DIAGNÓSTICO & TRATAMENTO HIRSUTISMO/ACNE Paulo Augusto de Almeida Junqueira.
Hirsutismo urosario
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HIRSUTISMOKerstin Gomez Baquero
Residente Primer año Medicina EstéticaUniversidad del Rosario - 2015
TUTOR: DR ERIC HERNANDEZ
ÍNDICE I. Entender que es hirsutismo y porque se produceII. Cuales son las etiologías causales de hirsutismoIII. Valoración clínica de la paciente con hirsutismo IV. Tratamiento V. Conclusiones
INTRODUCCIÓNFunción aislamiento y protección del ambiente
Mas que un problema cosmético – enfermedades endocrinas
Menor calidad de vida, problemas en comunicación social y sexual
Gran impacto en la autoestima - Identidad femenina
H.F. ESCOBAR-MORREALE1,*, E. CARMINA. EPIDEMIOLOGY, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF HIRSUTISM: A CONSENSUS STATEMENT BY THE ANDROGEN EXCESS AND POLYCYSTIC OVARY SYNDROME SOCIETY. HUMAN REPRODUCTION UPDATE, VOL.18, 2012
TIPOS DE PELO
PELO LANUGO: Pelo suave, cubre la
piel Se encuentra en el
fetoPelos finos (peluza de
durazno)
PELO VELLOSOS: Pelo suave – mas
grande que el lanugoCorto, fino
No pigmentado cubre gran parte del
cuerpo. No es dependiente de
andrógenosDiámetro (<0.3mm) -
<1 cm
PELO TERMINAL: • Pelos largos y
pigmentados• Mas gruesos • CABEZA, BARBA, AXILA,
AREAS PUBICAS• Influencia de
andrógenos• (>0.3 mm)
RODRIGO RESTREPO. ANATOMÍA MICROSCÓPICA DEL FOLÍCULO PILOSO. REV ASOC COLOMB DERMATOL. 2010
¿QUE ES HIRSUTISMO? El hirsutismo es el termino medico que se refiere a
la presencia de pelo terminal excesivo (grueso) en zonas dependientes de andrógenos en un cuerpo femenino.
Refleja desequilibrio hormonales.
Para su manejo requiere participación de diferentes especialidades.
H.F. ESCOBAR-MORREALE, E. CARMINA. EPIDEMIOLOGY, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF HIRSUTISM: A CONSENSUS STATEMENT BY THE ANDROGEN EXCESS AND POLYCYSTIC OVARY SYNDROME SOCIETY. HUMAN REPRODUCTION UPDATE, VOL.18, 2012
¿HIRSUTISMO SIGNIFICATIVO?
FITZPATRICK DERMATOLOGÍA EN MEDICINA GENERAL 7 EDICIÓN TOMO II 2009
Depende de varios factores Estimaciones de frecuencia – amplia variaciones
controversial
Factores culturales
Factores sociales
Factores raciales
Percepciones impulsadas
de tv
Percepción del medico
Percepción de la
paciente
H.F. ESCOBAR-MORREALE1,*, E. CARMINA. EPIDEMIOLOGY, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF HIRSUTISM: A CONSENSUS STATEMENT BY THE ANDROGEN EXCESS AND POLYCYSTIC OVARY SYNDROME SOCIETY. HUMAN REPRODUCTION UPDATE, VOL.18, 2012
HIRSUTISMO - HIPERANDROGENEMIAEl 80-90% de las mujeres con hirsutismo tiene hiperandrogenemia medible.
La gravedad del hirsutismo NO se correlaciona con la cantidad de andrógenos en sangre periférica.
FITZPATRICK DERMATOLOGÍA EN MEDICINA GENERAL 7 EDICIÓN TOMO II 2009H.F. ESCOBAR-MORREALE, E. CARMINA, D. DEWAILLY, A. GAMBINERI, F. KELESTIMUR, EPIDEMIOLOGY, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF HIRSUTISM: A CONSENSUS STATEMENT BY THE ANDROGEN EXCESS AND POLYCYSTIC OVARY SYNDROME SOCIETY. HUMAN REPRODUCTION UPDATE, VOL.18, NO.2 PP. 146–170, 2012
EPIDEMIOLOGÍA Afecta 5 -15 %
de las mujeres – todo el mundo
La prevalencia de hirsutismo en pacientes con ovario poliquístico
(SOP) es 40 a 92% en las mujeres europeas y
americanas
Influyen factores genéticos y
étnicos DAISY KOPERA, ELISABETH WEHR1, BARBARA OBERMAYER-PIETSCH. ENDOCRINOLOGY OF HIRSUTISM. INTERNATIONAL JOURNAL OF TRICHOLOGY / JAN-JUN 2010 / VOL-2 / ISSUE-1
DISTRIBUCIÓN
H.F. ESCOBAR-MORREALE, E. CARMINA, D. DEWAILLY, A. GAMBINERI, F. KELESTIMUR, EPIDEMIOLOGY, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF HIRSUTISM: A CONSENSUS STATEMENT BY THE ANDROGEN EXCESS AND POLYCYSTIC OVARY SYNDROME SOCIETY. HUMAN REPRODUCTION UPDATE, VOL.18, NO.2 PP. 146–170, 2012
• Evaluar la escala de Ferriman-Galwey para las mujeres asiáticas.• Un total de 10.120 mujeres en edad reproductiva • 10 provincias de China.• 95,5% tenían una puntuación MF-G 2- 5.• Labio superior, los muslos y el abdomen inferior.• Puntuación media MF-G disminuye con la edad.
• Estudio descriptivo• Aplicó la escala de Ferriman , Puntajes 0 – 9 • 323 mujeres santandereanas, 18 – 50 años• Estudiantes de UNAB - trabajadoras de Foscal• 96% < 6 puntos de la escala• Propone como punto de corte para la región..
ETIOLOGÍA DEL HIRSUTISMO
NAJWA SOMANI. DIANE TURVY. HIRSUTISM: AN EVIDENCE-BASED TREATMENT UPDATE. AM J CLIN DERMATOL (2014) 15:247–266
Etiología Incidencia Síndrome de ovario poliquístico
70%
Hiperprolactinemia Acromegalia
Enfermedad de Cushing
Raros:Hiperandrogenismo idiopático
15%
Hirsutismo idiopático 10%
Hiperandrogenismo – resistencia a la insulina- acantosis nigricans
3%
Tumor secretor de andrógenos
0.3%
Medicamentos Fenitoína CiclosporinasGlucocorticoides
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
•Hiperandrogenismo clínico/bioquímico•Disfunción ovárica•Morfología de ovario poliquístico
Criterios de
Rotterdam
ANA MARÍA RIVAS, LUZ ADRIANA VÁSQUEZ, MARÍA ISABEL ARREDONDO. DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO: UNA PERSPECTIVA DERMATOLÓGICA. REV ASOC COLOMB DERMATOL. 2010;18: 78-90.
Trastorno endocrino más común en las mujeres en edad fértil (incidencia 5-15%).
Manifestaciones cutáneas:
HIPERANDROGENISMO IDIOPÁTICO
Definido: Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímica Ciclos ovulatorios normales
Morfología ovárica normal
Es un diagnóstico de exclusión en pacientes hiperandrogénicos que no cumplen con los criterios para el diagnóstico de las otras patologías.
En estos pacientes no se ha podido demostrar si la hiperproducción de andrógenos es por la suprarrenal o por el ovario.
ENRICO CARMINA. OVARIAN AND ADRENAL HYPERANDROGENISM. ANNALS NEW YORK ACADEMY OF SCIENCES 2006
HIRSUTISMO IDIOPÁTICO
Niveles de andrógenos normales
Ovarios normales
Ciclos ovulatorios normales
Definido:Paciente con presencia de hirsutismo:
NAJWA SOMANI. DIANE TURVY. HIRSUTISM: AN EVIDENCE-BASED TREATMENT UPDATE. AM J CLIN DERMATOL (2014) 15:247–266
SÍNDROME HAIR - AN• La resistencia insulínica y la hiperinsulinemia consiguiente
conducen a una hiperproducción de andrógenos por el ovario. • Incluye:
Resistencia a la insulina
Hiperandrogenismo
Acantosis nigricans
NAJWA SOMANI. DIANE TURVY. HIRSUTISM: AN EVIDENCE-BASED TREATMENT UPDATE. AM J CLIN DERMATOL (2014) 15:247–266
TUMOR SECRETOR DE ANDRÓGENOS
Engrosamiento de la voz
Clitoromegalia
Aumento de líbido
Atrofia mamaria
Aumento de masa muscular
Perdida del contorno corporal
Signos de virilización
MAL PRONOSTI
CO
NEOPLASIA OVÁRICA O SUPRARRENAL
ALEXANDRE HOHL, MARCELO FERNANDO RONSONI, MÔNICA DE OLIVEIRA. HIRSUTISM: DIAGNOSIS AND TREATMENT. ARQ BRAS ENDOCRINOL METAB. 2014;58/2
¿PRINCIPAL DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAL EN PACIENTES CON HIRSUTISMO?
RODIS PAPARODIS, MD; ANDREA DUNAIF, MD. THE HIRSUTE WOMAN: CHALLENGES IN EVALUATION AND MANAGEMENT. . PRESENTED AT THE AACE ANNUAL MEETING & CLINICAL CONGRESS, APRIL 13-17, 2011, SAN DIEGO, CALIFORNIA
Hipertricosis Crecimiento excesivo de pelo en cualquier parte del cuerpo, se
diferencia del hirsutismo que se presenta en áreas
andrógeno dependiente.Generalizada
Localizada
Congenita adquirida
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL•HIPERTRICOSIS
DAISY KOPERA, ELISABETH WEHR1, BARBARA OBERMAYER-PIETSCH. ENDOCRINOLOGY OF HIRSUTISM. INTERNATIONAL JOURNAL OF TRICHOLOGY / JAN-JUN 2010 / VOL-2 / ISSUE-1DERMATOLOGÍA EN MEDICINA GENERAL FITZPATRICK , TOMO 2, EDICIÓN 7
Hipertricosis lanugosa
congénita:
Crecimiento excesivo generalizado,
confluente
Presenta 1 en 1.000 millones
Asocia anormalidades dentarias – resto
sanos
El pelo puede persisitir, aumentar o disminuir con la edad.
Hipertricosis universal
congénita:
Pelo mucho
mas largo y grueso
Predominio en cara, orejas y
hombros
Hipertricosis generalizada
:
Asocia trastorn
os congénit
os
Hipertricosis generalizada
adquirida:
Comienzo sin
explicación obvia
Proceso maligno o
aparición de uno en un
futuro cercano
• Hipertricosis congénita – hipertricosis nevoide
• Un niño 12 añod, poco después del nacimiento presento.
• Parche lineal circunscrito de pelo terminal en el centro de la frente desde el nacimiento
• El pelo convirtió pigmentado, grueso, aumentado en longitud
PATOGENIA DEL HIRSUTISMO
FITZPATRICK DERMATOLOGÍA EN MEDICINA GENERAL 7 EDICIÓN TOMO II 2009
Cambio del vello débil
DAISY KOPERA, ELISABETH WEHR1, BARBARA OBERMAYER-PIETSCH. ENDOCRINOLOGY OF HIRSUTISM. INTERNATIONAL JOURNAL OF TRICHOLOGY / JAN-JUN 2010 / VOL-2 / ISSUE-1
Crecimiento de pelo terminal con un patrón masculino, debido al efecto de los andrógenos.
PATOGENIA DEL HIRSUTISMO
Una disfunción neuroendocrina (hipersecreción de LH)Un trastorno metabólico (resistencia insulínica e hiperinsulinemia)
Aumento de la actividad de 5 alfa reductasa.
Tres tipos de alteraciones interrelacionadas entre sí:
DRA. TERESA SIR P, DRA. JESSICA PREISLER R, DR. AMIRAM MAGENDZO N. POLYCYSTIC OVARY SYNDROME: DIAGNOSIS AND MANAGEMENT. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(5) 818-826]
DAISY KOPERA, ELISABETH WEHR1, BARBARA OBERMAYER-PIETSCH. ENDOCRINOLOGY OF HIRSUTISM. INTERNATIONAL JOURNAL OF TRICHOLOGY / JAN-JUN 2010 / VOL-2 / ISSUE-1
5α-reductasa tipo 2.5α-reductasa tipo 2.
Dehidrotestosterona (DHT)
LHFSH
Producción estrogénos
Producción andrógenoss
VALORACIÓN CLÍNICA
Aunque la mayoría de las mujeres con hirsutismo buscan atención medica por estética, es importante determinar si hay algún tipo de trastorno endocrinológico como enfermedad de base.
ALEXANDRE HOHL, MARCELO FERNANDO RONSONI, MÔNICA DE OLIVEIRA. HIRSUTISM: DIAGNOSIS AND TREATMENT. ARQ BRAS ENDOCRINOL METAB. 2014;58/2
VALORACIÓN CLÍNICA
ALEXANDRE HOHL, MARCELO FERNANDO RONSONI, MÔNICA DE OLIVEIRA. HIRSUTISM: DIAGNOSIS AND TREATMENT. ARQ BRAS ENDOCRINOL METAB. 2014;58/2
Que no olvidar preguntar en la historia clínica: Inicio de la
enfermedadAntecedent
es familiares
Resistencia a la
insulina
Historial menstrual y reproductiva
Uso de medicament
os
Aumento de peso
Galactorrea, signos
disfunción tiroidea
VALORACIÓN CLÍNICA Peso- Talla
IMC > 25 - >30TA
Acné Acantosis pigmentarias
Fibromas péndulos Alopecia androgenetica
Distribución pelo en la mujerSignos de virilización
MEDICINA INTERNA HARRISON – 17 EDICIÓN. VOLUMEN 1FITZPATRICK DERMATOLOGÍA EN MEDICINA GENERAL 7 EDICIÓN TOMO II 2009
No olvidar en examen físico buscar:
EVALUAR LA GRAVEDAD DEL HIRSUTISMO ESCALA FERRIMAN Y GALLWEY
Dr David Ferriman (1907 – 1990)
Dr. John Michael David Gallwey
BULENT O. YILDIZ, SHEILA BOLOUR. VISUALLY SCORING HIRSUTISM. HUMAN REPRODUCTION UPDATE, VOL.16, NO.1 PP. 51–64, 2010
ESCALA FERRIMAN Y GALLWEY
• El aspecto clínico de hirsutismo puede ser cuantificada según el Ferriman-Gallwey es la puntuación, establecida en 1961.
• (9 zonas – asigna valor 0 – 4): Puntuación > 8 : evaluación hormonal
DAISY KOPERA, ELISABETH WEHR1, BARBARA OBERMAYER-PIETSCH. ENDOCRINOLOGY OF HIRSUTISM. INTERNATIONAL JOURNAL OF TRICHOLOGY / JAN-JUN 2010 / VOL-2 / ISSUE-1
EVALUAR LA GRAVEDAD DEL HIRSUTISMO
YILDIZ BO; BOLOUR S; WOODS K; MOORE A; AZZIZ R, - VISUALLY SCORING HIRSUTISM - HUMAN REPRODUCTION UPDATE [HUM REPROD UPDATE], ISSN: 1460-2369, 2010 JAN-FEB; VOL 16
YILDIZ BO; BOLOUR S; WOODS K; MOORE A; AZZIZ R, - VISUALLY SCORING HIRSUTISM - HUMAN REPRODUCTION UPDATE [HUM REPROD UPDATE], ISSN: 1460-2369, 2010 JAN-FEB; VOL 16
YILDIZ BO; BOLOUR S; WOODS K; MOORE A; AZZIZ R, - VISUALLY SCORING HIRSUTISM - HUMAN REPRODUCTION UPDATE [HUM REPROD UPDATE], ISSN: 1460-2369, 2010 JAN-FEB; VOL 16
YILDIZ BO; BOLOUR S; WOODS K; MOORE A; AZZIZ R, - VISUALLY SCORING HIRSUTISM - HUMAN REPRODUCTION UPDATE [HUM REPROD UPDATE], ISSN: 1460-2369, 2010 JAN-FEB; VOL 16
¿CUANDO INVESTIGAR A UNA PACIENTE HIRSUTA?
•Depende de varios factores:
FITZPATRICK DERMATOLOGÍA EN MEDICINA GENERAL 7 EDICIÓN TOMO II 2009
Tiempo de evolución
Preocupaciones en la paciente
PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EL EXCESO DE ANDRÓGENOS EN MUJERES CON HIRSUTISMO
Nivel de testosterona (total) DHEA (dehidroepiandrosterona) Nivel de androstenediona 17-OH-progesterona Ecografía transvaginal LH – FSH Glicemia en ayunas Hemoglobina Glicosilada
Exámenes que no pueden faltar en la primera consulta:
ALEXANDRE HOHL, MARCELO FERNANDO RONSONI, MÔNICA DE OLIVEIRA. HIRSUTISM: DIAGNOSIS AND TREATMENT. ARQ BRAS ENDOCRINOL METAB. 2014;58/2 97
PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EL EXCESO DE ANDRÓGENOS EN MUJERES CON HIRSUTISMO
TAC /RM abdomen o la pelvis RM craneo
Exámenes adicionales
ALEXANDRE HOHL, MARCELO FERNANDO RONSONI, MÔNICA DE OLIVEIRA. HIRSUTISM: DIAGNOSIS AND TREATMENT. ARQ BRAS ENDOCRINOL METAB. 2014;58/2 97
Cortisol IGF-1 Prolactina TSH T4 libre Perfil lipídico
TRATAMIENTODepende de la causa
Con signos de virilización
Sin signos de virilización
TRATAMIENTO
•Quirúrgico:
J . BOTERO A. JUBIZ. OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA OCTAVA EDICIÓN
Dx tumor de ovario- suprarrenal productores de Andrógenos
Síndrome de Cushing - adenoma de hipófisis
Con signos de virilización
Expectativas de la paciente hacia el tratamiento deben ser tratados.
La disminución del crecimiento del pelo no suele ser evidente hasta 4 – 6 meses del inicio del tratamiento medico.
Es necesario manejo médico de por vida puede para prevenir la recurrenciaMEDICINA INTERNA HARRISON – 17 EDICIÓN. VOLUMEN 1
RECORDAR…..TRATAMIENTO MÉDICO
ENFOQUES DEL TRATAMIENTO
Eliminación o reducción de pelo terminal o no deseadoDisminución de la estimulación androgénica de la transformación de velloso – terminal
FITZPATRICK DERMATOLOGÍA EN MEDICINA GENERAL 7 EDICIÓN TOMO II 2009
Manejo conjunto:
COSMÉTICO
FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Perder >5%
de peso inicialMejora
significativa perfil laboratorio
Disminución Testosterona
libre
Mejoría en sus puntuaciones
Ferriman-Gallway.
FITZPATRICK DERMATOLOGÍA EN MEDICINA GENERAL 7 EDICIÓN TOMO II 2009ALEXANDRE HOHL, MARCELO FERNANDO RONSONI, MÔNICA DE OLIVEIRA. HIRSUTISM: DIAGNOSIS AND TREATMENT. ARQ BRAS ENDOCRINOL METAB. 2014;58/2 97
La Food and Drug Administration (FDA) no ha aprobado ningún medicamento para tratar el hirsutismo.
Sin embargo, algunos medicamentos pueden disminuir la producción de andrógenos y reducir el crecimiento del pelo.
Depende de la patología
Mayoría - Síndrome de Ovario Poliquístico
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ALEXANDRE HOHL, MARCELO FERNANDO RONSONI, MÔNICA DE OLIVEIRA. HIRSUTISM: DIAGNOSIS AND TREATMENT. ARQ BRAS ENDOCRINOL METAB. 2014;58/2 97
ACETATO DE CIPROTERONA
ALEXANDRE HOHL, MARCELO FERNANDO RONSONI, MÔNICA DE OLIVEIRA. HIRSUTISM: DIAGNOSIS AND TREATMENT. ARQ BRAS ENDOCRINOL METAB. 2014;58/2 97
Función:inhibidor competitivo del receptor de la DHT, reduce la actividad de la 5α-reductasa en piel. reduce la secreción ovárica de andrógenos por inhibición de la secreción LH
Dosis baja (2 mg) - componente de progestina en ACO
Dosis más alta (50 a 100 mg) como monoterapia.
Efectos secundarios: • Anormalidades en la función
hepática • Irregularidades menstruales.
ESPIRINOLACTONA
Función:utilizado como diurético en el
tratamiento de la hipertensión arterial
porque inhibe el citocromo
P-450c17
necesario para la síntesis de
andrógenos a nivel ovárico y suprarrenal.
ALEXANDRE HOHL, MARCELO FERNANDO RONSONI, MÔNICA DE OLIVEIRA. HIRSUTISM: DIAGNOSIS AND TREATMENT. ARQ BRAS ENDOCRINOL METAB. 2014;58/2 97
METFORMINA
Uso controversial
Metformina vs placebo
Pueden mejorar el hirsutismo mediante la reducción de los niveles de insulina
Reduce los andrógenos
CLORHIDRATO EFLORNITINA • La eflornitina es un inhibidor específico e irreversible de la
enzima ornitina decarboxilasa (ODC) que es una de las enzimas clave en el crecimiento del pelo.
• La ODC interviene en la síntesis de poliaminas, que son responsables de la proliferación de las células del folículo piloso
• No elimina el pelo, pero reduce su velocidad de crecimiento.
• Crema 13.9% aprobada para el manejo del vello facial• Los efectos secundarios: picazón y la piel seca. • Dosis: aplicaciones de dos veces al día y el uso continuo para
mantener los efectos.
DISPOSITIVOS DE LUZ PARA DEPILACIÓN
IPL Rubí (694 nm)
Alejandrita (755 nm) Diodo (800, 810 nm)
Nd: YAG (1064 nm)
CONCLUSIONES •El hirsutismo no es solo un problema cosmético
•Debe sospecharse siempre y buscar causa endocrina asociada
•El tratamiento de la causa subyacente de hirsutismo puede mejorar sus síntomas.
•Importante el manejo conjunto de las especialidades
Gracias por su atención