Hipercalcemia e Hipocalcemia Dr. Pedro Alberto García- Hernández Profesor de Medicina Interna y...

Hipercalcemia e Hipocalcemia

Dr. Pedro Alberto García-HernándezProfesor de Medicina Interna y EndocrinologíaDirector del Centro de OsteoporosisFacultad de Medicina y Hospital UniversitarioUniversidad Autónoma de Nuevo LeónMonterrey N. L. México.Vicepresidente de la Asociación Mexicana de Metabolismo Óseo y Mineral (AMMOM)

Tema 1.7

Hipercalcemia

Definición.

– Es un aumento anormal de la concentración sèrica de calcio ionizado

Causas de Hipercalcemia I

Mediadas por Hormona Paratiroidea– Hiperparatiroidismo Primario

Familiar, esporádico (neoplasia endocrina múltiple tipo I y II)– Hipercalcemia Hipocalciurica familiar– Secreción ectopica de Hormona paratiroidea por tumores (muy rara)

No mediada por Hormona Paratiroidea– Relacionadas a enfermedad maligna

Hipercalcemia Osteolitica local Hipercalcemia Humoral de afecciones malignas

– Mediadas por vitamina D Intoxicación por vitamina D Producción excesiva de 1,25(OH)2D en trastornos granulomatosis

Causas de Hipercalcemia II

Otras Endocrinopatias– Tirotoxicosis– Hiposuprarrenalismo

Inmovilización con aumento del recambio óseo : Enfermedad de Paget

Insuficiencia Renal Aguda con rabdomiolisis Ingestión de Carbonato de calcio (síndrome de leche y

alcalinos) Condroplasia metafisiaria similar a la de Jansen (que

activa la mutación del receptor de la Hormona Paratiroidea)

Hipercalcemia Sintomatología

Parte de la Enfermedad de Base Causados por la propia hipercalcemia

-Gran variedad de síntomas y afecta a Múltiples órganos

-La severidad y presentación no están exclusivamente relacionados a grado de Hipercalcemia

-Factores agravantes (edad, sitios de las metástasis, Insuficiencia renal o hepática)

Hipercalcemia Sintomatología

General– deshidratación, pérdida de peso, anorexia, prurito y polidipsia

Neuromuscular– fatiga, letárgica, debilidad muscular, hiporeflexia, confusión, psicosis,

convulsiones, obnubilación y coma Gastrointestinal

– náuseas, vómito, constipación e íleo paralítico, Pancreatitis aguda Renal

– poliuria e insuficiencia renal, Nefrocalcinosis, Nefritis intersticial, hipercalciuria y Nefrolitiasis

Cardiaco– bradicardia, PR prolongado, QT corto y arritmias auriculares y

ventriculares, Hipertensión

Hiperparatiroidismo Primario

Definición

– Es un trastorno en el que ocurre hipercalcemia por hipersecreción de Hormona Paratiroidea


Etiología– 85% es ocasionado por Adenomas Solitarios

Esporádicos – 10% de los casos se encuentra Hiperplasia de las 4

glándulas Con gran frecuencia son familiares heredadas de manera

autonómica dominante (MEN I , II e hipercalcemia hipocalciurica familiar)

– 5% Carcinoma


Epidemiología– Incidencia ha aumentado por efecto de la medición

sistemática de calcio en sangre Las cifras de incidencia ajustada a edad son entre 25 y 50

por 100 000 habitantes Incidencia aumenta después de los 40 años Prevalencia entre 0.1 y 0.5 % Afecta casi al doble a las mujeres


Manifestaciones Clínicas– La mayoría de los pacientes son asintomático– Pueden presentar síntomas vagos

Fatiga Debilidad Trastornos mentales

– Nefrolitiasis no tiene relación especifica con hipercalcemia pero es mas frecuente en pacientes con hiperparatirodismo

– Menor frecuencia se observa resorción subperiostica de hueso y Osteítis fibrosa quistica


Manifestaciones Clínicas– Anormalidades Musculares

Debilidad de los músculos proximales

– Condrocalcinosis– Originar una Pseudo gota


Signos– No hay datos físicos específicos

Tumoración en cuello es raro encontrarla y es secundario a una tumoración maligna o benigna de la paratiroides

Queratopatia en Banda (calcificación de la cornea a las 3 y a las 9 del reloj)


Alteraciones Radiológicas– Resorción Subperiostica mas frecuente en los lados

radiales de las falanges y las clavículas dístales– Casos graves, lesiones óseas trasparentes que

representan tumores pardos– Calcificación de los tejidos blandos en

articulaciones, riñones y pulmones


Anormalidades de Laboratorio– Hipercalcemia– Hipercalciuria– Fosfaturia asociada o no a hipofosfatemia– Aumento de la concentración de PTH intacta– Otros

Hipomagnesemia, acidosis hipercloremica, aumento de fosfatasa alcalina, PH urinario mayor de 6


Diagnostico– Historia Clínica– La clave para el diagnostico es la Medición de PTH

intacta– Determinación seriada de calcio serico– Estudios de Imagen


Tratamiento– Definitivo

Paratiroidectomia quirúrgica

– Otros Fosfato por vía oral puede disminuir el valor serico del

calcio aun no se aclara la seguridad y eficacia Vigilancia si la elevación del calcio no es mayor de 11.5 y

de edad menor de 40 años.

Hipercalcemia Maligna

Es la causa mas frecuente de hipercalcemia en pacientes hospitalizados.

Es una de las complicaciones metabólicas de malignidad que amenazan la vida de los pacientes.

Afecta alrededor del 20% al 40% de todos los pacientes con cáncer.

Afecta aproximadamente 15 a 20 casos P/100,000


Mecanismo de Hipercalcemia– Directamente por la destrucción del hueso por células

tumorales.– Aumento de la resorción ósea por metástasis (el 20% de los

pacientes con tumores sólidos e hipercalcemia no tienen evidencia de metástasis)

– Mecanismos humorales: Asociado a supresión de PTH serica Cambios en el manejo de calcio y fósforo Incremento en la resorción ósea


Mecanismo de Hipercalcemia– Humorales

Peptidos relacionados con hormona paratiroidea (PTH-rp). Prostaglandinas osteoliticas Citoquinas Factor activador de osteoclastos


Cuadro clínico– Generalmente la hipercalcemia por causa maligna

se presenta de manera Aguda Grave (como crisis hipercalcemica) Signo de pronostico grave


Tratamiento– Varia de acuerdo a:

Estado mental Función renal Calidad de vida

– Encaminado: Permitir una terapia efectiva Corta Hospitalización Prolongar la Vida


Tratamiento– Dieta baja en calcio– Evitar la inmovilización– Evitar drogas que inhiban la excreción de calcio (Tiazidas)– Evitar drogas que contengan calcio y Vitamina D o A– Recibir drogas antitumorales– Recibir drogas hipocalcemicas


Tratamiento– drogas hipocalcemicas

Diuréticos– Furosemida

Esteroides– Hidrocortisona, Dexametasona, Prendisona

Fosfatos Calcitonina Bifosfonatos

– Etidronato, Palmidronato, Zoledronato Nitrato de Gallio Plicamicina

Crisis Hipercalcemica

El valor absoluto de calcio serico en múltiples ocasiones no guarda relación con el cuadro clínico del paciente depende– Tiempo de evolución– Manifestaciones clínicas

Estados graves existe gran deshidratación y se acompaña de manifestaciones neurológicas


Cuadro clínico– General

deshidratación, pérdida de peso, anorexia, prurito y polidipsia– Neuromuscular

fatiga, letargia, debilidad muscular, hiporeflexia, confusión, psicosis, convulsiones, obnubilación y coma

– Gastrointestinal náuseas, vómito, constipación e íleo paralítico, Pancreatitis aguda

– Renal poliuria e insuficiencia renal, Nefrocalcinosis, Nefritis intersticial, hipercalciuria

y Nefrolitisis– Cardiaco

bradicardia, PR prolongado, QT corto y arritmias auriculares y ventriculares, Hipertensión


Tratamiento– Líquidos y Electrolitos

Adecuada hidratación Incrementar la excreción urinaria de calcio Solución salina isotónica (incrementa la natriuresis por expansión

de volumen Aumenta el flujo renal Cambios en la excreción de calcio debido a un intercambio iónico

entre el Na y Ca en el túbulo distal


Tratamiento– Líquidos y Electrolitos

La velocidad de infusión depende: cuadro clínico, grado de deshidratación, función cardiovascular, capacidad de excreción renal

Vigilar trastorno Electrolíticos (hipokalemia hipofosfatemia, hipomagnesemia

300 a 400 ml/hr o mas Con una adecuada hidratación se puede obtener una excreción

de calcio de 1 a 2 gr./día Pacientes con IRC se puede utilizar Diálisis peritoneal Efectos adversos: sobrecarga de líquidos No es muy efectiva.


Tratamiento– Medicamentos

Diuréticos– FUROSEMIDA

Induce calciuresis Útil para evitar sobrecarga de líquidos Utilizados después de una adecuada hidratación porque inducen a

hipovolemia y estimulan la reabsorción de calcio

Esteroides– Disminuyen la absorción de calcio intestinal– Inhiben la resorción ósea mediada por osteoclastos

– Dosis de Prendisona de 40 a 100 mg al día o sus equivalentes. (1 mg Kg. Día)



– Calcitonina Inhibe la resorción ósea e incrementa la excreción de calcio renal Rápido efecto ( 2 a 4 hrs.) pico de respuesta a las 48 hrs. Puede presentar taquifilaxis ( IV) Dosis de 3-8 U/Kg. dividido en 2 dosis S. C. o I. M. o 32 U MRC/Kg./día Efectiva en un 30%

– Bifosfonatos Inhiben la liberación de calcio por interferir con la actividad de osteoclastos} Absorción en la superficie de cristales de hidroxiapatita, los cuales inhiben la

resorción ósea Son pobremente absorbidos por vía oral Tienen una gran vida media y se acumulan en sitios de hueso activo Etidronato 7.5 mg/Kg./día Pamidronato 30-90 mg IV Zoledronato 5 mg iv



– Nitrato de Galio Potente inhibidor de la resorción ósea Es incorporado dentro de los huesos y origina menos hidroxiapatita soluble y mas

resistente a resorción mediada por células Produce inhibición de la Adenosin Trifosfatasa dependiente de bomba de protones

localizada en la membrana de los osteoclastos Daña la acidificación osteoclastica con disolución subyacente de la matriz ósea Mejora la formación ósea por estimulación de la síntesis de colágena Dosis de 100 a 200 mg/m2/día por 5 días

Normocalcemia en un 70% a 90%, de larga duración Efectos adversos: Nefrotoxicidad, derrame pleural, infiltrado pulmonar, neuritis

óptica disminución de la agudeza visual



– Plicamicina Antitumoral y Antibiótico Hipocalcemia fue encontrada como efecto adverso Efecto citotóxico directo sobre los osteoclastos Disminuye la resorción ósea mediada por células Efectiva en un 80% Dosis de 25 mcgr/Kg. a una dosis total de 1.5 a 2.0 mg Inicio de acción de 24 a 48 hrs. Bien tolerada Efectos adversos: Insuficiencia Renal, Hepatotoxicidad,

Trombocitopenia, Diatesis Hemorrágica



– Fosfatos Un incremento en el fósforo sérico : Disminuye la actividad osteoclastica Inhibe la resorción ósea Disminuye la excreción urinaria de calcio

Dosis usual oral es de 1-3 gr. por día

Hipocalcemia

Definición– Es la reducción anormal de la Concentración Serica

de calcio ionizado

Hipocalcemia I

Clasificación – Hipoparatiroidismo

Secreción deficiente de Hormona Paratiroidea– Idiopatica (autoinmunitaria)– Mutación del gen de Hormona paratiroidea– Activación de mutación en el receptor sensible al calcio

(hipoparatiroidismo autosómico dominante– Quirúrgica– Infiltrativa (sobrecarga de hierro, enfermedad de wilson)

Funcional– Hipomagnesemia– Posoperatoria pasajera

Deficiencia de accion de hormona paratiroidea (resistencia a la hormona)

– Pseudohipoparatiroidismo tipos Ia y Ib

Hipocalcemia II

Clasificación – Función de Hormona paratiroidea Normal o alta

Insuficiencia Renal Mala absorción Intestinal Pancreatitis aguda Metástasis Osteoblasticas Deficiencia o resistencia a la vitamina D

Hipocalcemia

Cuadro Clínico– Los síntomas no solo reflejan el grado de hipocelcemia sino lo

agudo de la disminución de la concentración sérica de calcio– Aumento en la excitabilidad neuromuscular

Leves : parestesias de la manos, pies y circumbucal, Severos: Calambres, Espasmo carpopedal, estridor laríngeo y

convulsiones.

– Otros Alteraciones mentales como irritabilidad, depresión y psicosis

Hipocalcemia

Signos– Reflejan tetania Latente

Chovostek– Sacudida del labio superior después de percutir el nervio facial por

abajo del arco cigomático. Trousseau

– Espasmo del carpo después de inflar un manguito en el brazo por arriba de la presión arterial sistólica durante 2 a 3 minutos

– Papiledema y de otros de hipertensión intracraneal– Cataratas– Hipoplasia de Esmalte y ausencia de erupción de los dientes

Hipocalcemia

Datos RX– Calcificaciones Intracraneales en particular en

ganglios basales

Electrocardiograma– Prolongación del intervalo QT – Datos de Insuficiencia Cardiaca

Hipoparatiroidismo Primario

Definición– Es una deficiencia de la secreción o la acción de la

Hormona Paratiroidea Presentan Hipocalcemia e hiperfosfatemia


Deficiencia Permanente de la Secreción de Hormona Paratiroidea– Puede deberse a

la extirpación Quirúrgica de las Paratiroides Destrucción glandular por sobrecarga de hierro o por un

mecanismo autoinmune No se desarrollen las glándulas Paratiroides (Síndrome de

DiGeorge) Herencia en mutaciones en el Gen de la PTH que impiden

la síntesis y secreción de PTH


Deficiencia Pasajera de la secreción e Hormona Paratiroidea.– Secundaria a:

Hipomagnesemia– Afecta la secreción y la acción de la PTH– Restitución del magnesio corrige el defecto

Hipoparatirodismo pasajero por la supresión de paratiroides normales por adenomas paratiroideos


Deficiencia de la acción de PTH– Es la secreción de una forma biológicamente

inactiva de la PTH llamado pseudohipoparatiroidismo

Existen 2 tipos– Ia (se acompaña de hipotiroidismo e hipogonadismo)– Ib (alteración del receptor de PTH)


Tipo Ia– Presentan características físicas denominadas Osteodistrofia de

Albright Obesidad Estatura corta Cara redonda y cuello corto Acortamiento metacarpiano y metatarsiano (4 y 5 dedo) Acortamiento y ensanchamientos e las falanges dístales Calcificaciones subcutáneas Retraso mental Anormalidades endocrinas concurrentes

Tipo Ib– Aspecto normal– Pruebas radiológicas presentan Osteítis fibrosa quistica


Diagnostico– Valores sericos bajos o Indetectables de PTH en

condiciones de Hipocalcemia, hiperfosfatemia y función renal normal.

En caso de encontrarse valores elevados de PTH en una persona con hipocalcemia, hiperfosfatemia con función renal normal es diagnostico de hipoparatiroidismo por resistencia a PTH

– Historia Clínica Determinar enfermedad subyacente


Tratamiento.– En las formas pasajeras no requieren tratamiento

Las reversibles se tratan – Restitución de magnesio en casos de hipomagnesemia

– En las formas permanentes No es practico el tratamiento con la restitución de la hormona

– Vitamina D Vitamina D2 ergocalciferol 50 000 U/día Metabolito activo de Vit D 0.25 mg/día

– Calcio VO 1 a 2 gr. al día


Metas de tratamiento– La supresión de síntomas de hipocalcemia

Ya que sin PTH se aumentara la excreción urinaria de calcio (posibilidad de Nefrolitiasis)

Debe de vigilar– Niveles de calcio serico– Niveles de calcio urinario– Función renal

Hipocalcemia Aguda

Generalmente los síntomas aparecen con niveles de calcio por debajo de 7.5 mg/dl– Inicialmente inespecificos

Paresteias faciales Fatigabilidad facil Irritabilidad Bradipsiquia Depresion o ansiedad

Hipocalcemia Aguda

Irritabilidad Neuromuscular– Contracturas musculares– Espasmo carpopedal con flexión de muñecas y las

articulaciones metacarpofalangicas , con extensión aposicion de los dedos y resistencia a la separación

– En los pies hay hiperextensiòn e inversión– Diplopía– Blefaroespasmo– Laringoespasmo, broncoespasmo– Piloroespasmo, diarrea – Convulsiones– Signos de Chovostek y Trousseau positivos

Hipocalcemia Aguda

Tratamiento– Aplicación de 10 a 20 mil de solución al 10% que

contiene 90 mg de calcio elemental por cada 10 ml, (lentamente 10 minutos)

– En ocasiones requiere de inyecciones repetidas o de infusión continua (1-3 ampolletas de gluconato de calcio al 10% en 500 cc de solución glucosada al 5% para 6 hrs.)

Hipocalcemia Aguda

Tratamiento– En casos de presentarse hipomagnesemia en

casos de hipocalcemia refractaria En ausencia de insuficiencia renal 10 ml de solución al 50% de sulfato de magnesio en 1 litro

de solución glucosada al 5% y 2 litros mas en las siguientes 24 hrs con vigilancia de los niveles de magnesio.


Incidencia– Todas las formas de hipoparatiroidismo son

relativamente raras.– La incidencia de hipoparatiroidismo quirúrgico varia

mucho en función de la destreza del cirujano


Manifestaciones clinicas– Sueln relacionarse a hipocalcemia– Propias de cada forma de hipoparatiroidismo

Autoinmunitarias– Puede haber una deficiencia endocrina concurrente – Mayor frecuencia enfermedad de Addison y un defecto en las

cèlulas T que predismpone a Candidiasis Mucocutanea– Alopecia y Vitiligo

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