Presentacin PLANTILLA

HipocondriaIdentificar cuadro clnico, diagnostico, diagnstico diferencial y tratamiento

Dr. Ariel Menchaca AlvaradoIMSSMonterrey, N.L., Mxico1TRASTORNOS SOMATOMORFOS Los Trastornos somatomorfos representan un grupo de trastornos caracterizados por sntomas fsicos que sugieran un trastorno mdico. Sin embargo, los trastornos somatomorfos representan una condicin psiquitrica debido a que los sntomas fsicos presentes en el trastorno no se explica completamente por un trastorno mdico, el uso de sustancias u otro trastorno mental. A menudo, los sntomas pueden ser de tanto mdicos como una enfermedad psiquitrica. Los trastornos de ansiedad y trastornos del estado de nimo suelen producir sntomas fsicos. 2

FRECUENCIA DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS3HIPOCONDRIASISLa hipocondra es una enfermedad por la que el paciente cree de forma infundada que padece alguna enfermedad grave. Es una actitud que el individuo adopta ante la enfermedad. hipocondrio escuela mdica humoral se acumulaban los vapores causantes de este mal.

4HIPOCONDRIASISLa persona hipocondraca est constantemente sometida a un anlisis minucioso y preocupado, incluso obsesivo, de sus funciones fisiolgicas bsicas, pensando en ellas como una fuente de segura enfermedad biolgica.La caracterstica esencial de la hipocondra es la preocupacin y el miedo a padecer, o la conviccin de tener, una enfermedad grave, a partir de la interpretacin personal de alguna sensacin corporal u otro signo que aparezca en el cuerpo. 5FISIOPATOLOGAPosible dficit de neuroqumicos al igual que en otros trastornos somatomorfos y en los trastornos del estado de animo: disminucin de la neurotrofina 3 (NT-3) y de la serotonina plaquetaria (5-HT)Podra ser un comportamiento aprendido inconsciente que puede servir para evitar los conflictos internos y factores de estrs externos

6FISIOPATOLOGAEstan implicados trastornos psicosociales significativos en trminos de las relaciones, la formacin profesional y otras gestiones.

7EPIDEMIOLOGIALa prevalencia es de 0.8-4.5%. Ocurre por igual en hombres y mujeresGeneralmente es episdicaPuede iniciar a cualquier edad, pero aparece ms frecuente en la etapa adulto temprano.Los sntomas hipocondracos pueden durar de meses a aos con perodos de reposo de igual longitud. Un tercio de los pacientes mejoran de manera significativa con el tiempo.

8EPIDEMIOLOGIALos pacientes utilizan atencin mdica a tasas elevadas, con visitas frecuentes al servicio de urgencias, al mdico y a otros profesionales de la salud y sometiendose a exmenes fsicos frecuentes, pruebas de laboratorio y otros procedimientos costosos, invasivos y potencialmente peligroso.

9EPIDEMIOLOGIALas exacerbaciones pueden ocurrir con factores de estrs psicolgicos y en pacientes con co-morbilidades psiquitricas.El buen pronstico parece estar asociada con estatus socioeconmico alto, tratamiento que responde a la ansiedad o la depresin, ausencia de trastorno de personalidad, y la ausencia de una condicin mdica relacionada no psiquitrica.Una mayor gravedad al inicio del padecimiento est asociado con un peor pronstico.

10COMORBILIDADES PSIQUIATRICAS El 88% de los pacientes tienen uno o ms trastornos psiquitricos concurrentes, como:trastorno de ansiedad generalizada (71%),trastorno distmico (45,2%), depresin mayor (42,9%), trastorno de somatizacin (21,4%) trastorno de pnico (16,7%). Tienen 3 veces ms probabilidades de tener un trastorno de la personalidad. El abuso de sustancias o dependencia es tambin una condicin comrbida grave (benzodiacepinas)11CUADRO CLNICOLa caracterstica central no es la preocupacin por los sntomas s mismos, sino ms bien el miedo o la idea de tener una enfermedad grave. El miedo o la idea se basa en la interpretacin errnea de los signos corporales y sensaciones como evidencia de la enfermedad. Por ejemplo: con lunares, pequeas heridas, tos, incluso latidos del corazn, movimientos involuntarios, o sensaciones fsicas no muy clarasLa enfermedad persiste a pesar de las evaluaciones mdicas apropiadas y seguridad.

12CUADRO CLNICOMuchos miembros de una familia tienden a estar afectados. Hay familias que son especialmente sensibles y estn muy inclinadas hacia la interpretacin de los signos de enfermedad en todos los mbitos de la vida. Los miembros de la misma familia aprenden a interpretar negativamente cualquier signo corporal y lo asocian con angustia, miedo o ansiedad.

13CUADRO CLNICOEl hipocondraco, al centrar su atencin emocional en una determinada funcin biolgica, puede terminar por formar sntomas orgnicos reales (trastorno psicosomtico). hay que distinguirla de ser aprensivo; en la hipocondra el malestar es significativo y afecta la vida laboral, social u otras reas importantes de la vida del sujeto.

14CUADRO CLNICOA. Preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretacin personal de sntomas somticos.B. La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas apropiadas.C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somtico) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto fsico (a diferencia del trastorno dismrfico corporal).D. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Criterios Diagnsticos del DSM-IV-TR15CUADRO CLNICOE. La duracin del trastorno es de al menos 6 meses.F. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separacin u otro trastorno somatomorfo.Especificar si:Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupacin por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada.

Criterios Diagnsticos del DSM-IV-TR16CUADRO CLNICONo hay hallazgos.Si acaso signos de ansiedad: manos hmedas, frente sudorosa, voz tensa / temblorosa y los ojos muy abiertos y contacto visual intenso Estado psicomotor: inquietud, cambios frecuentes de postura, leve a moderada agitacin, lento (si duerme mal)

Exploracin Fsica

17CUADRO CLNICOEstado de nimo: ansioso o preocupado, estado de nimo deprimido, Afecto superficial, temeroso o ansioso con fluctuaciones restringidas y profundidad limitada.

Exploracin Fsica

18CUADRO CLNICOHabla espontnea con cambios bruscos de tema ocasional.Circunstancial, a veces disperso.Responde a preguntas, pero puede desviar la preocupacin o volver a una preocupacin ya expresada a pesar de la certeza de lo contrario.No hay latencia a menos que tambin se depriman.No hay bloqueo del pensamiento ni impresicin de las asociacionesEnfoque concreto de pensamiento, pero con capacidad abstracta en una serie de reas si se le estimula o si le realizan pruebas.Puede parecer distrado y sin embargo, puede concentrarse de manera independiente y con nimo.

Exploracin Fsica Proceso del Pensamiento

19CUADRO CLNICOPreocupacin por estar enfermoTemas ansiosos concernientes a lo que es malo en el cuerpo, cmo es malo, y cmo se experimentaPuede tener sentimientos de desesperacin y desesperanza, aunque stas no suelen ser tan significantes a menos que haya poco alivio al ver mltiples proveedores de salud y/o este deprimido al mismo tiempoTendencia al catastrofismo (centradas en las consecuencias funestas de diversos sntomas y la obtencin de ms pruebas de diagnstico)Sin inters en revelar otros aspectos del funcionamiento diario o temas generales del estilo de vidaFalta de flexibilidad en cuanto a las preocupaciones corporales, pero slo en raras ocasiones hasta el punto de una ilusin (es decir, la creencia fija, falso alivio), y si es as, limitado a las quejas somticas en vez de quejas grandes o persecutorias.No hay alteracion de la percepcin (por ejemplo, alucinaciones)No ideacin suicida, a menos que al mismo tiempo este deprimidoNo ideacin homicida

Exploracin Fsica Contenido del Pensamiento

20CUADRO CLNICOAtentoOrientado totalmente en tiempo, lugar y personaRaras dificultades en la concentracin, la memoria y otras facultades, pero funciona en el rango normativo con la reorientacin y el estmuloPuede tener algunos dficits si al mismo tiempo esta deprimido; estos tambin tienden a ser superados en respuesta al estmuloCuriosamente, puede tener atencin selectiva (por ejemplo, el paciente est afligido por una constante de quejas corporales, pero no por un esguince de tobillo recientemente)Exploracin Fsica Funcin Cognitiva

21CUADRO CLNICOCapaz de reconocer las sensaciones corporales

Falta de comprensin total de problemas psicolgicos subyacentes y cmo sostener el desarrollo y mantenimiento de las quejas corporales; tiende a ver a los "rboles" y no el "bosque"

Cierta conciencia de los propios sentimientos sobre la gente y los acontecimientos, pero no siempre con la posibilidad de traducirlo en accin, cambio sostenido en el estado de nimo, o la disminucin de las preocupacionesExploracin Fsica Percepcin interna

22CUADRO CLNICOCapaz de saludos sociales y otros comportamientos

Persistencia en la discusin y evaluacin de las constantes preocupaciones (debido a una visin limitada)

Puede verse afectado si esta deprimidoExploracin Fsica Juicio

23DIAGNSTICO DIFERENCIALSe debe excluir una enfermedad fsica (por ejemplo, miastenia gravis, esclerosis mltiple, enfermedades endocrinolgicas, y otras enfermedades sistmicas). Otros trastornos psiquitricos: somatomorfo, estado de nimo, ansiedad y trastornos psicticos.

24PRUEBAS DIAGNSTICASDe laboratorio son normales.Pruebas y escalas:El Inventario de Ansiedad de la Salud (HAI)La Escala de Actitud enfermedadEl ndice Whitely de hipocondra La lista de verificacin de sntomas de Trastornos somatomorfos25CASO CLNICOMasculino de 45 aos de edad, ingeniero, acude a consulta armado con mltiples bsquedas en Internet sobre el tema del cncer. Afirma que "slo sabe" que tiene un cncer gastrointestinal, "probablemente el colon o tal vez el pncreas." Cuando se le pregunt cunto tiempo esta preocupacin le ha molestado y dice "desde hace aos me ha preocupado de que tenga cncer". Se le pregunta acerca de los sntomas relevantes y es un poco vago, diciendo: "Tengo un poco de dolor o presin aqu (seala el cuadrante superior izquierdo), pero no est ah todo el tiempo." Al preguntarsele acerca de estudios anteriores dice: me han realizado ecografas y colonoscopias pero no se ha encontrado nada. Al principio me sent aliviado, pero un par de semanas ms tarde comenze a pensar que debe haberse perdido algo. "

26CASO CLNICOCuando se le pregunta acerca de lo que espera en esta visita de, es enftico: "Creo que lo que realmente necesito es otra colonoscopia y una tomografa computarizada abdominal". El exmen fsico es poco revelador. Cuando se le sugiere un enfoque menos invasivo, muestra las tasas de error de las otras evaluaciones y muestra la literatura que respaldan que el TC abdominal es el criterio estndar. Est ansioso al inicio de la consulta y se muestra cada vez ms irritable cuando se le propone una evaluacin menos invasiva. Termina el diciendo que va a "encontrar otro mdico que vea su punto de vista y obtendr lo que necesita."

27TRATAMIENTOTerapia de apoyo.Psicoterapia: cognitivo-conductual. Como parada de pensamiento, consistente en el planteamiento de una serie de prohibiciones y tareas, en la que el paciente debe evitar esos pensamientos y hacer aquellos actos que pueda hacer continuamente (como observarse demasiado, por ejemplo).La terapia suele incluir mtodos que ayudan a elevar la autoestima, ayudando a evitar posibles depresiones que pueden llevar a recadas.

28TRATAMIENTOTcnicas mas efectivas:Tcnica de reconstruccin cognitiva: esta terapia promueve la prdida de laangustia y el miedo a la enfermedad que el hipocondraco siente. Para conseguir la desaparicin de estos temores se emplea la desensibilizacin en la imaginacin a situaciones temidas y evitadas para que finalmente el paciente pueda acercase a ellas sin angustia y miedo.Tcnica de relajacin: Debido a que la ansiedad puede originar manifestaciones que al final pueden atribuirse a enfermedades graves o incluso generarlas, la relajacin ayuda a cambiar el foco de atencin y orienta el pensamiento del paciente hacia temas menos dainos, reduciendo as los temores existentes.Tcnica de la inundacin imaginaria consiste en visualizar los pensamientos ypresentimientos negativos de enfermedades y la muerte como si realmente hubieran ocurrido. Este mtodo sirve para afrontar directamente el miedo a la muerte, el envejecimiento y el posible rechazo de los dems.Terapia cognitivo-conductual29TRATAMIENTOTcnica paradjica: Se le pide al hipocondraco que. mediante varias tcnicas, se exponga voluntariamente a los sntomas y sensaciones temidas. De esta manera se busca que el paciente descubra que puede obtener cierto control sobre dichos sntomas y que aquellas que vea como seal de peligro, las considere ahora como completamente normales.Tcnica de asertividad: Esta tcnica basa su terapia en mejorar la autoestima del paciente: se cree que en la medida que la persona logre ver el lado bueno de las cosas, mejorar su vida social y por ende su comunicacin dejar de girar en torno a sus dolores y quejas.Anlisis y resolucin de reas conflictivas de la vida personal en la terapia de esta tcnica para el tratamiento de la hipocondra se busca tratar aspectos de la vida del paciente que se han visto afectados por alguna enfermedad o han incidido en la aparicin de alguna afeccin.

Terapia cognitivo-conductual30TRATAMIENTOFrmacos: Paroxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina, Nefazodona.EjercicioTerapia electro-convulsiva

31BIBLIOGRAFADSM IV. Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos mentales (American Psychiatric Association).Hypochondriasis: http://emedicine.medscape.com/article/290955-overviewKaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th Edition.

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