Historia de las Enterobacterias productoras de KPC en el Ecuador. Jeannete Zurita MD, MSc Facultad...
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Historia de las Enterobacterias productoras de KPC en el Ecuador.
Jeannete Zurita MD, MScFacultad de Medicina PUCE
Hospital Vozandes
Espectro de actividad de los carbapenémicos
DrogaStreptMSSA
Entero-bacteriaeae
BGNNF Anaerobios Estado FDA
Ertapenem + + Limitada actividad +
Aprobado2001
Imipenem + + + +Aprobado
1987
Meropenem + + + +Aprobado
1996
Doripenem* + + + +Aprobado
2009
George Z, el al. Drugs 2007; 67 (7): 1027-1052
Introducidos en la práctica clínica en los años ochenta. Hasta el 2000 su resistencia era extremadamente rara en enterobacterias β-lactámicos con el más amplio espectro estables a la hidrólisis por AmpC y BLEE No tienen actividad sobre Enterococcus faecium, MRSA y S. maltophilia. Su uso en los 80 y 90 era exclusivo para infecciones severas las UCIs Su uso se incremento debido al aumento de BLEEs
* Más activo que Meropenem sobre P aeruginosa.
DISEMINACION DE MDR ENTRE ENTEROBACTERIAS: CARBAPENEMES LOS UNICOS AGENTES EFECTIVOS
REDNARBEC: BLEEs en E. coli
SUSCEPTIBILIDAD DE E.coli productoras de BLEE
EL USO DE CARBAPENEMES SE HA INCREMENTADO DRAMATICAMENTE
CARBAPENEMASAS
Diversas betalactamasas que hidrolizan eficientemente a los CB
10 a 1000 mas eficientes que otros BL
Adquiridas por EB y diseminadas entre especies por elementos genéticos móviles La transmisión de los genes de Cbasa entre EB y no fermentadores es rara Prevalencia de varias clases de familias
Serin Clase A KPC GES SME Clase D OXA 23, 40,48
Zinc (Metaloenzimas) IMP – VIM - NDM
Las productoras de Cbasa son tipicamente bacterias XDR
• Cbasas a menudo confieren resistencia a todos los BL
• Enzimas Oxa no hidrolizan eficientemente a las cefalosporinas
• Las metaloenzimas no hidrolizan a los monobactamicos eficientemente
• Casi siempre son llevados en plásmidos y en clones que tienen otros múltiples mecanismos de resistencia
Las infecciones por CRE están asociadas con mal pronóstico
Ben-David D., et al CMI 2011
Tasas de mortalidad en infecciones por enterobacterias productoras de carbapenemasasTipo de infección estudiada Resultados
Patel G, et. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29:1099–1106. ↑Risk factor for mortality in invasive infections with K. pneumoniae
OR=4.69 (95% CI 1.9-11.58); P=0.001
Marchaim D, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52:1413–1418 ↑ in-hospital mortality OR=8.3
(95% CI, 1.07-64); P=0.043
Borer A, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009; 30:972–976. ↑ in-hospital mortality AOR, 3.60
(95% CI, 1.87–6.91)
Gasink LB, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009; 30:1180–1185. ↑ mortality; risk ratio 3.3
(95% CI, 2.9–28.5)
Ben-David et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 54–60
•↑infection- related mortality CRKP •Differences in appropriate empirical antimicrobial therapy (79%, 39%, 12%; P <0.001)
Brotes explosivos luego de admisión de pacientes colonizados
Admisión de un paciente portador de KPN-KPC no identificado, tomó únicamente cinco días en producir un brote que involucró a 30 pacientes en 4 salas (6 con infección clínica)
Transferencia de ultramar de un portador conocido pero que no se tomaron las medidas necesarias para su aislamiento resulto en 9 casos con infecciones clínicas
Scherhner V., et al. ICAAC/IDSA 2008 paper 3866Morris M., et al. ICAAC/IDSA 2008 paper 1015
Fig. 3 Putative map of K. pneumoniae transmission during outbreak.
E. S. Snitkin et al., Sci Transl Med 2012;4:148ra116
Published by AAAS
1 único portador trasmitió a 18 casos11 murieron en el NIH Hospital
Carbapenemasas: Principales tipos de enzimas
ACRONIMO NOMBRE O TIPO DESCRITA EN
KPC Klebsiella pneumoniae carbapenemase 1996
VIM Verona integron-encoded metallo-beta-lactamase 1997
OXA-48 OXA-type carbapenemase 2001
NDM-1 New Delhi metallo-beta-lactamase 2008
CLASE A
CLASE D
Epidemiological features of producers of Klebsiella pneumoniae carbapenemases by country of origin
Ecuador KPC-2 2012
Por qué es necesaria su detección?
1. Pacientes infectados y 2. Portadores para la prevención de su
propagación.
Esta estrategia puede ayudar a prevenir el desarrollo de brotes nosocomiales sobre todo por KPC en Klebsiella pneumoniae.
DETECCION EN EL LABORATORIO
Detecting VIM-1 Production in Proteus mirabilis by anImipenem-Dipicolinic Acid Double Disk Synergy Test
1. (A) Positive synergy test using disks containing DPA (250g) and imipenem (IMP, 10 g) for a P. mirabilis isolate producingVIM-1. (B) The same isolate appearing ML negative by DDST using a disk containing EDTA (975 g). Tests were performed with Mueller-Hinton agar and an inoculum of 5 105 cells/ml.
V. Miriagou et al JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Feb. 2010, p. 667–668 Vol. 48, No. 2
EXISTEN VARIAS METODOLOGIAS EN LA LITERATURA MEDICA CUAL ES LA MEJOR?
NINGUNA, Y SE REALIZA LA QUE SE PUEDA CONTAR CON LOS REACTIVOS QUE OFRECE EL MERCADO NACIONAL
Representative results using the boronic acid-based method without or with boronic acid (bor) for isolates possessing KPC/ESBL (aand b), VIM (c and d), AmpC/ESBL (e and f), or ESBL (g and h). MER, meropenem; ETP, ertapenem; CTT, cefotetan; FEP, cefepime.
Phenotypic tests for detection of MBL production. (A) Results for DDSTs using CAZ-MPA and IPM-EDTA for P. aeruginosa, withinhibition zone distortion toward the MPA and EDTA disks. (B) CD assays performed with an MBL producer P. aeruginosa strain. (C) Positive results for MBL Etests (IPM and IPM-EDTA).
mercaptopropionic acid = mpa
Emerg Infect Dis. Sep 2012; 18(9): 1503–1507. Rapid Detection of Carbapenemase-producing EnterobacteriaceaePatrice Nordmann, Laurent Poirel, and Laurent Dortet
CARBA NP-TEST
¿Cómo estudiaría e informaría una cepa de K.pneumoniae resistente a ertapenem?
1. Mediante test de Hodge con test de ácido borónico2. Mientras tanto informe telefónico al medico tratante y una nota en el informe de
resultado: “Estudio de susceptibilidad in vitro a carbapenémicos sujeto a confirmación”
3. En caso de ser positivo el test con ac fenilborónico, derivo a otro laboratorio para confirmar (Biología molecular).
4. Mientras obtengo resultado aviso al médico: “Cepa probablemente productora de carbapenemasa.Continúa en estudio” “La eficacia clínica de los carbapenémicos en el tratamiento de infecciones por enterobacterias productoras de carbapenemasas no ha sido establecida aunque sea susceptible in vitro”
1. ATCC QC+
2. ATCC QC-3. CTX-M-24. KPC
KPC
CTX-M-2
Copyright restrictions may apply.
Carbapenem Susceptibility Results for 29 Isolates of Klebsiella pneumoniae Possessing the KPC-2 β-Lactamase
Bratu, S. et al. Arch Intern Med 2005;165:1430-1435.
Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 12, No. 8, August 2006
PCR PARA KPC
Mecanismos de resistencia a Carbapenémicos en Enterobacteriaceae
Betalactamasas de espectro expandido + pérdida de porina
Hiperproducción de AmpC + pérdida porina
Carbapenemasas clase A: Serin carbapenemasa KPC
Carbapenemasas clase B (MBL)
RESISTENCIA A CARBAPENEMES NO ES SINONIMO DE PRODUCCION DE
CARBAPENEMASA
KPC-2: Historia en el Ecuador
Hospital Homero Castanier Cañar Azogues Noviembre
2010
Hospital Luis Vernaza. Guayas. Guayaquil
2010Hospital Vicente Coral Moscoso. Cuenca.Azuay
2010
Octubre del 2010
• Porcentaje de genes productores de β-lactamasas registrados y gel representativo de la detección de genes. Pb, pares de bases; 1, gen blaCTX-M del grupo 2 (341pb); 2, gen blaCTX-M
del grupo 9 (293pb); 3, gen blaCTX-M del grupo 1 (260pb). El gen blaIMP con un amplicón de 587pb, no fue detectado en el estudio
N = 23
• Dendrograma basado en PFGE. KPC-KPN, Klebsiela pneumoniae productora de carbapemenasas tipo KPC; XbaI, enzima de restricción empleada en el análisis; CA, Clinica Alcívar; HVZ, Hospital Vozandes; Z&Z, Zurita y Zurita; Laboratorios CLM, Clínica la Merced; HC, Hospital Homero Castañeda; HEE, Hospital Eugenio Espejo; SE, Clínica Santa Elena; HCAM, Hospital Carlos Andrade Marín; CDR, Hospital del Río; LV,
Hospital Luis Vernaza.
Resistencia a Tigeciclina
CIM > 2
3 aislados de KPC
MICE. OXOID
Resistencia a Colistina
SENSITITRE TREK
TODAS LAS CEPAS FUERON SENSIBLES A COLISTINA
Diseminación de KPC a otras Enterobacterias: Ecuador
2012 a 2013 Solo en KPN 2013 hasta el momento
K. oxytoca E. cloacae C. freundii E. coli
Plásmido
• Reconocer estas bacterias como epidemiológicamente importantes• Entender las prevalencia en la región• Identificar los pacientes colonizados de los infectados cuando sea
posible• Implementar intervenciones regionales y locales destinadas a
detener la transmisión de estos microorganismos
• REQUIERE MEJORA
¿Carbapenemasas en el medio ambiente?
Los embalses de agua una de las mayores preocupaciones
• Los charcos de Marrakech y Plateau du Kik, Marruecos: S. marcescens con OXA-48 (PFGE mostró aislados clonalmente relacionados).
• Las muestras de agua en filtraciones y grifos de Nueva Delhi: enterobacterias y no fermentadores no portadores de la NDM-1
• Mayor número de denuncias de casos autóctonos en Europa
• Reservorios desconocidos
Factores de riesgo para infección y colonización
•Uso previo de antimicrobianos: Cualquiera•Los mas asociados: Fluoroquinolonas, cefalosporonas, penicilinas antipseudomoniasicas•Admisión en UCI•Dias de estancia hospitalaria•Ventilación mecánica.•Haber estado hospitalizado en los últimos doce meses•Inmunosupresión y transplante reciente•Severidad de la enfermedad•Procedimients invasivos•Transferencia de pacientes dentro de las unidades de un mismo u otro hospital
ECDC Technical Report, September 13 2011; http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/110913_Risk_assessment_resistant_CPE.pdf
Colonización vs infección
• NO TRATAR A PACIENTES COLONIZADOS• IVU (sondas)• Ulceras cronicas• Infecciones de piel
NDM: PATOGENICA?
• El uso de precauciones de aislamiento de contacto para los pacientes colonizados o infectados con microorganismos transmisibles o fácilmente resistentes a los medicamentos es una estrategia ampliamente aceptada para reducir la transmisión de las infecciones relacionadas con los hospitales. Aunque los hospitales de todo el país han puesto en práctica estas prácticas a un gran costo logístico y financiero, hay pocos datos de alta calidad para apoyar su uso.
• Las precauciones de aislamiento tienen consecuencias no planeadas, incluyendo una reducción en el tiempo dedicado a los proveedores de salud, menor satisfacción del paciente y eventos adversos.
• Sólo unos pocos estudios pequeños más prevenibles han medido el impacto del aislamiento de contacto en tiempo empleado por los proveedores de atención de la salud con pacientes.
• Teniendo en cuenta los recientes avances en la tecnología de rastreo espacial, nos midieron las diferencias en el tiempo dedicado por los internos de medicina interna con los pacientes en las salas de aislamiento de contacto en comparación con aquellos en habitaciones sin aislamiento
• Robustecer los programas de control de infecciones asociadas al cuidado de la salud y
• Robustecer los programas de administración (stewardship) de antibióticos en los hospitales,
• Disponer de laboratorios de Microbiología con certificación de la calidad de los resultados.
• El conocimiento de la resistencia bacteriana emergente permite disponer de guías clínicas de tratamiento. Es necesario destacar que dado que el problema de la resistencia bacteriana requiere un trabajo en equipo para lograr su control, resulta obligatorio disponer de cifras nacionales que nos permita estimar la magnitud del problema.
Salvo geno-suicidio, el dominio humano es desafiado únicamente por microbios patógenos, nosotros seguimos siendo la presa; ellos el depredador
Joshua Lederberg, Mayo 1993
Microbial Evolution and Co-Adaptation: A tribute to the Life and Scientific Legacies of Joshua Lederberg (2009)
Agradecimientos
PUCEFacultad de Medicina• Edison Cháves• Ana Maria GómezEscuela de Biologia• Iliana Alcocer• Maria Fernanda Yauri• Andrea León
Unidad de Investigación en Biomedicina. Zurita&Zurita Laboratorios• Camilo Zurita• Pedro Barba• David Ortega• Cecibel González
Hospital VozandesDocencia e Investigación• Wilson ChicaizaServicio de Microbiologia• Ana Cecilia Vargas• Elena Sierra• Yolanda Espinosa• Jorge Salazar• Yolanda Izurieta• Rosa Crespo• Patricia Hidalgo