Historia Clinica
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FICHA INTEGRATIVA DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA FIEPS Fecha: Elaborada por: DATOS INFORMATIVOS Nombre Edad Estado Civil #de hijos Religión Lugar y fecha de nacimiento Residencia: Dirección Telf Instrucción Ocupación Informante Parentesco Tipo de consulta DEMANDA EXPLÍCITA IMPLÍCITA ANTECEDENTES DISFUNCIONALES EXPERIENCIAS TEMPRANAS – VINCULOS Ambulatorio Acogida Hospitalizado Consulta Privada Otros ¿Cuál? ORIGEN Paciente Familiar (s) Profesion al Otros
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FICHA INTEGRATIVA DE EVALUACIN PSICOLGICAFIEPS
Fecha: Elaborada por: DATOS INFORMATIVOS Nombre
Edad Estado Civil #de hijos Religin
Lugar y fecha de nacimiento
Residencia: Direccin Telf
Instruccin Ocupacin
Informante Parentesco
Tipo de consultaAmbulatorioAcogida
HospitalizadoConsulta Privada
Otros Cul?
DEMANDAORIGEN
PacienteFamiliar (s)
Profesional
Otros
EXPLCITA
IMPLCITA
ANTECEDENTES DISFUNCIONALES
EXPERIENCIAS TEMPRANAS VINCULOS
BIOGRAFA PSICOLGICA PERSONAL Y FAMILIAR
RESULTADOS DE PRUEBAS PSICOLGICAS
DESCRIPCIN DIAGNSTICA
DIAGNSTICO DESCRIPTIVO DEL PROBLEMA O TRASTORNO
DIAGNSTICO DESCRIPTIVO DE LA PERSONALIDAD
CRITERIOS PRONSTICOS
RECOMENDACIONES