Hipertensi Emergency
description
Transcript of Hipertensi Emergency
BAB I
PENDAHULUAN
1. 1 LATAR BELAKANG
Hipertensi merupakan penyakit kardiovaskular yang paling umum.
Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius, tetapi sebagian
besar penyebabnya tidak diketahui. Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan
tekanan darah sistolik dan/atau diastolik diatas 140/90 mmHg (Martuti, 2009).
Hipertensi merupakan masalah penting dalam kedokteran dan kesehatan
masyarakat yang terus meningkat. Penderita hipertensi di dunia sangat banyak.
Hampir seperenam penduduk dunia atau sekitar satu milyar orang menderita
hipertensi. Di Amerika, diperkirakan 30% penduduknya (± 50 juta jiwa)
menderita tekanan darah tinggi (≥ 140/90 mmHg) dengan persentase biaya
kesehatan cukup besar setiap tahunnya. Berdasarkan hasil penelitian The National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) menunjukkan bahwa
28,7% penduduk dewasa Amerika Serikat/ 58,4 juta penduduk menderita
hipertensi (Lange dkk, 2009)
Hipertensi emergensi merupakan spektrum klinis dari hipertensi dimana
terjadi kondisi peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol yang berakibat
pada kerusakan organ target yang progresif. Berbagai sistem organ yang menjadi
organ target pada hipertensi emergensi ini adalah sistem saraf yang dapat
mengakibatkan hipertensi ensefalopati, infark serebral, perdarahan subarakhnoid,
perdarahan intrakranial; sistem kardiovaskular yang dapat mengakibatkan infark
miokard, disfungsi ventrikel kiri akut, edema paru akut, diseksi aorta dan sistem
organ lainnya seperti gagal ginjal akut, retinopati, eklamsia dan anemia hemolitik
mikroangiopatik. Kondisi hipertensi emergensi, tekanan darah harus diturunkan
secara agresif dalam hitungan waktu menit sampai jam (Houston, 2009)
Gagal jantung adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh suatu kelainan
jantung dan dapat dikenali dari respon hemodinamik, renal, neural dan hormonal
yang karakteristik (Prabowo, 1994).
Penyebab tersering dari gagal jantung adalah penyakit jantung iskemik
tetapi penting mengidentifikasi penyebabnya pada pasien untuk menghindarkan
luputnya kelainan yang sebenarnya dapat dikoreksi. Penyebab lain termasuk:
penyakit katup jantung, hipertensi, aritmia, emboli paru, anemia, tirotoksikosis,
miokarditis, endokarditis infektif, kardiomiopati dan defisiensi thiamin (Hayes &
Mackay, 1997).
1.2 TUJUAN PENULISAN
Penulisan laporan kasus ini bertujuan untuk mempelajari kasus hipertensi
emergensi dengan gagal jantung, , sehingga dapat mengenali terjadinya gejala dan
tanda yang muncul, penegakan diagnosis dan menentukan penatalaksanaan yang
tepat.
BAB II
ILUSTRASI KASUS
A. IDENTITAS
Nama : Tn.P
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Seliran 4/5 Jetis Sukoharjo
No RM : 185990
MRS : 09 januari 2012
Tanggal Pemeriksaan : 14 januari 2012
B. ANAMNESA
a. Keluhan Utama
Sakit kepala
b. Riwayat Penyakit Sekarang
- 3 hari SMRS : sakit kepala (+) terus-menerus, lemas, nyeri dada, sesak
nafas (+) deg-degan, kaki bengkak, sulit tidur, gelisah, keringat dingin
malam hari, badan lemas, cepat lelah.
- 2 Hari SMRS : sakit kepala (+), lemas, deg-degan, kaki bengkak, sulit
tidur dan nafsu makan menurun. Susah bernafas, sering terbangun
waktu tidur karena sesak nafas, keringat dingin malam hari.
- HMRS : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala hebat (+) lemas,
sesak nafas (+) terus menerus, batuk (+), susah nafas, sulit tidur,
gelisah, tidur harus dengan posisi agak duduk.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit kuning : (-)
- Riwayat penyakit gula : (-)
- Riwayat darah tinggi : (+)
- Riwayat alergi obat : (-)
- Riwayat sesak nafas : (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit serupa : (-)
- Riwayat penyakit gula : (-)
- Riwayat penyakit darah tinggi : (+)
- Riwayat alergi obat : (-)
- Riwayat sakit kuning : (-)
e. Riwayat Lingkungan Sosial
Pasien adalah seorang petani, namun setahun terahkir ini aktivitas pasien
menjadi berkurang karena mudah lelah dan sesak nafas. Pasien juga
memiliki kebiasaan merokok sejak masih muda.
ANAMNESA SISTEM :
Sistem Cerebrospinal Gelisah (+), Lemah (+), Demam (-)
Sistem Cardiovascular Akral dingin (-), Sianosis (-), anemis (-), deg-
degan (+)
Sistem Respiratorius Batuk (+), Sesak nafas (+)
Sistem Genitourinarius BAK sulit (-), sedikit (-), nyeri saat BAK (-)
Sistem Gastrointestinal Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), makan dan
minum sulit (+), Nafsu makan menurun (+),
BAB sulit (-)
Sistem Musculosceletal Badan terasa lemas (+), atrofi otot (-)
Sistem Integumentum Perubahan warna (+), sikatriks (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
- Keadaan Umum : Pasien tampak lemas, gelisah
- Kesadaran : Compos mentis
- Vital Sign
Tekanan Darah : 230/90 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Respirasi : 32 x/menit
Suhu : 36°C
- Kepala : Mata CA (-/-); Ikterik (-/-)
- Leher : KGB tidak teraba membesar
- JVP : tidak ada peningkatan
- Thorax :
ParuPosisi
Depan Belakang
Inspeksi Simetris Simetris
Palpasi Simetris KG (-) Simetris KG (-)
Perkusi Sonor Sonor
AuskultasiVesikuler, Rhonki (+/+),
Wheez (+/+)
Vesikuler, Rhonki
(+/+), Wheez (+/+)
Jantung Hasil Pemeriksaan
Inspeksi Iktus Cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus Cordis di SIC VI Linea Midclavicularis Sinistra
Perkusi Batas atas jantung, SIC III linea parasternalis sinistra
Batas jantung bawah, SIC VI linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi Suara Jantung S1S2 reguler, Suara Tambahan (-)
- Abdomen :
Inspeksi Kulit berwarna kuning (-), Sikatrik (-), Dinding
perut dan dinding dada sama rata, pulsasi aorta (+),
Ascites (-)
Auskultasi Peristaltik (+) Normal
Palpasi Hepatomegali (-)
Perkusi Timpani
- Ekstremitas :
Extremitas Superior Dextra Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing
Finger (-)
Extremitas Superior Sinistra Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing
Finger (-)
Extremitas Inferior Dextra Akral hangat (+), Edema (+)
Extremitas Inferior Sinistra Akral hangat (+), Edema (-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 09 januari 2012 :
Pemeriksaan Tanggal Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12,5 gr / dl Lk : 13,0 – 16,0
Pr : 12,0 – 14,0
Eritrosit 4,53 106ul Lk : 4,5 – 5,5
Pr : 4,0 – 5,0
Hematokrit 37 % Lk : 40 – 48
Pr : 37 – 43
MCV - Pf 82 – 92
MCH - Pg 27 – 31
MCHC - % 32 – 36
Leukosit 11,000 103ul 5,0 – 10,0
Trombosit 221,000 103ul 150 – 400
Gol. Darah O
Eosinofil - % 1 – 3
Basofil - % 0 – 1
Netrofil Batang - % 2 – 6
Netrofil Segmen 89 % 50 – 70
Limfosit 8 % 20 – 40
Monosit 3 % 2 – 8
- Pemeriksaan Gula Darah (09 – 01 – 2012):
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Level
Glucose 145,40 70 – 120 mg/dl High
- Pemeriksaan Faal Hati (09 – 01 – 2012) :
Pemeriksaan 09-01-2012 Nilai Rujukan Level
SGOT 53,92 0 – 25 mg/dL High
SGPT 43,93 0 – 29 mg/dL High
- Pemeriksaan Faal Ginjal (09 – 01 – 2012):
Pemeriksaan 7-02-2011 Nilai Rujukan Level
Ureum 36,48 10 – 50 mg/dL Normal
Creatinin 0,96 0.6 – 1.1 mg/dL Normal
- Pemeriksaan Electrocardiogram (ECG) :
Kesan : Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan normal Sinus Rhythm, Left
Axis Deviation, Left Ventriculer Hypertrophy, Iskemik Anterior Ekstensif.
E. RESUME
Dari hasil alloanamnesis didapatkan keluhan berupa sakit kepala (+)
lemas, sesak nafas (+), batuk (+), sering terbangun waktu tidur, nyeri dada,
deg-degan, badan lemas, sulit tidur, gelisah, nafsu makan menurun
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak buruk.
Kesadaran lemas dan gelisah, Vital Sign, TD: 230/90 mmHg,
Nadi:72x/menit, Respirasi: 32x /menit, Suhu: 36°C, suara jantung S1-S2
regular, tidak didapatkan bising jantung, SDV kanan dan kiri, dan
ditemukan ronchi dan wheezing di kedua lapang paru. Dinding perut dan
dinding dada sama rata, timpani, akral hangat (+).
Hasil laboratorium menunjukkan adanya perubahan yaitu penurunan
Hemoglobin, Hematokrit dan peningkatan SGOT, SGPT dan Glucosa.
Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan normal Sinus Rhythm, Left Axis
Deviation, Left Ventriculer Hypertrophy, Iskemik Anterior Ekstensif.
F. DIAGNOSIS KERJA
Hipertensi Emergensi, Gagal Jantung kiri
G. PENATALAKSANAAN
dr. Ma’rufa Istiqomah
Alamat : Jl. Mawar Indah 20
Telp : (0341) 430981
SIP : 123456
R/ Ringer Asetat Infus fl No. III
Cum infuse set No. I
IV catheter no. 22 No. I
∫ imm
R/ Nitrogliserin infus
Pro: Tn. N (60 tahun)
- RA 15 tpm
- Nitrogliserin iv
H. PENULISAN RESEP
BAB III
PEMBAHASAN
Krisis hipertensi merupakan keadaan klinis dimana tekanan darah meningkat
secara progresif melebihi tekanan diastolik 120 mmHg dengan atau tanpa
ancaman kerusakan organ target. Dikelompokan dalam urgensi dan emergensi
atas dasar adanya kerusakan organ target yang karakteristik pada hipertensi
emergensi dan belum terdapat kerusakan organ target pada urgensi. Sebagian
besar keadaan ini dapat dicegah, umumnya disebabkan oleh karena pengobatan
hipertensi yang tidak adekuat.
Definisi
Hipertensi emergensi adalah peningkatan tekanan darah secara progresif yang
disertai kerusakan organ target dan dalam penanganannya memerlukan penurunan
tekanan darah dalam beberapa menit untuk mencegah berlanjutnya kerusakan
organ target tersebut. Keadaan klinis berupa ensefalopati hipertensif, perdarahan
intra-cranial,stroke, angina pectoris tak stabil atau infark miokard akut, payah
jantung kiri dengan edema paru, aneurisma aorta disekan, krisis adrenal, epistaksis
yang hebat, eklampsia.
Hipertensi urgensi adalah peningkatan tekanan darah tanpa adanya kerusakan
organ target dan dalam penaganannya memerlukan penurunan tekanan darah
dalam beberapa jam. Keadaan klinis berupa edema papil akut, sakit kepala yang
hebat (severe headache), sesak nafas, pedal edema.
Peningkatan tekanan darah semata (asymptomatic chronic hypertension)tidak
merupakan krisis hipertensi.
Tabel 1 .Faktor presipitasi krisis hipertensi
1. Akselerasi tekanan darah secara tiba-tiba pada orang yang hipertensi esensial
2. Hipertensi renovaskular
3. Glomerulonefritis akut
4. Eklampsia
5. Feokromositoma
6. Sindroma putus obat antihipertensi
7. Trauma kepala berat
8. Tumor yang mensekresikan renin
9. Penggunaan katekolamin pada penderita yang menggunakan MAO inhibitor
Tabel 2 .Keadaan klinis pada hipertensi emergensi
Akselerasi tekanan darah disertai edema papil
Kondisi serebrovaskular
Infark otak dengan hipertensi berat
Perdarahan intraserebri
Perdarahan subaraknoid
Trauma kepala
Kondisi Cardiac
Aorta diseksi akut
Payah jantung kiri akut
Infark / impending miokard akut
Keadaan setelah operasi bypass koroner
Kondisi Ginjal
Glomerulonefritis akut
Hipertensi renovaskular
Krisis ginjal karena penyakit kolagen vaskular
Hipertensi berat setelah cangkok ginjal
Gangguan sirkulasi katekolamin
Krisis Feokromositoma
Makanan atau reaksi obat dengan MAO inhibitor
Penggunaan obat simpathomimetik (cocaine)
Reaksi penghentian obat antihipertensi
Reflek automatisasi setelah trauma medula spinalis
Eklampsia
Kondisi Operatif
Hipertensi berat pada pasien yang memerlukan tindakan operasi segera
Hipertensi post operatif
Perdarahan pembuluh darah yang dioperasi
Luka bakar yang luas
Epistaksis hebat
Thrombotic thrombocytopenic purpura
Etiologi
Krisis hipertensi sering diperkirakan karena masalah sekunder dari keadaan
lain, ternyata penyebab yang tersering adalah tidak adekuatnya pengobatan
hipertensi sebelumnya, penyebab lain adalah hipertensi reno-vaskular, hipertensi
reno-parenkim, feokromositoma, hiperaldosteronisme primer .
Patofisiologi
Terjadinya akibat peningkatan secara mendadak resistensi perifer sistemik
(systemic vascular resistance) yang disebabkan oleh terjadinya peningkatan
hormone vasokonstriktor sistemik ( angiotensin II, vasopressin, norepinephrin )
Organ yang terlibat karena hipertensi :
Susunan saraf pusat (memiliki peranan autoregulasi )
Ginjal ( punya peranan autoregulasi )
Jantung
Pankreas dan usus
Pendekatan
Bedakan apakah hipertensi emergensi atau urgensi dengan menilai adanya
kerusakan organ target, telusuri riwayat penyakit sebelumnya, adakah hipertensi
serta pengobatannya, penyakit ginjal dan jantung serta kelainan neurology,
pemeriksaan fisik tekanan darah dalam beberapa kali pengukuran, pemeriksaan
funduskopi dapat membedakan keadaan urgensi bila tak ada kelainan pada
pembuluh darah retina, tidak ada spasme maupun eksudat sedangkan pada
hipertensi emergensi dijumpai papil edema dan eksudasi yang berat, pemeriksaan
jantung dan aorta , pemeriksaan neurologist.
Tes laboratorium meliputi test terhadap proteinuria, hematuria, darah perifer, faal
ginjal berupa elektrolit dan BUN/SC .
Foto thorak diperlukan untuk mencari kardiomegali atau edema paru.
EKG untuk evaluasi kardiologi
Tabel 4. Gejala klinis hipertensi emergensi
Tipe hipertensi
emergensi
Gejala khas Tanda khas Keterangan
Stroke akut
(trombosis atau
emboli)
Kelemahan,
gangguan
kemampuan
motorik
Defisis
neurologist fokal
Hipertensi tidak
selalu diobati
Perdarahan
subaraknoid
Sakit kepala,
delirium
Gangguan mental,
tanda-tanda
rangsang
meningen
Fungsi lumbar
menunjukkan
santokromia atau
sel darah merah
Trauma kepala
akut
Sakit kepala,
gangguan
kemampuan
sensorik dan
motorik
Perdarahan
terbuka, ekimosis,
gangguan mental
Computed
tomographic (CT)
scan dapat
menolong
penjelasan
gangguan
intrakranial
Encefalopati
hipertensif
Sakit kepala,
gangguan mental
Papilledema Biasanya sebagai
diagnosa per
ekslusionem
Iskemik kardiak /
infark
Nyeri dada, mual
muntah,
EKG abnormal
(gelombang. T-
elevasi)
Payah jantung kiri
akut / edema paru
akut
Sesak berat Ronkhi (+)
Aorta diseksi Nyeri dada Pelebaran aorta
knob pada foto
polos dada
Echocardiogram,
CT dada, atau
angiogram kadang-
kadang diperlukan
untuk konfirmasi
Operasi pembuluh
darah
Perdarahan, nyeri
pada bekas
operasi
Perdarahan pada
bekas operasi
Sering
membutuhkan
operasi perbaikan
pembuluh darah
Feokromositoma Sakit kepala,
keringat dingin,
palpiltasi
Pucat, flushing,
Fakomatosis
Phentolamine
sangat berguna
Obat yang
berhubungan
dengan
katekolamin
Sakit kepala,
palpiltasi
Takikardia Riwayat
penggunaan obat
Preeklamsi /
eklamsia
Sakit kepala,
uterus yang
sensitif
Edema,
hiperrefleksia
Perlu petunjuk
pengobatan /
protocol
Tabel 5. Gejala klinis krisis hipertensi
Tekanan darah
tinggi
Urgensi Emergensi
Tekanan
darah
>180/110 >180/110 >220/140
Gejala Sakit kepala,
kecemasan, sering
asimptomatik
Sakit kepala berat,
sesak nafas
Sesak nafas, nyeri
dada, nokturia,
disartria, kelemahan
umum sampai
dengan penurunan
kesadaran,
Pemeriksaan Tidak dijumpai
kerusakan organ
target, tidak ada
penyakit kardio
vaskular secara
klinis
Ada kerusakan
organ target;
penyakit
kardiovaskular
yang stabil
Encefalopati, edema
pulmonum,
insufisiensi ginjal,
cerebrovascular
accident, iskemik
kardiak
Terapi Observasi 1-3 jam;
tentukan
pengobatan awal;
tingkatkan dosis
yang sesuai
Observasi 3-6 jam;
turunkan tekanan
darah dengan obat
oral; berikan terapi
penyesuaian
Pemeriksaan lab
dasar; infus;
pengawasan tekanan
darah; mulai
pengobatan awal di
ruang emergensi
Perencanaan Rencanakan
pengawasan < 72
jam; jika tidak ada
indikasi dapat
rawat jalan
Rencanakan
pengawasan < 24
jam
Segera rawat di ICU;
obati mencapai
target tekanan darah;
investigasi penyakit
lain.
Pengobatan
Pada hipertensi emergensi diperlukan penurunan tekanan darah dalam satuan
menit akan tetapi tidak perlu mencapai batas normal dan akan tercapai apabila
menggunakan obat parenteral dengan batas penurunan tekanan darah tidak
melebihi 20% Mean arterial pressure, sedangkan pada hipertensi urgensi dapat
digunakan obat oral.
Tabel 4. Obat yang biasa digunakan pada keadaan hipertensi emergensi
Obat Dosis Onset Lama kerja
Indikasi khusus
DiuretikFurosemide 20-40 mg dalam 1-2
min, ulangi dan tingkatkan dosis pada insufisiensi ginjal
5-15 menit
2-3 jam Biasanya diperlukan obat jenis lain untuk mencapai target tekanan darah
Vasodilators
Nitropruside (Nipride,
Nitropress)
0.25-10.00 mg/mnt/kg/mnt dalam infus intravena
Segera 1-2 mnt Kebanyakan pd hipertensi emergensi; hati-hati pada keadaan peningkatan tekanan intracranial atau azotemia
Nitroglycerin(Nitro-bid
IV)
5-100 mg/mnt dalam infus intravena
2-5 mnt
5-10 mnt Iskemia koroner
Fenoldopam(Corlopam)
0.1-0.6 mg/kg/min dalam infus intravena
4-5 mnt
10-15 mnt
Insufisiensi ginjal, pasca operasi
Nicardipine(Cardiprin
i.v)
5-15 mg/h i.v. 5-10 mnt
1-4 jam Kebanyakan hipertensi emergensi; hati-hati dengan payah jantung akut
Hydralazine(Apresoline)
10-20 mg i.v.10-20 mg IM
10-20 mnt20-30 mnt
3-8 jam Eklampsia; hati-hati dengan peningkatan tekanan intracranial
Enalaprilat(Vasotec IV)
1.25-5.00 mg setiap 6 jam
15 mnt
6 jam Payah jantung kiri akut
Adrenergic inhibitors
PhentolamineEsmolol (Brevibloc)
Labetalol (Normo-dyne,
Trandate
5-15 mg i.v.200-500 mg/kg/mnt utk 4 mnt, kemudian 50-300 mg/kg/mnt i.v. 20-80 mg i.v. bolus setiap 10 mnt 2 mg/min infus i.v.
1-2 mnt1-2 mnt
5-10 mnt
3-10 mnt10-20 mnt
3-6 jam
Ekses Katekolamin Diseksi aorta pasca operasi
Kebanyakan hipertensi emergensi kecuali payah jantung akut
Tabel 5. Obat yang biasa digunakan pada hipertensi urgensi
Obat Kelas Dosis Onset Lama kerja (jam)
Captopril (Capoten)
Angiotensin-converting enzyme inhib.
6.5-50.0 mg 15 min 4-6
Clonidine (Catapres)
Central a-agonist
0.2 mg awal, kemudian 0.1 mg/h, naikkan sampai total 0.8 mg
0.2-2.0 h
6-8
Furosemide (Lasix)
Diuretik 20-40 mg 0.5-1.0 h
6-8
Labetalol (Normodyne,
a- and b-Blocker
100-200 mg 0.5-2.0 h
8-12
Trandate)Nifedipine (procardia, Adalat)
Calcium channel blocker
5-10 mg 5-15 min
3-5
Propanolol (Inderal)
b-Blocker 20-40 mg 15-30 min
3-6
Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka tekanan darah perlu
segera diturunkan. Langkah-langkah yang perlu diambil adalah rawat di ICU,
pasang femoral intra arterial line dan pulmonari arterial catether (bila ada
indikasi). Untuk menentukan fungsi kordiopulmonair dan status volume
intravaskuler.
1. Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik.
- Tentukan penyebab krisis hipertensi
- Tentukan adanya kerusakan organ sasaran
2. Tentukan tekanan darah yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya
tekanan darah sebelumnya, cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi,
masalah klinis yang menyertai dan usia pasien.
- Penurunan tekanan darah diastolik tidak kurang dari 100 mmHg, tekanan
darah sistolik tidak kurang dari 160 mmHg, ataupun Mean Arterial
Pressure tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam pertama, kecuali pada
krisis hipertensi tertentu (misal : disecting aortic aneurysm). Penurunan
tekanan darah tidak lebih dari 25% dari Mean Arterial Pressure ataupun
tekanan darah yang didapat.
- Penurunan tekanan darah secara akut ke tekanan darah normal / subnormal
pada awal pengobatan dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke ke
otak, jantung dan ginjal dan hal ini harus dihindari pada beberapa hari
permulaan, kecuali pada keadaan tertentu, misal : dissecting anneurysma
aorta.
- Tekanan darah secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu
atau dua minggu (Fauci dkk, 2008).
Pada kasus ini, terapi yang diberikan adalah nitrogliserin, hal ini mengacu
pada literatur Harrison’s principles of Internal Medicine seperti tabel dibawah:
BAB IV
KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
Black RM,Rose& Black’s Clinical problem in Nephrology.Boston; Little
Brown& Co 1996; 168-175
Fauci, A.S., Braunwald, E., Kasper, D.L., Hauser, S.L., Longo, D.L., Jameson, J.L., Loscalzo, J., 2008. Harrison’s: Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill Companies
Hayes, P., Mackay T., 1997, Gagal Jantung dalam Buku Saku Diagnosis dan Terapi. Penerbit EGC, Jakarta
Hirschi MM. Hypertensive crisis. Medical Progress 1996; 23: 44-48
Houston, M., 2009. Handbook of Hypertension. Tennessee: Wiley Blackwell. pp. 61, 62.
Ismail., Soegondo, S., Uyainah, A., Trisnohadi, H., Atmakusuma, D., Alwi, I., Karyadi, H., Subadri, H., Tadjoedin, H., Syafiq, M., Wardhani, A, 2006, Panduan Pelayanan Medik. Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: halaman 67-71
Kaplan NM. Clinical Hypertension. Baltimore: William & Wilkins 2002: 339-
354
Katzung, B.G., 1997. Farmakologi Dasar dan Klinik. Edisi 6. Editor Agoes, H.A., Jakarta: EGC. pp. 159, 160.
Lange, McPhee, S.J., Papadakis, M.A., 2009. Current Medical Diagnosis & Treatment: fourty-eighth edition. New York: The McGraw-Hill Companies. pp.376.
Mansjoer, A, 2001, Gagal Jantung, dalam : A. Mansjoer (editor) Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid 1, Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Hal.: 434-437
Martuti, A., 2009. Merawat & Menyembuhkan Hipertensi Penyakit Tekanan Darah Tinggi: Kreasi Wacana. pp. 82, 116-122.
Neal MJ, 2006, At a Glance Farmakologi Medis. Erlangga Medical Series, Jakarta. Halaman : 42-43
Panggabean, M., 2007, Gagal Jantung Akut, dalam : Sudoyo (editor) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi IV, Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, hal.: 1503-1504
Philip I , 2008, At a Glance Sistem Kardiovaskuler. Erlangga Medical Series, Jakarta: halaman 86-87
Prabowo P, 1994, Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Jantung. RSUD Dr Sutomo, Surabaya: halaman 11 - 14
Rahman, 2007, Angina Pektoris Stabil, dalam : Sudoyo (editor) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi IV, Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, hal.: 1611-1614
Santoso A, 2010, MIMS, Bhuana Ilmu Populer: Jakarta