Hipoglicemiantes Orais Gisela Cipullo Moreira. Conceito O DM é uma síndrome de etiologia...
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Hipoglicemiantes OraisHipoglicemiantes Orais
Gisela Cipullo MoreiraGisela Cipullo Moreira
ConceitoConceito
O DM é uma síndrome de etiologia O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de múltipla, decorrente da falta de
insulina e/ou da incapacidade da insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente insulina de exercer adequadamente
seus efeitosseus efeitos
ConceitoConceito Caracteriza-se por Caracteriza-se por hiperglicemia crônica hiperglicemia crônica com com
distúrbios do metabolismodistúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídios e dos carboidratos, lipídios e proteínasproteínas
ConseqüênciasConseqüências Lesões, disfunção e falência em órgãos - alvoLesões, disfunção e falência em órgãos - alvo Rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneosRins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos
Antes do surgimentoAntes do surgimento Glicemia varia entre normalidade e faixa diabéticaGlicemia varia entre normalidade e faixa diabética
Importância Importância Sexta causa de internaçãoSexta causa de internação
30 a 50% - HAS, cardiopatia isquêmica, insuficiência 30 a 50% - HAS, cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca e renal, AVCcardíaca e renal, AVC
Principal causa de amputação de membros inferiores Principal causa de amputação de membros inferiores e de cegueira adquirida → (macro e micro angiopatia)e de cegueira adquirida → (macro e micro angiopatia)
26% dos pacientes em diálise são diabéticos26% dos pacientes em diálise são diabéticos
Estudo Multicêntrico de Estudo Multicêntrico de PrevalênciaPrevalência
DM Tipo 2 no DM Tipo 2 no Brasil
MiS, Brasil 1986-1988
30 - 3940 - 4950 - 59 60 - 69TOTAL (*)
Grupos etários (anos)
2,75,5
12,7
17,4
7,67,67,6%%
Estimativas e Projeções Estimativas e Projeções Mundiais de DM no período Mundiais de DM no período
1994-20101994-2010 1994 20001994 2000
20102010Diabetes Tipo 1Diabetes Tipo 1 11 11 18 18 23 23Diabetes Tipo 2Diabetes Tipo 2 99 99 157 157 216 216
TotalTotal 110 110 175 175 239 239
em milhões de em milhões de indivíduosindivíduos
McCarty & Zimmet 1994
ESTUDO DE PREVALÊNCIA DO DM NO BRASIL
Conhecidos
53,5%
46,5%
O DIABETES É SUB-DIAGNOSTICADOO DIABETES É SUB-DIAGNOSTICADO
DISTRIBUIÇÃO DOS DIABÉTICOS, SEGUNDO O CONHECIMENTO
PRÉVIO DA DOENÇA
DesconhecidosFonte: MiS, CNPq, SBE, SBD.
ESTUDO DE PREVALÊNCIA DO ESTUDO DE PREVALÊNCIA DO DM NO BRASILDM NO BRASIL
HIPOGLICEMIANTEHIPOGLICEMIANTEORALORAL
40,7%40,7%
APENAS DIETAAPENAS DIETA29,1%29,1%
NENHUMNENHUM22,3%22,3%
INSULINAINSULINA7,9%7,9%
HIPOGLICEMIANTE ORALHIPOGLICEMIANTE ORALAPENAS DIETAAPENAS DIETA NENHUMNENHUM INSULINAINSULINA
Inadequação do tratamentoInadequação do tratamento
<22 22-22.9 23-23.9 24-24-9 25-25.9 27-28.9 29-30.9 31-32.9 33-34.9 35+0
20
40
60
80
100
Faixa de IMCManson JE, NEJM, 1990
Nurses´Health StudyRisco de DM 2 de acordo com o
IMC
Causas de morte no Diabetes
InfartoInfartoAVCAVC
GangrenaGangrenaIRCIRC
ComaComa
NeoplasiasNeoplasias
AcidentesAcidentesOutrasOutras
InfecçõesInfecções
35%35%
22%22%
ClassificaçãoClassificação
Diabetes Mellitus tipo I x Diabetes Mellitus tipo II
Tipo I Tipo IIInício < 30 anos > 30 anos
História familiar de Diabetes Mellitus
Raro Comum
Peso corporal Não obeso ObesoCetoacidose Comum RaroTratamento com insulina
Todos pacientes Alguns pacientes
Auto-imunidade Sim Não
Prevalência na população adulta 0.5% 5%
DiagnósticoDiagnóstico Procedimentos diagnósticosProcedimentos diagnósticos Glicose plasmática após jejum de 8 a 12 horasGlicose plasmática após jejum de 8 a 12 horas
Teste de tolerância à glicose (TTG)Teste de tolerância à glicose (TTG) 75g de glicose anidra via oral75g de glicose anidra via oral medida da glicose no soro nos tempos 0 e 120 medida da glicose no soro nos tempos 0 e 120
minutos após ingestãominutos após ingestão
Hemoglobina glicada e tiras reagentes não são Hemoglobina glicada e tiras reagentes não são adequadas para o diagnósticoadequadas para o diagnóstico
DiagnósticoDiagnóstico
Indicação do TTGIndicação do TTG
Glicose plasmática de Glicose plasmática de jejumjejum >110 mg/dl e >110 mg/dl e < 126 mg/dl.< 126 mg/dl.
Glicose plasmática < 110 mg/dl e na Glicose plasmática < 110 mg/dl e na presença de dois ou mais presença de dois ou mais fatores de riscofatores de risco para DM nos indivíduos com para DM nos indivíduos com idade >45 idade >45 anosanos
Diagnóstico Precoce e Diagnóstico Precoce e RastreamentoRastreamento
Não é recomendado rastreamento em Não é recomendado rastreamento em massamassa
Rastreamento seletivoRastreamento seletivo é recomendado é recomendado para para indivíduos com 45 anosindivíduos com 45 anos de idade ou de idade ou mais a cada três a cinco anos, utilizando a mais a cada três a cinco anos, utilizando a glicose plasmática de jejumglicose plasmática de jejum
Diagnóstico precoce e Diagnóstico precoce e rastreamentorastreamento
Sugere-se rastreamento anual ou mais freqüente Sugere-se rastreamento anual ou mais freqüente nas seguintes condições:nas seguintes condições:
Glicemia de jejum alterada ou tolerância à glicose Glicemia de jejum alterada ou tolerância à glicose diminuídadiminuída
Presença de complicações compatíveis com DMPresença de complicações compatíveis com DM
Hipertensão arterialHipertensão arterial
Doença coronarianaDoença coronariana
Fatores de RiscoFatores de Risco
Tratamento do DM 2Tratamento do DM 2 ESTRATÉGIAS ESTRATÉGIAS EducaçãoEducação Modificação do estilo de vidaModificação do estilo de vida
Suspensão do fumo, aumento da atividade Suspensão do fumo, aumento da atividade física e reorganização dos hábitos alimentaresfísica e reorganização dos hábitos alimentares
Medicamentos, se necessáriosMedicamentos, se necessários Tratamentos dos fatores de risco – Tratamentos dos fatores de risco –
redução na mortalidade cardiovascularredução na mortalidade cardiovascular
alimentação adequada
exercícios físicos
tratamento da obesidade
Hipoglicemiantes orais
Insulinas/análogos
Consenso Brasileiro sobre Diabetes, SBD, maio 2000
Tratamento do diabetes melito 2
Tratamento MedicamentosoTratamento Medicamentoso Empregado quando não se tiver atingido os Empregado quando não se tiver atingido os
níveis glicêmicos desejáveis após o uso das níveis glicêmicos desejáveis após o uso das medidas dietéticas e do exercíciomedidas dietéticas e do exercício
A natureza progressiva do DMA natureza progressiva do DM necessidade de aumentar a dose dos necessidade de aumentar a dose dos
medicamentos e acrescentar outros no curso da medicamentos e acrescentar outros no curso da doençadoença
Combinação é comprovadamente útilCombinação é comprovadamente útil
Objetivos do TratamentoObjetivos do Tratamento
HIPOGLICEMIANTES DE USO ORALHIPOGLICEMIANTES DE USO ORAL
Sulfoniluréias
ClorpropamidaTolbutamidaTolazamidaAceto-examidaGliburidaGlibenclamidaGlipizidaGliclazidaGlimepiride
PrimeiraGeração
SegundaGeração
BiguanidasMetforminaFenforminaBuformina
HIPOGLICEMIANTES DE USO ORAL
Derivados doÁc. Benzóico
MeglitinidaRepaglinidaNateglinida
TiazolidinadionasRosiglitazonaPioglitazona
Inibidor da glicosidase Acarbose
Ação da maioria Hipoglicemiantes Orais dependeda integridade das Células Beta do Pâncreas
São drogas que só tem indicação noDiabetes Não Insulina Dependente (tipo II)
Ilhotade Langerhans
Tecido pancreático corado pelo metodoCromo-alúmem-hematoxilina e floxina de Gomori
SulfoniluréiasSulfoniluréias
Estimulam a secreção de insulina - receptor Estimulam a secreção de insulina - receptor específico na célula ß - fechamento dos canais específico na célula ß - fechamento dos canais de potássio dependentes de ATP - de potássio dependentes de ATP - despolarização da céluladespolarização da célula
Farmacodinâmica das Sulfoniluréias
Estimula secreção de insulina Células Beta do pâncreasAção pancreática da Sulfoniluréia
Célula Beta
Receptoracoplado
ao canal íônico
SULFONILUREÍA
[k]+
Ca++
insulina
Secreção das reservasde insulina
MECANISMO DE AÇÃO DAS SULFONILURÉIAS
Resumo
- Bloqueia a condutância (efluxo) do K nas células Beta e facilita a entrada de Ca. Podemos dizer que ocorre uma “despolarização” das células Beta, estimulando a secreção de Insulina
- Importante: No diabete Tipo I (insulina dependente) as Sulfoniluréias são contra-indicadas .
Farmacodinâmica das Sulfoniluréias - Farmacodinâmica das Sulfoniluréias - conclusãoconclusão
SULFONILURÉIASULFONILURÉIA
Estimula secreção de insulinaAção na Célula Beta
Inibição da Glicogenólise HepáticaRedução do Metabolismo Hepáticoda Insulina
Ativação dos Receptores Insulínicosnas células musculares e adipócitos (?)
Farmacocinética comparativa - Farmacocinética comparativa - SulfoniluréiasSulfoniluréias
Fármaco eliminação T ½ (h) T de ação (h)
Clorpropamida hepática 36 até 72 renalTolbutamida hepática 4 - 6 6 - 12
Glibenclamida hepática 6 - 12 até 16
Glicazida hepática 12 até 18
Glipizida hepática 3 - 5 até 12
Sulfonilureías – Interação Medicamentosa
Podem aumentar a biotransformação da DigoxinaBeta-bloqueadores diminuem a liberação da insulina Na presença de bebidas alcoólicas, existe risco do pacienteapresentar reações “tipo dissulfiram”AINEs, Cimetidina, Clofibrato, I.MAO, Sulfonamidas, todos aumentam a hipoglicemia .Cetoconazol e Miconazol diminuem a biotransformação das Sulfoniluréias
Fenobarbital aumenta a biotransformação das Sulfoniluréias
BiguanidasBiguanidas
Aumentam a sensibilidade da insulina Aumentam a sensibilidade da insulina nos tecidos periféricos, principalmente no nos tecidos periféricos, principalmente no fígado através de mecanismo de ação fígado através de mecanismo de ação ainda incertoainda incerto
Associada a sulfoniluréias, - efeito Associada a sulfoniluréias, - efeito hipoglicemiante aditivohipoglicemiante aditivo
Diminuição de 2 a 3 quilos durante os Diminuição de 2 a 3 quilos durante os primeiros seis meses de tratamentoprimeiros seis meses de tratamento
Biguanidas - Farmacodinâmica
Metformima – droga modelo para compreender o mecanismode ação das Biguanidas
Não promovem liberação de Insulina pelo pâncreas enão interferem na produção do Glucagon
Metformina
Reduz gliconeogênese e glicogenólise
Reduz absorçãode glicose no TGI
Aumenta atividade da Insulinanas células de alguns tecidos
“ativação dos receptores insulínicos”
Efeitos Colaterais das Biguanidas
Acidose láctica poderá ocorrer – Principalmente com Fenformina
- pH sanguíneo diminui
- Ácido lactico aumenta (lactato)
- Devemos interromper a medicação quando paciente começar a apresentar: Náuseas, vômitos, hiperventilação e dor abominal
- É contra-indicado: Gravidez, Insuficência Renal e Hepática Alcoolismo
MetforminaMetformina Grupo das biguanidasGrupo das biguanidas
aumenta a sensibilidade da insulina nos tecidos aumenta a sensibilidade da insulina nos tecidos periféricos, principalmente no fígadoperiféricos, principalmente no fígado
Redução da glicemia - diminuição da produção Redução da glicemia - diminuição da produção hepática de glicose (gliconeogênese)hepática de glicose (gliconeogênese)
Queda da glicose plasmática em jejum e da Queda da glicose plasmática em jejum e da glico-hemoglobina é semelhante à das glico-hemoglobina é semelhante à das sulfoniluréiassulfoniluréias
Redução da mortalidade cardiovascular - Redução da mortalidade cardiovascular - pacientes obesos - intensivamente tratados com pacientes obesos - intensivamente tratados com metforminametformina
MetforminaMetformina Única medicação que determinou uma Única medicação que determinou uma
diminuição significativa da incidência de diminuição significativa da incidência de complicações cardiovasculares em pacientes complicações cardiovasculares em pacientes obesos, inclusive infarto do miocárdio e morteobesos, inclusive infarto do miocárdio e morte
Efeitos adversos - desconforto abdominal e Efeitos adversos - desconforto abdominal e diarréia leves e transitóriosdiarréia leves e transitórios
Menos de 5% dos pacientes não toleram a Menos de 5% dos pacientes não toleram a metforminametformina
ACARBOSEACARBOSE INIBIDOR DA GLICOSIDASE
É um oligossacarídeo complexo obtido por fermentaçãodo Actinoplanes utabensis
Composição: celulose microcristalina, estearato de magnésio e dióxido de silício coloidal.
Farmacodinâmica:
Inibe de maneira reversível alfa-amilase pancreática
alfa-glicosideo-hidrlases ligadas a parede intestinal
Efeito principal
Retarda a digestão e aabsorção dos carboidratos Reduz a glicemia
pós prandial
AcarboseAcarbose Inibidor de a-glicosidases intestinais (maltase, Inibidor de a-glicosidases intestinais (maltase,
isomaltase, sacarase, glicoamilase)isomaltase, sacarase, glicoamilase) retardando a absorção de carboidratos - entrada da retardando a absorção de carboidratos - entrada da
glicose na circulaçãoglicose na circulação Célula tem mais tempo para secretar insulina e Célula tem mais tempo para secretar insulina e
metabolizar a glicose absorvidametabolizar a glicose absorvida Não causa má-absorçãoNão causa má-absorção Principal efeito - glicemia pós-prandial (40 a 50 Principal efeito - glicemia pós-prandial (40 a 50
mg/dl), sem provocar hiperinsulinemia e, mg/dl), sem provocar hiperinsulinemia e, portanto, sem causar hipoglicemiaportanto, sem causar hipoglicemia
AcarboseAcarbose Efeitos adversos mais freqüentes são Efeitos adversos mais freqüentes são
gastrointestinaisgastrointestinais meteorismo, desconforto abdominal, flatulência e meteorismo, desconforto abdominal, flatulência e
diarréia (30% dos pacientes) - diminuem com o uso diarréia (30% dos pacientes) - diminuem com o uso continuadocontinuado
Não existem efeitos sistêmicos indesejáveisNão existem efeitos sistêmicos indesejáveis Opção terapêutica segura para idosos - sem Opção terapêutica segura para idosos - sem
interações medicamentosas com outros interações medicamentosas com outros fármacos fármacos
CH3H3C
N
OCOOH
OC2H5NR
REPAGLINIDA
Derivados do Ácido BenzóicoDerivados do Ácido BenzóicoREPAGLINIDA (REPAGLINIDA (PRANDINPRANDIN))
eeNATEGLINIDA (NATEGLINIDA (STARLIXSTARLIX))
DROGAS SEM RELAÇÃO QUÍMICA COM AS SULFONILURÉIAS,MAS QUE ESTIMULAM A SECREÇÃO DE INSULINA DE MANEIRA SEMELHANTE
BLOQUEIAM OS CANAIS DE POTÁSSIO ATP – DEPENDENTES DASCÉLULAS BETA DO PÂNCREAS.
SÃO MAIS ESPECÍFICAS NESSA AÇÃO, NÃO INTEFERINDO NOS SISTEMAS MUSCULARES, ESQUELÉTICO E CARDÍACO ...
Derivados do ác.benzóico: Derivados do ác.benzóico: RepaglinidaRepaglinida
Derivado do ácido benzóico - estimula a Derivado do ácido benzóico - estimula a secreção de insulina na presença de secreção de insulina na presença de glicoseglicose
Liga-se a receptores na célula ß, Liga-se a receptores na célula ß, diferentes dos receptores das diferentes dos receptores das sulfoniluréiassulfoniluréias
Sua ação é mais rápida e mais curta que Sua ação é mais rápida e mais curta que sulfoniluréiassulfoniluréias
RepaglinidaRepaglinida Redução da glicose - é semelhante ao das Redução da glicose - é semelhante ao das
sulfoniluréias de ação intermediáriasulfoniluréias de ação intermediária Tem efeito aditivo à metforminaTem efeito aditivo à metformina É absorvida e eliminada rapidamente por É absorvida e eliminada rapidamente por
metabolismo hepático - administrada metabolismo hepático - administrada antes das refeiçõesantes das refeições
Menos reações hipoglicêmicas do que as Menos reações hipoglicêmicas do que as sulfoniluréiassulfoniluréias
NateglinidaNateglinida Derivado da D-fenilalanina, - aumento da Derivado da D-fenilalanina, - aumento da
sensibilidade da célula beta à glicose sensibilidade da célula beta à glicose plasmática.plasmática. Liga-se a receptores na célula ß, diferentes dos Liga-se a receptores na célula ß, diferentes dos
receptores das sulfoniluréiasreceptores das sulfoniluréias Despolarização da membrana, entrada de cálcio Despolarização da membrana, entrada de cálcio
e exocitose de grânulos de insulinae exocitose de grânulos de insulina Absorção gastrointestinal rápida - minutos antes Absorção gastrointestinal rápida - minutos antes
das refeiçõesdas refeições
N N O
R
R R
TiazolidinadionasROSIGLITAZONA
PIOGLIOTAZONA E TROGLIAZONA
SÃO DROGAS QUE AUMENTAM A A SENSIBILIDADE DOSTECIDOS PERIFÉRICOS À INSULINA.
TAMBÉM INIBEM GLICONEOGÊNESE HEPÁTICA
VEJAMOS ALGUNS ASPECTOS DA FARMACODINÂMICADESSAS DROGAS
Tiazolidinadionas – Farmacodinâmica
Rosiglitazona Receptores nuclearesPPAR
ativa
Genes que regulamatividade da insulina
Controle da Glicemia
Sensibilidadetecidual
à Insulina
MetabolismoLípidico
triglerídios
Tiazolidinadionas Aumentam a sensibilidade da insulina Aumentam a sensibilidade da insulina
nos tecidos periféricos, principalmente nos tecidos periféricos, principalmente no músculo esquelético,no músculo esquelético, ligando-se a ligando-se a um receptor nuclear levando a um um receptor nuclear levando a um aumento da expressão dos aumento da expressão dos transportadores de membrana de transportadores de membrana de glicose (GLUT4)glicose (GLUT4)
TiazolidinedionasTiazolidinedionas
Troglitazona, rosiglitazona, e pioglitazona Troglitazona, rosiglitazona, e pioglitazona Aumentam a sensibilidade à ação da insulina no Aumentam a sensibilidade à ação da insulina no
tecido muscular, hepático e adiposotecido muscular, hepático e adiposo Favorecem o consumo de glicose pelos tecidos Favorecem o consumo de glicose pelos tecidos
periféricos (muscular e adiposo) e diminuem a periféricos (muscular e adiposo) e diminuem a produção hepática de glicoseprodução hepática de glicose
Ligam-se a um receptor nuclear proliferador Ligam-se a um receptor nuclear proliferador ativado dos peroxisomasativado dos peroxisomas aumento da expressão dos transportadores de aumento da expressão dos transportadores de
membrana de glicose (GLUT4)membrana de glicose (GLUT4)
Hipoglicemiantes oraisHipoglicemiantes orais
Principais Fármacos Estudados
Sulfoniluréias: Estimulam a liberação da Insulina p/ Célula Beta
Clorpropamida comprimidos de 250 mg Diabinese e Clorpropamida “genérica”
Glibenclamida comprimidos de 5 mg Daonil, Euglucon, Lisaglucon e Glibenclamida “genérica”
Glipizida comprimidos de 5 mgMinidiab e Glipzida “genérica”
Biguanidas: Inibem a gliconeogênse hepática, reduzem absorção de glicose no TGI e ativam receptores da insulina
Metformina comprimidos de 500 e 850 mgGlifage, Dimefor e Metformina “genérica”
Principais Fármacos Estudados
Tiazolidinadionas: Aumentam a sensibilidade a insulina nos tecidos adiposo / muscular e reduzem a gliconeogenese
Rosiglitasona comprimidos de 4, 8, 5.30 e 10.6 mgAvandia
Estimulantes da secreção da insulina “não sulfoniluréias”
Nateglinida comprimidos de 120 mgStarlix
Repaglinida comprimidos de 0.5, 1.0 e 2.0 mgPrandin
Hipoglicemiantes oraisHipoglicemiantes orais
Em resumo, temos que todas as drogas Em resumo, temos que todas as drogas
hipoglicemiantes orais melhoram a liberação hipoglicemiantes orais melhoram a liberação
ou a ação da insulinaou a ação da insulina
InsulinaInsulina Proteína formada por 51 aminoácidos contidos Proteína formada por 51 aminoácidos contidos
no interior de 2 cadeias peptídicas: uma cadeia no interior de 2 cadeias peptídicas: uma cadeia A com 21 aminoácidos e uma cadeia B com 30 A com 21 aminoácidos e uma cadeia B com 30 aminoácidosaminoácidos
As cadeias peptídicas são conectadas por duas As cadeias peptídicas são conectadas por duas pontes dissulfeto e, além disso, há uma outra pontes dissulfeto e, além disso, há uma outra ponte dissulfeto que liga as posições 6 e 11 da ponte dissulfeto que liga as posições 6 e 11 da cadeia Acadeia A
A insulina tende a formar dímeros em A insulina tende a formar dímeros em solução e hexâmeros na presença do zincosolução e hexâmeros na presença do zinco
Dímero HexâmeroHexâmero
Insulina
InsulinaInsulina
Insulina
● = Carbono ● = Oxigênio ● = Nitrogênio, ● = Enxofre
Célula pancreática
tipo beta
Ilhotas de Langerhans
Insulina
Ação da insulinaAção da insulina
Domínio intra- citoplasmático
COOH
COOH
Estrutura do receptor de
insulina
Receptor de insulina Cascata de
fosforilações (GLUT- 4,
transferrina, LDL-R e IGF 2-R)
COOH
NH2 NH2
β β
Domínio de ligação da
insulina
Insulina Receptor de insulina ativado (ação
tirosina-quinase intrínseca)
Ação da InsulinaAção da Insulina
Insulina
Fusão
Captação de glicose
Translocação
GLUT-4
Fosforilação
Transportadores da glicose em humanos GLUT-1
GLUT-3 Todos os tecidosCaptação basal de glicose
GLUT-5 Intestino delgado e espermatozóidesTransportador de frutose
GLUT-2
GLUT-4 Músculo esquelético e tecido adiposoCaptação de glicose dependente de insulina
Todos os tecidosCaptação basal de glicose
Fígado e células pancreáticas tipo betaCaptação de glicose na hiperglicemia
Efeitos da insulina no metabolismo
Carboidratos Aumenta o transporte de glicoseAumenta a síntese de glicogênioInibe a glicogenóliseInibe a gliconeogênese
Lipídeos Aumenta a atividade da lipoproteína lipaseAumenta o armazenamento de gordura nos adipócitosAumenta a síntese de lipoproteínas no fígadoInibe a lipóliseInibe a oxidação de ácidos graxos
Proteínas Aumenta o transporte de aminoácidosAumenta a síntese de proteínas
Tipos de Insulinas Disponíveis
- Insulina de ação rápida ( Insulina Cristalina )
- Insulina de ação intermediária ( NPH )N = NeutraP = Protamina H = Hagedorn
- Insulina de longa ação ( PZ )P = protaminaZ = Zinco
- Outras
Insulina de Ação Rápida ( Insulina Regular ou Insulina Cristalina )
Características:
Solução límpida estável com pH 7.4 (neutro)Pode ficar até uma semana fora da geladeira Em temperatura ambiente ( 25º a 30º) sua estabilidadepode ser comprometida
Administração: IV / IM / SC ( SC mais recomendada )Via de regra deve ser aplicada 30 minutos SC antes das refeiçõesDemora cerca de 20 minutos para iniciar sua açãoDuração da sua ação é de 8 horas É indicada nos casos de diabetes descompensada, choque e infecçõesPode ser utilizada em associação com Insulinas de ação prolongadaDoses – Ajustada a cada situação e perfil glicêmico
Insulina de ação intermediaria ( Insulina NPH )
Desenvolvida por Krayembuhl em 1946 no Laboratório Hagedorn
NPH = Neutral Protamine Hagedorn
Protamina é uma proteina extraída do esperma do Salmão e foiutilizada para retardar a absorção e a eliminação da InsulinapH = 7.4 Administração SC Ação máxima é atingida em 8 horas e dura aproximadamente 24 h
É indicada em todos tipos de Diabetes (DMID)Aplicação pela manhã antes do café e a noite antes do jantar ou ao deitarNão é indicada em Ceto-Acidose ou situações emergenciais
Pode ser associada a Insulina Regular (Rápida) no tratamento demanutenção
Insulina
Preparação de insulina
AçãoPico de
atividade (h)
Duração
(h)
Regular Rápida 1 – 3 5 - 7
Semilenta Rápida 3 – 4 10 - 16
Intermediária 6 – 14 18 - 28Neutral protamine Hagedorn (NPH)
Lenta Intermediária 6 – 14 18 - 28
Ultralenta Prolongada 18 – 24 30 - 40
Tipos de insulinaTipos de insulina
TipoTipo InícioInício PicoPico DuraçãoDuração
Rápida:Rápida:-RegularRegular-LisproLispro
0,5 – 0,70,5 – 0,7 1,5-41,5-4 5-85-80,250,25 0,5-1,50,5-1,5 2-52-5
Intermediária:Intermediária:-NPHNPH-LentaLenta
1 – 21 – 2 6-126-12 18-2418-241 – 21 – 2 6-126-12 18-2418-24
Lenta:Lenta:-Ultralenta-Ultralenta
-Zíncica c/ prot.-Zíncica c/ prot.-Glargina-Glargina
4 – 64 – 6 16-1816-18 20-3620-364 – 64 – 6 14-2014-20 24-3624-362 - 52 - 5 5-245-24 18-2418-24
Uso de InsulinaUso de Insulina
INDICAÇÕES DO USOINDICAÇÕES DO USO
Níveis de glicose ao diagnóstico muito elevados Níveis de glicose ao diagnóstico muito elevados (270 a 300 mg/dl), especialmente se (270 a 300 mg/dl), especialmente se acompanhados de perda de peso, cetonúria acompanhados de perda de peso, cetonúria
Gravidez - não houver normalização dos níveis Gravidez - não houver normalização dos níveis glicêmicos com dietaglicêmicos com dieta
Uso de InsulinaUso de Insulina
INDICAÇÕES DO USOINDICAÇÕES DO USO Medicamentos orais não conseguirem manter os níveis Medicamentos orais não conseguirem manter os níveis
glicêmicos dentro dos limites desejáveisglicêmicos dentro dos limites desejáveis Tratamento com outros medicamentosTratamento com outros medicamentos
intercorrências tais como cirurgias, infecções e acidente vascular intercorrências tais como cirurgias, infecções e acidente vascular cerebral - níveis glicêmicos elevados - piora do prognósticocerebral - níveis glicêmicos elevados - piora do prognóstico
Infarto agudo do miocárdio - glicose plasmática superior a Infarto agudo do miocárdio - glicose plasmática superior a 200 mg/dl - insulina EV contínua e solução de glicose 5% 200 mg/dl - insulina EV contínua e solução de glicose 5% com cloreto de potássiocom cloreto de potássio pode reduzir a mortalidade cardiovascular em 30%pode reduzir a mortalidade cardiovascular em 30%
Algoritmo de Tratamento com Algoritmo de Tratamento com Medicamentos AntidiabéticosMedicamentos Antidiabéticos
A maioria dos pacientes com DM tipo 2 - A maioria dos pacientes com DM tipo 2 - mais mais de um medicamentode um medicamento para atingir níveis para atingir níveis desejáveisdesejáveis
Doença progressiva - mesmo com uma boa Doença progressiva - mesmo com uma boa resposta inicial - poderá necessitar de um resposta inicial - poderá necessitar de um segundo ou terceiro medicamentosegundo ou terceiro medicamento
O acréscimo deve ser feito precocemente O acréscimo deve ser feito precocemente Combinação mais estudada é de Combinação mais estudada é de sulfoniluréia + sulfoniluréia +
metforminametformina
Algoritmo de Tratamento com Algoritmo de Tratamento com Medicamentos AntidiabéticosMedicamentos Antidiabéticos Acarbose + metformina+ sulfoniluréiaAcarbose + metformina+ sulfoniluréia - -
efeitos aditivos e eficaz efeitos aditivos e eficaz Tratamento com dois medicamentos sem Tratamento com dois medicamentos sem
eficáciaeficácia Adicionar um terceiro agente oral da lista Adicionar um terceiro agente oral da lista
inicial. A inicial. A únicaúnica combinação de três agentes combinação de três agentes orais estudada é a de orais estudada é a de sulfoniluréia + sulfoniluréia + metformina + acarbosemetformina + acarbose
Algoritmo de Tratamento com Algoritmo de Tratamento com Medicamentos AntidiabéticosMedicamentos Antidiabéticos
Adição de insulina de ação intermediária ao Adição de insulina de ação intermediária ao deitar, ou pré-mistura 70/30 no jantar, deitar, ou pré-mistura 70/30 no jantar, mantendo-se dois agentes oraismantendo-se dois agentes orais
A combinação que parece ser mais eficaz é a de A combinação que parece ser mais eficaz é a de insulina + metforminainsulina + metformina, pois não levou ao , pois não levou ao aumento de pesoaumento de peso
Comportamento semelhante é observado com a Comportamento semelhante é observado com a associação de associação de acarbose à insulinoterapiaacarbose à insulinoterapia..
Novas opções terapêuticas
• Insulina inalável (Exubera) Insulina humana – DNA recombinante Inalação oral e absorção pulmonar Insulina de ação rápida: início de ação em 10
minutos e duração até 6 horas. Geralmente indicado o uso 10 minutos pré-
refeição
Novas opções terapêuticas
• Exenatida (Byetta): mimético de incretinas Estimula a secreção de insulina em
resposta à ingestão de alimentos Suprime a secreção de glucagon Lentifica o esvaziamento gástrico
Incretinas: hormônios liberados pelo TGI em resposta a uma refeição e que afetam positivamente a homeostase da glicose.
Novas opções terapêuticas
Inibidores da DPP-4 (gliptinas) Sitagliptina (Januvia) e Vildagliptina
(Galvus) Prolongam a sobrevida das incretinas ,
auxiliando o pâncreas a fornecer insulina quando a glicemia está elevada; a produção de glucagon pelas células α é suprimida, reduzindo a liberação de glicose hepática.
DDP-4: Enzima que degrada as incretinas em formas inativas.
Educação AlimentarEducação Alimentar Objetivo fundamental – Objetivo fundamental – mudança em hábitos mudança em hábitos
alimentaresalimentares Normalização da glicemiaNormalização da glicemia Diminuir os fatores de risco cardiovascularDiminuir os fatores de risco cardiovascular Fornecer calorias suficientes para a obtenção Fornecer calorias suficientes para a obtenção
e/ou manutenção do peso corpóreo saudávele/ou manutenção do peso corpóreo saudável Prevenir complicações agudas e crônicas do Prevenir complicações agudas e crônicas do
DMDM Promover a saúde através da nutrição Promover a saúde através da nutrição
adequadaadequada
Educação AlimentarEducação Alimentar O plano alimentar deverá:O plano alimentar deverá:
Visar o controle metabólico, pressórico e a prevenção Visar o controle metabólico, pressórico e a prevenção de complicaçõesde complicações
Ser nutricionalmente adequadoSer nutricionalmente adequado
Ser individualizado - necessidades de acordo com a Ser individualizado - necessidades de acordo com a idade, sexo,estado fisiológico, estado metabólico, idade, sexo,estado fisiológico, estado metabólico, atividade física, doenças intercorrentes,hábitos atividade física, doenças intercorrentes,hábitos socioculturais, situação econômica, disponibilidade socioculturais, situação econômica, disponibilidade de alimentos, etc)de alimentos, etc)
Educação alimentarEducação alimentar O plano alimentar deverá:O plano alimentar deverá:
Fornecer valor calórico total (VCT) compatível com a Fornecer valor calórico total (VCT) compatível com a obtenção e/oumanutenção do peso corpóreo obtenção e/oumanutenção do peso corpóreo desejável. desejável.
• Para obesos, redução de 500 a 1000 kcal diárias - perdas Para obesos, redução de 500 a 1000 kcal diárias - perdas ponderais de 0,5 a 1,0 kg por semanaponderais de 0,5 a 1,0 kg por semana
Dietas restritivas, além de nutricionalmente Dietas restritivas, além de nutricionalmente inadequadas, são de difícil aderênciainadequadas, são de difícil aderência
Composição do Plano Composição do Plano AlimentarAlimentar
Conteúdo protéico – 0,8 a 1,0 g/kg de Conteúdo protéico – 0,8 a 1,0 g/kg de peso ao diapeso ao dia
Rica em fibras, vitaminas e mineraisRica em fibras, vitaminas e minerais
Consumo diário de 2 a 4 porções de Consumo diário de 2 a 4 porções de frutas, 3 a 5 porções de hortaliçasfrutas, 3 a 5 porções de hortaliças
Preferências a alimentos integraisPreferências a alimentos integrais
Recomendações complementaresRecomendações complementares Insistir nas vantagens do fracionamento dos Insistir nas vantagens do fracionamento dos
alimentosalimentos três refeições básicas e duas a três refeições três refeições básicas e duas a três refeições
intermediárias, incluída a refeição noturnaintermediárias, incluída a refeição noturna Manter constante a quantidade de carboidratos Manter constante a quantidade de carboidratos
ingeridaingerida distribuição nas diferentes refeiçõesdistribuição nas diferentes refeições
Não é recomendável o uso habitual de bebidas Não é recomendável o uso habitual de bebidas alcoólicasalcoólicas podem ser consumidas moderadamente desde que podem ser consumidas moderadamente desde que
acompanhadas de algum alimentoacompanhadas de algum alimento
Recomendações complementaresRecomendações complementares
Alimentos dietéticos podem ser Alimentos dietéticos podem ser recomendados.recomendados.
Os refrigerantes e gelatinas dietéticas tem Os refrigerantes e gelatinas dietéticas tem valor calórico próximo de zerovalor calórico próximo de zero
Recomendações complementaresRecomendações complementares Chocolate, sorvetes não contribuem para o Chocolate, sorvetes não contribuem para o
controle glicêmico, nem para a perda de pesocontrole glicêmico, nem para a perda de peso Seu uso não deve ser encorajadoSeu uso não deve ser encorajado
Diet X lightDiet X light Adoçantes ou edulcorantes podem ser utilizadosAdoçantes ou edulcorantes podem ser utilizados
O aspartame, ciclamato, sacarina, e sucralose são O aspartame, ciclamato, sacarina, e sucralose são praticamente isentos de caloriaspraticamente isentos de calorias
Já a frutose tem o mesmo valor calórico do açúcarJá a frutose tem o mesmo valor calórico do açúcar
Tratamento da ObesidadeTratamento da Obesidade Tratamento “ agressivo” da obesidade é Tratamento “ agressivo” da obesidade é
parte essencial do manejo dos pacientes parte essencial do manejo dos pacientes diabéticos diabéticos
Pequenas reduções de peso (5 a 10%)Pequenas reduções de peso (5 a 10%) melhora significativa nos níveis pressóricos, melhora significativa nos níveis pressóricos,
nos índices de controle metabólico e reduzem nos índices de controle metabólico e reduzem a mortalidade relacionada ao DMa mortalidade relacionada ao DM
AcompanhamentoAcompanhamento Pacientes estáveis com controle satisfatórioPacientes estáveis com controle satisfatório
3 a 4 meses3 a 4 meses
Medida do peso, PA e o exame dos pésMedida do peso, PA e o exame dos pés
Medida da glicose plasmática e da glicohemoglobinaMedida da glicose plasmática e da glicohemoglobina
Avaliação do perfil lipídico anualmenteAvaliação do perfil lipídico anualmente
Pacientes instáveis e com controle inadequado Pacientes instáveis e com controle inadequado devem ser avaliados mais freqüentemente, de acordo devem ser avaliados mais freqüentemente, de acordo com a necessidadecom a necessidade
AutomonitoramentoAutomonitoramento O automonitoramento do controle O automonitoramento do controle
glicêmico é uma parte fundamental do glicêmico é uma parte fundamental do tratamentotratamento
medida da glicose no sangue capilar é o medida da glicose no sangue capilar é o teste de referência teste de referência
Os resultados dos testes de glicemia Os resultados dos testes de glicemia devem ser revisados periodicamentedevem ser revisados periodicamente
Deve ser realizada sempre que houver Deve ser realizada sempre que houver suspeita clínica de hipoglicemiasuspeita clínica de hipoglicemia
GlicosímetroGlicosímetro
Sistema de Infusão Contínua de Sistema de Infusão Contínua de InsulinaInsulina
LOCAIS DE APLICAÇÃOLOCAIS DE APLICAÇÃO
REUTILIZAÇÃO DE AGULHASREUTILIZAÇÃO DE AGULHAS