Hipoglucemia Neonatal

RED LATINOAMERICANA DE PEDIATRÍA Y NEONATOLOGÍA

Joshuan Barboza Meca. MD.

Definición

Se caracteriza por un nivel de glucemia

sérica de 40-45 mg/dl (>2,2 - 2,6 mmol/L),

teniendo consideración especial los factores de riesgo

involucrados y el sistema empleado

para medir la glucosa en sangre

este valor es referido para las primeras 12 horas de vida

puede encontrarse en circunstancias de dificultad respiratoria, sepsis, asfixia e

hipotermia

La AAP recomienda:

Todo niño con una concentración sérica o plasmática de glucosa

(glucemia) menor de 40 mg/dL o una concentración de glucosa en sangre entera menor de 35 mg/

dL se considera hipoglucemia

EpidemiologíaFrecuencia de 41.0% de niños recién nacidos de término con hipoglucemia asintomática: con < 46.8 mg/dL (< 2.6 mmol/L) y 11% con hipoglucemia moderada: < 36 mg/dL (< 2.0 mmol/L).Carbajal JA., Ceja R. (2004). Frecuencia de trastornos metabólicos en niños recién nacidos.

Un estudio exploratorio. Revista Mexicana de Pediatría. Vol 71. Nº3. México. Pp. 113-115.

Los factores asociados a la menor concentración de glucosa fueron: posmadurez, peso bajo al nacer,

perímetro cefálico pequeño, hemoglobina > 21 g/L, hormona somatotrópica materna elevada y retraso

en la alimentación.

Etiopatogenia

HIPERINSULINISMO

Displasia de las células de los islotes (trastorno funcional de la secreción en las células beta).

Adenoma de las células de los islotesAdenomatosis

Síndrome de Beckwith - Wiedemann

DEFECTOS HEREDITARIOS EN EL METABOLISMO DE

LOS HIDRATOS DE CARBONO

Enfermedades por depósito de glucógenoDeficiencia de glucosa - 6 - fosfatasa tipos Ia e Ib

Deficiencia de amilo - 1,6 - glucosidasa tipo IIIDefectos del sistema de enzimas hepáticas fosforilasas

OTROS DEFECTOS ENZIMÁTICOS

Galactosa - 1 - fosfato uridiltransferasa (galactosemia)Fructosa - 1 - fosfato aldolasa (intolerancia hereditaria a

la fructosa)Glucógeno sintasa

DEFECTOS HEREDITARIOS EN EL METABOLISMO DE

LOS AMINOÁCIDOS ORGÁNICOS

Enfermedad de orina con olor a jarabe de arceAcidemia propiónica

Aciduria MetilmalónicaTirosinosis

Aciduria por ácido 3-hidroxi-3-metilglutáricoAciduria glutárica tipo II

DEFECTOS HEREDITARIOS EN EL METABOLISMO DE

LOS LÍPIDOS

Deficiencia sistémica de carnitina

Deficiencia de carnitina palmitoil transferasaDeficiencia de acil-coenzima A deshidrogenasa de

cadena mediana y larga

DEFICIENCIAS HORMONALES

Hipopituitarismo congénito o malformación hipotalámica

Hormona de crecimiento

Cortisol

Hormona adrenocorticotrofina (ACTH)

Incapacidad de responder a la ACTH

Glucagón

Hormona tiroidea

Catecolamina

HIPOGLUCEMIA CETÓSICA

Tumores no pancreáticos

Tumores mesenquimáticos

Tumores epiteliales

Hepatoma

Carcinoma de corteza suprarrenal

Tumor de Wilms

Neuroblastoma

INTOXICACIÓN O TOXINAS

Salicilato

Alcohol

Propanolol

Hipoglucemiantes

Insulina

Seso vegetal inmaduro

Pentamidina

HEPATOPATÍAS

Hepatitis

Cirrosis

Síndrome de Reye

OTRAS CAUSAS

Desnutrición

Malabsorción

Diarrea Crónica

Cardiopatías congénitas cianóticas

Estado post-quirúrgicoFuente: Mclerny T., et al (2014). Tratado de Pediatría. Academia

Americana de Pediatría. Ed. Médica Panamericana. Argentina.

PRODUCCIÓN NORMAL DE GLUCOSA: 6-9 mg/kg/min de los que el 60-80% va a ser consumido por el

metabolismo cerebral

La hipoglucemia puede aparecer cuando existe un aporte insuficiente de glucosa para una demanda normal o aumentada o

cuando se produzca un aumento del consumo, siendo la producción normal, incluso, elevada

Los niveles de glucosa pueden bajar si...

• Hay demasiada insulina (hiperinsulinismo)• No hay suficiente glucógeno• El RN no produce suficiente glucosa• El RN usa más glucosa de la que está produciendo

Factores de riesgoTabla 2. Factores de riesgo

PRENATALES

Diabetes Mellitus materna, insulinodependiente o gestacional.

Obesidad materna.Infusiones de glucosa rápidas o en grandes

volúmenes inmediatamente antes del nacimiento.Tratamiento materno con agonistas o antagonistas

betaadrenérgicos

NEONATAL

Retardo del crecimiento intrauterino.

Feto grande para la edad gestacional.

Pretérmino.

Neonato enfermo: sepsis, etcétera.

Iatrogénicas: reducción de la alimentación con cantidades inadecuadas de glucosa intravenosa.

Policitemia.

Encefalopatía hipóxico - isquémica

Hipotermia

Enfermedad de Rhesus

Fuente: Lissauer T., et al (2014). Neonatología: Lo esencial de un

vistazo. 2º Edición. Editorial Médica Panamericana. Argentina.

Procesos responsables del mantenimiento de la normoglucemia

Primer proceso: absorción gastrointestinal de glucosa

Segundo proceso: glucogenólisis - catabolismo postabsortivo y temprano

Tercer proceso: gluconeogénesis durante el ayuno inicial o moderado

Cuarto proceso: oxidación de los ácidos grasos y cetogénesis

Quinto proceso: trastornos de la regulación hormonal - deficiencia de hormonas contrarreguladoras

Tabla 3. Regulación hormonal de los sistemas metabólicos en ayunas

GLUCOGENÓLISIS HEPÁTICA

GLUCONEOGÉNESIS HEPÁTICA

PROTEÓLISIS MUSCULAR LIPÓLISIS CETOGÉNESIS

HEPÁTICA

INSULINA Inhibe Inhibe Inhibe Inhibe Inhibe

GLUCAGÓN Estimula - - - Estimula

CORTISOL - Estimula Estimula - -

GH - - - Estimula -

EPINEFRINA Estimula Estimula - Estimula Estimula

Fuente: Mclerny T., et al (2014). Tratado de Pediatría. Academia Americana de Pediatría. Ed. Médica Panamericana. Argentina.

FisiopatologíaSALIDAS

• Utilización de la glucosa por los tejidos periféricos

(vía glucólisis).• Almacenamiento en

forma de glucógeno (glucogenogénesis).

• Utilización en la neosíntesis de

aminoácidos, glicerol, ácidos grasos y colesterol.

ENTRADAS• Glucosa de origen

exógeno procedente de la alimentación (periodo

posprandial).• Glucosa de origen

endógeno que procede de las reservas de glucógeno (vía glucogenólisis).

• Neosíntesis a partir de precursores (aminoácidos,

lactato, glicerol y vía neoglucogénesis).

Signos y síntomasTabla 4. Signos y síntomas generales de la hipoglucemia neonatal

ESPECÍFICAS

Inquietud psicomotora

Apneas o pausas respiratorias

Mala tolerancia alimentaria, vómitos, náuseas

Letargo, hipoactividad o fatiga. Pérdida de la capacidad de los tejidos para responder a los estímulos que suelen provocar contracciones

musculares u otras actividades. Coma y convulsiones. Esto hace referencia a un trastorno del SNC y sugiere una encefalopatía.

Temblor (lo más frecuente)

Llanto débil o agudo

Succión débil

Macrosomía, defectos de la línea media, micropene, hepatomegalia

NO ESPECÍFICAS

CianosisProblemas respiratorios

Hipoflujo pulmonarDisminución del tono muscular (hipotonía)

QuejidoIrritabilidad

Náuseas, vómitosPalidez

Alimentación deficienteInestabilidad vasomotora

Succión débilTaquipnea

Problemas para mantener la temperatura corporal - hipotermiaSudoraciónTemblores

ConvulsionesShock por insuficiencia cardiaca

Fuente: Barboza J., et al (2016). Pediatría y Neonatología Clínica. 1ºEd. Editorial Prado (ep). México.

Diagnóstico

ANTECEDENTES:

¿Hay signos de septicemia, choque o dismorfismo que sugieran síndrome? ¿El neonato presenta plétora que sugiere policitemia?

¿El crecimiento es normal? ¿Hay hepatomegalia?

Estudios de laboratorio:

Estudios iniciales para la hipoglucemia transitoria

• Nivel sérico de glucosa

• Hemograma completo con

diferencial

1. Estudios para la hipoglucemia persistente

a. Estudios iniciales: Se recomienda obtener sólo la glucosa, insulina y

cetonas séricas. Se obtiene la proporción de insulina a glucosa (I/G). Un nivel de >0.30 indica una causa no hiperinsulinémica de la hipoglucemia. Las

cetonas son bajas o ausentes en presencia de hiperinsulinemia.

b. Estudios de seguimiento:

• Insulina

• Glucosa

• Proporción I/G

• Hormona de crecimiento

• Cortisol

• Ácidos grasos libres

• Tiroxina (T4), triyodotironina (T3) y hormona estimulante del tiroides (TSH).

• Glucagón

• Ácido úrico

• Lactato

• Alanina

• Cetonas

• Aminoácidos

• Somatomedinas

c. Estudios radiológicos de páncreas (en caso de co-existir

hepatomegalia)

Algoritmo diagnóstico general de la hipoglucemia en la infancia. Fuente: Moro M., et al (2015). Cruz: Tratado de Pediatría. Asociación Española de Pediatría. 11º Edición. Editorial Médica Panamericana. Argentina.

Figura 3. Árbol de decisiones. Conducta práctica en función de las características de la hipoglucemia y el tiempo de ayuno. Fuente: Moro M., et al (2015). Cruz: Tratado de Pediatría. Asociación Española de Pediatría. 11º Edición. Editorial Médica Panamericana. Argentina.

Diagnóstico diferencial

Figura 4. Algoritmo para la identificación de la hipoglucemia persistente en los recién nacidos. Fuente: Mclerny T., et al (2014). Tratado de Pediatría. Academia Americana de Pediatría. Ed. Médica Panamericana. Argentina.

Figura 5. Diagnóstico diferencial de los defectos de enzimas hepáticas. Fuente: Mclerny T., et al (2014). Tratado de Pediatría. Academia Americana de Pediatría. Ed. Médica Panamericana. Argentina.

¿Hablamos de hipoglucemia Transitoria y Persistente en el RN?

Se considera transitoria si:

Dura < 7 días de vida.

Es un problema que se controla y es autolimitado.

Es consecuencia de la adaptación neonatal.

Requiere relativamente bajas infusiones de glucosa para mantener glucemia (< 12 mg/kg/min).

Se considera persistente si:

Presenta hipoglucemia > 7 días de vida.

Tiene altas infusiones de glucosa (> 12 mg/kg/min)

Es de difícil manejo.

TratamientoCorrección de glucemia después de recoger

muestras.

Aporte oral con glucosa 30% o por

SNG

Administración de bolo de glucosa D10W (2-3 mL/kg de solución)

Perfusión continua de D10W que

asegure aporte de 4-8 mg/kg/min

Si la hipoglucemia es refractaria o se sospecha hiperinsulinismo que requiere más de 10 mg/kg/min de glucosa, debe administrarse glucagón por vía subcutánea o intramuscular (0.25 - 0.5 mg) y se

procede a colocar un catéter central que permita aportes de glucosa hasta 20 mg/kg/min.

En los recién nacidos, si no existe convulsiones, se administra un bolo

intravenoso de 2 mL/kg de suero glucosado

Si hay convulsiones, se utiliza un bolo de 4mL/kg. A continuación debe garantizarse un aporte intravenoso de 8 mg/kg/min y

deben realizarse controles hasta conseguir la

Si no se consigue, deberá aumentarse el ritmo de la perfusión hasta 12-15 mg/kg/min y, además, podrá utilizarse hidrocortisona,

Si el problema persiste, es necesario

considerar la existencia de

hiperinsulinismo o una deficiencia

hormonal. En los hijos de madre diabética no se

aplican los bolos intravenosos.

SIBEN

H. AsintomáticaGlucemia (> 35-40 mg/dL)

puede bastar un suplemento oral de leche o solución de glucosa al 7-10%, a razón de 10 mL/kg seguidos de

alimentos cada 2-3 horasGlucemia (> 35-40 mg/dL)

Infusión i.v. 200 mg/kg + ALIMENTACIÓN + SEGUIMIENTO

Administrar un bolo pequeño i.v. inicial de 200 mg/kg de glucosa a pasar en un minuto (2 mL/kg de suero glucosado al 10%), seguido de una perfusión i.v. continua de 6 a mg/kg/

minuto (suero glucosado al 10% a un ritmo de 3,6 - 4.8 ml/kg/hora, repetir la glucemia a los 20 - 30 minutos del bolo inicial.

Si no se normaliza la glucemia se irá aumentando el ritmo de la infusión en 1-2 mg/kg/min cada 3 a 4 horas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Casado J., Serrano A. (2014). Urgencias y Emergencias Pediátricas. Ed. Océano/Ergon. España.

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exploratorio. Revista Mexicana de Pediatría. Vol 71. Nº3. México. Pp. 113-115.

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NEONATAL HYPOGLYCEMIA: A FOLLOW-UP OF 22 CASES. Canadian Medical Association Journal, 92861-865.