HIPERTENSSAO ARTERIAL SISTEMICA
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HIPERTENSAO ARTERIAL
Dr. RogérioEspecialização em ATLS
Especialização em Emergências ClinicasEspecialização em Ultra-sonografia Obstétrica
Pos Graduação em Diabetes MellitusPos graduação em Interpretação de ECG
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Tópicos abordados
• Epidemiologia• Técnicas de Medição• Classificação• Tratamento• Emergência / Urgência Hipertensivas
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• Joint 7 – Hypertension 2003– www.nhlbi.nih.gov/guidilines
• V Diretrizes brasileiras de Hipertensão Arterial – 2006– www.sbh.org.br
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ITRODUCAO
• A HAS é caracterizada por níveis tensionais aumentados , associados a alterações metabólicas, hormonais e fenômenos tróficos (hipertrofia cardíaca e vascular). Embora predomine em adultos, sua prevalência em crianças e adolescentes não é desprezível.
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Definição
• Duas ou mais medidas de PAd >90mmHg ou PAs > 140mmHg em duas visitas subseqüentes
• 2 membros: valor maior é a referencia• PA sentado / ortostatica
– Idosos– Diabéticos– Portadores de disautonomias– Alcolistas– Usuário de antihipertensivos
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Epidemiología
• Fator de risco linear, continuo e independente para DCV
• DCV: 27,5% dos óbitos no Brasil em 2003– AVC: principal causa– HAS: em 40% das mortes por AVC– HAS: em 25% das mortes por IAM
• Prevalência de 22 – 44% (Brasil)• DCV (2005) 1.180.000 internações /
R$1.323.775.008,00• 50,8% sabiam ser hipertensos / 40,5% em
tratamento. 10,4% com PA controlada
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Internações 2000-2004
0
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
1.600.000
1.800.000
2.000.000
ICC AVC DAC HAS Outras
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Fatores de Risco
• Idade: aumento linear– Jovens: aumento da Diastólica– > 50ª: elevação da Sistólica
• Sexo: indiferente• Etnia: afro descendentes• Sedentarismo• Sócio econômico: relação inversa com prevalência• Sal• Obesidade: 20 – 30% das causas de HAS
– Obesidade central IMC elevado
• Álcool: freqüência e quantidade dependente
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Preparo para Medida de PA
• 1 explicar o procedimento ao paciente• 2 Repouso 5 minutos em ambiente calmo• 3 Evitar bexiga cheia• 4 Não praticar exercício 60 minutos antes• 5 Não ingerir café, álcool, alimentos ou fumar 30
minutos antes• 6 Pernas descruzadas e pés apoiados no chão, dorso
encostado e relaxado• 7 Remover roupa do braço que se colocara o manguito• 8 braço na altura do coração, apoiado com palma para
cima e cotovelo levemente flexionado.• 9 Solicitar para que não fale durante aferição
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1. Medir circunferência do braço2. Selecionar manguito do tamanho adequado ao braço do pte.3. Colocar manguito sem deixar folgas, 3 cm acima da fossa cubital4. Posicionar o meio da a parte compressiva do manguito sobre a
artéria braquial5. Determinar o nível da PA Sistólica através da palpação do pulso
radial6. Palpar o pulso braquial e posicionar a campana do estetoscópio
sem compressão excessiva7. Inflar ate ultrapassar 30mmHG do valor sistólica estimado8. Desinsuflar, lentamente, 2 a 4 mmHg por segundo
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Bolsa de Borracha
• L: 40% da circunferencia braquial
• C: 80 % da circunferencia braquial
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TUBO SUCIO
NIVEL DE MERCURIOPOR DEBAJO DEL 0
VALVULASDEFECTUOSAS
PIEZA DE GOMA:VIEJAS, AGRIETADASPERMEABLES
MANGUITO: DEMASIADO BLANDO SUJETADORES DEFECTUOSOS CAMARA DEMASIADO ESTRECHA O DEMASIADO CORTA
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TECNICA DE MEDICAO
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TECNICA DE MEDICAO
A pessoa sentada
com o braço na altura
do coração, apoiado
em uma mesa
Coloque o
manômetro
ao nível dos olhos do
examinador.
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TECNICA DE MEDICAO
Localize a artéria
braquial
por palpação no lado
interno da prega
cubital
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TECNICA DE MEDICION
Envolva o manguito
al redor do braço,
ajustado
e firme Seu borde inferior deve ficar
2.5 cm sobre a prega do
cotovelo
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TECNICA DE MEDICION
localize a artéria radial
por
palpação Determine o nível
máximo de insuflação
Constate o nível de
pressão
em que deixa palpar
o
pulso radial e some 30
mmHg
Espere 30 segundos
antes de reinflar
Pressão sistólica palpada
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TECNICA DE MEDICION
Coloque o fonendoscopio sobre
artéria braquial
Aplicar o fonendoscopio com una
pressão suave, assegurando de
que
contate a pele todo momento Uma pressão excessiva pode
distorcer os sonidos
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TECNICA DE MEDICION
Infle o manguito em forma rápida
e continua, ate o máximo de
insuflação determinado
pela pressão palpada
Libere a câmara a uma velocidade
aproximada de 2 a 4 mm de Hg por
segundo
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TECNICA DE MEDICION
O nível de pressão
arterial se determina
através dos ruídos que
produzidos quando o sangue
comeca a fluir pela
artéria braquial, ao soltar a
válvula da pera de
insuflação A medida que a pressão do manguito
va diminuindo, as características
do ruído vão mudando.
Os ruídos desaparecem quando a
pressão exercida pelo mango é
menor que a pressão dentro da
artéria
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SONS DE KOROTKOFF
Fase Qualidade dos sons Base teórica
I ou K1 Som súbito, forte, bem definido, que aumenta em intensidade
A pressão da bolsa iguala-se a pressão sistólica, ocorre passagem parcial da onda de pulso arterial.
II ou K2 Sucessão de sons soprosos, mais suaves e prolongados (qualidade de sopro intermitente)
Decorre de mudança no calibre arterial (de estreito para mais largo) com criação de fluxo turbilhonado - o qual produz vibração do sangue e da parede arterial - produzindo sopros.
III ou K3 Desaparecimento dos sons soprosos e surgimento de sons mais nítidos e intensos (semelhantes ao da fase I), que aumentam em intensidade.
À medida que a pressão na bolsa em adicionalmente diminuída, a artéria permanece aberta na sístole mas permanece fechada na telediástole (diástole tardia).
IV ou K4 Os sons tornam-se abruptamente mais suaves e abafados, são menos claros.
A pressão da bolsa encontra-se no nível da pressão diastólica intra-arterial.
V ou K5 Desaparecimento completo dos sons
A artéria permanece aberta durante todo o ciclo cardíaco.
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• Para a determinação da pressão arterial diastólica ainda existem discussões sobre qual fase dos sons de Korotkoff (K4 - início do abafamento ou K5 - desaparecimento do som) melhor corresponde a ela. Quando se compara a medida intra-arterial (direta) da pressão arterial com a medida indireta, observa-se que o desaparecimento dos sons (K5) se correlaciona melhor com a pressão diastólica do que o abafamento (K4). Assim, atualmente a pressão diastólica é definida, em ADULTOS, pelo início da fase V (K5). Em crianças com menos de 13 anos, gestantes e pacientes com débito cardíaco alto ou com vasodilatação periférica, onde os sons podem ser ouvidos até aproximadamente 0 mmHg, por motivos práticos, o abafamento (fase V ou K4) deve ser utilizado como indicativa da pressão diastólica, entretanto ambos (K4 e K5) devem ser registrados (p. ex. PA = 120/50/10 mmHg).
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• Determinar a PA Sistólica na ausculta do primeiro som de Korotkoff (som fraco seguido de batidas regulares)
• A PA Diastólica será o ultimo som ou na mudança do tipo de som.
• Informar o valor ao paciente, anotar o valor e o membro que foi avaliado
• Diferenças entre membros acima de 10diastolica ou 20 sistólica é sugestivo de Doença arterial aortica (coartacao, estenose)
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Situações Especiais de Medida da Pressão Arterial
• Crianças: A determinação da PA é recomendada como parte integrante da avaliação clínica
• Gestantes: recomenda-se que a medida da PA em gestantes seja feita na posição sentada
• Obesos: deve-se utilizar manguito de tamanho adequado à circunferência do braço
• Idosos: Na medida da PA do idoso, existem 2 aspectos importantes:
• Pseudo-HAS, caracterizada por PA falsamente alta em decorrência do enrijecimento da parede da artéria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflação do manguito até o desaparecimento do pulso radial. Se a artéria continuar palpável após esse procedimento, o paciente é Osler (+).
• Maior freqüência de hiato auscultatório, que subestima a verdadeira PS
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MRPA
• A monitorização residencial da pressão arterial (MRPA), é o registro da pressão arterial ( PA ) realizada pelo próprio paciente ou por outra pessoa treinada , por um período de 4 dias , de manhã , a tarde ou à noite , no domicílio ou no trabalho. A MRPA deve ser realizada com um aparelho validado , ou seja , que registra os valores de PA de uma forma precisa , pois foi previamente testado por entidades que tratam deste assunto
• Media dos valores acima de 136X85 caracteriza PA alterada.
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MAPA
• Método de medição automática da pressão arterial ( PA ), realizada através de um dispositivo colocado na cintura do paciente e que infla o manguito , instalado em seu braço
• As medidas da PA são feitas a cada 15 a 20 minutos durante o dia e a cada 20 a 30 minutos à noite , sendo este processo semelhante ao realizado durante as consultas médicas.
• As medidas são armazenadas neste dispositivo e transferidas posteriormente a um programa de computador que permite a análise dos dados coletados .
• O exame de MAPA deverá ter uma duração mínima de 21 horas .
• Media dia e noite > 130/80• Valores de vigília > 135/85• Valores durante o sono > 120/70
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INDICACOES MRPA
• Identificação e acompanhamento da hipertensão arterial do avental branco ou de consultório ,
• Identificação da hipertensão arterial mascarada ( PA normal no consultório ou na clínica , mas elevada fora destes ambientes ) e
• Avaliação do tratamento anti-hipertensivo.
• - Arritmias cardíacas , obesidade e dificuldade para manusear o aparelho e/ou realizar o protocolo de medidas são fatores que limitam a realização do exame.
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Indicações MAPA• HAS de consultório (HAS do avental branco) • Suspeita de normotensão do avental branco ( PA normal no
consultório e elevada fora deste ) • HAS arterial limítrofe • HAS episódica • Avaliação do tratamento anti-HAS, quando existirem dúvidas no
controle da PA em 24h • Outras: hipotensão, disfunção autonômica, síncope e pesquisa
clínica
• Pessoas que apresentam o braço em forma de cone ( situação em que o manguito não fica adaptado no braço ) , pessoas com distúrbios do movimento como a doença de Parkinson ( não conseguem manter o braço parado na hora da medida da PA ) ou aquelas com certas arritmias cardíacas como a fibrilação atrial ( o dispositivo da cintura não consegue obter o registro da PA ) não conseguirão realizar o exame de uma forma satisfatória.
![Page 29: HIPERTENSSAO ARTERIAL SISTEMICA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081504/5571fa3049795991699184be/html5/thumbnails/29.jpg)
Situações Clinicas
Consultório MAPA MRPA
Normotenso < 140/90 <130/80 – media 24 horas
<135/85
Hipertensão >140/90 >130/80 – media 24 horas
>135/85
Hipertensão do avental branco
>140/90 136/85 media vigília
<135/85
Hipertensão mascarada
<140/90 >138/85 media vigília
>135/85
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Classificação V DBHAS
Calcificação Sistólica mmHg Diastólica mmHg
Ótima <120 <80
Normal <130 <85
Limítrofe 130 – 139 85 - 89
Hipertensão estagio 1 140 – 159 90 - 99
Hipertensão estagio 2 160 – 179 100 - 109
Hipertensão estagio 3 > 180 >110
Hipertensão sistólica isolada >140 <90
![Page 31: HIPERTENSSAO ARTERIAL SISTEMICA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081504/5571fa3049795991699184be/html5/thumbnails/31.jpg)
Classificação Etiológica
• Essencial • Secundaria
– 5% - Glomerulonefrite, renovascular, feocromocitoma, coartacao, cushing, drogas
• Maligna– Altos níveis tensoricos, papiledema, necrose fibrinoide da intima
arteríolar
• Acelerada– Progride rapidamente para maligna, perda rapida da funcao
renal. Fo exudados e hemorragias, sem papiledema
• Complicada– Associadas a AVC, ICC, IRC, IAM aneurismas
![Page 32: HIPERTENSSAO ARTERIAL SISTEMICA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081504/5571fa3049795991699184be/html5/thumbnails/32.jpg)
Indícios de Hipertensão Secundária
• Inicio de HAS < 30 ou > 50 anos• HA estagio 3 ou resistente a terapia• Tríade do feocromocitoma: palpitação, sudorese e cefaléia
em crises.• Uso de drogas que elevam a PA• Sinais e sintomas de doenças que cursam com HÁ: doença
renal, hipertiroidismo, acromegalia, Síndrome de cushing.• Massas ou sopro abdominais• Assimetria de pulsos femorais• Aumento de creatinina sérica• Hipopotasseimia espontanea• Proteinuria y hematúria• Sintomas de apnéia durante o sono
![Page 33: HIPERTENSSAO ARTERIAL SISTEMICA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081504/5571fa3049795991699184be/html5/thumbnails/33.jpg)
MARCADORES DE GRAVIDADE
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Retinopatia Hipertensiva
• Quadro leve (Grau I)
– Cruzamento AV– Afilamento arterial– Fios de cobre
![Page 35: HIPERTENSSAO ARTERIAL SISTEMICA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081504/5571fa3049795991699184be/html5/thumbnails/35.jpg)
• Quadro moderado (Grau II)
– Hemorragia retiniana– Cruzamento AV– Manchas algodonosas
![Page 36: HIPERTENSSAO ARTERIAL SISTEMICA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081504/5571fa3049795991699184be/html5/thumbnails/36.jpg)
• Quadro grave (Grau III– Manchas algodonosas– Hemorragia retiniana– Edema de papila
![Page 37: HIPERTENSSAO ARTERIAL SISTEMICA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081504/5571fa3049795991699184be/html5/thumbnails/37.jpg)
Avaliação Inicial de Rotina
• Investigar Etiologia de causa secundaria• Analise de urina• Potássio plasmático• Creatinina plasmática• Glicemia em jejum• Colesterol total, triglicedes plasmáticos• Acido úrico plasmático• Eletrocardiograma convencional
![Page 38: HIPERTENSSAO ARTERIAL SISTEMICA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081504/5571fa3049795991699184be/html5/thumbnails/38.jpg)
Identificação de Fatores de RCV
• Fatores de Risco maiores– Tabagismo– Dislipdemias– Diabete melito– Nefropatia– Idade >60 anos– HF de DCV em < 55
• Outros fatores de Risco– Relação cintura quadril aumentada– Microalbuminuria– TTOG – Glicemia em jejum alterada– Hiperuricemua / PCR ultra sensível aumentado
![Page 39: HIPERTENSSAO ARTERIAL SISTEMICA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081504/5571fa3049795991699184be/html5/thumbnails/39.jpg)
Identificação de Lesões em Órgãos alvo e DCV
• Hipertrofia de Ventrículo esquerdo• Angina / IAM prévio• Revascularizacao miocárdio• Insuficiência cardíaca• AVCI / AIT• Alteração cognitiva ou demência vascular• Nefropatia• Doença Vascular arterial de extremidades• Retinopatia hipertensiva
![Page 40: HIPERTENSSAO ARTERIAL SISTEMICA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081504/5571fa3049795991699184be/html5/thumbnails/40.jpg)
Decisão TerapêuticaCategorias Estratégia
Sem Risco adicional Tratamento não medicamentoso isolado
Risco adicional baixo Tratamento não medicamentoso isolado por ate 6 meses. Se não atingir meta associar tratamento medicamentoso
Risco adicional médio Tratamento não medicamentoso + Medicamentoso
Risco adicional alto Tratamento não medicamentoso + Medicamentoso
Risco adicional muito alto
Tratamento não medicamentoso + Medicamentoso
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Modificacoes de Estilo de Vida
Modificação Recomendação Redução aproximada na PAS
Controle de Peso IMC 18.5 a 24.9 kg/m2 5 a 20mmHg para cada 10Kg de peso reduzido
Padrao alimentar frutas e vegetais, alimentos de baixa densidade calórica e baixo teor em gorduras saturadas
8 a 14 mmHg
Reducao Consumo de Sal 6 gramas de sal dia = 4 colheres de café rasas de sal
2 a 8 mmHg
Moderacao no consumo de Alcool
< a 30 gramas dia para homens e 15 gramas dia para mulheres
2 a 4 mmHg
Exercicio fisico 30 minutos por dia 3 a 5 vezes por semana
4 a 9 mmHg
![Page 42: HIPERTENSSAO ARTERIAL SISTEMICA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081504/5571fa3049795991699184be/html5/thumbnails/42.jpg)
Escolha Inicial de Drogas
• Hipertensão não complicada– Diuréticos e/ou beta bloqueadores
• DM tipo 1 com Proteinuria– IECA / Ant. AT 1
• Insuficiência Cardíaca– IECA / Diuréticos– Beta bloqueador (cardio seletivo)
• Hipertensão Sistólica Isolada (Idosos)– Diurético (preferência)– Antagonistas de Ca de Ação Longa
• IAM– IECA (disfunção sistólica)– Beta Bloqueador
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Efeitos favoraveis
• Insuf. Cardiaca– IECA– Ant. AT1– Beta Bloqueador
• Enxaqueca– Beta Bloqueador– Bloq. Canais de Ca
• Osteoporose– Tiazidicos
• Dislipdemia– Alfa bloqueadores
• Hipertiroidismo– Beta Bloqueador
• Hiperp. Prostática– Alfa Bloqueador
• Insuf. Cardíaca– IECA– Exceto Renovascular
ou Cr > 3
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Efeitos desfavoráveis
• D. Broncoespastica– Beta Bloqueador
• Insuficiência Renal– Agentes poupador K
• D. Reno vascular– IECA / Ant. AT1
• Depressão– Reserpina– Beta Bloqueadores– Alfa antag. central
• D. Vascular periférica– Beta bloqueadores
• Gravidez– IECA– Antag. AT1
• DM / Dislipidemia– Beta bloqueador– Diurético
• Gota– Diurético
• Insuficiência Cardíaca– Bloq. Canais de cálcio
(exceto amlodipina)
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URGENCIAS / EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
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URGENCIA HIPERTENSIVA
• Controle da PA obtido em poucas horas– Exemplos: Hipertensao severa assintomatica
+ edema de papila– PAsist >220mmHg / PAd >125mmHg– Complicacoes progressivas de orgaos alvo– Hipertensao severa peri-operatoria
• Tratamento– Drogas VO; EV se necessario
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EMERGENCIA HIPERTENSIVA
• Controle da PA obtido em menos de 1 hora– Visa evitar complicações severa / óbito– Baixa correlação entre valor da PA e lesão de órgão alvo– Fator determinante da emergência é a lesão de órgão alvo e
não o valor da PA
• Tratamento: droga EV/controle rigoroso da PA– Quedas abruptas de PA - Abaixar de 20 a 25% da PA media
– Isquemia cerebral / miocardica / renal
• NÃO DAR NIFEDIPINA SUBLINGUAL / ORAL
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• EAP / Dissecçao de Aorta• Nefropatia hipertensiva
– Hematúria / proteinuria / disfunção renal progressiva
• Encefalopatia hipertensiva– Confusão / cefaléia / vaso espasmo cerebral
• AVCH• Eclampsia• IAM / Angina instável• Hipertensão Maligna
– IRA / encefalopatia / edema de papila
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Tratamento
• Objetivo do tratamento– Redução da PA em ate 1 – 2 horas– Redução para 160x100 mmHg em 2 – 6horas
• Droga EV de escolha: Nitroprusiato
• No IAM / angina instável– Nitroglicerina e / ou– Beta bloqueador EV (labetalol / esmolol)
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Tratamento parenteral
• Nitroprussiato de Sódio– Vasodilatacao arteriolar e venosa– Associado a Beta bloqueador: dissec. Ao
• Nitroglicerina– Menos potente; venodilatador– Isquemia miocardica
• Labetalol– Potente bloqueador adrenergico– Ação alfa-beta bloqueadora
• Diuréticos: ação adjuvante
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Tratamento Oral
• Substituição da terapia parenteral das emergências controladas / urgências / não urgências
• Clonidina– Sonolência / hipertensão rebote na suspensão
• Captopril– Ação em 15 – 30 minutos / resposta não previsível
• Nifedipina– Efeito não previsível
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