HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA - 2016
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HIPERTENSÃO ARTERIALMAYCON DE MORAIS SILVA
INTERNATO- CLINICA MEDICA
2016
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IMPORTÂNCIA
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é considerada uma doença cardiovascular crônica, a mais comum, responsável direta ou indiretamente pela maior parte dos eventos cerebrovasculares, cardíacos e renais da população mundial; preveníveis pelo precoce e adequado tratamento desta doença.
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DEFINIÇÃO
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais1-4.
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HISTÓRICO
1896: RIVA-ROCCA, desenvolvimento da esfigmomanometria 1913: KOROTKOFF, descrição dos sonsPercebeu-se que níveis = risco de eventos cardiovasculares
1914: VOLHARD E FAHR: classificação...MALIGNA:levava à morte rapidamente (meses ou poucos anos)BENIGNA: levava à morte progressivamente (10-20 anos)
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HISTÓRICO
DÉCADA DE 40: 1°as tentativas terapêuticas anti HAS, direcionadas à hipertensão maligna. COMPROVOU QUE A DA PRESSÃO ARTERIAL (PA) = SOBREVIDA DOS PACIENTES.
Tratamento: Restrição de Sal na dieta. Posteriormente: Simpatectomia, e logo após, 1° drogas anti HAS (tiocinatos, o anti malárico pentaquina, veratrum, pirogênicos) – eficazes, mas com inconvenientes.
Hipertensão Benigna: Reserpina, Hidralazina e a Clorotiazida.
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HISTÓRICO
1967: Veterans Administration Cooperative Study: 1° Grande Trial
563 Pacientes foram randomizados- Placebo x Anti HAS (HCTZ, Reserpina ou Hidralazina.
Até o momento: muitos trials se sucederam, usando-se tiazídicos, betabloqueadores, antagonistas canais de Cálcio, inibidores da ECA e antagonistas da angiotensina II. Mostrando significativas prevenção de eventos cardiovasculares e redução da mortalidade.
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EPIDEMIOLOGIA
BRASIL: prevalência de 35% da população adulta. Proporcional à idade: 75% em pessoas com mais de 70 anos
Crianças e adolescentes: prevalência crescente, devido a alterações nos hábitos de vida – obesidade, sedentarismo, tipo de alimentação.
Negros: mais comum, e mais grave. Por ser assintomática, grande parte da população hipertensa não é diagnosticada até apresentar o primeiro evento cardiovascular.
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EPIDEMIOLOGIA
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
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FATORES DE RISCO
Idade Gênero e etnia Excesso de peso e obesidade Ingestão de sal Ingestão de álcool Sedentarismo Fatores socioeconômicos Genética Fatores ambientais
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FISIOLOGIA E PATOGÊNESE
HIPERTENSÃO PRIMÁRIA: 95% dos casos, causa desconhecida.
HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA: 5% dos casos, a causa da hipertensão pode ser conhecida – doença parenquimatosa renal, estenose de artéria renal (mais comuns), e outras (menos comuns).
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FISIOLOGIA E PATOGÊNESE AUMENTO DO DÉBITO CARDÍACO OU DA RESISTÊNCIA
VASCULAR PERIFÉRICA???
INFLÊNCIA DO DC NA RVP: As principais teorias patogênicas da HAS primária explicam o aumento inicial de PA através do aumento do DC, geralmente por retenção de sal e água pelo organismo.
REMODELAMENTO VASCULAR: A PA elevada estimula a liberação de substâncias tróficas locais que promovem a proliferação e o desarranjo celular da parede dos vasos. Com o passar dos anos a RVP vai aumentando, sendo o principal fator de manutenção da HAS.
PA= DC x RVP
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FISIOLOGIA E PATOGÊNESE
RETENÇÃO DE SÓDIO E ÁGUA PELOS RINS
Essential Arterial Hypertension. Medicina (Ribeirão Preto) 2013;46(3): 256-72
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FISIOLOGIA E PATOGÊNESE
TEORIAS1- Heterogeneidade de Néfrons2- Redução do número de Néfrons3- Não modulação da Angiotensina II Intrarrenal4- Hiperativação do Sistema Nervoso Simpático5- Resistência à insulina e Hiperinsulinemia
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LESÕES EM ORGÃOS-ALVO
LESÃO VASCULAR
Arterioloscleose hialina
Arteriolosclerose hiperplásica
Microaneurisma de Charcot-Bouchard
http://anatpat.unicamp.br/
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LESÕES EM ORGÃOS-ALVO
ATEROSCLEROSE – HAS está entre os principais fatores de risco. Confere morbidade e mortalidade à população.
É uma doença de parede arterial, acomete mais as artérias de calibres grandes e médios. Consiste na formação na camada íntima da das artérias, de placas contendo um cerne lipídico envolto por uma capa fibrosa- PLACAS DE ATEROMA.
A HAS, através do seu efeito lesivo no endotélio e por estimular o remodelamento vascular, aumenta a formação de fatores de fatores de crescimento e citocinas. Ao obstruir parcial ou totalmente o lúmen arterial, determina isquemia, ou evolui para a formação de um trombo oclusivo, levando á síndromes isquêmicas potencialmente fatais (AVEi, IAM, isquemia mesentérica, etc).
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LESÕES EM ORGÃOS-ALVO
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LESÕES EM ORGÃOS-ALVO
CARDIOPATIA HIPERTENSIVA HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA x CARDIOPATIA DILATADA
PRESSÃO
VOLUME
http://anatpat.unicamp.br/
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LESÕES EM ORGÃOS-ALVO
DISFUNÇÃO DIATÓLICA DOENÇA CORONARIANA DOENÇA CEREBROVASCULAR: PRINCIPAL CONSEQUENCIA DA HAS
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LESÕES EM ORGÃOS-ALVO
NEFROPATIA HIPERTENSIVA RETINOPATIA HIPERTENSIVA AORTOPATIA E ARTERIOPATIA DE MMII
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
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DIAGNÓSTICO
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
PA NO CONSULTÓRIO: média entre duas medidas da PA, em pelo menos duas consultas, com níveis iguais ou maiores que 140 x 90 mmHg.
MONITORIZAÇÃO RESIDENCIAL (MRPA): média de várias aferições da pa maiores que 130 x 90 mmHg, feitas corretamente por um aparelho devidamente calibrado.
MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL (MAPA): média das aferições automáticas. Durante o período de vigília, com valores maiores que 130 x 85 mmHg; PA de 24 hs com valores maiores que 125 x 75 mmHg e PA no sono com valores maiores que 110 x 70 mmHg.
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DIAGNÓSTICO
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
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DIAGNÓSTICO
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
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DIAGNÓSTICO
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
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DIAGNÓSTICO
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
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DIAGNÓSTICO
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
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TRATAMENTO
Diante de um paciente com HAS devemos ter em mente que o objetivo primordial não é apenas baixar seus níveis pressóricos, e sim promover uma redução em seu risco cardiovascular global.
Quanto maior o risco cardiovascular; maior o benefício da terapia anti-hipertensiva.
Primeiramente, é preciso definir as metas pressóricas, ideal para cada categoria de risco, a fim de nortear cada conduta. TEMA CONTROVERSO NA LITERATURA.
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TRATAMENTO
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
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TRATAMENTO
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 19-22
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TRATAMENTO
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO- MODIFICAÇÃO DOS HÁBITOS DE VIDA
Restrição Sódica: Dieta hipossódica - grau de recomendação IIb e nível de evidência B. Estilo alimentar: DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): grau de recomendação I e nível de
evidência A. Dieta mediterrânea para hipertensos - grau de recomendação IIa; nível de evidência B. Dieta vegetariana para hipertensos - grau de recomendação IIa; nível de evidência B. Dietas comerciais (da moda) para hipertensos - grau de recomendação III; nível de
evidência D.
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TRATAMENTO
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TRATAMENTO
Correção da obesidadeModerar o consumo de álcool Parar de fumarExercício físico regular
MODIFICAÇÃO REDUÇÃO DA PA SISTÓLICA
REDUÇÃO DE PESO 5-20 mmHg/10 kgsDIETA DASH 8-14 mmHgREDUÇÃO DO SÓDIO 2-8 mmHgATIVIDADE FÍSICA 4-9 mmHgMODERAÇÃO ALCOOL 2,5-4 mmHg
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TRATAMENTO
DROGAS ANTI-HIPERTENSIVASAtualmente existem 10 classes de drogas anti-HASAntes de prescrever, definir se realmente há indicação
Optar pela droga que melhor se encaixa no perfil do paciente.
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TRATAMENTO
DIURÉTICOS Reduzem a volemia (em torno de 10%): reduz o DC Tiazídicos: ação na reabsorção de NaCl, no túbulo contorcido distal Diuréticos de alça: inibidor do co-transportador Na+K+2Cl-, alça de
Henle Poupadores de Potássio: inibem a reabsorção de Na no túbulo
coletor
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TRATAMENTO
Tiazídicos São os mais indicados para o tratamento crônico da HAS Podem ser indicados para praticamente todos os tipos de hipertensos Efeitos adversos:
4 HIPO 3 HIPER
HIPOVOLEMIA HIPERGLICEMIA
HIPOCALEMIA HIPERLIPIDEMIA
HIPONATREMIA HIPERURICEMIA
HIPOMAGNESEMIA
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
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TRATAMENTO DIURÉTICOS DE ALÇA 4 indicações: 1- na crise hipertensiva, 2-na ICC, 3- IRA com
creatinina maior que 2,5 mg/ dL, e 4- presença de edema periférico de causa não cardíaca.
Efeitos adversos: semelhantes aos tiazídicos, poré ao invés de diminuir o cálcio na excreção urinária, aumentam. Contraindicado na litíase renal.
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
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TRATAMENTO
POUPADORES DE POTÁSSIO Principal função é na associação com tiazídicos, para reverter hipocalemia e a
hipomagesemia.
NOME DA DROGA DOSE
ESPIRONOLACTONA (ALDACTONE)- 2 TOMADAS
25-100 MG/DIA
ESPLERENONA (INSPRA)- 1 TOMADA
50-200 MG/DIA
AMILORIDA (MODURETIC- ASSOC.) 1 TOMADA
5-10 MG/DIA
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TRATAMENTO
BETA BLOQUEADORES: Antagonistas das catecolaminas endógenas nos receptores beta adrenérgicos. Reduzem DC, consequente à inibição do inotropismo e cronotropismo cardíacos
São classificados em não seletivos e Beta 1 seletivos. E também em Lipossolúveis e não Lipossoluveis.
Indicações: mais eficazes em jovens e brancos, principalmente com a síndrome hipercinética. Pós IAM (B1 seletivos)doença coronariana, enxaqueca, hipertireoidismo
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TRATAMENTO
Efeitos adversos: broncoespasmo (principal). Contraindicados em asmáticos, claudicação intermitente, bradiarritmias, overdose de cocaína, etc.
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
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TRATAMENTO
Inibidores da ECA: Efeito vasodilatador arterial, e venodilatador, diminuindo o retorno venoso. Reduz os níveis de angiotensina II do plasma.
Efeitos benéficos: efeito nefroprotetor, evita efeitos deletérios do remodelamento cardíaco e hipertrofia ventricular, redução da rigidez vascular, entre outros.
Indicações: hipertensão renovascular, jovens brancos. Em ICC, isquemia coronariana, nefropatas.
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TRATAMENTO
Efeitos adversos: hipotensão da primeira dose, tosse seca, broncoespasmo leve, angioedema, hipercalemia, IRA reversível, etc.
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
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TRATAMENTO
ANTAGONISTAS DA ANGIO II: Antagonizam o efeito da angiotensina II nos receptores AT1 Primeira linha para monoterapia da HAS. Mesma indicação dos iECA
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
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TRATAMENTO
ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO: Diidropiridinas (vassoseletividade), e não diidropiridinas (cardioseletividade)
Excelente ação em idosos, e negros. Efeitos adversos: cefaleia, rubor facial, edema. Nifedipina é contraindicada em angina, IAM e no AVE. Verapamil em disfunção ventricular sistólica moderada a grave, diltiazem na insuficiência cardíaca sistólica clinicamente manifesta.
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TRATAMENTO
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
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TRATAMENTO
ALFA BLOQUEADORES: são usados somente em associação. Inibe o tônus da musculatura arterial e venosa. Reduz a RVP, pela
vasodilatação arterial, e do retorno venoso, pela venodilatação. Reduzem o LDL-colesterol e os triglicerídeos. Efeitos adversos: hipotensão postural.
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
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TRATAMENTO
INIBIDORES ADRENERGICOS PERIFERICOS: Concentra-se nos terminais sinápticos, inibindo o transporte de noradrenalina para
os seus grânulos de estoque. Reduzem progressivamente a noradrenalina neuronal periférica. Levando a um efeito vasodilatador periférico.
Efeitos adversos: humor levemente deprimido ou depressão franca, obstrução nasal e aumento da secreção gástrica.
RESERPINA (RESERPINA) – 0,05- 0,025 mg/dia (1 tomada)
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TRATAMENTO ALFA-2 AGONISTAS CENTRAIS E IMIDAZOLÍNICOS Reduzem DC e RVP por diminuição da noradrenalina nas fendas
sinápticas. Uso clínico: não é primeira linha, mas é a droga de escolha na pré-
eclampsia (alfametildopa) Efeitos adversos: sedação, boca seca, hipotensão postural e edema.
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
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TRATAMENTO
VASODILATADORES ARTERIAIS DIRETOS Hidralazina (apresolina) 25 – 100 mg/dia (2 tomadas) Minoxidil (Loniten): 2,5- 80 mg/dia (1-2 tomadas)
BLOQUEADORES DE RENINA Anti HAS mais recentes do mercado Alisquireno (Rasilex) 150-300mg/ dia (1 tomada)
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TRATAMENTO
Principios gerais da terapia anti-hipertensiva Cobertura farmacológica deve durar no mínimo 24 hs É dada preferencia as drogas de ação longa ou de liberação lenta Se possível, devem ser tomados pela manha, para evitar pico
matinal A dose deve ser a mais baixa possível Levar em consideração o custo do medicamento
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TRATAMENTO
ESCOLHA DOS FÁRMACOS
PRIMEIRA LINHA Diuréticos tiazídicos
Betabloqueadores VIII Joint retira da lista
Inibidores da ECA
Antagonistas da angiotensina II
Antagonitas dos canais de cálcio
População negra = tiazídicos e ant, canais de
cálcio Idade=>18 anos
e doença renal crônica = iniciar com iECA ou BRA
Reavaliação em 1 mês
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TRATAMENTO
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
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REFERENCIAS
1. Braunwald, Eugene. Tratado de medicina cardiovascular. 6.ed. São Paulo: roca, 2006. v.1 e v. 2
2. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão VI. Arq Bras Cardiol. 2010 Jul;95(1 Suppl):1-51
3. Fernando N. The value of arterial pressure for diagnosis and targets: critical analysis of the most recent guidelines . Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 19-22
4. Fernando N , Eduardo BC , Paulo CL , Tufik JMG. Essential Arterial Hypertension. Medicina (Ribeirão Preto) 2013;46(3): 256-72
5. GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis; SODRÉ, Adriana Pittella. Cecil medicina:. 23. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
6. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison- -Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, et al. 2014 Evidence- -Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-20.