Hipersensibilidad a dispositivos médicos y prótesis
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Sesión: Hipersensibilidad a dispositivos médicos y prótesis
Profesor Asesor: Dra. Alejandra Macías Weinmann
Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada
Residente de Alergia e Inmunología Clínica
17 de agosto del 2016
Introducción
• El uso de metales dentro de la medicina ha idoaumentando en los últimos años. Los pacientes seexponen a metales desde fuentes externas hastaimplantes metálicos.
• Por lo tanto, se ha observado la presencia dehipersensibilidad tanto cutánea como sistémica.
Dra. de LiraCRAIC Mty
Antecedentes históricos
1880
Eccema por contacto a
níquelobservado
en industria de acero.
1923
Se introducen el cobalto y cromo como aleaciones. 1925
Schittenhelm y Stockinger:
primera prueba de parche para confirmar
hipersensibilidad a níquel.
1946
El titanio es introducido.
The Many Faces of Nickel Allergy. International Journal of Dermatology 2012, 51, 523–530Gibson et al. Biocompatibility of orthopaedic implants. Society for biomaterials. 2016
Dra. de LiraCRAIC Mty
Primer caso reportado de paciente con hipersensibilidad a implante deacero inoxidable en rodilla.Reacción eccematosa generalizada.
Dra. de LiraCRAIC Mty
Definición
• Los implantes quirúrgicos tienen amplio usoterapéutico, entre los más frecuentes son:
Pacheco. Allergy to Surgical Implants J Allergy Clin Immunol Pract vol 3, No 5. 2015
Recambio de articulaciones
Trastornos de columna y pectum
excavatum
Aparatos cardiacos (stents,
marcapasos, válvulas)
Implantes ginecológicos
Dentales
Dra. de LiraCRAIC Mty
Definición
• La reacciones de hipersensibilidad a metalespueden ser locales o sistémicas, siendo la cutáneala más frecuente.
• Dermatitis sistémica por contacto (SCD): ocurre enpersonas sensibilizadas al ser expuestos a haptenosde manera sistémica (vía oral, por inhalación oimplantes).
Schimizu, Yoshihisa. Dermatology Research and Practice 2012 Volume 2012,
Dra. de LiraCRAIC Mty
• Alergia por contacto: condición asintomática definidapor una respuesta inmunológica en un individuoseguido de una exposición repetida o prolongada en lapiel (o tras la inserción de un implante) de algúnalérgeno en particular.
• La reexposición del alérgeno a concentracionesadecuadas en la superficie corporal resultará endermatitis o rechazo a implantes.
Thyssen et al. Pragmatic approach to the clinical work-up of patients with putative allergic disease to metallic orthopaedic implants before and after surgery. British Association of Dermatologists 2011 164, pp473–478
Dra. de LiraCRAIC Mty
Epidemiología• No se conoce con exactitud la hipersensibilidad a
metales.
• Se estima que un 5-15% de pacientes presentancomplicaciones cutáneas postimplante por alergiaal metal.
• La alergia al níquel es la causa más común.
• Mayor frecuencia en mujeres (10%) que hombres(2%).
Schalock et al. Hypersensitivity reactions to metallic implants – diagnostic algorithm and suggested patchtest series for clinical use. Contact Dermatitis, 2012. 66, 4–19The Many Faces of Nickel Allergy. International Journal of Dermatology 2012, 51, 523–530
Dra. de LiraCRAIC Mty
Schalock et al. Hypersensitivity reactions to metallic implants – diagnostic algorithm and suggested patchtest series for clinical use. Contact Dermatitis, 2012. 66, 4–19
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16%
Níquel
Cobalto
Dicromato de potasio
Paladio
Porcentaje de sensibilización a metales
Níquel Cobalto Dicromato de potasio Paladio
15%
7.8%
5%
3%
Dra. de LiraCRAIC Mty
Níquel• Es un elemento
químico que es ubicuoy utilizado con granfrecuencia a nivelmundial.
Schimizu, Yoshihisa. Dermatology Research and Practice 2012 Volume 2012,
Dra. de LiraCRAIC Mty
• Es elaborado enconjunto con acero yuna variedad dealeaciones quecontienen cobalto,paladio, titanio, oro ymagnesio.
Schimizu, Yoshihisa. Dermatology Research and Practice 2012 Volume 2012Hsu et al: Nickel Allergy Manifestations. Pediatric Dermatology Vol. 28 No. 3 276–280, 2011
Alérgenos positivos más comunes por níquel
Joyería
Armazón de lentes
Hebilla de cinturones
Botones de pantalones
zippers
monedas
llaves
Dra. de LiraCRAIC Mty
• En los años 60 y 70s, las prótesis utilizadas para laartroplastía de cadera eran metal con metal, siendoel níquel el elemento principal.
• Gradualmente se fue incorporando el uso deprótesis de metal con polietileno.
Thyssen et al. Contact allergy and human biomonitoring – an overview with a focus on metals. ContactDermatitis, 65, 125–137
Dra. de LiraCRAIC Mty
Paladio
El• paladio y níquel son materiales que se utilizancon frecuencia en aleaciones con otros metales.
Ambos• pertenecen al grupo X, sugiriendopropiedades químicas semejantes.
Tillman et al. Usage test with palladium-coated earrings in patients with contactallergy to palladium and nickel. Contact Dermatitis, 69, 288–295
Dra. de LiraCRAIC Mty
• Se ha descrito reactividad cruzada, contaminacióny sensibilización múltiple como posibles causas deasociación alérgica del níquel y paladio.
Tillman et al. Usage test with palladium-coated earrings in patients with contactallergy to palladium and nickel. Contact Dermatitis, 69, 288–295
Dra. de LiraCRAIC Mty
Faurschou et al. Metal allergen of the 21st century – a review on exposure, epidemiology and clinicalmanifestations of palladium allergy. Contact Dermatitis 64, 185–195
Otros3%
Joyería16%
Electrónica15%
Dental12%Química
5%
Autocatálisis49%
Demanda de paladio en el 2006 de acuerdo a la United NationsConference on Trade and Development(http://www.unctad.org/infocomm/anglais/palladium/uses.htm
Dra. de LiraCRAIC Mty
Faurschou et al. Metal allergen of the 21st century – a review on exposure, epidemiology and clinicalmanifestations of palladium allergy. Contact Dermatitis 2011: 64, 185–195
Desarrollo de alergia a paladio sin alergia concomitante a níquelen pacientes con dermatitis y probados con prueba de parche.
Dra. de LiraCRAIC Mty
Factores de riesgo
The Many Faces of Nickel Allergy. International Journal of Dermatology 2012, 51, 523–530
Prótesis de articulaciones/rechazo previo a implantes.
Dermatitis por contacto previa.
Tabaquismo
Trabajadores de la construcción, mecánicos,industria electrónica y estilistas.
Dra. de LiraCRAIC Mty
Factores de riesgo
• La disfunción de la barreraepidérmica en la dermatitisatópica con mutación delgen de filagrina facilita lapenetración de haptenos-->mayor sensibilización porcontacto.
The Many Faces of Nickel Allergy. International Journal of Dermatology 2012, 51, 523–530Filaggrin gene defects and the risk of developing Allergic disorders, RinkoOsawaet. AllergologyInternational, Vol.60, No.1, 2011.
Dermatitis atópica con mutaciones de Filagrina
Respuesta inmune Th2
Asma y rinitis alérgica
Dra. de LiraCRAIC Mty
Fisiopatología
Los metales • electrofílicos tienen la habilidad para ionizar y reaccionar con proteínas, formando complejos reconocidos por células dendríticas = sensibilización.
Schimizu, Yoshihisa. Dermatology Research and Practice 2012 Volume 2012Gibson et al. Biocompatibility of orthopaedic implants. Society for biomaterials. 2016
Imagen por: Chrisoula Toupadakis Skouritakis, Ph.D
Dra. de LiraCRAIC Mty
• Restos metálicos inducen reactividad inmunológicaincluyendo reacciones de hipersensibilidad tardía.
• Se ha sugerido que causan hasta 5% de rechazo deartroplastías 7 años después de cirugía.
Thyssen et al. Pragmatic approach to the clinical work-up of patients with putative allergic disease to metallic orthopaedic implants before and after surgery. British Association of Dermatologists 2011 164, pp473–478
Dra. de LiraCRAIC Mty
• Partículas grandes (150 nm-10 µm) son fagocitados por macrófagos.
• Ocurre presentación de antígeno a linfocitos T circulantes.
Reacción •
de
hipersensibilidad tardía.
Thyssen et al. Pragmatic approach to the clinical work-up of patients with putative allergic disease to metallic orthopaedic implants before and after surgery. British Association of Dermatologists 2011 164, pp473–478
Dra. de LiraCRAIC Mty
Robbins, Cotran PATHOLOGY BASIS OF DISEASE 9th Edition El Sevier
Inflamación
Lesión a tejido
Tejido normal
APC o antígeno de tejido
CD4Citocinas
Hipersensibilidad tardía
Dra. de LiraCRAIC Mty
• Niveles significativos de iones metálicos han sidoencontrados en tejidos capsulares/periprostéticos,sitios extracutáneos/hígado, bazo y nóduloslinfáticos) así como orina y suero de pacientes conartroplastía de cadera.
Schalock et al.. Hypersensitivity reactions to metallic implants. 2012 contact dermatitis, 66, 4–19
Dra. de LiraCRAIC Mty
• Hallab et al encontraron producción elevada deinterferón (IFN) a metales en pacientes conartroplastía, comparado con los controles.
Dra. de LiraCRAIC Mty
Implantes ortopédicos
• Correlación entre reactividad linfocitaria y niveles de iones metálicos séricos con hipersensibilidad a metales.
• Las pruebas de parche positivas a metales son másfrecuentes en aquellos con artroplastías metal con metal que en controles.
Schalock et al.. Hypersensitivity reactions to metallic implants. 2012 contact dermatitis, 66, 4–19
Dra. de LiraCRAIC Mty
• El término sensibilidad a metales –como causa decirugía de revisión- ha sido documentada en 5.7%de implantes de cadera y 0.9% de prótesis dehombro.
Thomas et al. Patch testing with metal alloy discs Journal of the German Society of Dermatology. 1610-0379/2015/1310 c
Dra. de LiraCRAIC Mty
Ginecología
• La mayoría de los implantes metálicos son aparatosanticonceptivos.
• Los dispositivos intrauterinos (IUCDS) contienencobre.
• Hay tres casos de dermatitis sistémica alérgicaresultando de IUCDs que se resolvieron al retiraraparato.
Schalock et al. Hypersensitivity reactions to metallic implants. 2012 contact dermatitis, 66, 4–19
Dra. de LiraCRAIC Mty
Aparatos dentales
• Niños y adultos están expuestos a níquel intra-oralpor medio de aparatos ortopédicos (como frenosdentales) con aleaciones que contienen hasta 50%de níquel.
Fors et al Nickel allergy and orthodontic appliances. Contact dermatitis, 67, 342–350
Dra. de LiraCRAIC Mty
Dentales
• Potenciales grupos de alérgenos incluyenaleaciones de metales con titanio, cobalto y cromo(Co-Cr) en conjunto con anestésicos locales.
• La prevalencia en pacientes dentales a una reacciónalérgica cutánea debido a coronas de cloruro depaladio es de 7.4%.
Schalock et al. Hypersensitivity reactions to metallic implants. 2012 contact dermatitis, 66, 4–19
Dra. de LiraCRAIC Mty
Raap et al. Contact allergy to dental materials JDDG; 2012 10:391–396
Series de pruebas del German ContactDermatitis Research Group para metales
de uso dental
Amalgama (zinc) 5%
Tiosulfatoaurato de sodio
0.25%
Cloruro de paladio 1.0%
Cloruro de estaño 0.5%
Amalgamas con aleaciones (plata, cobre, estaño, zinc)
20%
Amoniato de mercurio
1.0%
Dra. de LiraCRAIC Mty
Aparatos cardiacos
• Los stents coronarios utilizados en Estados Unidoshan sido de acero inoxidable y aleaciones decobalto-cromo y platino desde 1997.
• Se han reportado casos de trombosis o reestenosisen pacientes con hipersensibilidad a estos metales.
Schalock et al. Hypersensitivity reactions to metallic implants. 2012 contact dermatitis, 66, 4–19
Dra. de LiraCRAIC Mty
• La reestenosis de stentsocurren en 16-33% de loscasos de stents metálicos.
Schalock et al. Hypersensitivity reactions to metallic implants. 2012 contact dermatitis, 66, 4–19
Alérgenos en marcapasos y desfibriladores
Alérgenos confirmados Alérgenos no confirmados
Cables/electrodos
Silicon Molibdenum
Niquel Plata
Cobalto Iridium
Cromo Platino
Paladio
Cubierta
Titanio Vanadium
Aluminio -
Otros
Acelerador de hule -
Resina epoxi -
Endurecedor de epoxi -
Mercurio -
Dra. de LiraCRAIC Mty
Se encontró que el
antecedente de
alergia a metal no
se relacionó a
cirugías de
reintervención o
eventos adversos
posteriores.
Dra. de LiraCRAIC Mty
Cuadro clínico
Thyssen et al . Clinical work-up of patients with orthopaedic implant failure. British Association of Dermatologists 2011 164, pp 473–478
Dermatitis localizada o sistémica
• Urticaria
• Vasculitis y reacciones bullosas
• Cicatrizacióninadecuadade heridas sobre sitio de implante.
Disfuncióndel
implante, inflamación
crónica
Dra. de LiraCRAIC Mty
Cousen and Gawkrodger metal allergy and new orthopaedic implants. Contactdermatitis, 66, 55–62 2011
Carácterísticas de aflojamiento de prótesis
Dolor al deambular
Limitación en rotación de extremidad
Radiolucidez alrededor de prótesis en radiografía
Biopsia de tejido peri-implante puede mostrar reacción a cuerpo extraño a polietileno o metales.
Dra. de LiraCRAIC Mty
Allergo J Int 2014; 23: 179–85
Implante de materiales y posibles
Tipo de implante Reacción alérgica descrita
Material de osteosíntesis Pobre cicatrización de herida, eccema, retraso en resolución de fracturas
Alambre de acero inoxidable-Kirschner
Pobre cicatrización de herida, eccema, osteomielitis,pseudoerisipela
Artroplastía de cadera/rodilla Inflamación, derrame, dolor, seudoquiste
Cemento óseo Fístula, dolor
Cousen and Gawkrodger metal allergy and new orthopaedic implants. Contactdermatitis, 66, 55–62 2011
Dra. de LiraCRAIC Mty
• Algunos autores han sugerido que lahipersensibilidad a metales podría ser unmecanismo para la formación de seudotumores,aflojamiento aséptico y osteolisis periprostética.
• El seudotumor es el efecto tardío de mayorpreocupación, se ha visto en 1 por 1000 casos.
Cousen and Gawkrodger. Metal allergy and new orthopaedic implants. Contactdermatitis, 66, 55–62. 2011
Dra. de LiraCRAIC Mty
Masculino de 48 años con antecedente deartroplastía 17 años antes.Dolor abdominal, disuria y polaquiuria.Diagnóstico de tumoración granulomatosaextra-articular: seudotumor
Dra. de LiraCRAIC Mty
-Paciente femenino de 62 años-Sin antecedente de hipersensibilidad ametales.-Alergia a metales 6 semanas después decolocación de implante en articulaciónmetatarsofalángica (Titanio+Co–Cr–Mo)por hallux rigidus.-Prueba de parche positiva a níquel.-Implante fue retirado.
Partículas metálicasbajo tinción histológica.
Dra. de LiraCRAIC Mty
Thyssen et al. Contact allergy and human biomonitoring – an overview with a focus on metals. ContactDermatitis, 65, 125–137
Mucosa:alergia por contacto, consíntomas orales oconjuntivitis.
Piel:Alergia por contacto ydermatitis atópica porcontacto.
Oral:• Exposición a hapteno antes de
sensibilización puede resultar entolerancia inmunológica.
• Exposición a hapteno posterior ahapteno puede resultar en dermatitissistémica por contacto.
• Tratamiento hiposensibilizante:exposición a hapteno, resultando enreactividad disminuida.
Siempre:Alergia por contacto.
Dra. de LiraCRAIC Mty
• En 1984, Andersen describió el ”síndrome delbabuino”, dermatitis generalizada en región glútea,área genital, pliegues y párpados; observada confrecuencia como dermatitis por contacto sistémicapor níquel.
S. Yoshihisa. Dermatology Research and Practice 2012 Volume 2012,
Dra. de LiraCRAIC Mty
Dermatología CMQ 2008;6(4):215-220Dermatology 2007; 214(1): 89-93
Síndrome del Babuino
Dra. de LiraCRAIC Mty
Schimizu, Yoshihisa. Dermatology Research and Practice 2012 Volume 2012,
Dra. de LiraCRAIC Mty
Schimizu, Yoshihisa. Dermatology Research and Practice 2012 Volume 2012,
Criterios propuestos para reacciones eccematosas por níquel
1. Dermatitis crónica iniciando semanas o meses después de colocación de implante.
2. Eccema con mayor gravedad alrededor de sitio de implante.
3. Ausencia de otra causa como alérgeno de contacto.
4. Pruebas de parche positivas para metales.
5. Recuperación completa después del retiro del implante.
Dra. de LiraCRAIC Mty
2011 64, 185–195
Se debe sospechar la alergia a paladio en pacientes con granulomas y alergia por contacto así como en aquellos con signos clínicos, reactividad en prueba de parche y sin reacción a níquel. Deben ser consideradas las sales de paladio dentales como tamizaje en las pruebas de parche.
Dra. de LiraCRAIC Mty
2015. 72, 286–296
Metal Síntoma
Paladio Sabor metálico
Níquel Xerostomía
Relación significativade hipersensibilidad aambos metales consíntomas orales.
Dra. de LiraCRAIC Mty
Diagnóstico
• Se debe descartar de manera inicial con la historiaclínica y exploración física + estudio de laboratorio(VSG, proteína C reactiva, BH completa condiferencial) y en algunos casos con artrocentesis lainfección como causante de síntomas.
Mihalko et al. Metal sensitivity testing and associated total joint outcomes. AAOS Biomedical Engineering and Biological Implants Committees
Dra. de LiraCRAIC Mty
Diagnóstico
• Las pruebas de parche son el estándar de oro parala detección de hipersensibilidad a metales.
Schimizu, Yoshihisa. Dermatology Research and Practice 2012 Volume 2012European Society of Contact Dermatitis guideline for diagnostic patch testing – recommendations on best practice. Contact Dermatitis, 73, 195–221
Recomendaciones:
Las pruebas de parche deben ser consideradas en pacientes con:
Sospecha de dermatitis atópica aguda o crónica, incluyendo la relacionada a exposición ocupacional.
Otros tipos de dermatitis crónica (eccema) que no mejora con tratamiento.
Reacciones en piel y mucosas (incluyendo respuesta tardía a fármacos) en las cuales se sospecha hipersensibilidad tardía.
Dra. de LiraCRAIC Mty
Thomas et al. Patch testing with metal alloy discs Journal of the German Society of Dermatology. 1610-0379/2015/1310 c
Las pruebas de parcheestandarizadas en la actualidadsolamente incluyen níquel,cobalto y cromo.
Dra. de LiraCRAIC Mty
En• el Centro Regional deAlergia e InmunologíaClínica de nuestro hospitalse han realizados 8pruebas de parche deAbril a Agosto del 2016.
• 2 con resultado positivo aníquel (++/+++).
Dra. de LiraCRAIC Mty
• Se recomienda que no se hagan pruebas de parche previo a cirugía a menos que el paciente:
Thomas et al. Patch testing with metal alloy discs Journal of the German Society of Dermatology. 1610-0379/2015/1310 cR. Wolf et al. Contact dermatitis: Facts and controversies. Clinics in Dermatology (2013) 31, 467–478
Tenga antecedente de implante quirúrgico con
sospecha de complicaciones por
alergia
Historia de intolerancia a metales
El tamizaje preimplante no se realiza de manera rutinaria en Europa.Por el contrario en Estados Unidos existe controversia a su realización.
Dra. de LiraCRAIC Mty
Allergo J Int 2014; 23: 179–85
Diagnóstico prequirúrgicode alergia
Sin antecedente de hipersensibilidad cutánea a metales(1).
Con antecedente de hipersensibilidad
cutánea a metales.
Con antecedente de hipersensibilidad ca
implante o material dental (3).
No prueba de parche.Prueba de parche estandarizada (2).
Prueba de parche estandarizada/material dental.(4)
eccema/prurito/eritema1) con joyeríaPrue2) ba de parche estandarizada incluye preparaciones con niquel,cobalto y cromoSíntoma3) de cavidad oral con sospecha de alergiaAgregar4) preparaciones de metales cuando necesario (aún noestandarizadas).
Dra. de LiraCRAIC Mty
Pacheco. Allergy to surgical implants J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT VOL 3, no 5. 2015
Panel de prueba de parche recomendado para implantes ortopédicos
Metal Cemento óseo Antibiótico
Dra. de LiraCRAIC Mty
• Se hicieron pruebas de tamizaje en pacientes que serían sometidos alprocedimiento de Nuss en el Children's Hospital of The King's Daughters enNorfolk, Va.
• Antecedente familiar de reacciones alérgicas a metales o joyería, alergiaambiental o eccema y asma.
• Se utilizó la prueba T.R.U.E.(Thin-layer Rapid Use Epicutaneous patch)• 41 de 639 pacientes (6.4%) tuvieron evidencia clínica o con prueba de
parche positiva a alergia a metales.• Se encontró estadísticamente significativa la correlación de antecedente
familiar con antecedente personal a alergia a metales.
Dra. de LiraCRAIC Mty
Reed et al estudiaron a 21 pacientes con prueba deparche previo a la inserción de implantes ortopédicos.
5 de ellos con alergia por contacto a metal planeado aser utilizado.Se decidió utilizar diferente material en 4 de lospacientes.Resultados favorables en los 5 pacientes.
Dra. de LiraCRAIC Mty
Prueba de transformaciónlinfocítica (LTT)
• Mide la proliferación de linfocitos en sangreperiférica en la presencia y ausencia de alérgenospotenciales después de 7 días de incubación.
Schalock et al. Hypersensitivity reactions to metallic implants. 2012 contact dermatitis, 66, 4–19
Dra. de LiraCRAIC Mty
LTT
Beneficios
Mayor sensibilidad que •prueba de parche.
No sensibiliza a •paciente.
De utilidad •prequirúrgica.
En contra
• No disponible de rutina.
• Número limitado de alérgenos disponibles.
Schalock et al. Hypersensitivity reactions to metallic implants. 2012 contact dermatitis, 66, 4–19
Dra. de LiraCRAIC Mty
• 56 individuos con implantes de Ti, síntomassistémicos y pruebas de parche negativosresultaron con LTT positivo.
• A 54 de 56 se les retiró el implante, con resoluciónpor completa de síntomas.
Schalock et al. Hypersensitivity reactions to metallic implants. 2012 contact dermatitis, 66, 4–19
Dra. de LiraCRAIC Mty
Tratamiento
Dra. de LiraCRAIC Mty
Prueba de parche (+) a metales
Sin síntomas Con síntomas
No intervención¿Es necesario
retiro de implante?
¿Es seguro el procedimiento?
Opciones:Retirar• implante.Reemplazo• conimplante de aleaciónno alergénicaCubrir• metalalergénico con PTFE.
Opciones:• No intervención
quirúrgica• Dermatitis
sintomáticaconsiderar curso dePrednisona por 21días. .
no
no
nosí
sí
Allergo J Int 2014; 23: 179–85
Dra. de LiraCRAIC Mty
B. Mahmood, WC Hammert. Metal Implant Allergy. American Society for Surgery of the Hand. 2015
Opciones de implantes posterior a identificación de hipersensibilidad a metales
Acero inoxidable
Cobalto cromado
Aleación de titanio
Sensibilidad a níquel
Sensibilidad a cobalto
Sensibilidad a cromo
Sensibilidad a titanio
El cobalto cromado contiene <1% de níquel y la aleación detitanio contiene trazos de níquel los cuales parecen sercompatibles para su uso en pacientes con hipersensibilidad aníquel.
Dra. de LiraCRAIC Mty
• Los aparatos ginecológicos tolerados con mayorfrecuencia son los implantes con cubierta de nitinol(55% Ti/45% Ni) y alambre interno de aceroinoxidable.
• Se colocan de manera permanente en las trompasde falopio como método anticonceptivo en lugar dedispositivos intrauterinos.
Schalock et al. Hypersensitivity reactions to metallic implants. 2012 contact dermatitis, 66, 4–19
Dra. de LiraCRAIC Mty
Pronóstico
• En pacientes a los que se ha identificadohipersensibilidad a metales, la resolución de lasintomatología por lo general será por completo aleliminar la exposición al alérgeno (implanteortopédico, dental, ginecológico o cardiaco).
Dra. de LiraCRAIC Mty
Conclusiones
Es• importante en todo paciente con antecedentefamiliar o personal de respuesta alérgica a metalesy que vaya ser intervenido para colocación deimplante, hacer un estudio completo para asípredecir el éxito de su procedimiento a largo plazo.
Dra. de LiraCRAIC Mty
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Dra. de LiraCRAIC Mty
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Dra. de LiraCRAIC Mty