HIPERTENSÃO PORTAL
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Anatomia e FisiologiaAnatomia e Fisiologia
FSH: 1500 ml/min – 25% DCFSH: 1500 ml/min – 25% DC
Veia porta: 2/3 do FHTVeia porta: 2/3 do FHT
Fluxo venoso – regulação indiretaFluxo venoso – regulação indireta
Fluxo arterial - regulação diretaFluxo arterial - regulação direta
HIPERTENSÃO HIPERTENSÃO PORTAPORTA
Aumento do gradiente de pressão entre a veia porta e a veia cava inferior superior a 6 mm Hg
≠ de pressão superior a 6 mm de Hg
Fisiopatologia
Pressão = Fluxo x Resistência
Etiologia de mais de 90% dos casos
Resistência = 8nLr4
n =viscosidadeL = comprimento= 3,14r = raio
Diâmetro do vaso é o fator mais importante na hipertensão porta
HIPERTENSÃO HIPERTENSÃO PORTAPORTA
Hipertensão porta
Circulação colateral Vasodilatação esplâncnica
resistência Fluxo porta
Hipertensão porta
CLASSIFICAÇÃO
PRÉ - HEPÁTICAPRÉ - HEPÁTICA
Eixo Eixo esplenoportalesplenoportal
↑ ↑ Fluxo portalFluxo portal MistaMista
TromboseTrombose
Compressão Compressão extrinsecaextrinseca
Hipoplasia Hipoplasia congênitacongênita
Fístula Fístula arteriovenosaarteriovenosa
Esplenomegalia Esplenomegalia tropicaltropical
MastocitoseMastocitose
Linfoma não Linfoma não HodkingHodking
LeucemiaLeucemia
Enfermidade Enfermidade mieloproliferativamieloproliferativa
HIPERTENSÃO PORTAHIPERTENSÃO PORTA
HIPERTENSÃO PORTAHIPERTENSÃO PORTA
HEPÁTICAHEPÁTICA
Pré-sinusoidalPré-sinusoidal SinusoidalSinusoidal Pós-sinusoidalPós-sinusoidal
EsquistossomoseEsquistossomose
Cirrose biliar Cirrose biliar primáriaprimária
Hepatite crônicaHepatite crônica
Fibrose hepátia Fibrose hepátia congênitacongênita
H.P. idiopáticaH.P. idiopática
GranulomasGranulomas
Toxinas – arsênico Toxinas – arsênico cobrecobre
Cirrose alcoólicaCirrose alcoólica
Hepatite alcoólicaHepatite alcoólica
Intoxicação por Intoxicação por vitamina Avitamina A
Enfermidade veno –Enfermidade veno –oclusivaoclusiva
Esclerose de veia Esclerose de veia centro lobular centro lobular (alcool)(alcool)
CLASSIFICAÇÃO
HIPERTENSÃO PORTAHIPERTENSÃO PORTA
PÓS HEPÁTICASPÓS HEPÁTICAS
CardíacasCardíacas V. hepáticasV. hepáticas V. Cava inferiorV. Cava inferior
Pericardite Pericardite constrictivaconstrictiva
I. C. direitaI. C. direita
Estenose mitralEstenose mitral
Insuficiência Insuficiência tricuspídetricuspíde
Sindrome de Budd Sindrome de Budd - Chiari- Chiari
TromboseTrombose
MembranasMembranas
CLASSIFICAÇÃO
Hipertensão PortaHipertensão Porta
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
- perda ponderal, mal-estar, fraqueza- perda ponderal, mal-estar, fraqueza
- alcoolismo, hepatite, doença biliar complicada, - alcoolismo, hepatite, doença biliar complicada,
- telangiectasias, ginecomastia, icterícia, ascite, - telangiectasias, ginecomastia, icterícia, ascite, bordo hepático firme e irregular, veias dilatadas bordo hepático firme e irregular, veias dilatadas na parede abdominal, estado mental diminuído, na parede abdominal, estado mental diminuído, asterixe....asterixe....
- HDA por varizes – Complicação ameaçadora- HDA por varizes – Complicação ameaçadora
Hipertensão PortaHipertensão Porta
TESTES LABORATORIAISTESTES LABORATORIAIS
- anemia, leucopenia e trombocitopenia- anemia, leucopenia e trombocitopenia
- TAP prolongado- TAP prolongado
- hipoalbuminemia, - hipoalbuminemia, ALT e AST, Fosfatase ALT e AST, Fosfatase alcalina e gamaGT, bilirrubinas, hipoNa, alcalina e gamaGT, bilirrubinas, hipoNa, hipoK, alcalose metabólicahipoK, alcalose metabólica
- sorologias para hepatite B e C- sorologias para hepatite B e C
- Alfa- fetoproteína - Alfa- fetoproteína
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PHUG
1 PONTO1 PONTO 2 PONTOS2 PONTOS 3 PONTOS3 PONTOS
ASCITEASCITE AusenteAusente Leve/Leve/
moderadamoderada
IntensaIntensa
ENCEFALOPATIAENCEFALOPATIA AusenteAusente Graus I e IIGraus I e II Graus III e Graus III e IVIV
ALBUMINAALBUMINA > 3,5 g/l> 3,5 g/l 3 a 3,5 g/l3 a 3,5 g/l < 3 g/l< 3 g/l
BILIRRUBINASBILIRRUBINAS < 2 g/l< 2 g/l 2 a 3 g/l2 a 3 g/l > 3 g/l> 3 g/l
TAP seg>controleTAP seg>controle < 4 seg< 4 seg 4 a 6 seg4 a 6 seg > 6 seg> 6 seg
CHILD A – 5 a 6 CHILD B – 7 a 9 CHILD C – 10 a 15
HIPERTENSÃO PORTAHIPERTENSÃO PORTA
Hipertensão PortaHipertensão Porta
AVALIAÇÃO HEMODINÂMICAAVALIAÇÃO HEMODINÂMICA
- - Métodos não – invasivosMétodos não – invasivos
USG com DopplerUSG com Doppler
AngiografiaAngiografia
TCTC
RNMRNM
EDAEDA
Hipertensão PortaHipertensão Porta
AVALIAÇÃO HEMODINÂMICAAVALIAÇÃO HEMODINÂMICA
- - Métodos invasivosMétodos invasivos
Cateterismo tronco celíacoCateterismo tronco celíaco
EsplenoportografiaEsplenoportografia
Cateterismo veia umbelicalCateterismo veia umbelical
Portografia trans-hepáticaPortografia trans-hepática
Cateterismo transjugularCateterismo transjugular
ASCITE: Grau 1: detectada apenas por ecografia
Grau 2: abdome de batráquio (dilatação dos flancos, com o doente em decúbito dorsal) e sinal da macicez
variável, ao exame físico
Grau 3: diretamente visível, confirmada pelo sinal da onda ascítica
TeoriasTeorias
OverflowOverflow = = “superabundância” (retenção renal inadequada)“superabundância” (retenção renal inadequada)
Doença hepática Doença hepática retenção primária de água e sódio retenção primária de água e sódio expansão do volume expansão do volume vascular vascular ascite ascite
UnderfillingUnderfilling = = “enchimento incompleto” (diminuição do volume“enchimento incompleto” (diminuição do volume
circulante efectivo)circulante efectivo)
HT Portal HT Portal saída de fluidos para o peritoneo saída de fluidos para o peritoneo ascite ascite diminuição do volume diminuição do volume intravascular intravascular retenção secundária (compensatória) de água e sódio retenção secundária (compensatória) de água e sódio
Vasodilatação arterial perifériaVasodilatação arterial periféria
dilatação vascular pelo óxido nítrico dilatação vascular pelo óxido nítrico diminuição do volume plasmático diminuição do volume plasmático retenção retenção de água e sódio de água e sódio ascite ascite
ASCITEASCITEPatogênesePatogênese
1.1. Aumento da pressão hidrostática (Hipertensão Aumento da pressão hidrostática (Hipertensão Portal)Portal)
2.2. Diminuição da pressão osmótica coloidal Diminuição da pressão osmótica coloidal
3.3. Saída de fluidos para a cavidade peritonealSaída de fluidos para a cavidade peritoneal
4.4. Aumento da permeabilidade dos capilares peritoneaisAumento da permeabilidade dos capilares peritoneais
NecroseNecrose
RegeneraçãoRegeneração
Fibrose (cicatrização)Fibrose (cicatrização)
Nódulos rodeados por septosNódulos rodeados por septos
Distorção arquitectura vascularDistorção arquitectura vascular
Obstrução venosaObstrução venosa
Hipertensão PortalHipertensão Portal
Libertação Óxido NítricoLibertação Óxido Nítrico
VasodilataçãoVasodilatação
Estado fisiológico compatível Estado fisiológico compatível com depleção volume com depleção volume intravascular apesar intravascular apesar
expansão expansão volume totalvolume total
Ascite
Hipoalbuminemia
Obstrução do efluxo hepáticoObstrução do efluxo hepático
Pressão Pós-sinusoidalPressão Pós-sinusoidal
Dilatação e Dilatação e Pressão sinusoidal Pressão sinusoidal
Necrose do hepatócito
Dano hepático progressivo
↑ filtração nos sinusoides
↑↑ formação de linfa
Ascite
Extensão do atingimento venoso
Grau de dano hepático
Vasculite
↑ Permeabilidade capilar
Perda de albumina para espaço extracelular
↓ Gradiente oncótico entre os vasos e liquido extracelular
Ascite
Aumento peso
↑ Passagem de líquido para espaço extracelular
Deposição de fibrina nos vasos
Congestao venosa
Icterícia
Secreção anormal de bilirrubina
Paracentese abdominalParacentese abdominal
ImaginologiaImaginologia
– Radiografia abdominal simplesRadiografia abdominal simples
– Ecografia abdominalEcografia abdominal
– TACTAC
LaparoscopiaLaparoscopia
Meios complementares de diagnósticoMeios complementares de diagnóstico
Líquido ascítico:Líquido ascítico:
– Aspecto macroscópicoAspecto macroscópico
– Conteúdo proteicoConteúdo proteico
– Contagem total e diferencial de célulasContagem total e diferencial de células
– Coloração Gram e para bacilos álcool-ácido Coloração Gram e para bacilos álcool-ácido resistentesresistentes
– CulturaCultura
– Exame citológicoExame citológico
Paracentese abdominalParacentese abdominal
Aspecto macroscópicoAspecto macroscópico
– Cor de palha, tinto de bile, transparente Cor de palha, tinto de bile, transparente ► ► CCirroseirrose
– Turvo Turvo ► ► IInfecçãonfecção
– Sanguinolento Sanguinolento ► ► Paracentese traumáticaParacentese traumática
► ► Ascite malignaAscite maligna
– Leitoso Leitoso ►► Ascite quilosaAscite quilosa
– Castanho Castanho ► ► Perfuração de úlcera duodenalPerfuração de úlcera duodenal
►► Ruptura da vesícula biliarRuptura da vesícula biliar
Paracentese abdominalParacentese abdominal
Conteúdo proteico:Conteúdo proteico:
Albumina:Albumina:SAAG (gradiente de albumina soro-ascite)SAAG (gradiente de albumina soro-ascite)Correlação direta com a pressão portal Correlação direta com a pressão portal
– Alto gradienteAlto gradiente ►► valor igual ou superior a 1,1g/dL valor igual ou superior a 1,1g/dL ►► Hipertensão PortalHipertensão Portal
– Baixo gradienteBaixo gradiente ►► valor inferior a 1,1g/dL valor inferior a 1,1g/dL ►► Sem Hipertensão PortalSem Hipertensão Portal
Paracentese abdominalParacentese abdominal
Alto gradiente (≥1,1g/dL)Alto gradiente (≥1,1g/dL) Baixo gradiente Baixo gradiente (<1,1g/dL)(<1,1g/dL)
Cirrose Cirrose Carcinomatose peritonealCarcinomatose peritoneal
Hepatite alcoólicaHepatite alcoólica Peritonite tuberculosaPeritonite tuberculosa
Ascite cardíacaAscite cardíaca Ascite pancreáticaAscite pancreática
Metástases hepáticasMetástases hepáticas Ascite biliar Ascite biliar
Falência hepática Falência hepática fulminante fulminante Síndrome nefróticoSíndrome nefrótico
Síndrome de Budd-ChiariSíndrome de Budd-Chiari Fuga linfática pós-Fuga linfática pós-operatóriaoperatória
Trombose da veia portaTrombose da veia porta Serose em doenças do Serose em doenças do tecido conjuntivotecido conjuntivo
Mixedema Mixedema
Paracentese abdominalParacentese abdominal
TratamentoTratamento
A ascite não é apenas um problema cosmético!A ascite não é apenas um problema cosmético!
Sobrevivência média de 2 anos desde o Sobrevivência média de 2 anos desde o
estabecimento da asciteestabecimento da ascite
A sobrevivência depende pricipalmente A sobrevivência depende pricipalmente
da função hepáticada função hepática
Peritonite bacteriana espontânea em Peritonite bacteriana espontânea em ~ ~
25%25%
O baixo débito urinário de NaO baixo débito urinário de Na++
correlaciona-se com alta mortalidadecorrelaciona-se com alta mortalidade
TratamentoTratamento
DiuréticosDiuréticos
Paracentese + albuminaParacentese + albumina
Shunt de LeVeen (shunt Shunt de LeVeen (shunt peritoneo-jugular)peritoneo-jugular)
TIPS (shunt portossistemico TIPS (shunt portossistemico intra-hepático transjugular)intra-hepático transjugular)
Shunt portocavaShunt portocava
Transplante hepáticoTransplante hepático
Hipertensão Porta -Hipertensão Porta - SANGRAMENTOSANGRAMENTO
90% causados pela HP90% causados pela HP
10% por Mallory-Weiss, úlceras 10% por Mallory-Weiss, úlceras gástricas/duodenaisgástricas/duodenais
Varizes esofagianas 80%Varizes esofagianas 80%
Varizes gástricas 20% (trombose de veia Varizes gástricas 20% (trombose de veia esplênica)esplênica)
EDAEDA
Hipertensão PortalHipertensão Portal
Variáreis preditivas de sangramento:Variáreis preditivas de sangramento:
Classificação de Child-pughClassificação de Child-pugh
Tamanho das varizesTamanho das varizes
Adelgaçamento da paredeAdelgaçamento da parede
TERAPÊUTICATERAPÊUTICA
ClínicaClínica
EndoscópicaEndoscópica
Radiológica (Intervencionista)Radiológica (Intervencionista)
CirúrgicaCirúrgica
Efetiva: TRANSPLANTE HEPÁTICOEfetiva: TRANSPLANTE HEPÁTICO
HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL
Abordagem ClínicaAbordagem ClínicaFarmacoterapiaFarmacoterapia– VasopressinaVasopressina– OctreotideOctreotide– NitratosNitratos– ββ-bloqueadores -bloqueadores
Sangramento (63 x 42%)Sangramento (63 x 42%)
Mortalidade (27 x 20%)Mortalidade (27 x 20%)
– DiuréticosDiuréticos– ARA II, IECAARA II, IECA
Abordagem endoscópicaAbordagem endoscópicaCrafoord & Frenckner, 1939Crafoord & Frenckner, 1939Johnston & Rodgers, 1973Johnston & Rodgers, 1973
Varizes esofageanasVarizes esofageanas– DiagnósticoDiagnóstico– Ligadura (superior?)Ligadura (superior?)– EscleroterapiaEscleroterapia
Varizes gástricasVarizes gástricas– DiagnósticoDiagnóstico– Tratamento??Tratamento??
Abordagem radiológica Abordagem radiológica intervencionistaintervencionista
TIPSTIPS
AlternativaAlternativa
não-cirúrgicanão-cirúrgica
8-10 mm8-10 mm
Gradiente portaGradiente porta
< 12 mmHg = sucesso< 12 mmHg = sucesso
Colapinto, 1983Colapinto, 1983
HIPERTENSÃO PORTAHIPERTENSÃO PORTA
TRATAMENTO CIRURGICO
Cirurgias de desconexão
Cirurgias de derivação
Abordagem CirúrgicaAbordagem Cirúrgica
Nickolai Eck, 1877Nickolai Eck, 1877– Shunt porto-cava em 8 cãesShunt porto-cava em 8 cães
Monsieur Vidal, 1903Monsieur Vidal, 1903– Primeiro shunt porto-cava no ser humanoPrimeiro shunt porto-cava no ser humano
Whipple, 1945Whipple, 1945– 10 shunts sucessivos10 shunts sucessivos
Warren, 1967Warren, 1967– Shunt esplenorrenal distalShunt esplenorrenal distal
Starzl, 1967Starzl, 1967– Primeiro transplante hepático bem sucedidoPrimeiro transplante hepático bem sucedido
Abordagem cirúrgicaAbordagem cirúrgica
Descompressão do sistema porta para sistema Descompressão do sistema porta para sistema de baixa pressão (cava)de baixa pressão (cava)DesvantagensDesvantagens– EncefalopatiaEncefalopatia– Insuficiência hepáticaInsuficiência hepática– Piora da ascitePiora da ascite
TiposTipos– Não-seletivosNão-seletivos– SeletivosSeletivos– ParciaisParciais
Shunts não-seletivosShunts não-seletivos
Porto-cavaPorto-cava– Término-lateral (Eck)Término-lateral (Eck)– Látero-lateral (Rosenstein)Látero-lateral (Rosenstein)
Interposição não calibradaInterposição não calibrada– Porto-cavaPorto-cava– Meso-cava (Bogoraz)Meso-cava (Bogoraz)– Meso-renalMeso-renal
Esplenorrenal central (Linton, 1945)Esplenorrenal central (Linton, 1945)
Shunts seletivosShunts seletivos
Warren – Teixeira, 1967Warren – Teixeira, 1967– Esplenorrenal distalEsplenorrenal distal
Inokuchi, 1968Inokuchi, 1968– Interposição venosa gástrica esquerda-cavaInterposição venosa gástrica esquerda-cava
Resultados na cirurgia de Resultados na cirurgia de WarrenWarren
Archives of Surgery, 2003Archives of Surgery, 2003
Shunts parciaisShunts parciais
Porto-cava calibradaPorto-cava calibrada
Sarfeh & RypinsSarfeh & Rypins
Cirurgia de desconexão ázigo-Cirurgia de desconexão ázigo-portalportal
Tanner, 1961Tanner, 1961JTCVS - Sugiura & JTCVS - Sugiura & Futagawa, 1973Futagawa, 1973– 276 pacientes (A e 276 pacientes (A e
B)B)– Mortalidade 45% Mortalidade 45% – Sangramento 2%Sangramento 2%– Sobrevida 5 anos Sobrevida 5 anos
83%83%