Hipertansif Kalp Hastalığı - · PDF fileBlood Pressure Monitoring 2003. 8:173–175....
Transcript of Hipertansif Kalp Hastalığı - · PDF fileBlood Pressure Monitoring 2003. 8:173–175....
TANIM
•
Kronik olarak yüksek arteriyel kan basıncı zemininde
•
Mekanik yüklenme ve nörohormonal uyarılar ile tetiklenen
•
Başta sol ventrikül olmak üzere kalp dokusunun yanıtlarının klinik sonucu
Díez J et al. Nat Clin Pract Cardiovasc Med.
2005;2:209–216.
•
KRONİK BASINÇ
YÜKÜ
•
KARDİYOMYOSİT BÜYÜMESİ
VE LVH
•
KALP KASI EKONOMİSİNİN NORMALLEŞMESİ
•
LV FONKSİYONUNUN KORUNMASI
•
KARDİYOMYOSİT VE KARDİYOMYOSİT DIŞI
HÜCRELERDE –
APOPTOZ, FİBROZİS
VE MİKRODOLAŞIMDA
DEĞİŞİKLİKLER•
LV, LA VE RV’DE
PATOLOJİK YENİDEN ŞEKİLLENME
Muayenehane
ve
24‐saat
KB değerleri
ve
LVMI
ile ilişkisi
Study on Ambulatory Monitoring of Pressure and Lisinopril
Administration (SAMPLE)
Hypertension. 2000 ;36:894‐900
Israr eden pre‐hipertansiyon ve LV
geometrisi
:
MONICA/KORA Augsburg çalışması
J Hypertens 2008;26:2040–49
Prehipertansiyondan hipertansiyona geçişi ön gören faktörler
Hypertension. 2009;54:974‐980
Stroke 2005;36;1859‐1863
Normal KB,Prehipertansiyon, Hipertansiyon ve Koroner Mikrovasküler Akım
Circulation. 2007;115:593‐599
Pre‐ht ve ht’da in vivo olarak endotel progenitör hücrelerin tamir ve fonksiyonel
kapasitesi azalmıştır
Hypertension 2010;55:1389‐1397
Maskelenmiş Hipertansiyon•
PAMELA çalışmasında uzun
vadede KVS risk ↑
rağmen
LVM ve
maskelenmiş
ht
arasında korelasyon
gösterilememiş.
•
30 aylık takipte
80 hastada
LVM ve
mikroalbuminuri
maskelenmiş
hipertansif
hastada azalmamıştır.Journal of Hypertension 2008
Malign arteriyel hipertansiyon ve kalp
Kısa dönem takipte (1–3 ay) sistolik fonksiyonda hızlı
bir düzelmeyle beraber hipertrofide anlamlı
regresyon
gözlenmiştir.
Ortalama 11 aylık sürelik izlemde
hemen hemen hastaların tümünde
normal
global longitudinal strain olsa da
hipertrofi
regresyonu tam değildir.
Journal of Hypertension 2011, BASKIDA………
KARDİYOMYOSİTLERİN HİPERTROFİK BÜYÜMESİ: GENETİK
•
LV kitlesinde biyolojik etkiler mevcuttur.
–
İnsan ve hayvan modellerinde LV kitlesini
düzenleyen osteoglisin geninin anahtar rol
oynadığını
ve hemodinamik faktörlere karşı
hipertrofik
yanıtı
etkilediğini belirtmektedir.
–
4.kromozomda yerleşik NPY1R, NPY2R, NPY5R,
CPE,IL15, ve
SFRP2 genlerinin hipertansif bireylerde LV
kitlesi işe ilişkili olduğu gösterilmiştir
Petretto E, et al. Nat Genet. 2008;40:546 –552.Arnett DK, et al. J Hypertens. 2009;27:1585–1593.
Hipertansiyona sekonder LVH’da patolojik
fibrozis ve
bağ
doku matriksi
MİYOKARD AĞIRLIĞI: 250‐350 GRAM
MİYOKARD AĞIRLIĞI: 701-900 GRAM
J Hypertens 1998; 16: 1031–1041
Miyokardiyal
Kollajen Ağ
değişiklikleri ve Kollajen Metabolizmasının Dolaşımdaki
Biyobelirteçleri
Carboxyterminal propeptide of procollagen type I (PICP)
Circulation. 2010121; 1645-54
Kalp yetmezlikli (Normal EF’li ve doluş
basınçları
↑) hipertansif
hastalarda, kollajen sentezi
yıkımdan daha
hakimdir
çünkü
bağıl olarak
TIMP‐1 fazlalığı mevcuttur. Bu denge
miyokardiyal fibrozisi ve doluş
basınçlarında artışı
tetikler
Hypertension. 2010;55:1418-1424
Miyokardiyal fibroziste sempatik
kontrol
Hypertension. 2010;55:270‐276
•
Sempatektomize spontane hipertansif sıçanlarda
–
Kardiyak
fibrozis ve
hipertansiyonda anlamlı
gerileme
–
Sol
ventrikül kitlesinde normalleşme
–
Kardiyak
Mast Hücre yoğunluğunda
belirgin artış.
•
Sempatektomi ile miyokard interferon‐gamma, interlökin 6, ve
interlökin 10
düzeyleri normalleşmiştir.
•
P maddesi Mast hücre
degranulasyonunu ve angiotensin II oluşumunu izole kardiyak inflammatuvar
hücreler vasıtasıyla
arttırmaktadır.
Miyokardiyumun yapısal yeniden şekillenmesi : Hemodinamik olmayan faktörlerin önemi
•
Bu faktörler HKH’lıklı
bireylerde sol ve sağ ventrikülde,interventriküler septumda,
ve
atriumlarda gösterilmiştir.
•
Antihipertansif tedavinin, hipertansif hastalarda bu lezyonları
geriye döndürebilme
etkisi antihipertansif etkiden bağımsızdır.
Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 20052:209–216.
Sol ventrikül hipertrofisi ile
metabolik risk faktörleri ilişkisi: HyperGEN çalışması
J Hypertens 2002; 20: 323-331
•
The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Trial:ACE inhibitörü
tedavisi ile sağlanan %22 rölatif
risk azalması
tek başına
KB düşürülmesi ile açıklanamıyor.
•
Antihypertensive and Lipid‐Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT): Kan basıncı
kontrolü
konusunda avantajlı
olan diüretik kola kıyasla ACE inhibitörü tedavi grubunda kombine KVS hastalık oranı
daha düşük.
•
Losartan Intervention For Endpoint
reduction in hypertension (LIFE) Trial: Primer ht ve LVH olan hastalarda
AT reseptör antagonisti, beta‐blokere kıyasla daha üstün.
Renin‐Anjiyotensin‐Aldosteron Sistemi
Randomized ALdactone Evaluation Study [RALES]
N Engl J Med. 1999;341:709 –17.
•
Mevcut tedaviye nispeten düşük
doz spironolakton
eklenmesi
(ortalama: 26
mg/gün) toplam
sürvide
%30
artış
ve
hospitalizasyonda %35
azalmaya
yol açmıştır.
Angiotensin II infüzyonu sonrası kardiyak hasar
perivascular infiltrat, mediyal ekspansiyon, ve miyosit hasarı
PNAS ; 2006:103 (47): 17985–17990
SGK1, akut biyomekanik stres süresince
dinamik olarak kalpte düzenlenir ve
kardiyomyosit
apoptozisini azaltırken hipertrofik
yanıtı
güçlendirir
Circulation. 2005;111:1652-1659.
Aldosteron düzeylerinde artış
hemodinamik yükü kompanze etmek için gerekenden daha fazla LV
kitle
artışına yol açabilir
Hypertension. 2008;52:529‐534
RALES’in GETİRDİĞİ
•
RALES,
çalışmasında plasma
aldosteron
düzeyleri
normalin alt sınırında idi.
•
Eplerenon’un kalp yetmezliği çalışması
(Eplerenone Post‐acute myocardial
infarction Heart
failure Efficacy and SUrvival Study [EPHESUS])
da da aynı
bulgu
gözlendi.
•
Eğer plasma
aldosteron
düşük ise o halde koroner/kardiyak
MR’i ne aktive
ediyor?
•
Kortisol hem
epitelyal hem
de epitelyal olmayan MR’in çoğunu tonik inhibitör
modda etkiler, ancak doku hasarı
durumunda
MR agonisti olmaktadır.
Klasik
MR hem non‐genomic hem de
genomik
Aldosteron
sinyalizasyonundan sorumludur ancak küçük bir
ek yapı
plazma membranında olabilir
Hypertension. 2011;57:BASKIDA
Miyokardiyal yeniden şekillenme ve hipertansif kalp hastalığında klinik tablolar
Hypertension 2010 ; 55; 1‐8
Hipertansif kalp hastalığının tedavisi
•
Çok yakın bir tarihe kadar hipertansif kalp
hastalığının tedavisinde belirlenmiş
hedef
–
SVH
tespiti
–
LVM
azaltmak idi.
LVH: Tanım
•
Sağlıklı
insanları
içeren kohortlarda•
TA normal; DM, KVS hastalık ve obezite yok
•
SVH tanımı: LVMI > ortalama
+ 2SD•
Framingham Çalışmasında
LVMI > 131g/m2 erkek; > 100g/m2
kadın•
Cornell, New York
LVMI > 134g/m2
erkek; > 110g/m2 kadın
Levy et al. Am J Cardiol 1987;59:956‐60.Devereux et al. JACC 1984;4:1222‐30.
Daha geniş
kabul gören, LVH’da
prognostik olarak daha geçerli değerler
vücut yüzey alanına göre
125 g/m2 veya boya göre 51 g/m2.7’dir
Uygun olmayan LV kitlesi
•
LV kitlesi
cinsiyet,boy ve
atım hacmine göre
düzeltildikten sonra öngörülen değerin
%28’inden fazla olan değerler (referans
nüfusun 95 persentiline karşılık) ‘uygun
olmayan LV kitlesi’ olarak tanımlanır.
J Hypertens 2007; 25:1073–1078
LVH tanısı
için sık kullanılan EKG kriterleri
•
Cornell voltaj kriterleri•
SV3 + RaVL ≥
2.0 mV (28 mm)
(erkek hasta)•
SV3 + RaVL ≥
2.8 mV (20 mm)
(kadın hasta)•
Cornell çarpımı
kriterleri
•
SV3 + RaVL (kadın ise +8) x QRS duration ≥
2,440 mm ×
ms•
Sokolow‐Lyon voltaj kriterleri
•
SV1 + RV5 veya
RV6 ≥
3.5 mV (35 mm) veya
•
RaVL ≥
1.1 mV (11 mm)
Cleve Clin J Med 2010doi:10.3949/ccjm.77a.09158
•
Romhilt‐Estes puan skorlama
(≥
5 ise LVH, 4 ise
“olası” LVH)
–
Voltaj kriterleri (3 puan)•
Herhangi bir S veya
R ekstremite derivasyonunda ≥ 20 mm
•
SV1, SV2, RV5, veya RV6 ≥
30 mm–
ST‐T dalga değişiklikleri
(LVH
ile uyumlu)
(3 puan)
•
(hasta dijital prep alıyorsa 1 puan)–
Sol atriyum
anormalliği
(3 puan):
•
P dalgası
terminal bileşeni
büyüklüğü (V1 ‘de ≥
1 mm ve ≥
40 ms)–
Sol aks sapması
(2 puan):
•
QRS aksı
–30 derece veya
daha fazla
negatifse–
Uzamış
QRS süresi
(1 puan):
≥
90 ms
–
Gecikmiş
intrinsicoid defleksiyon zamanı
(1 puan):•
V5 veya
V6’da ≥
50 ms
ise
LVH tanısı
için sık kullanılan EKG kriterleri
Cleve Clin J Med 2010doi:10.3949/ccjm.77a.09158
LVH: Ekokardiyografi
� Avantajları:� Hassas bir yöntem
� Morbidite ve mortalite ile iyikorelasyon
� Fonksiyonel değerlendirme (sistolik ve diyastolik)
� Dezavantajları� Yetenekli kardiyolog� Zaman
� Maliyet
LVM = 0.8{1.04[ (SWT+LVID+PWT)3
‐
(LVID)3]}+ 0.6 gBauml M et al. Cleve Clin J Med 2010;77(6):681
Kardiyak MRI
•
LVH için altın standart•
Ekokardiyografiden
daha üstün ancak•
Çok pahalı
•
Her merkezde yok•
Klinik araştırmalarda ve
özel durumlarda kardiyak
anatominin
değerlendirilmesinde.
Bauml M et al. Cleve Clin J Med 2010;77(6):681
Sol ventrikül geometrisi
•
LV
duvar kalınlığı/Diyastolik çap
•
(Nisbi
duvar kalınlığı=NDK)
•
NDK>0.42
ise
LVH Konsantrik;
değilse,LVH
eksentriktir. •
Diğer bir kavram olan
konsantrik
yeniden şekillenmede, NDK artmış
ancak LVM sabit
kalmıştır.Lang RM,
et al.
J Am Soc Echocardiogr. 200518:1440 –1463.
NEDEN LVH??
•
LVH, –
Hipertansif kalp hastalığının progresyonunda kritik
bir ara fenotip Frohlich ED, et al. N Engl
J Med. 1992;327:998 –1008
–
İstenmeyen klinik olaylarla yakından ilişkilidir Levy D, et al. N Engl J Med. 1990;322:1561–1566.
•
NEDİR BU KLİNİK OLAYLAR?????
Hipertansiyonda LV Kitlesi ve Kardiyovasküler Morbidite: MAVI Study
J Am Coll Cardiol 2001;38:1829 –35
Yüksek LVMI: 5 yıllık sürede azalmış EF için risk faktörü
LVM PERSENTİLLERİ
J Am Coll Cardiol 2004; 43:2207–15
LV diyastolik dolumun düzelmesi ile kardiyovasküler morbidite mortalite
Am J Cardiol. 2010;106(7):999-1005
KKY riskinde ↓ (HR:0.22)
EKG’de
LVH regresyonu, hipertansif hastalarda azalmış
KKY hospitalizasonu ile beraberdir
Ann Intern Med. 2007;147:311‐319
LVH ve kardiyak aritmi
•
Re‐entry mekanizmasını
tetikleyen aksiyon potansiyel süresi uzaması
•
Sarkoplazmik retikulumda riyanodin reseptörleri ve Ca2+‐ ATPaz dansitesi değişiklikleri nedeniyle intrasellüler
kalsiyum
tutulum defekti•
Ventriküler iletimin yavaşlaması
ve fraksiyone olması
•
Eşlik eden faktörler–
Miyokardiyal iskemi,
–
Nöroendokrin faktörler–
LV duvar gerilimi
–
Elektrolit anormallikleri
Wolk R. Europace 2000; 2: 216–223
Var olan veya yeni EKG LVH’de 3 yılda sol atriyal genişleme
artar
(Atriyal Fibrilasyon Riskinde artış
?)
J Hypertens 2010; 28:1534–1540
Kardiyak hasar sırasında miyofibroblastın miyosite baskısı
sonucunda mekanosensitif kanal aktivasyonu
olmakta ve kardiyak
ileti bozulabilmektedir.
longitudinal conduction velocity
Heterogenity indextransverse conduction velocity
Circulation. 2011;123:2083-2093.
EKG, LVH ve Sol dal bloğu
•
EKG’de LVH kriteri sağlayan hipertansif hastalarda
sol dal bloğu bulunması
–
Kardiyovasküler mortalite (HR: 1.6),
–
ani kardiyovasküler ölüm (HR: 3.5), ve
–
Kky için hospitalizasyon (HR: 1.7) riskini
arttırmaktadır.
J Hypertens 2008; 26:1244–1249.
aVL’de R dalga voltajı
•
Hipertansif hastalarda LVM ile yakın korelasyonu mevcut
•
KV olayı
öngörebilir (R dalgasındaki her 0.1 mv yükseklik
artışına %9 risk artışı
eşlik etmektedir)
J Hypertens 2009; 27:1697–1704.
Genel Toplumda EKG’de (Cornell Product)
ile
LVH ve inme riski
Ishikawa J et al. Hypertension 2009;53:28‐34
Anti‐ht tedavi ile EKG LVH regresyonu ve Majör Kardiyovasküler Olay gelişimi
JAMA. 2004 ; 292 : 2343‐2349
Retinal Arteriyoler Daralma ve Sol Ventrikül Yeniden Yapılanması
The Multi‐Ethnic Study of Atherosclerosis.
J Am Coll Cardiol 2007;50:48–55
Hipertansiyonda kalp tutulumu ve mikrovasküler disfonksiyonİskemiyi takiben anormal mikrosirküler deri
pik akım yanıtı
kardiyak yeniden şekillenme
ile ilişkilidir
J
Hypertens 2010;
28
:
952–958.
Hipertansiflerde LVH Prevalansı
ve abdominal aort çapı/vücut
yüzey
alanı
ilişkisi
J
Hypertens 2011; 29
:
1213–1219
•
LVH
geliştirmeye yatkın hastaların belirlenmesi–
24‐saatlik kan basıncı
monitorizasyonu
–
ACE geninde insersiyon/delesyon polimorfizmi–
Dolaşımdaki kardiyotrofin 1 düzeyi
•
LVH
tanısının optimizasyonu–
3D ekokardiyografi
–
MRI•
Non‐invazif olarak miyokardiyal yeniden şekillenmenin değerlendirilmesi–
Speckle tracking echocardiography
–
MRI–
Nükleer moleküler görüntüleme teknikleri
–
ELISA ile dolaşımdaki
biyokimyasal
belirteçlerin düzeyleri•
LVM azaltılmasının ötesinde tedavide kazanımlar–
Miyokardiyal yeniden şekillenmeyi düzelten antihipertansif
ve diğer
ajanlar–
Kardiyak fonksiyonu, elektriksel aktiviteyi ve miyokard perfüzyonunu
koruyan antihipertansif ajanlar
Erken Tanı:24 saatlik KB takibi
Yeni kanıtlara göre ise 24‐saatlik kan basıncı monitorizasyonu
hipertansif hastalar
arasında
LVH geliştirmesi kuvvetli olasılıklı olanları(ör, sabah erken saatlerde TA
yüksekliği veya
non‐dipper
profil
varlığı) ve ve tedaviden fayda görebilecek olanları
saptamada faydalı
olabilir.
Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2008;30:289–296.
Erken Tanı: Genetik yatkınlık
•
LVM üzerinde etkisi olan genlerin belirlenmesi
ile LVH
gelişimi açısından riskli olan hastalar erken olarak
tanımlanabilir.•
Bu bağlamda, vaka kontrol ve
assosiasyon çalışmalarının incelendiği bir meta‐analizde,
tedavi edilmemiş
hipertansif hastalarda ACE geni
insersiyon/delesyon polimorfizminde D alleli LVH
belirteci olarak değerlendirilmiştir.
Journal of the Renin-Angiotensin- Aldosterone System
2011, baskıda
Hipertansiflerde AT1 reseptör geni
A1166C polimorfizmi
kollajen tip I sentezi ve
miyokardiyal
sertlik (stiffness) ile ilişkilidir
J
Hypertens 2003;
21:
2085–2092
Erken Tanı: Plazma Biyobelirteç•
İnterlökin 6 sitokin ailesine
mensup olan ve kardiyomyosit hipertrofisini
indükleyen cardiotrophin 1 (CT‐1)
in plazma
konsantrasyonu özellikle ekokardiyografik olarak LVH
saptanan hipertansif hastalarda belirgin olarak
yükselmiştir. •
Arteriyel hipertansiyonun
erken evrelerinde CT‐1 düzeyi yükselmektedir.
•
LVH geliştirmeye yatkın hastaları
tespitte faydalı
olabilir.Lopez B, et al.J Hypertens. 2005;23:625–
632.
Optimum Tanı•
Yeni
3D kardiyak görüntüleme teknikleri olan
MRI ve
3D
ekokardiyografi, LVM ve
boyutlarını
daha hassas olarak ölçebilir.J Hypertens. 2006;24:1223–1230.
•
Özel
ultrason metodolojisiyle
(ör, speckle
tracking echocardiography) miyokardiyal yeniden yapılanma ve fibrozisi
saptamada faydalı
olabilir.J Am
Soc Echocardiogr. 2008;21:1299 –1305.
•
MRI’da özellikle miyokardiyal fibrotik alanlarda gecikmiş gadolinyum tutulumu yol gösterici olabilir.
J Am Coll Cardiol. 2008;52:1574 –1580•
Nükleer Tıp uygulamalarında miyokardiyal yeniden şekillenme ile
uyumlu olarak,apoptozisin (ör, 99mTc‐işaretli
annexin
A5’in apoptotik
kardiyomiyositlere bağlanması) ve kollajen
sentezinin
gösterilmesinde (ör, 99mTc‐işaretli ve aktive fibroblastlara bağlanan peptidler) kullanılabilir.
Hofstra L, et al. Lancet. 2000;356:209 –212.van den Borne SW, et al.JACC. 2008;52:2017–2028.
Etkili antihipertansif tedavinin giderek artan kullanımı
ile hipertansif LVH
prevalansı
azalmıştır.
N Eng J Med. 1999;340:1221–1227.
İlaç
tedavisi ile LVH regresyonu: Randomize kontrollü
çalışmaların
meta‐analizi
Schmieder et al. JAMA 1996; 275: 1507‐1513
İlaç
tedavisi ile LVH regresyonu: Randomize kontrollü
çalışmaların
meta‐analizi
Am J Med 2003; 115: 41–46.
Bazale göre 6 aylık tedavide LVMI azalmasına etkili faktörler
Blood Pressure Monitoring 200712:87–94
Anti‐ht tedavi ile LVM regresyonu•
Duvar kalınlığında azalma–
Diuretikler
(% ‐3.40±0.60)
–
Beta‐blokerler (% ‐4.10±0.92)
–
Ca kanal blokerleri
(% ‐9.30±0.85) –
ACE inhibitörleri
(% ‐7.40±1.12)
–
AT2 reseptör
blokerleri
(% ‐5.30±1.92)•
LV
iç
çapında azalma
–
Diuretikler
(% ‐2.00±0.66)–
AT2
reseptör blokerleri
(% ‐0.71±0.27)
–
Diğer ilaç
sınıflarında anlamlı
etki yok (P>0.10).•
Rölatif
duvar
kalınlığı
üzerinde diüretik dışında bütün
ilaç
grupları
etkindir.
Hypertension. 2009;54:1084‐91
Aldosteron‐reseptör antagonistleri•
ACEİ
tedaviye ek olarak düşük doz
spironolakton (25 mg) eklenmesi–
(ACE‐I)’ye göre daha fazla LVMI
azalması
–
Procollagen type III amino‐terminal peptide (PIIINP)(kollajen sentez marker), daha fazla azalma.
Hypertens Res 2002; 25:837–842.
•
Benzer sonuçlara eplerenone kombine edilmesiylede ulaşılmış.
Circulation 2003; 108:1831–1838.
Primer aldosteronizmde Adrenalektomi veya Mineralocorticoid Antagonistler
NS
FARK VAR MI????
Hypertension 2007 ;50;911‐918
LV kitlesinde azalmanın ne kadarından kan basıncı
düşürülmesi veya mineralokortikoid
antagonizması
sorumludur?
Hypertension 2007 ;50;911‐918
Konsantrik SVH, Anjiyotensin II Reseptör Blokör ve Spironolakton
candes8 mg
+SPRL 25 mg
+SPRL 25 mg
candes8 mg
Taniguchi I et al. Circ J 2006;70:995‐1000
Ablation of Mineralocorticoid Receptors in Myocytes But
Not in Fibroblasts Preserves
Cardiac Function
Hypertension. 2011;57:BASKIDA.. ●
Online Data Supplement
Antiremodeling Strategies: Tuz kısıtlama
•
Sodyum yüklemesi hipertansiyonda hedef organ
hasarını
arttırmaktadır (interstisyel ve perivasküler
fibrozis ↑)
•
Sodyum yüklemesi deneysel ortamlarda arteriyel kan basıncı
ve LVM’ni arttırmasının yanısıra LV ile RV diyastolik fonksiyonlar ile
koroner
akım rezervini
azaltıp, interstisyel ve perivasküler fibrozisi arttırmaktadır
Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006;290:H1503–H1509.
LV Kitlesi ile 24‐saatlik İdrarda Sodyum ve Aldosteron
İdrarda Na atılımı İdrarda aldosteron atılımı
Hypertension 2009;54;489-495
Aldosteron, kalp üzerindeki olumsuz etkisini göstermek için fazla tuz alımına ihtiyaç
duyar
Hypertension. 2010;56:865-870
Plazma Aldo konsantrasyonu tedavi ile ne kadar azalırsa LV kitle regresyonu daha
fazla olur
J
Hypertension 2011
; 29:
357–63
Fatal and Nonfatal Outcomes, Incidence of Hypertension, and Blood Pressure Changes
in Relation to Urinary Sodium Excretion
JAMA. 2011;305(17):1777-1785
SORU
•
Anti-hipertansif tedavi ile sol ventrikül
kitlesinde sağlanan azalma ile aynı
derecede miyokardın yeniden
şekillenmesinde azalma sağlanabilir mi ?
Eldeki deneysel verilere göre
hipertansif kalp hastalığında çeşitli antihipertansif ajanlarla
miyokardiyal yeniden şekillenmenin tamiri mümkündür
Prisant LM. Am J Med. 2008;121(8 suppl):S8–S15.
Hipertansif KKY’de furosemid dışı
kıvrım diüretiği olan
torsemid
kullanımı
ile
miyokardiyal fibrozisde
ve LV fonksiyonda düzelme
Torasemidin
miyokardiyal fibrozisi
azaltıcı
etkisi azalmış
PCP (procollagen type I carboxy-terminal proteinaz)
aktivasyonu ile
ilişkilidirJ Am Coll Cardiol 2007;50:859–67
Klortalidon,
kardiyovasküler olayları hidroklorotiyazide göre daha fazla azaltır
Hypertension. 2011;57:689-694
Yeniden Şekillenmeye karşı
stratejiler
•
Hipertansif kalp hastalarında ACE inhibisyonu, LVM azalmasından bağımsız
olarak miyokardiyal fibrozisi azaltıp, LV
diyastolik fonksiyonu iyileştirmektedir.
•
Bu etkiler benzer KB düşüklüğü sağlanmasına
rağmen hidroklorotiyazid tedavisinde
gözlenmemiştir.
Brilla CG,
et al. Circulation.
2000 ; 102: 1388 –1393.
Endotelin (ET)‐1,
renin‐anjiyotensin‐ aldosteron
sistemi ve
kardiyak
fibrozis
ETA/ETB endothelin receptor antagonist
ET‐A endothelin receptor antJ Am Coll Cardiol
2003;41:666 –73
Fibrozis ve LVH ↓↓
Fibrozis ↓
LVH ↔LVH ↓
Fibrozis ↔
Endothelin‐Converting Enzyme/Neutral Endopeptidase Inhibitor SLV338, kan basıncından
bağımsız olarak Hipertansif kardiyak yeniden şekillenmeyi önler
Hypertension. 2011;57:BASKIDA
LVH (+) olan hipertansif kalp hastalığında Rosuvastatin
perivascular (A, C, D, ve
F) ve
interstitial
fibrozisi (B ve E) azaltır
Chang SA et al. Hypertension. 2009;54:591‐597
•
Çağdaş
miyokardiyal yeniden şekillenmenin
tedavi hedefi: mekanik
ve
hümoral etyolojik
mekanizmalardır.
•
Çok sayıda
ve
redundant sinyalizasyon
sistemleri fizyopatolojide etkin.
Anti‐remodeling Stratejiler
LV yeniden şekillenmesini önleyebilecek ya da tersine çevirebilecek potensiyel güncel
tedavi
stratejileri•
NO aktivite
ve
sinyal
yolağı
modülatörleri
•
Statinler•
FosFodiesteraz 5A inhibitörleri (ör. sildenafil)
•
NO arttırıcılar•
Cyclic guanylyl cyclase aktivatörleri
•
Anti‐oksidan stratejiler (ör. statin, allopurinol)•
İnflammasyon ve
pro‐inflammatuvar
sitokin
modülatörleri
•
Metalloproteinaz inhibitörleri (PG-116800)
•
Pro‐anjiyogenetik
faktörler
ve/veya
kök hücre
transferi•
Riyanodin reseptör‐stabilize edici ilaçlar
•
Antagomirler
(büyümeyi kontrol eden mikro RNA’lar)Cardiovascular Research 2009;81:519–27
ESH‐ESC Önerileri•
Diyabetik
hastalarla
ilgili yapılan
çalışmalarda
SBP
130mmHg’nın
altında
iken
kanıtlanmış
kardiyovasküler
yarar gösterilememiştir.
•
Az güvenilir kanıt olmasına rağmen, post hoc analizlere göre
SBP
120mmHg’ya
doğru
indirildiğinde KVS
yarar
gözlenmiştir.
•
Güncel
verilere
göre,
SBP/DBP
değerleri
130–139/80–
85mmHg,
bütün
hipertansif
hastalar
için
mantıklı
görünmektedir.
Bileşik KV hedeflere ulaşabilmek için 2 tedavi grubu arasında anlamlı
SKB/DKB farkı
en az
4.6/2.2mmHg olmalıdır
J
Hypertens 2010;
28:1356–1365
Hedef Kan Basıncı ne olmalıdır?
Miyokardiyal relaksasyon hızında farklılık elde edilememiştir
Hypertension. 2010; 55:241‐248
Maksimum Ev
Kan
Basıncı
değeri Hipertansiyonda hedef organ yeni belirteci
•
Evde geçici olarak ölçülen yüksek KB değerleri artefakt olarak görülmemeli,
hatta•
Hipertansif hedef organ
hasarının (kalp ve damar) önemli bir göstergeci olarak
değerlendirilmeli.Hypertension. 2011;57BASIMI BEKLİYOR ●
Online Data