HIPERTENSION ARTERIAL Y RIÑON

8/9/2019 HIPERTENSION ARTERIAL Y RION

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IPERTENSIN ARTERIAL Y RINHCoordinador S. Casado Prez

Servicio de NefrologaFundacin Jimnez Daz. Madrid

Experto J.C. Rodrguez Prez

Servicio de NefrologaHospital N tra. Sra. del Pino. Las Palmas

EL RI N CO M O REGU LAD O R DE LA PRESI N ARTERIA L

El rin es un rgano capaz de modular los cambios de la presin arterial(PA), ya que dispone de mecanismos capaces de modi ficar los factoreshemodinmicos que le sustentan, como son el volumen (V) y las resistenciasperifricas (RP).

Esquemticamente, el rin controla el volumen de lquido intracelular y elbalance externo de sodio y modifican su excrecin por la intermediacin dediferentes mecanismos, lo cual finalmente provocar cambios en la volemiay en el volumen de expulsin cardacos (fig. 5.1). Por otro lado, produce sus-tancias con capacidad vasoactiva como renina, endotelina, prostaglandinasy xido ntrico entre otras (tabla 5.1), y tambin es un rgano efector de sus-tancias y hormonas como arginina, vasopresina, aldosterona o pptidonatriurtico auricular que a su vez inciden sobre el V o las RP y, en definiti-va, sobre la PA (tabla 5.2).

Dadas estas condiciones, no parece extrao que el rin sea un factor impor-tante en la gnesis de algunas formas de hipertensin y/ o que participe ensu mantenimiento.

Clsicamente se acepta que la hipertensin de origen renal se divide enhipertensin derivada de procesos renales parenquimatosos o aquella depen-

diente de nefropatas que desencadenan mecanismos vasculorrenales, perocomo se expondr ms adelante las vas por las que el rin puede ser cm-plice de la hipertensin arterial (HTA) son ms amplias y estn todava porexplorar.

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NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

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AldosteronaArginina-vasopresinaPptido natriurtico auricularHormonas natriurticas

Otros

TA BLA 5 . 2 . RIN COMO RGANO EFECTOR

Tono vascular Tono vascular

SRA ProstaglandinasEndotelina BradicininaTromboxano EDRF (NO)

Otros OtrosSRA: sistema renina-angiotensina; EDRF: factor relajante del endotelio; NO: xido ntrico.

TA BLA 5 . 1 . SUSTANCIAS VASOACTIVAS DE ORIGEN RENAL

FI G U RA 5 . 1 . SUSTANCIAS VASOACTIVAS DE ORIGEN RENAL

Por otro lado, el rin tambin puede padecer los efectos de la HTA por unproceso de nefroangiosclerosis que en el momento actual constituye un diag-

Presin arterial

Rin

Resistencias

perifricas

Volemia

Sustanciasvasoactivas Balance Na


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HIPERTENSIN ARTERIAL Y RIN

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Resorcin renal de N aEnfermedad de LiddleAldosteronismo sensible a g lucocorticoidesSndrome de aparente exceso de mineralocorticoidesOtros aldosteronismos/ mineralocorticoidesHTA esencial sal sensibles

Polimorfismos de alfa-aducinaNefropatas parenquimatosasNefropatas unilaterales

HTA: hipertensin arterial.

TA BLA 5 . 3 . HIPERTENSIN DE ORIGEN RENAL

nstico muy frecuente entre los enfermos que comienzan un tratamiento dereposicin con dilisis.

HIPERTENSIN DE ORIGEN RENAL

La hipertensin de origen renal es aquella que se genera en el rin a partirde un determinado proceso y que debera ser controlable definitivamente unavez eliminada la causa. Sin embargo, en la prctica clnica estas premisasslo seran diagnsticas ante procesos agudos reversibles o nefropatas uni-

laterales tras ciruga reparadora o radical.En la tabla 5.3 se plantea una clasificacin conceptual que ms adelante sedesarrollar por apartados.

HIPERTENSIN POR AUMENTO DE LA RESORCIN TUBULAR DE SODIO

Existen tres formas de hipertensin condicionadas por la mutacin de un gennico 1 (monognicos) en las que la clave patognica reside en un aumento

de la resorcin de N a. En el sndrome de Liddle se ha demostrado una acti-vidad constitutiva del canal de Na sensible a amiloride. En el sndrome deaparente exceso de mineralocorticoides habra una sobrexpresin del recep-tor mineralocorticoide a nivel tubular y, finalmente, en el aldosteronismo sen-sible a glucocorticoides la produccin de aldosterona es dependiente de laadrenocorticotropina (ACTH). En este caso, como en el resto de aldosteronis-mos e hipermineralocorticismos, la resorcin de Na no depende de una al-teracin renal sino que se produce por ser el rin el rgano efector de lashormonas que retienen Na.


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En la HTA esencial, el papel del rin como rgano retenedor de Na es msclaro si se acepta la hipertensin sensible a la sal como forma independien-te, pero, en todo caso, a travs de mecanismos que inicialmente inducenvasoconstriccin sistmica y renal tambin es posible incorporar el aumen-to secundario de resorcin de Na al esquema patognico (fig. 5.2).


Enferm eda d de Liddle

Fue descrita en 1963 en una familia y se caracteriza por HTA grave con sn-drome bioqumico de hipopotasemia y alcalosis, pero con supresin de losniveles de aldosterona. Este proceso es hereditario segn un patrn auto-

Enfermedad de Liddle

Canal NaAmiloride

HTA sal sensible

(alfa-aducina Polif)

Na/ Kasa

Resorcin tubular de Na

Sal sensible?

Vasoconstriccin Receptormineral

Aparentemineralocorticoides

HTA esencial

Aldosterona Aldosteronismo Sensible a glucocorticoides Aldosteronismo primario Mineralcorticoides 11 beta 17 alfa

HTA conSRA


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smico dominante. Los preparados de espirolactona resultan ineficaces, aun-que la HTA y el sndrome bioqumico se controlan con triamtereno y el pro-blema desaparece si se practica un trasplante renal. Esto indica que el defectoreside en el tbulo renal, en el cual se ha demostrado una activacin consti-tutiva del canal de Na, sensible a amiloride, que determina un aumento dela resorcin sdica y que acta como mecanismo determinante de HTA.

Recientemente los estudios genticos han demostrado un defecto en elcromosoma 16 con mutaciones que alteran la configuracin molecular de este

canal 2 .

Aldosteronismo sensible a glucocorticoides

Este proceso es detectable desde el nacimiento y tambin se hereda con unpatrn autosmico dominante; se caracteriza por un cuadro de hipertensincon hiperaldosteronismo manifiesto.

La peculiaridad fisiopatolgica de esta enfermedad es que la secrecin dealdosterona se perpeta a nivel de la zona fasciculada de la suprarrenal bajoel control de ACTH. Estudios actuales demuestran que la clave patognicareside en la aparicin de un gen quimrico que codifica la 11- -hidrolasa yla aldosterona sintasa 3 con el resultado de una secrecin ectpica de aldos-terona bajo el control de ACTH.

Sndrome de a pa rente hiper produccin de minera locorticoide (AM E)

Se trata tambin de un trastorno monognico que cursa con hipertensin ysndrome bioqumico de hiperaldosteronismo. Se hereda con carcterautosmico recesivo y el problema esencial reside en un dficit de la enzima11--hidroxiesteroide deshidrogenasa que, en las clulas tubulares, transfor-ma el cortisol en cortisona; esta ltima es esteroide, pero incapaz de activarel receptor mineralocorticoide. En estas circunstancias, el cortisol alcanza elreceptor en el ncleo y acta como potente mineralocorticoide. Recientemente

se han descubierto mutaciones del gen correspondiente 4 . Se ha descrito unmecanismo semejante en el cuadro de intoxicacin por regaliz, ya que esteproducto tambin inhibe la expresin de la enzima 11- hidroxiesteroidedeshidrogenasa.


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de N a en el rin estaran activados probablemente por alteraciones hemo-dinmicas de vasoconstriccin a nivel medular y papilar 8 o por alteracionesde las clulas tubulares, como el polimorfismo de la alfa aducina, que se hadescrito recientemente en una serie de pacientes hipertensos. Este trastornoaltera el citoquelato celular y aumenta la actividad de la Na/ Kasa y, en con-secuencia, la resorcin de N a 9 .

NEFROPATAS PARENQUIMATOSAS Y HTA

La hipertensin inducida por enfermedades renales parenquimatosas es lacausa ms frecuente de HTA, de tal forma que entre el 10-40% de lasnefropatas sin insuficiencia renal (IR) o con IR ligera ya tendran HTA. Cuandose trata de nefropatas evolucionadas con IR grave la prevalencia de HTA seeleva hasta el 80%; es ms frecuente en el curso de nefropatas glomerularesy vasculares. Adems, la HTA que evoluciona sin tratamiento acelera el cur-so hacia IR terminal.

Los mecanismos fisiopatolgicos que concurren en el desarrollo de este tipode HTA no se conocen con precisin, pero todo parece indicar que una al-teracin precoz en la excrecin renal de Na es un hecho crucial en el desa-rrollo de la HTA y su mantenimiento, ya que un porcentaje importante consi-gue normalizar su PA cuando comienza un tra tamiento sustitutivo conhemodilisis y se controla el balance de Na/ H 2O con ultrafiltracin. Noobstante, y teniendo en cuenta que estos pacientes tambin presentan unaumento de las resistencias perifricas, es preciso incorporar al esquema pa-tognico la operatividad de otros mecanismos que acten a ese nivel. Elbalance positivo de Na no slo incrementara la volemia y el volumen de

Alteraciones funcionales glomerulares Modulacin del SRA Pptido natriurtico auricular Actividad simptica Endotelina Resistencia insulina Produccin renal de NO

SRA: sistema renina-angiotensina; NO: xido ntrico.

TABLA 5 .4 . HIPERTENSIN SENSIBLE A LA SAL. MECANISMOS QUE AUMENTAN

LA RESORCIN DE NA


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expulsin cardaco, sino que activara el sistema simptico y la sensibilidadvascular a las sustancias presoras, adems de alterar el metabolismo celularde Na y calcio; todo ello facilitara la vasoconstriccin (fig. 5 .3) 10 .

La HTA acelera el curso de la IR, por ello parece lgico que desde las etapasiniciales se instaure un tratamiento antihipertensivo, en la actualidad es reco-mendable conseguir descensos suficientes para mantener los niveles de PA1 g/ 24 horas.

NEFROPATAS UNILATERALES E HIPERTENSIN ARTERIAL

Sin duda, la HTA que se desarrolla en las nefropatas unilaterales sin lesionarel rin contralateral tiene connotaciones fisiopatolgicas propias que ladiferencian de las nefropatas bilaterales. En lneas generales, se consideraque en el rin afecto se generan mecanismos hipertensivos que combinanun aumento de liberacin de las sustancias vasopresoras con la disminucinde las depresoras. Tambin el rin afecto tendr dificultades en la excrecin


Actividad simpticaAlteraciones metabolismo inico celularSustancias presorasSustancias vasodepresoras

Retencin de Na

Volemia VEResistencias perifricas

Resistencias perifricasVolemia VE

HTA

Mecanismo de HTA.


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de sal, pero el balance de Na se equilibra gracias al rin sano. El proble-ma se plantea cuando existe un desplazamiento hacia la vasoconstriccinrenal, de la que tambin participara el rin sano, con la consiguiente reper-cusin sobre los mecanismos hemodinmicos medulares que rigen la excre-cin de Na.

NEFROANGIOSCLEROSIS

La nefroangiosclerosis (NAE) es la afectacin renal inducida por HTA y que

se concreta en una serie de lesiones inicialmente vasculares, que puedenprogresar hacia esclerosis glomerular y fibrosis intersticial (tabla 5 .5).

El estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial 11 ofrece datos inequvocossobre la relacin positiva y continua desde niveles de normotensin entre lascifras de PA y la aparicin de insuficiencia renal a lo largo del tiempo, aun-que sta es ms significativa para la PA sistlica.

La incidencia real de NAE es variable y aunque actualmente reciben trata-miento farmacolgico antihipertensivo un importante porcentaje de pacien-tes hipertensos, las estadsticas confirman un incremento de los pacientes quecomienzan tratamiento sustitutivo con dilisis por este diagnstico. Las cau-sas habra que buscarlas en la mayor edad de los pacientes y en la asocia-cin de otros factores como hiperglicemia o alteraciones lipdicas; la hiper-uricemia en pacientes hipertensos puede ser un marcador de riesgo de desa-rrollo de N AE.

Degeneracin hialina Insudacin proteicaHipertrofia muscular

Factores mecnicos y humoralesLesiones glomerulares

IsquemiaFibrinosis intersticial

Mecanismos de progresin a insuficiencia renal Isquemia de la circulacin medular

TA BLA 5 . 5 . NEFROANGIOSCLEROSIS/MECANISMOS DE LESIN RENAL


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Desde un punto de vista clnico, la enfermedad puede ser poco expresiva, deah que la sintomatologa sea finalmente dependiente de la gravedad de laHTA y del grado de insuficiencia renal.

TRATAM I EN TO

El tratamiento de la HTA en pacientes con una nefropata parenquimatosaevolutiva implica una estrategia combinada de medidas generales para limi-tar sobre todo la ingesta de sodio, moderar la ingesta ponderada de prote-

nas y valorar el grado de uremia y su estado nutricial. Adems, deben admi-nistrarse frmacos antihipertensivos solos o combinados para normalizar laPA hasta cifras de 13 0/ 85 mmHg o incluso 125/ 75 mmHg si se detectaproteinuria >1 g/ 24 horas (tabla 5.6).

Estudios recientes indican que los inhibidores de la enzima de conversin dela angiotensina (IECA) desarrollan mecanismos renoprotectores, no slo enpacientes diabticos sino tambin en otras nefropatas evolutivas con indepen-

dencia de su efecto antihipertensivo, por lo que se consideran como frmacosde primera lnea. N o obstante, hay que tener en cuenta que aumentan elpotasio srico y, en algunas circunstancias, como en la nefropata isqumica,provocan episodios de IR funcional.

La administracin de diurticos es muchas veces imprescindible, tienen efectossinrgicos como los IECA. En caso de IR se deben evitar los ahorradores depotasio; son preferibles los diurticos del asa solos o asociados a tiacidas.

Los betabloqueantes pueden producir, aunque no todos, cierto grado devasoconstriccin renal con descensos del flujo plasmtico renal. Los betablo-

Medidas generalesIECA (si no hay contraindicacin)Aadir diurticosAsociar escalonadamente otros hipertensivos

Antagonistas del calcio Alfa-1-inhibidores Betabloqueantes

IECA: inhibidores de la enzima conversora.

TA BLA 5 . 6 . HIPERTENSIN RENAL PARENQUIMATOSA (ESQUEMA TERAPUTICO)


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queantes hidrosolubles, al metabolizarse en el rin, alargan su vida media.El bisoprolol, nadolol y los de accin dual, como carvedilol, seran una ex-cepcin a esta regla.

De los antagonistas del calcio, los derivados dihidropiridnicos como nifedi-pino, se pueden utilizar sin limitacin de dosis, lo mismo que verapamilo odiltiazem. Todos tienen un dbi l efecto diurtico, pero el nifedipino segnalgunos datos de la literatura podra aumentar la proteinuria en la nefropatadiabtica.

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