem tjelesne temperature to predstavlja znak urosepse, dodatno pogorava ope stanje bolesnika i predstavlja razlog za njegov prijem u bolnicu. U postavljanju dijagnoze nefrokolike takoer ne moemo preskoiti ve prije navedene i uobiajene medicinske faze ispitivanja koje zovemo anamneza. Naravno se ta vrsta intervjua mora maksimalno skratiti i ubrzati a opi pregled bolesnika skratiti uistinu na neophodno te i jedno i drugo eventualno nadopuniti nakon smirivanja bolova. U sklopu pregleda tipicna je izrazita bolna osjetljivost na lagani udarac u podruje bubrene loe s oboljele strane. Uz obavezno mjerenje tjelesne temperature slijede laboratorijske pretrage s pregledom mokrae na prvom mjestu. Rentgenska dijagnostika jo uvijek ima nezaobilazno mjesto u dijagnostikom postupku s ciljem otkrivanja struktura mineralnog sastava na oekivanim mjestima du pozicije bubrega ili mokraovoda. Uz navedene dijagnostike postupke dolazi i nezaobilazni ultrazvuni pregled tamo gdje ga se moe provesti. On nam dodue ne mora otkriti kamen, pogotovo ne u mokraovodu, ali nam moe indirektno dati podatke o oteanom otjecanju mokrae iz bubrega na strane prisutnih bolova ali i neke druge relevantne pokazatelje (recimo da li bolesnik ima drugi bubreg?). Kada postoji sumnja u dijagnozu nefrokolike mogue je uiniti i endoskopski pregled (cistoskopija) mokranog mjehura uz istovremeno davanje intravenoznom injekcijom posebnog bojila koje se zakratko pojavljuje u mokrai, te tako utvrditi da li postoji djelomina ili potpuna zapreka dotoka mokrae iz bubrega u mjehur i s koje strane. Razumljivo je da su sloeniji dijagnostiki postupci rezervirani za uroloke ustanove i specijaliste urologe odnosno lijenike drugih specijalnosti koji se pridruuju dijagnostikom postupku. Ovdje je potrebno naglasiti da akutnu bubrenu bol (nefrokolika) ne mora izazvati samo kamen u bubregu ili onaj koji putuje mokranim kanalima vec i jednako tako prisustvo ugruaka krvi koje putuje du mokranih kanala, dijelova tumora, stranog tijela, presavijenosti mokraovoda kod sputenog bubrega (mobilni bubreg) ali i neka druga rjeda stanja. To do dodatno predstavlja dijagnostiki problem kojeg se ne smije previdjeti. Sam napadaj bubrenih bolova s obzirom na poetak, intenzitet, trajanje, lokaciju, smjer irenja popratne pojave i drugo esto puta nas navodi da pomislimo, a to je i potrebno, na druga oboljenja te da ih pokuamo iskljuiti. Niz je zapravo stanja na koje moramo misliti od kojih uz ranije nabrojane treba spomenuti kamence unjaka i upalu unjaka, ir eluca, upala guterace, upala crvuljka, upala jajnika, trudnoa (!) itd. Dakle, i ove bolesti i napadaj bubrenih bolova u nekim se svojim dijelovima oponaaju te tako mogu dovesti do dvojbe koju se mora do kraja razjasniti. Terapija bubrenog napadaja bola (nefrokolike) je usmjerena prema boli. Nakon dijagnostikog postupka koji mora biti kratak i precizan bolesniku se daje obino injekciona terapija analgetika i spazmolitika sa ciljem da se bol otkloni. Ako na uobiajena sredstva protiv bolova nema zadovoljavajueg smirenja stanja daju se jai analgetici kontinuirano u infuziji i bolesnika se ostavlja u bolnici. Kod intenzivnih bolova i evidentnog obilnog zaostajanja mokrae u bubregu i djelu mokraovod pokua se endoskopskim zahvatom bubreg uvoenjem specijalnih cjevica (kateteri) u bubreg a preko mokrane cijevi i kroz mokrani mjehur. Nekada ovaj vrlo elegantni i uinkoviti zahvat ne uspijeva pa je potrebno, posebno kod bolova praenih povienom temperaturom (urosepsa!), inficiranu mokrau iz bubrega ispustiti uvoenjem katetera kroz kou i bubreg direktno

u njegovu unutranjost. Valja rei da nisu svi napadaji bubrenog bola takovog intenziteta. U nekim blaim oblicima bol je posve efektno mogue smiriti i raznovrsnim tabletama protiv bolova ali koje bi u svakom sluaju trebao propisati lijenik. Samolijeenje je sigurno najmanje prihvatljiv nain i moe rezultirati silnim i neeljenim kasnijim komplikacijama zbog ne provoenja dodatne dijagnostike odnosno preciznog utvrivanja razloga nastanka bola. Antibiotici kod ovog hitnog stanja sami za sebe nisu potrebni a kod bolova praenih povienom tjelesnom temperaturom nisu dostatni ve je bezuvjetno potrebno rijeiti problem kompromitiranog otjecanja mokrae instrumentalnim putem ili ak i operativnim zahvatom ako to hitnost stanja i rezultati dijagnosticki postupaka zahtijevaju. Valja zakljuiti s injenicom da su hitna stanja ozbiljni poremeaji zdravlja ija se rjeavanja moraju prepustiti lijenicima a esto i specijalistima odreene medicinske grane. U ovdje navedenim stanjima poetnu pomo moe pruiti ili pokuati pruiti i lijenik ope prakse ali dopunska dijagnostika i proces lijeenja pripada svakako specijalisti, urologu.

Dr.med. eljko Petek, specijalist urolog