BAB II

HIPOGLIKEMIA

2.1 Pendahuluan

. Tidak ada definisi kendali glukosa darah yang baik dan lengkap tanpa menyebutkan

bebas dari hipoglikemia. Dokter dan tenaga kesehatan yang lain harus memahami benar tentang

hal ini dan pasien diabetes serta keluarganya harus diberi informasi tentang masalah

hipoglikemia. Resiko hipoglikemia timbul akibat ketidaksempurnaan terapi saat ini, dimana

kadar insulin diantara dua makan dan pada malam hari meningkat secara tidak proporsional dan

kemampuan fisiologis tubuh gagal melindungi batas penurunan glukosa darah yang aman.1

Faktor paling utama yang menyebabkan hipoglikemia sangat penting dalam pengelolaan

diabetes adalah ketergantungan jaringan saraf pada asupan glukosa yang berkelanjutan. Glukosa

merupakan bahan bakar metabolisme yang utama untuk otak. Karena otak hanya menyimpan

glukosa dalam jumlah yang sangat sedikit, fungsi otak yang normal sangat tergantung asupan

glukosa dari sirkulasi. Gangguan pasokan glukosa yang berlangsung lebih dari beberapa menit

dapat menimbulkan disfungsi system saraf pusat, gangguan kognisi dan koma.1

Dalam keadaan puasa dan makan, istirahat dan aktivitas jasmani, masuknya glukosa

kesirkulasi serta ambilan dari sirkulasi sangat bervariasi. Untuk mempertahankan kadar glukosa

plasma dalam rentang batas yang sempit terdapat mekanisme yang sangat peka dan tereraborasi.

Kadar glukosa plasma yang tinggi mengganggu keseimbangan air dijaringan, menimbulkan

glukosuria dan meningkatkan glikosilasi jaringan, sebaliknya kadar yang terlalu rendah

menyebabkan disfungsi otak, koma dan kematian. Pada individu normal yang sehat,

hipoglikemia yang sampai menimbulkan gangguan kognitif yang bermakna tidak terjadi karena

mekanisme homeostatis glukosa endogen berfungsi dengan efektif.1 Secara klinis masalah

hipoglikemia timbul karena pada diabetes dan akibat terapi mekanisme homeostatis endogen

tersebut terganggu.1,2

11

2.2 Definisi, Diagnosis dan Klasifikasi

1. Definisi dan diagnosis

Hipoglikemia secara harfiah berarti kadar glukosa darah dibawah normal.1 kadar glukosa

darah < 60mg/dl atau kadar glukosa darah <80 mg/dl dengan gejala klinis.3 Walaupun kadar

glukosa plasmapuasa pada orang normal jarang melampaui 99 mg% (5,5 mmol/L), tetapi

kadar < 108 mg% (6 mmol/L) masih dianggap normal. Kadar glukosa plasma kira-kira 10%

lebih tinggi dibandingkan dengan kadar glukosa darah keseluruhan karena eritrosit

mengandung kadar glukosa yang relative lebih rendah. Kadar glukosa arteri lebih tinggi

dibandingkan dengan vena, sedangkan kadar glukosa darah kapiler diantara kadar arteri dan

vena.1

Pada individu normal, sesudah puasa semalaman kadar glukosa darah jarang lebih rendah

dari 4 mmol/L, tetapi kadar kurang dari 50 mg% (2,8 mmol/L) pernah dilaporkan dijumpai

sesudah puasa yang berlangsung lebih lama.1

Hipoglikemia spontan yang patologis mengkin terjadi pada tumor yang mensekresi insulin

atau insulin-like growth factor (IGF). Dalam hal ini diagnosis hipoglikemia ditegakkan bial

kadar glukosa < 50 mg% atau bahkan 40 mg%. Walaupun demikian berbagai studi fisiologis

menunjukkan bahwa gangguan fungsi otak sudah dapat terjadi pada kadar glukosa darah 55

mg% (3 mmol/L). lebih lanjut diketahui bahwa kadar glukosa darah 55 mg% yang terjadi

berulang kali merusak mekanisme proteksi endogen terhadap hipoglikemia yang lebih

berat.1Gejala hipoglikemi dapat ringan berupa gelisah sampai berat berupa koma disertai

kejang.4

Respon regulasi non pakreas terhadap hipoglikemia dimulai pada kadar glukosa darah 63-

65 mg% (3,5-3,6 mmol/L). oleh sebab itu, dalam konteks terapi diabetes, diagnose

hipoglikemia ditegakkan bila kadar glukosa plasma ≤ 63 mg% (3,5 mmol/L).1

2. Klasifikasi

Pada diabetes, hipoglikemia juga didefinisikan sesuai dengan gambarab klinisnya.

Hipoglikemia akut menunjukkan gejala dari Triad Whipple merupakan panduan klasifikasi

klinis hipoglikemia yang bermanfaat. Triad tersebut meliputi : 1,2

a. Keluhan yang menunjukkan adanya kadar glukosa darah yang rendah.

12

b. Kadar glukosa darah yang rendah (< 3 mmol/L, hipoglikemia pada diabetes).

c. Hilangnya secara cepat keluhan-keluhan sesudah kelainan biokimia dikoreksi.

Akan tetapi pada pasien diabetes dan insulinoma dapat kehilangan kemampuannya untuk

menunjukkan atau menddeteksi keluhan dini hipoglikemia. Dengan menambah criteria klinis

pada pasien diabetes yang mendapat terapi, hipoglikemia akut dibagi menjadi hipoglikemia

ringan, sedang dan berat (tabel 1).1

Tabel 1. Klasifikasi Klinis Hipoglikemia Akut.1

Ringan

Sedang

Berat

Simtomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada

gangguan aktivitas sehari-hari yang nyata.

Simtomatik, dapat diatasi sendiri,

menimbulkan gangguan aktivitas sehari-hari

yang nyata.

Sering (tidak selalu) tidak simtomatik, karena

ganguan kognitif pasien tidak mampu

mengatasi sendiri.

2.3 Epidemiologi

Karena definisi yang digunakan berbeda perbandingan kekerapan kejadian hipoglikemia

dari berbagai studi harus dilakukan dengan hati-hati. Sangat bermanfaat untuk mencatat

kekerapan kejadian hipoglikemia agar pengaruh berbagai regimen terapi terhadap timbulnya

hipoglikemia dan cirri-ciri klinik yang menyebabkan pasien beresiko dapat dibandingkan. Dalam

The Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) yang dilaksanakan pada pasien diabetes

tipe 1, kejadian hipoglikemia berat tercatat pada 60 pasien/tahun pada kelompok yang mendapat

terapi insulin intensif dibandingkan dengan 20 pasien/tahun pada pasien yang mendapat terapi

konvensional. Sebaliknya dengan kriteria yang berbeda kelompok the Dusseldorf mendapat

kejadian hipoglikemia yang berat didapatkan pada 28 dengan terapi insulin intensif dan 17

dengan terapi konvensional.1

13

Walaupun tidak menyenangkan, hipoglikemia yang ringan seringkali hanya dianggap

sebagai konsukuensi terapi menurunkan glukosa yang tidak dapat dihindari. Walaupun demikian,

hipoglikemia ringan tidak boleh diabaikan karena potensial dapat diikuti kejadian hipoglikemia

yang lebih berat.1

2.4 Penyebab Hipoglikemia

Pada pasien diabetes hipoglikemia timbul akibat peningkatan kadar insulin yang kurang

tepat, naik sesudah penyuntikan insulin subkutan atau karena obat yang menyebabkan

meningkatkan sekresi insulin seperti sulfonylurea. Oleh sebab itu dijumpai saat-saat dan keadaan

tertentu dimana pasien diabetes mungkinakan mengalami kejadian hipoglikemia. Sampai saat ini

pemberian insulin masih belum sepenuhnya dapat menirukan pola sekresi insulin yang fisiologis.

Makan akan meningkatkan glukosa darah dalam beberapa menit dan mencapai puncak sesudah 1

jam. Bahkan insulin yang bekerjanya paling cepat, bila diberikan subkutan belum mampu

menirukan kecepatan peningkatan kadar puncak tersebut dan berakibat menghasilkan puncak

konsentrasi insuli 1-2 jam sesudah disuntikan. Oleh sebab itu pasien rentan terhadap

hipoglikemia sekitar 2 jam sesudah makan sampai waktu makan yang berikutnya. Oleh seba itu

waktu dimana resiko hipoglikemia paling tinggi adalah saat menjelang makan berikutnya dan

malam hari.1

Hampir setiap pasien yang mendapat terapi insulin dan sebagian besar pasien yang

mendapat sulfonylurea, pernah mengalami keadaan dimana kadar insulin disirkulasi tetap tinggi

sementara kadar glukosa darah sudah dibawah normal. Untuk menghindari timbulnya

hipoglikemia pada pasien perlu diajarkan bagaimana menyesuaikan penyuntikan insulindengan

waktu dan jumlah makanan (karbohidrat), pengaruh aktivitas jasmani terhadap kadar glukosa

darah, tanda-tanda dini hipoglikemia dan cara penanggulangannya. Resiko hipoglikemia terkait

dengan penggunaan sulfonylurea dan insulin.1

Pada pasien diabetes tipe 2 kejadian hipoglikemia berat jauh lebih sedikit. Dari the United

Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), pada kadar HbA1c yang setara dengan DCCT

dalam 10 tahun pertama kejadian hipoglikemia berat dengan terapi klorpropamid timbul pada

0,4%, glibenklamid 0,6% dan insulin 2,3%. Kejadian hipoglikemia berat juga meningkat dengan

penggunaan insulin yang makin lama.1

14

Tabel 2. Faktor Yang Merupakan Predisposisi atau Mempresipitasi Hipoglikemia1

Berbagai faktor yang merupakan predisposisi atau presipitasi hipoglikemia adalah :

1. Kadar insulin yang berlebihan

Dosis berlebihan : kesalahan dokter, farmasi, pasien ; ketidaksesuaian dengan kebutuhan

pasien atau gaya hidup.

Peningkatan bioavabilitas insulin : absorbs yang lebih cepat (aktivitas jasmani), suntik

diperut, perubahan ke human insulin ; antibody insulin ; gagal ginjal..

2. Peningkatan sensitivitas insulin

Defisiensi hormone counter-regulatory : penyakit Addison ; hipopituitarisme

Penurunan berat badan

Latihan jasmani, postpartum ; variasi siklus menstruasi.

3. Asupan karbohidrat kurang

Makan tertunda atau lupa, porsi makan kurang

Diet slimming, anoreksia nervosa

Muntah, gastroparesis

Menyusui

4. Lain-lain

Absorpsi yang cepat, pemulihan glikogen otot

Alcohol, obat (salisilat, sulfonamide meningkatkan kerja sulfonylurea ; penyekat β non

selektif, pentamidin)

2.5 Proteksi Fisiologi Melawan Hipoglikemia

Mekanisme kontra regulator. Glukagon dan epinefrin merupakan 2 hormon yang disekresi

pada kejadian hipoglikemia akut. Glukagon hanya bekerja dihati. Glukagon mula-mula

meningkatkan glikogenolisis dan kemudian glukoneogenesis. Epineferin selain meningkatkan

15

glikogenolisis dan glukoneogenesis dihati juga menyebabkan lipolisis dijaringan lemak serta

glikogenolisis dan proteolisis diotot. Gliserol, hasil lipolisis, serta asam amino merupakan bahan

baku glukogenesis.1

Epinefrin juga meningkatkan glukoneogenesis diginjal yang pada keadaan tertentu

merupakan 25% produksi glukosa tubuh. Pada keadaan hipoglikemia yang berat, walaupun kecil

hati juga menunjukkan kemampuan otoregulasi.1

Kortisol dan growth hormone berperan pada keadaan hipoglikemia yang berlangsung lama,

dengan cara melawan kerja insulin dijaringa perifer serta meningkatkan glukoneogenesis.

Defisiensi growth hormone dan kortisol pada individu menimbulkan hipoglikemia yang

umumnya ringan.1

Bila sekresi glukagon dihambat secara farmakologis, pemulihan kadar glukosa setelah

hipoglikemia yang diinduksi insulin berkurang sekitar 40%. Bila sekresi glukagon dan epinefrin

dihambat sekaligus pemulihan glukosa tidak terjadi.1

Sel β pancreas terhadap hipoglikemia adalah dengan menghambat sekresi insulin dan

turunnya kadar insulin didalam sel β berperan dalam sekresi glikagon oleh sel α. Studi

eksperimental pada hewan menunjukkan bahwa respon fisiologi utama terhadap hipoglikemia

terletak dineuron hipotalamus ventromedial (VMH). Neuron-neuron di VMH responsive

terhadap glukosa, sebagian responsive terhadap hipoglikemia.1

Neuron-neuron tersebut diproyeksi kearea yang berkaitan dengan aktivitas pituitary adrenal

dan system simpatis. Tampaknya respon fisiologiutama terhadap hipoglikemia terjadi sesudah

neuron-neuron di VMH yang sensitive terhadapglukosa teraktivasi dan kemudian mengaktifkan

system saraf otonomik dan melepaskan hormone-hormon kontra regulator.1

2.6 Keluhan dan Gejala Hipoglikemi

Faktor utama mengapa hipoglikemia menjadi penting dalam pengelolaan diabetes adalah

ketergantungan jaringan saraf terhadap asupan glukosa yang terus menerus. Gangguan asupan

glukosa yang berlangsung beberapa menit menyebabkan gangguan system saraf pusat, dengan

gejala gangguan kognisi, bingung, dan koma. Seperti jaringan yang lain, jaringan saraf dapat

memanfaatkan sumber energy alternative, yaitu keton dan laktat. Pada hipoglikemia yang

16

disebabkan oleh insulin, konsentrasi keton di plasma tertekan dan mungkin tidak mencapai kadar

yang cukup di SSP, sehingga tidak dapat dipakai sebagai sumber energy alternative.1

Pada individu yang mengalami hipoglikemia, responfisiologi terhadap glukosa darah tidak

hanya membatasi makinparahnya metabolisme glukosa, tetapi juga menghasilkan berbagai

keluhan dan gejala yang khas. Petugas kesehatan, pasien dan keluarganya belajar mengenai

keluhan dan gejala tersebut sebagai episode hipoglikemia dan dapat segera melakukan tindakan-

tindakan koreksi dengan memberikan glukosa oral atau bentuk karbohidrat “refined” yang lain.

Kemampuan mengenali gejala awal sangat penting bagi pasien diabetes yang mendapat terapi

insulin yang ingin mencapai dan mempertahankan kadar glukosa darah normal atau mendekati

normal. Terdapat keluhan yang menonjol diantara pasien maupun pada pasien itu sendiri pada

waktu yang berbeda. Walaupun demikian pada umumnya keluhan biasanya timbul dalam pola

tertentu, sesuai komponen fisiologis dan respon fisiologis yang berbeda.1

Tabel 3. Keluhan dan gejala hipoglikemia akutyang sering dijumpai pada pasien diabetes.1.3

Otonomik Neuroglikopenik Malaise

Berkeringat

Jantung berdebar

Tremor

Lapar

Bingung

Mengantuk

Sulit berbicara

Inkoordinasi

Perilaku yang berbeda

Gangguan visual

Parestesi

Mual

Sakit kepala

Pada pasien diabetes yang masih relative baru, keluhan dan gejala yang terkait dengan

system saraf otonomik seperti palpitasi, tremor, atau berkeringat yang lebih menonjol dan

biasanya mendahului keluhan dan gejala disfungsi serebral yang disebabkan oleh neroglikopeni,

seperti gangguan konsentrasi atau koma.sakit kepala dan mual mungkin bukan merupakan

keluhan malaise yang khas. Pada pasien diabetes yang lama intensitas keluhan otonomik

cenderung berkurang atau menghilang. Hal tersebut menunjukkan kegagalan yang progresif

aktivasi system saraf otonomik. 1

17

Gambar 1. Patofisiologi hipoglikemia.5

2.7 Pengenalan hipoglikemia

Respon pertama pada saat kadar glukosa turun di bawah normal adalah peningkatan akut

sekresi hormone caunter-regulatory (glukosa dan epinefrin): batas glukosa tersebut adalah 65-68

mg% (3,6-3,8 mmol/L). Lepasnya epinefrin menunjukkan aktivasi system simpatoadrenal. Bila

kadar glukosa tetap turun sampai 3,2 mmol/L, gejala aktivasi otonomik mulai tampak. Fungsi

kognisi, yang diukur dengan kecepatan reaksi dan berbagai fungsi psikomotor yang lain, mulai

terganggu pada kadar glukosa 3 mmol/L, pada individu yang masih mempunyai kesiagaan

(awareness) hipoglikemia, aktivasi system simpatoadrenal terjadi sebelum disfungsi serebral

yang bermakna timbul pasien-pasien tersebut tetap sadar yang mempunyai kemampuan kognitif

yang cukup untuk melakukan tindakan koreksi yang diperlukan.1

18

Hypoglicemic Patofisiologi: DM type 2

Gula darah masih terkonrol, sebelum sarapan

Konsumsi Antidiabetik

Gula darah turun drastis

HYPOGLICEMIC

Asupan glukosa di otak tidak cukupOtak berhenti berfungsi

KOMA

Hipothalamus merangsang sistem simpatis

Merangsang ginjal mengeluarkan Katekolamin

Aktivasi reseptor adrenergik

ssp

Ganglion Sebacea

Vasokontriksi pd perifer (kulit)

Jantung

Anxiety

Sweating

cold

Palpitation

Gambar 2. Koma hipoglikemia.3

2.8 Hipoglikemi Yang Tidak Disadari (UNAWARENESS)

1. Kegagalan respon proteksi fisiologis dan timbulnya hipoglikemia yang tidak disadari.

Walaupun dengan derajat yang berbeda-beda, hampir semua pasien diabetes yang

mendapat terapi insulin mengalami gangguan pada mekanisme proteksi terhadap

hipoglikemia yang berat. Pada pasien DMT 2 gangguan tersebut umumnya ringan.1

Pada diagnose DM dibuat, respon glukosa terhadap hipoglikemia umumnya normal. Pada

pasien DMT 1 mulai turun sesudah menderita diabetes 1-2 tahun dan sesudah 5 tahun hamper

semua pasien mengalami gangguan atau kehilangan respon. Penyebabnya sampai saat ini

belum diketahui pasti tetapi tampaknya tidak berkaitan dengan neuropati otonomik atau

kendali glukosa darah yang ketat. Sel a secara selektif gagal mendeteksi adanya hipoglikemia

dan tidak dapat menggunakan hipoglikemia sebagai rangsangan untuk mensekresi glukagon,

walaupun sekresi yang glukagon masih dapat dirangsang oleh perangsang lain seperti alanin.

19

+

+Hipoglik

emiaSel alfa

Hipotalamus

Hipofisis

Jalur simpatis

Epinefrin + aktivitas saraf simpatik

Glukagon

Vasopresin

GH Kortisol

CTH

Glukoneogenesis Glikogenolisis

Peningkatan gula darah

Penghambat sekresi insulin

Output kardiakVasodilatasi ototVasokonstriksi kulit dan usus

Aliran darah ke :-Otak-Otot-Hati

Failed to compesateBlood Glucose still Low Low Blood

Glucose for the brain

Failed to compesate

SHOCKHypoglyc

emia Coma

Metabolism ↓Temperature ↓

Tachycardia

VasodilatationHypotensionn

Hypoglycemic coma (fase I and II)

Hipotesis yang paling meyakinkan adalah gangguan tersebut timbul akibat terputusnya

paracrine-insulin cross-talk didalam islet cell, akibat produksi insulin endogen yang turun.1

Pada diabetes yang sudah lama sering dijumpai respon simpatoadrenal yang berkurang

walaupun dengan tingkat gangguan yang bervariasi. Respon epinefrin terhadap rangsangan

yang lain, seperti latihan jasmani tampaknya normal. Seperti pada gangguan respon glucagon,

kelainan tersebut merupakan kegagalan mengenal hipoglikemia yang selektif.1

Pasien diabetes dengan respon glucagon dan epinefrin yang berkurang paling rentan

terhadap hipoglikemia. Hal tersebut terkait dengan hipoglikemia yang tidak disadari karena

hilangnya glucose counter regulation dan gangguan respon simpatoadrenal.1

2. Hipoglikemia yang tidak disadari

Merupakan masalah yang sering terjadi pada pasien diabetes yang mendapat terapi insulin.

Segi epidemiologis melaporkan sekitar 25% pasien DMT 1 mengalami kesulitan mengenal

hipoglikemia yang menetap atau berselang seling. Kemampuan mengenal hipoglikemia

mungkin tidak absolute dan keadaan hipoglikemia unawareness yang parsial juga dijumpai.

Dari sekitar 25% pasien yang sebelumnya menyatakan dirinya tidak mengalami hipoglikemia

unawareness ternyata waktu menjalani tes gagal mengenal hipoglikemia. Bila didapatkan

hipoglikemia yang tidak didasari kemungkinan pasien mengalami episode hipoglikemia yang

berat 6-7 kali lipat, peningkatan tersebut juga terjadi pada terapi standar. Pada pasien-pasien

tersebut selayaknya tidak diberikan terapi yang intensif, tidak diizinkan untuk memiliki izin

mengemudi dan juga tidak diperkenankan untuk menjalankan pekerjaan-pekerjaan tertentu.

Keluarga pasien selayaknya juga diberikan tentang kemungkinan terjadinya hipoglikemia

yang berat dan cara penanggulanganya. Berbagai keadaan klinis yang terkait dengan

hipoglikemia yang tidak disadari dapat dilihat dalam tabel 4.1

Tabel 4. Keadaan klinis yang terkait dengan hipoglikemia yang tidak disadari (Heller, 2003)

Keadaan klinis Kemungkinan mekanisme

Diabetes yang lama

Kendali metabolic yang ketat

Tidak diketahui

Hipoglikemia yang berulang merusak

neuron glukosensitif

Regurgitasi transport glukosa

20

Alcohol

Episode nocturnal

Usia muda (anak)

Usia lanjut

neuronal yang meningkat

Peningkatan kortisol dengan akibat

gangguan jalur utama transmisi

neuron

Penekanan respon otonomi respon

Gangguan kognisi

Tidur menyebabkan gejala awal

hipoglikemia tidak diketahui

Posisi berbaring mengurangi respon

simpatoadrenal

Kemampuan abstrak belum cukup

Perubahan perilaku

Gangguan kognisi

Respon otonomik berkurang

Sensitivitas adrenergic berkurang

3. Alcohol

Pasien dan kerabatnya harus diberi informasi tentang potensi bahayanya alcohol. Alcohol

meningkatkan kerentanan tehadap hipoglikemia awareness. Episode hipoglikemia sesudah

meminum alcohol mungkin lebih lama dan berat dan mungkin karena dianggap mabuk

hipoglikemia tidak dikenali oleh pasien atau kerabatnya.1

4. Usia muda dan usia lanjut

Pasien diabetes anak, remaja dan usia lanjut rentan terhadap hipoglikemia. Anak umumnya

tidak mengenal atau melaporkan keluhan hipoglikemia dan kebiasaan yang kurang teratur

serta aktivitas jasmani yang sulit diramalkan menyebabkan hipoglikemia menjadi masalah

yang besar bagi anak. Otak yang sedang tumbuh sangat rentan terhadap hipoglikemia.

Episode hipoglikemia yang berulang terutama yang disertai kejang dapat mengganggu

kemampuan intelektual anak di kemudian hari.1

Keluhan hipoglikemia pada usia lanjut sering tidak diketahui, dan mungkin dianggap

sebagai keluhan-keluhan pusing atau serangan iskemia yang sementara. Hipoglikemia akibat

sulfonilurea tidak jarang, terutama sulfonilurea yang bekerja lama seperti glibenklamide. Pada

21

usia lanjut respon otonomik cenderung turun dan sensitifitas perifer epinefrin juga berkurang.

Pada otak yang menua gangguan kognitif mungkin terjadi pada hipoglikemia yang ringan.1

Pada anak dan usia lanjut sasaran kendali glikemia sebaiknya tidak terlalu ketat dan oleh

sebab itu dosis insulin perlu disesuaikan. Lebih lanjut disarankan agar sulfonilurea yang

bekerja lama tidak digunakan pada pasien DMT 2yang berusia lanjut.1

Obat penghambat β (β-blocking agent) yang tidak selektif sebaiknya tidak digunakan

karena menghambat lepasnya glukosa hati yang dimediasi oleh reseptor β2, penghambat β

yang selektif dapat digunakan dengan aman.1

2.9 Terapi Hipoglikemia

Bila hipoglikemia telah terjadi maka pengobatan harus segera dilaksanakan terutama

gangguan terhadap otak yang paling sensitive terhadap penurunan glukosa darah. Berdasarkan

stadium terapi hipoglikemi:3,4

1. Stadium permulaan (sadar)

Berikan gula murni ± 30 gr (2 sendok makan) atau sirop/permen gula murni (bukan

pemanis pengganti gula dan makanan yang mengandung karbohidrat.

Stop obat hipoglikemi

Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam

Pertahankan GD sekitar 200 mg/dl (bila sebelumnya tidak sadar)

Cari penyebab

2. Stadium lanjut (koma hipoglikemi atau tidak sadar + curiga hipoglikemi)

a. Berikan larutan dextrose 40% sebanyak 2 flakon (= 50 ml) bolus intravena

b. Diberikan cairan dextrose 10% per infuse. 6 jam per kolf

c. Periksa GD sewaktu, kalau memungkinkan dengan glukometer.

Bila GDs < 50 mg/dl, bolus dextrose 40% 50 ml IV

Bila GDs < 100 mg/dl, tambahbolus dextrose 40% 25ml IV

d. Periksa GDs setiap 1 jam setelah pemberian dextrose 40% :

Bila GDs < 50 mg/dl , tambah bolus dextrose 40% 50 ml IV

Bila GDs < 100 mg/dl, bolus dextrose 40% 25 ml IV

Bila GDs 100-200 mg/dl, tanpa bolus dextrose 40%

Bila GDs >200 mg/dl, pertimbangkan menurunkan kecepatan drip dextrose 10%.

22

e. Bila GDs >100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan GDs setiap 2 jam,

dengan protocol sesuai diatas. Bila GDs > 200mg/dl, pertimbangkan mengganti

infuse dextrose 5% atau NaCl 0,9%.

Glukosa oral

Sesudah diagnose hipoglikemia ditegakkan dengan pemeriksaan glukosa darah kapiler, 10-

20 g glukosa oral harus segera diberikan. Idealnya dalam bentuk tablet, jelly atau 150-200 ml

minuman yang mengandung glukosa seperti jus buah segar dan non diet cola. Sebaiknya

coklat manis tidak diberikan karena lemak dalam coklat dapat menghambat absorpsi glukosa.

Bila belum ada jadwal makan dalam 1-2 jam perlu diberikan tambahan 10-20 g karbohidrat

kompleks.1

Bila pasien mengalami kesulitan menelan dan keadaan terlalu gawat, pemberian madu atau

gel glukosa lewat mukosa rongga mulut mungkin dapat dicoba.1

Glukagon intramuscular

Glukagon 1 mg intramuscular dapat diberikan oleh tenaga ni=on professional yang terlatih

dan hasilnya akan tampak dalam 10 menit. Kecepatan kerja glukagon tersebut sama dengan

pemberian glukosa intravena. Bila pasien sudah sadar pemberian glukosa harus diikuti dengan

pemberian glukosa oral 20 g dan dilanjutkan dengan pemberian 40 g karbohidrat dalam

bentuk tepung untuk mempertahankan pemulihan. Pada keadaan puasa yang panjang atau

hipoglikemia yang diinduksi alcohol, pemberian glukagon mungkin tidak efektif. Efektivitas

glukagon tergantung dari stimulasi glikogenolisis yang terjadi.1

f. Glukagon intravena

Glukosa intravena harus diberikan dengan hati-hati. Pemberian glukosa dengan konsentrasi

50% terlalu toksik untuk jaringan dan 75-100 ml glukosa 20% atau 150-200 ml glukosa 10%

dianggap lebih aman. Ekstravasi glukosa 50% dapat menimbulkan nekrosis yang memerlukan

amputasi.1

23

Gambar 3. Algoritma tatalaksana hipoglikemi.

KESIMPULAN

Untuk mencegah timbulnya komplikasi menahun, ancaman timbulnya hipoglikemia

merupakan faktor limitasi utama dalam kendali glikemia pada pasien DMT 1 dan DMT 2 yang

mendapat terapi insulin. Dengan mengenal gejala awal hipoglikemia pasien dan keluarga dapat

mencegah kejadian hipoglikemia yang lebih berat. Ketidakmampuan pasien mengenal gejala dini

hipoglikemia menyebabkan pasien terhadap kejadian hipoglikemia. Hipoglikemia unawareness

timbul akibat gangguan respon fisiologi simpatoadrenal dan sekresi glukagon yang sering

didapatkan pada pasien diabetes yang mendapat terapi insulin. Hipoglikemia akut harus segera

diterapi dngan pemberian glukosa oral 10-20 g dalam bentuk larutan. Bila glukosa oral tidak

dapat diberikan, pemberian glukagon 1 mg IM atau 75-100 ml larutan glukosa intrvena 20%

merupakan terapi yang efektif.1

24

GD 70 mg/dl

KESADARAN MENURUNINFUS D10%

BOLUS D40% 25 ml IV

CEK GD @ 15 MNT

KESADARAN

MENURUNMEMBAIK

BAIK

TDK BISAMAKAN

INFUS D10%BOLUS D40% 25 ml IV

CEK GD @ 15 MNT

BISAMAKAN

15-20 g KH ORAL

GD 70 mg/dlGD > 70 mg/dl

- SNACK DLM 30 MNT CARI PENYEBAB EDUKASI

15-20 g KH ORAL

CEK GD @ 15 MNT

TDK BISAMAKAN

BISAMAKAN

GD > 70 mg/dl GD 70 mg/dl 15-20 g KH ORALMONITOR KETAT

MONITOR KETATULANG : INFUS D10%BOLUS D40% 25 ml IV CARI PENYEBAB

Algoritma Tatalaksana Hipoglikemi menurut Lovelace Medical Center Diabetes Episodes of Care*

*Diabetes Spectrum 2005;18:1